Tài liệu Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐINH VĂN THÀNH THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ MÔ HÌNH QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y KHOA Chuyên ngành : Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế Mã số : 62 72 01 64 THÁI NGUYÊN – 2015 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Văn Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng Phản biện 1. ........................................................................ Phản biện 2. ........................................................................ Phản biện 3. ........................................................................ Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Đại học tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Vào hồi ......giờ......ngày.....tháng ......năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia. Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên. Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2013), “Thực trạng phát hiện, điều trị, quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở tỉnh Bắc Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11- số đặc biệt/2013, tr. 1827. Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2013), “Kiến thức, thái độ, thực hành về điều trị và quản lý tăng huyết áp tỉnh Bắc Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11- số đặc biệt/2013, tr. 47-56. Đinh Văn Thành, Nguyên Văn Sơn, Nguyễn Tiến Dũng (2014), “Thực trạng và hiệu quả mô hình cải thiện quản lý tăng huyết áp tại tỉnh Bắc Giang”, Tạp chí Y học Việt Nam, 423 - số 1, tháng 10/2014 tr. 47-56. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe phổ biến cộng đồng có xu hướng ngày càng tăng. Trên thế giới tỷ lệ tăng huyết áp khoảng 8-18% dân số. Indonesia 6-15%, Hà Lan là 37%, Hoa Kỳ là 24%. Theo Tổ chức Y tế thế giới, có tới 61% nước chưa có khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp, 45% nước chưa huấn luyện điều trị tăng huyết áp cho nhân viên y tế, 25% nước không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp. Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2008 trên thế giới có 16,5 người triệu chết vì tăng huyết áp, năm 2006 ở Mỹ có 56561 người chết vì tăng huyết áp, vì thế còn gọi tăng huyết áp “kẻ giết người thầm lặng”. Ở Việt Nam tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn ngày càng cao nếu như năm 1960 mới chỉ vào khoảng 1%, năm 2011 là 25,1%. Theo điều tra ở tỉnh Bắc Giang của Đinh Văn Thành, Lương ngọc Khuê (2011), tỷ lệ người đã được phát hiện tăng huyết áp là 61%, tỷ lệ được dùng đủ thuốc 16,6%, Chương trình phòng chống tăng huyết áp Quốc gia đã được Thủ tướng phê duyệt và Kế hoạch thực hiện chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân và Dự án phòng chống bệnh không lây nhiễm của tỉnh Bắc Giang, với mục tiêu “Phòng chống các bệnh tim mạch và các bệnh do lối sống không lành mạnh” và “50% trở lên số bệnh nhân tăng huyết áp đã được phát hiện sẽ được điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế ”. Công tác phòng chống tăng huyết áp ở nước ta đã được triển khai với các mô hình quản lý khác nhau nhưng chưa đạt được mục tiêu đặt ra. Hạn chế của các mô hình là chưa chủ động phát hiện tăng huyết áp trong cộng đồng, nhiều người tăng huyết áp chưa được phát hiện, chỉ khi họ bị biến chứng do tăng huyết áp mới đến bệnh viện. Các mô hình quản lý tăng huyết áp chưa huy động nguồn lực cộng đồng. Xuất phát từ vấn đề trên cần biết thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở để xây dựng mô hình quản lý tăng huyết áp triển khai thực hiện ở tỉnh Bắc Giang sớm đạt mục tiêu phòng chống tăng huyết áp Quốc gia, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: : “Thực trạng và hiệu quả mô hình quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang. 2. Đánh giá hiệu quả của mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp”. