Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC SÙNG ĐỨC LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC SÙNG ĐỨC LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƢƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT KHÔNG MỞ Ổ GÃY Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Văn Toàn THÁI NGUYÊN - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác. Thái nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2015 Tác giả Sùng Đức Long LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Sùng Đức Long DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1/3D : 1/3 dƣới 1/3