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Đề tài luận án đã xác định được tỷ lệ người tăng huyết áp (THA) ≥ 40 tuổi trong cộng đồng được quản lý (QL) rất thấp ( QL đúng 14,6 %) và xác định được một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý THA tại cộng đồng. 2. Xây dựng được mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp” ở tỉnh Bắc Giang, là một tỉnh miền núi vùng Đông Bắc Bộ chưa triển khai quản lý THA tại cộng đồng. Mô hình đã tổ chức huy động được nguồn lực của địa phương, thu hút được sự tham gia của cộng đồng. Mô hình có sự phối hợp chặt chẽ giữa TYT xã, NVYTTB và bệnh viện đa khoa huyện để quản lý THA có hiệu quả. Mô hình đã giúp cho người dân tiếp cận dễ dàng với dịch vụ y tế, được chủ động phát hiện, được QL tại gia đình qua hệ thống tuyến y tế cơ sở. Đây là cơ sở quan trọng để giúp cho việc thực hiện quản lý THA tại cộng đồng có hiệu quả và bền vững. Hiệu quả là đã làm giảm hành vi nguy cơ THA, tăng tỷ lệ người THA được QL và giảm được tỷ lệ biến chứng và tử vong do THA. Đề tài luận án đã khám 2728/3006=90,8% người dân ≥ 40 tuổi. Xác định tỷ lệ người dân ≥ 40 tuổi trong cộng đồng tăng huyết áp là 749/2728=27,5%, tỷ lệ người dân ≥ 40 tuổi người tăng huyết áp được quản lý là 22,8%. Đã mở được các lớp tập huấn nâng cao năng lực thực hiện mô hình quản lý THA: giúp cho cán bộ y tế cơ sở, lãnh đạo cộng đồng về kỹ năng quản lý huyết áp và truyền thông phòng chống THA. Đây là cơ sở quan trọng để giúp cho việc thực hiện các giải pháp quản lý, chăm sóc sức khỏe cộng đồng có hiệu quả và bền vững. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Phần chính của luận án dài 115 trang, bao gồm các phần sau: Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1 - Tổng quan: 30 trang. Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang. Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 32 trang. Chương 4 - Bàn luận: 28 trang. Kết luận và khuyến nghị: 3 trang. Luận án có 145 tài liệu tham khảo, trong đó có102 tài liệu tiếng Việt và 43 tài liệu tiếng Anh. Luận án có 38 Bảng kết quả định lượng, 7 biểu đồ, 6 sơ đồ và 12 hộp kết quả định tính. Phần phụ lục gồm 8 phụ lục dài 11 trang. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp hiện nay 1.1.1.Thế giới Năm 1991, Hoa Kỳ có khoảng trên 50 triệu người bị tăng huyết áp (THA), chiếm tỷ lệ trên 30% trong số người>18 tuổi. Chi phí cho điều trị (ĐT), chăm sóc người THA hàng năm trên 259 tỷ đô la Mỹ. Từ năm 1970 - 1994, nhờ các chương trình can thiệp và quản lý THA nên tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não giảm50 - 60% và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành giảm 40-50% . Tại Trung Quốc, từ năm 1991 - 2000, Bộ Y tế đã tiến hành chương trình quản lý THA tại cộng đồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải và Quảng Châu. Kết quả của điều tra năm 2001 cho thấy tỷ lệ phát hiện sớm THA tăng từ 26,3% lên 44,7%; tỷ lệ người THA được ĐT tăng từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp về bình thường tăng từ 2,8% lên 8,1%. 1.1.2.Thực trạng phát hiện, điều trị và quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam Ở Việt Nam đến nay, phần lớn người THA tập trung ĐT tại bệnh viện (BV). Hoạt động quản lý THA tại cộng đồng đã được triển khai bằng chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống THA nhưng còn hạn chế. Công tác tuyên truyền THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điề u tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại cơ sở còn chưa sâu rộng. Ngân sách đầu tư cho công tác quản lý THA cũng hạn chế. Việc theo dõi, quản lý người THA chưa đạt mục tiêu, người THA thường đến các cơ sở y tế khi đã biến chứng của THA, số người THA được ĐT đúng đạt tỷ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu Viên Văn Đoan và CS (2005) cho thấy THA không ĐT hoặc ĐT không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA. Theo Hoàng Văn Linh, công tác phòng chống THA ở thị xã Bắc Kạn năm 2011 cũng chưa tốt: Nhân viên BV đã khám sàng lọc được 193 người THA, trong số này đã được tư vấn là 71,5%, được hướng dẫn ĐT và cấp phát thuốc đầy đủ 79,8%, đến khám lại sau một thời gian ĐT đạt 52,3%. Trạm y tế (TYT) xã đã khám, phát hiện 160 người THA, tư vấn trước ĐT đạt 68,9%, khám kiểm tra lại đạt 60,0%. Tỷ lệ được nhân viên y tế thôn bản (NVYTTB) thăm khám lại tại nhà đạt 75%. Trịnh Thu Hoài cho biết Chương trình THA được triển khai 8 xã phường của tỉnh Yên Bái, số người THA được QL là 591 người, chiếm tỷ lệ 14,78%. 4 1.2. Một số mô hình quản lý tăng huyết áp Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2001) nghiên cứu kết quả ĐT bệnh THA tại Khoa Nội I - Bệnh viện Quân Y 110 cho thấy: Người THA được ĐT nội trú tại Khoa Nội, kết quả tỷ lệ người THA có HA về bình thường là 70,1%. Nhưng sau khi xuất viện người bệnh không được theo dõi và sử dụng thuốc. Đinh Văn Thành và CS nghiên cứu điều trị THA nội trú tại các BV đa khoa tỉnh Bắc Giang (2006) như sau: Người THA được vào nằm ĐT nội trú tại BV, tỷ lệ năm 2003 là 1,14%; 2004 là 1,41%; 2005 là 1,7. Khi ra viện không được dùng thuốc và theo dõi. Mô hình quản lý THA tại các BV huyện tỉnh Bắc Giang (2008) có 8.952 người THA được quản lý (QL) tại 10 huyện, thành phố của tỉnh Bắc Giang. Nội dung của mô hình nghiên cứu là QL người THA thường xuyên, liên tục và lâu dài tại các BV huyện để phòng, chống các tai biến và tử vong do THA, đồng thời duy trì huyết áp mục tiêu (HAMT) ổn định. Mô hình này đã khắc phục được những bất cập như người THA được ĐT nội trú sau đó chuyển sang bước 2 là lập hồ sơ QL có kiểm soát. Người THA được QL tại địa bàn huyện không phải đi xa. Kết quả QL ở BV huyện tỷ lệ bỏ cuộc là 6,9% tỷ lệ bỏ cuộc ở BV đa khoa tỉnh là 18,6%. Chi phí một người THA/đợt ĐT thấp hơn ở BV đa khoa tỉnh Bắc Giang. Tỷ lệ người THA bỏ hành vi nguy cơ cao hơn (42,50%) so với BV đa khoa tỉnh (29,41%). Đạt HAMT của BV huyện tương đương với BV đa khoa tỉnh (55,9% và 56,1%). Nguyễn Lân Việt tiến hành xây dựng mô hình can thiệp kết hợp truyền thông - giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) với tập huấn cho TYT xã, dùng thuốc hạ chữa HA cho người THA tại TYT xã Xuân Canh huyện Đông Anh thành phố Hà Nội đã đạt tỷ lệ người THA đạt HAMT từ 4,3% 74,7%; Sau can thiệp tỷ lệ người THA biến chứng, tử vong giảm. Tóm lại đã có nhiều mô hình sáng kiến quản lý THA và hiệu quả cũng rất khác nhau, chủ yếu dựa vào nguồn tài chính của Chương trình, Dự án của Nhà nước, chưa huy động nguồn lực của cộng đồng, chưa phát huy hết chức năng nhiệm vụ của mạng lưới y tế cơ sở trong quản lý THA. Đặc hiệt là chưa có sự phối hợp của hệ thống NVYTTB, TYT xã và BV huyện trong việc chủ động phát hiện, quản lý THA tại cộng đồng. Đó và những vấn đề còn tồn tại hiện nay, đây chính là tiền đề cho chúng tôi xây dựng mô hình quản lý THA ở Bắc Giang. 5 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng - Người  40 tuổi mắc THA nguyên phát được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế, THA khi HA tâm thu  140 mmHg và/hoặc HA tâm trương  90 mmHg. Loại trừ trường hợp THA đang có thai. - Nhân viên y tế BV huyện, TYT xã và NVYTTB. - Lãnh đạo Ủy ban nhân dân (UBND) xã; UBND huyên, Sở Y tế. 2.2. Thời gian: 12/2012 đến 04/2014 2.3. Địa điểm: Xã Liên Sơn huyện Tân Yên (can thiệp), xã Lãng Sơn huyện Yên Dũng (đối chứng). 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu phối hợp định lượng và định tính: - Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để mô tả thực trạng công tác quản lý THA và các yếu tố ảnh hưởng, có so sánh nhóm chứng và nhóm can thiêp trước can thiệp của đối tượng nghiên cứu. - Thiết kế nghiên cứu can thiệp trước sau có đối chứng XÃ LIÊN SƠN (CAN THIỆP) CAN THIỆP XÃ LIÊN SƠN (CAN THIỆP) (Sau can thiệp) (Trƣớc can thiệp) SO SÁNH XÃ LÃNG SƠN ( ĐỐI CHỨNG) (thu thập số liệu) ĐỐI CHỨNG XÃ LÃNG SƠN (ĐỐI CHỨNG) (thu thập số liệu) Sơ đồ 2.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp có đối chứng 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu 2.4.2.1. Phương pháp chọn mẫu định lượng * Phương pháp chọn mẫu cho thiết kế mô tả - Cỡ mẫu: Tính theo công thức điều tra cắt ngang với p=0,17 là tỷ lệ người THA đã được QL đúng, theo Hoàng Văn Linh nghiên cứu thực trạng 6 quản lý THA ở tuyến y tế cơ sở ở thị xã Bắc Kạn năm 2011. Sai số mong muốn lấy d=0,04. Thay vào tính, làm tròn là 340. Vậy mẫu của xã Liên Sơn là 340 và xã Lãng Sơn, huyện Yên Dũng cũng chọn 340, vậy hai xã của hai huyện là 680 người THA. - Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy toàn bộ người THA được khám sàng lọc, xã Liên Sơn 384 người và xã Lãng Sơn 365 người. * Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp - Cỡ mẫu: Tính theo công thức: p (1  p1 )  p2 (1  p2 ) n  ( Z (1 /2)  Z (1  ) )2 1 ( p1  p2 )2 Chọn Z(1-α/2) = 3,291, α=0,001, Chọn Z (1  ) = 1,28, để có lực mẫu là 90%,p1 = 0,17 là tỷ lệ người THA được QL đúng ở thị xã Bắc Kạn năm 2011, nghiên cứu của Hoàng Văn Linh. p2: Tỷ lệ người THA được QL đúng sau can thiệp tăng thêm 15 %, vậy p2= 0,32.Thay vào công thức tính và làm tròn là 330 người và điểm làm chứng cũng lấy 330. - Kỹ thuật chọn mẫu: Để đảm bảo tính đạo đức, lấy toàn bộ người THA của nghiên cứu mô tả, xã Liên Sơn 384 người và xã Lãng Sơn 365 người. 2.4.2.3. Phương pháp chọn mẫu định tính: Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được tiến hành 02 lần trước và sau can thiệp như sau: - Phỏng vấn sâu: 6 cuộc với cán bộ Sở Y tế tỉnh Bắc Giang phụ trách phòng chống THA, với lãnh đạo UBND huyện, với lãnh đạo UBND xã, với Giám đốc BV huyện, với Giám đốc Trung tâm y tế huyện, với Trạm trưởng TYT xã. - Thảo luận nhóm: 03 cuộc: 01 nhóm với 10 cán bộ Y tế xã Liên Sơn huyện Tân Yên; 01 nhóm với 10 NVYTTB của xã Liên Sơn huyện Tân Yên và 01 nhóm với 10 người THA đại diện cho cộng đồng ở xã Liên Sơn 2.4.3. Nội dung can thiệp 2.4.3.1. Tên mô hình: “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp”. 2.4.3.2. Mục tiêu: Phối kết hợp chặt chẽ, phát huy đúng chức năng nhiệm vụ của từng cơ sở, cá nhân trong tuyến y tế cơ sở là: BV huyện, TYT xã và NVYTTB để QL người THA thường xuyên và lâu dài đúng phác đồ của Bộ Y tế. 2.4.3.3. Nhiệm vụ của các thành viên trong mô hình. - Nhân viên y tế thôn bản: NVYTTB phối hợp với TYT xã chủ động phát hiện người THA tại cộng đồng sau đó tư vấn cho họ mua thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và đến BV huyện để tham gia vào quản lý THA của mô hình. 7 BV HUYỆN TÂN YÊN NGƢỜI THA SỐNG & LÀM VIỆC TẠI CỘNG ĐỒNG TRẠM Y TẾ XÃ LIÊN SƠN NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN BẢN XÃ LIÊN SƠN : Phối hợp : Tham gia hoạt động của mô hình Sơ đồ 2.3. Mô hình “Phối hợp tuyến y tế cơ sở trong quản lý tăng huyết áp” Trong thời gian QL tại cộng đồng, NVYTTB truyền thông, tư vấn và giám sát người THA thực hiện chế độ QL và điều chỉnh lối sống (ĐCLS). Báo cáo tại buổi giao ban ở TYT xã. - Nhân viên TYT xã Liên Sơn: Cùng với NVYTTB chủ động tổ chức khám phát hiện người THA tại cộng đồng, tư vấn cho người THA mua thẻ BHYT và đến BV huyện để được QL. - Bệnh viện huyện Tân Yên: Có bác sỹ chuyên về Nội khoa, tại Khoa Nội người THA được chẩn đoánđược ĐT nội trú cho ổn định. Trong thời gian ĐT nội trú người THA được tư vấn về QL và ĐCLS. Có một phòng quản lý THA tại Khoa Khám bệnh do một bác sỹ chuyên trách đảm nhiệm. Phòng quản lý THA được trang bị đủ điều kiện để phục vụ cho công tác quản lý THA. 2.4.3.4. Quy trình hoạt động - Bước 1: Huy động lãnh đạo địa phương để triển khai mô hình. - Bước 2: Công tác tập huấn và chuẩn bị. - Bước 3. Điều tra phát hiện bệnh THA. - Bước 4. Quản lý tại BV huyện. - Bước 5. Quản lý tại TYT xã. 2.4.3.5. Cách theo dõi kết quả quản lý tăng huyết áp: - Người THA phải được theo dõi và điều chỉnh thuốc cho đến khi đạt được HAMT tái khám 01lần/01 tháng. Khi đạt được và duy trì ổn định 8 HAMT, thì khám định kỳ 6 tháng/1 lần tại BV huyện và 01 tháng/01 lần tại TYT xã. 2.4.3.6. Chế độ thông tin báo cáo NVYTTB báo cáo TYT xã 01 tháng/một lần tại buổi giao ban hàng tháng; TYT xã báo cáo BV huyện 03 tháng một lần. 2.4.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu *Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:Tuổi, học vấn, nghề nghiệp, giới tính, hoàn cảnh kinh tế, thẻ BHYT; Nhóm biến số về hành vi nguy cơ: Ăn mặn; hút thuốc lá; ăn uống nhiều đồ ngọt; ăn nhiều mỡ động vật; lạm dụng rượu, bia; ít vận động; thường xuyên lo lắng. *Các chỉ số quản lý THA. - Tỷ lệ người THA đã được phát hiện THA.Tỷ lệ người THA đã được phát hiện khi khám sức khoẻ, khi khám bệnh do có dấu hiệu THA, khi khám bệnh khác, khi đi khám sàng lọc.Tỷ lệ người THA đã được phát hiện ở BV tỉnh, BV tuyến huyện, TYT xã, do NVYTTB, ở y tế tư nhân; khi khám sàng lọc tại cộng đồng. - Tỷ lệ người THA đạt HAMT; tỷ lệ người THA độ I; độ II; độ III. - Tỷ lệ người THA đã được điều trị; tỷ lệ người THA đã được điều trị ở TYT xã, BV tuyến huyện, BV tuyến tỉnh, cơ sở y tế tư nhân. - Tỷ lệ người THA được ĐT theo hình thức: Khám bệnh kê đơn thuốc; ĐT nội trú. - Tỷ lệ người THA được QL; tỷ lệ người THA đúng, tỷ lệ đạt HAMT. - Tỷ lệ người THA bị tai biến; tỷ lệ người THA tử vong do THA. 2.4.5. Kỹ thuật thu thập số liệu. Người điều tra được nhóm nghiên cứu tập huấn điều tra.Nhóm nghiên cứu đã tiến hành điều tra thử tại cộng đồng sau đó điều chỉnh lại công cụ điều tra cho sát với thực tế; Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm thu thập thông tin để mô tả thực trạng công tác quản lý THA; đánh giá kết quả và hiệu quả can thiệp của mô hình. 2.4.6. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS version 13.0. Đánh giá kết quả chỉ số hiệu quả can thiệp (HQCT%) và chỉ số hiệu quả (CSHQ%) để so sánh giữa thời điểm trước và sau nghiên cứu của nhóm can thiệp. 9 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng công tác quản lý tăng huyết áp Bảng 3.5. Hoàn cảnh đã phát hiện ngƣời tăng huyết áp. Địa điểm Hoàn cảnh phát hiện THA Khám sức khoẻ Khám bệnh do THA Khám bệnh khác Khám sàng lọc Tổng Chung SL 133 240 108 268 749 % 17,8 32,0 14,4 35,8 100 Liên Sơn, Tân Yên SL % 64 16,7 117 30,5 58 15,1 145 37,8 384 100 Lãng Sơn, Yên Dũng SL % 69 18,9 123 33,7 50 13,7 123 33,7 365 100 P >0,05 Bảng 3.5 cho thấy hoàn cảnh phát hiện THA nhiều nhất là do khám sàng lọc (35,8%), sau đó là do đi khám vì có dấu hiệu của THA( 32,0%). Không có sự khác nhau ở hai xã nghiên cứu. Bảng 3.6. Cơ sở y tế phát hiện ngƣời tăng huyết áp Liên Sơn, Lãng Sơn, Địa điểm Chung Tân Yên Yên Dũng Nơi phát p SL % SL % SL % hiện THA BV tuyến tỉnh 40 5,3 27 7,0 13 3,6 <0,05 BV tuyến huyện 262 35,0 127 33,1 135 37,0 Y tế thôn bản 19 2,5 9 2,3 10 2,7 TYT xã 128 17,1 61 15,9 67 18,4 >0,05 Cơ sở y tế tư nhân 32 4,3 15 3,9 17 4,7 Khám sàng lọc tại cộng đồng 268 35,8 145 37,8 123 33,7 Tổng 749 100 384 100 365 100 Bảng 3.6 cho thấy khám sàng lọc tại cộng đồng phát hiện ra người tăng huyết áp chiếm tỷ lẹ cao nhất (35,8%), sau đó là BV huyện (35%), TYT xã (17,1%), NVYTTB chỉ phát hiện được rất ít (2,5%), hai địa điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p>0,05. 10 Bảng 3.7. Tỷ lệ điều trị tăng huyết áp và nơi điều trị của đối tƣợng nghiên cứu Địa điểm Chung Điều trị THA SL % Liên Sơn, Tân Yên SL % Lãng Sơn, Yên Dũng SL % p Đã được điều trị 321 42,9 154 40,1 167 45,8 >0,05 Ở TYT xã Ở BV huyện Ở BV tỉnh Ở cơ sở YT tư nhân Chưa điều trị Tổng số 13 1,7 7 228 30,4 107 40 5,4 25 40 5,4 15 428 57,1 230 749 100 384 1,8 27,9 6,5 3,9 59,9 100 6 1,6 121 33,3 15 4,1 25 6,8 198 54,2 365 100 >0,05 >0,05 Các số liệu trình bầy ở Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ người THA được ĐT còn thấp (42,9%). Trong đó, chủ yếu là ĐT tại BV huyện (30,4%), điều trị tại TYT xã chỉ chiếm 1,7%. Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở hai điểm nghiên cứu. Bảng 3.9. Công tác quản lý tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu. Liên Sơn, Tân Yên SL % Lãng Sơn, Yên Dũng SL % 80 20,8 91 24,9 >0,05 14,6 47 12,2 8,2 33 8,6 77,2 304 79,2 100 384 100 62 29 274 365 17,0 >0,05 8,0 75,1 >0,05 100 Địa điểm Chung Quản lý THA SL % Đã được quản lý 171 22,8 Thực hiện QL đúng Thực hiện QL không đúng Chưa được quản lý Tổng 109 62 578 749 p Bảng 3.9 cho thấy chỉ có 22,8% người THA được quản lý tăng huyết áp, trong đó người THA được thực hiện QL đúng là 14,6%. Kết quả cũng cho thấy công tác quản lý tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu ở hai điểm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 11 Bảng 3.10. Nơi đã quản lý tăng huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu. Địa điểm Nơi quản lý THA BV tuyến huyện BV tuyến tỉnh TYT xã Chưa được quản lý Tổng Chung SL 153 18 0 578 749 % 20,4 2,4 0,0 77,2 100 Liên Sơn, Tân Yên SL % 67 17,4 13 3,4 0 0,0 304 79,2 384 100 Lãng Sơn, Yên Dũng SL % 86 23,6 5 1,4 0 0,0 274 75,1 365 100 p >0,05 >0,05 Bảng 3.10 cho thấy người THA được QL chủ yếu ở BV tuyến huyện (20,4%), ở BV tuyến tỉnh chỉ chiếm 2,4%. Không một đối tượng nghiên cứu nào được quản lý THA ở TYT xã. Không có sự khác biệt về nơi quản lý THA ở hai điểm nghiên cứu (>0,05). Bảng 3.11. Công tác tƣ vấn, truyền thông về phòng và chống tăng huyết áp Địa điểm Chung Công tác tư vấn SL 394 86 46 242 303 291 298 % 52,6 11,5 6,1 32,3 40,5 38,9 39,8 Liên Sơn, Lãng Sơn, Tân Yên Yên Dũng p SL % SL % 198 51,6 196 53,7 >0,05 33 8,6 53 14,5 <0,05 22 5,7 24 6,6 119 31,0 123 33,7 158 41,1 145 39,7 >0,05 132 34,4 159 43,6 142 34,4 156 42,7 Số người được tư vấn về THA Từ TYT xã Từ NVYTTB Từ cơ sở y tế tư nhân Từ bệnh viện Từ người thân bạn bè Từ thông tin đại chúng Số người được tư vấn 425 56,7 210 54,7 215 59,9 >0,05 về BHYT Tổng 749 100 384 100 365 100 Bảng 3.11 thấy tỷ lệ người THA được tư vấn về THA là 52,6%. Trong đó được tư vấn từ nhân viên BV là 40,5%, từ các thông tin đại chúng là 39,8%,từ người thân, bạn bè là 38,9%. Tỷ lệ người THA được tư vấn từ TYT xã thấp (11,5%), nhất là NVYTTB (6,1%). Tỷ lệ người THA được tư vấn về BHYT còn thấp (56,7%). Kết quả không có khác biệt ở hai điểm nghiên cứu (p>0,05). 12 Kết quả định tính: Kết quả thảo luận với các nhóm liên quan về thực trạng thực hiện chương trình phòng chống THA ở cộng đồng, chúng tôi thấy các ý kiến tập trung vào các vấn đề sau: 15/36 ý kiến nói về tình hình triển khai chương trình phòng chống THA ở tỉnh còn chậm và chưa bao phủ rộng.Tuyến huyện tham gia quản lý THA nhưng mới được lượng bệnh nhân ít chưa đạt mục tiêu; 32/36 cho rằng chưa có sự phối kết hợp trong mạng lưới tuyến y tế cơ sở trong việc chủ động phát hiện, truyền thông giáo dục sức khoẻ và QL người THA tại cộng đồng; 30/36 thành viên tham gia cho rằng TYT xã và NVYTTB chưa phát huy vai trò trong việc: chủ động phát hiện người THA tại cộng đồng, quản lý THA tại cộng đồng, tư vấn cho người THA trong việc ĐCLS, tư vấn cho người THA thực hiện BHYT; 33/36 thành viên cho rằng tổ chức tuyến y tế cơ sở còn có nhiều bất cập và thiếu nguồn lực trong việc triển khai chương trình; 28/36 thành viên cho rằng kiến thức và nhận thức về công tác quản lý THA của nhân viên y tế cơ sở và cả người THA còn rất hạn chế; 30/36 ý kiến cho rằng TYT xã, NVYYTB có thể tham gia quản lý THA nhưng không được giao nhiệm vụ. 3.2. Hiệu quả hoạt động của mô hình quản lý tăng huyết áp Bảng 3.20. Chỉ số hiệu quả tƣ vấn cho ngƣời tăng huyết áp ở địa điểm can thiệp Thời điểm Trước can thiệp Kết quả SL % Mua thẻ BHYT 189 49,2 Được tư vấn BHYT 210 54,7 Được tư vấn về THA 198 51,6 Tổng số điều tra 384 Sau can thiệp CSHQct p SL % (%) 334 89,1 <0,001 81,1 375 100 <0,001 82,8 375 100 <0,001 93,8 375 Bảng 3.20 cho thấy chỉ số can thiệp về công tác tư vấn cho người THA ở địa điểm can thiệp về BHYT (82,8%), tư vấn về THA (93,8) và kết quả mua thẻ BHYT (81,1%) với p<0,001. Trong khi đó kết quả Bảng 3.21. cho thấy hầu như chưa có sự thay đổi kết quả của công tác tư vấn cho người THA của huyện Yên Dũng giai đoạn trước và sau can thiệp (p>0,05). 13 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ của ngƣời tăng huyết áp đƣơc quản lý tại địa điểm can thiệp trong thời gian can thiệp Biểu đồ 3.1 kết quả theo dõi dọc 12 tháng, hành vi nguy cơ của người THA được QL ở địa điểm can thiệp giảm rõ rệt. Giảm rõ nhất là hành vi ăn mặn (từ 80,6% giảm xuống còn 4,2%); Ngoài ra, các hành vi: lạm dụng rượu, hút thuốc lá, thuốc lào, vận động ít cũng giảm rất rõ rệt. Bảng 3.28. Chỉ số hiệu quả của quản lý ngƣời tăng huyết áp ở địa điểm can thiệp Trước Sau Thời điểm CSHQct can thiệp can thiệp p Công tác QL (%) SL % SL % Được quản lý 80 20,8 265 70,7 239,9 <0,001 Thực hiện QL đúng 47 12,2 249 66,4 444,3 <0,001 Được QL có BHYT 78 20,3 264 70,4 246,8 <0,001 Đạt HAMT 28 7,3 257 68,5 838,4 <0,001 Được QL đạt HAMT 25 6,5 251 66,9 929,2 <0,001 Quản lý đúng đạt HAMT 19 4,9 239 63,7 1200 <0,001 Tổng số điều tra 384 375 Bảng 3.28 hiệu quả cao nhất ở tỷ lệ người THA được QL đúng đạt HAMT (tăng từ 4,9% lên 63,7%) (đạt CSHQ 1.200%); Hiệu quả cao tiếp theo là tỷ lệ người THA được QL đạt HAMT (tăng 6,5 lên 66,9%), (đạt CSHQ là 929,2%). Bảng 3.29. cho thấy quản lý THA ở địa điểm đối chứng sau can thiệp CSHQ đạt thấp với (P>0,05). Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thực hiện quản lý đúng của ngƣời tăng huyết áp đƣợc quản lý tại ở địa điểm can thiệp 14 Biểu đồ 3.3 thấy tỷ lệ người THA được QL đúng có sự thay đổi từ 61,2% tại thời điểm điều tra ban đầu lên 94% sau 12 tháng can thiệp. Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của ngƣời tăng huyết áp đƣợc quản lý ở địa điểm can thiệp Biểu đồ 3.5 tỷ lệ đạt HAMT của người THA được QL đũng tăng từ 41,5% lúc bắt đầu QL lên tới 96,0% sau 12 tháng. Tỷ lệ đạt HAMT của người THA được QL tăng từ tăng tương ứng từ 34,3% lên tới 94,7%. Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ quản lý ngƣời tăng huyết áp của các cơ sở y tế ở hai địa điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.6 Ở địa điểm can thiệp người THA được QL (70,7%) cao hơn ở địa điểm đối chứng (28,4%). Tại địa điểm đối chứng 100% người được QL tại BV huyện, tại địa điểm can thiệp có 63,0%. Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ngƣời tăng huyết áp đƣợc quản lý ở các cơ sở y tế ở địa điểm can thiệp 15 Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ người THA được QL tại TYT xã tăng từ 0% lúc bắt đầu quản lý lên 37,0% sau 12 tháng; trong khi đó, tỷ lệ người THA được quản lý tại bệnh viện huyện giảm từ 100% lúc bắt đầu quản lý xuống 63,0% sau 12 tháng. Bảng 3.33. Các biến chứng tăng huyết áp ở địa điểm can thiệp Sau can thiệp Thời điểm Trước can thiệp p Biến chứng SL % SL % Có biến chứng 61 15,9 16 4, 3 <0,001 Số bị TBMMN 19 5,0 3 0,8 <0,001 Suy tim 15 3,9 6 1,6 <0,001 Tổn thương mắt 7 1,8 3 0,8 <0,001 Khác 20 5,2 4 1,1 <0,001 Không có biến chứng 323 84,1 359 95,7 <0,001 Tổng số điều tra 384 100 375 100 Bảng 3.33 cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ người THA có biến chứng do tăng HA giảm từ 15,9% xuống còn 4,3% (p<0,001). Bảng 3.37. Tình hình ngƣời tăng huyết áp bị tử vong sau can thiệp ở hai địa điểm Địa điểm Can thiệp SL % Tử vong Tổng số người tử vong 9 2,34 Do biến chứng của THA 3 0,78 Không phải biến chứng của THA 6 1,56 Tổng số điều tra 375 Đối chứng SL % 16 4,38 11 3,01 5 1,36 349 p <0,001 <0,001 >0,05 Bảng 3.37 cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ tử vong chung cũng như tử vong do biến chứng của THA ở địa điểm can thiệp thấy giảm hơn có ý nghĩa thống kê so với ở địa điểm chứng. Bảng 3.38. Tử vong do biến chứng tăng huyết áp ở hai địa điểm nghiên cứu Địa điểm Tử vong Tổng Được QL Không được QL Can thiệp SL % 3/384 0,78 0/265 0 3/119 2,52 Đối chứng SL % 11/365 3,01 3/99 3,03 8/266 3,01 p <0,05 >0,05 16 Bảng 3.38 cho thấy tỷ lệ tử vong do biến chứng THA của đối tượng được quản lý và không được quản lý ở địa điểm can thiệp đều thấp hơn rõ rệt so với ở địa điểm đối chứng (p<0,05). Kết quả định tính: Kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm về hiệu quả của mô hình nghiên cứu, chúng tôi thu được các ý kiến như sau: 36/36 ý kiến cho rằng mô hình nghiên cứu đem lại lợi ích to lớn cho người THA ở cộng đồng. Mô hình nghiên cứu đã giúp cho việc phát hiện được nhiều người bệnh hơn, giúp cho quản lý THA được thuận lợi hơn và hầu hết người THA được QL tại TYT xã đều ổn định, lối sống thay đổi rõ rệt, số bị biến chứng và tử vong ít hơn trước rất nhiều. Tỷ số 32/36 thành viên cho rằng mô hình dễ thực hiện do nhiệm vụ của nhân viên y tế và các thành viên cộng đồng rõ ràng. Khả năng duy trì cũng như nhân rộng mô hình rất cao. Tỷ số 30/36 thành viên tham gia thảo luận cho rằng mô hình nghiên cứu đã đem lại nhiều lợi ích cho cộng đồng như người bệnh đỡ phải mất thời gian lên BV huyện, đỡ tốn kém hơn. Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở ở tỉnh Bắc Giang Kết quả Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ người đã được phát hiện THA mới đạt 64,2%, trong đó khám sàng lọc qua các đề tài, dự án cao nhất (35,8%), sau đó là đi khám do có các dấu hiệu của THA là 32,0%, tỷ lệ phát hiện giữa hai xã nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.6 đã cho chúng tôi thấy tỷ lệ phát hiện người THA của các cơ sở y tế: Hàng đầu là do khám sàng lọc tại cộng đồng (35,8%), tiếp theo là BV huyện (35%), TYT xã (17,1%), NVYTTB cũng tham gia nhưng được rất ít (2,5%). Tuy nhiên tỷ lệ phát hiện THA trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao hơn một số tác giả trong nước như Viên Văn Đoan (2004) tại khu vực Hà Nội, thực hiện trong 2 năm trên 300 bệnh nhân, thấy số người biết bị THA là 52%, Ong Thế Viên (2005) nghiên cứu 300 người THA tại BV Bạch Mai có tới 42,4% người không biết mình bị mắc THA, còn Phạm Văn Hùng (2005) nghiên cứu tại BV đa khoa tỉnh Bình Định trên 397 bệnh nhân được theo dõi và ĐT ngoại trú tại phòng khám, có 43,7% người THA không biết mình bị THA. Có lẽ vì các số liệu của các tác giả trong nước đã nghiên cứu từ những năm trước, giai đoạn mà tỷ lệ THA chưa phát triển và 17 công tác phòng chống THA cũng còn chưa được quan tâm, nên tỷ lệ phát hiện thấp và thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ người THA được điều trị còn thấp (42,9%), trong đó hàng đầu là ĐT tại BV huyện (30,4%), tiếp theo là BV tỉnh và y tế tư nhân (5,4%). TYT xã tham gia ĐT còn rất thấp (1,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.8 còn cho chúng tôi thấy tỷ lệ người THA được khám bệnh kê đơn thuốc thấp (12,8%); Tỷ lệ người THA được ĐT nội trú tại BV cũng thấp (7,2%): Tỷ lệ người THA được QL ở cơ sở y tế thấp (22,8%). kết quả nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn kết quả của Phạm Gia Khải (2002), điều tra ở 4 tỉnh miền Bắc (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) trong số 818 người được phát hiện THA, có 94 (11,49%) người dùng thuốc. Đinh Văn Thành, Lương Ngọc Khuê (2011), điều tra thực trạng công tác QL tăng huyết áp ở Bắc Giang, tỷ lệ người đã dùng thuốc 63,08%, được QL 25,39%, chưa dùng đủ thuốc 36,92%, được dùng đủ thuốc là 16,67%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.9 cho thấy: Trong số 22,8% người THA được QL thì mới chỉ có 14,6% người THA được thực hiện QL đúng. Kết quả ở Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ người THA được QL cao nhất là BV tuyến huyện (20,4%), tiếp theo là tỷ lệ người THA được QL ở BV tỉnh (2,4%). Người THA được QL ở TYT xã = 0%. Công tác quản lý THA được thực hiện bởi NVYTTB còn rất hạn chế, phát hiện người THA mới chỉ được 2,5% (Bảng 3.6). Chức năng này cơ bản chưa thực hiện để cho NVYTTB tham gia phòng chống THA cho cộng đồng ở địa phương. Công tác quản lý THA được thực hiện tại TYT xã cũng còn rất hạn chế như trong số 64,2% người THA được phát hiện thì TYT xã mới phát hiện được (17,1%) (Bảng 3.4 và 3.6) và số người THA chưa bao giờ được kiểm tra HA lên tới 27,6% (Bảng 3.3). Công tác quản lý THA tại BV huyện trong những năm vừa qua đạt được những kết quả nhất định. Tỷ lệ phát hiện người THA chiếm tới 64,2%, công tác điều trị THA đạt 42,9%, đặc biệt là công tác QL người THA đạt kết quả đáng kể (22,8%). Hạn chế lớn nhất của BV huyện trong quản lý THA là số lượng người THA nhiều trong khi đó quy mô của BV huyện nhỏ dẫn đến quá tải, nên không thể QL chặt chẽ được. Trong thời gian quản lý THA, người bệnh sinh sống ở cộng đồng thiếu sự giám sát và tư vấn của y tế cơ sở nên kết quả đạt được còn hạn chế. Chính vì vậy mà với tỷ lệ người THA đạt HAMT còn thấp (02 xã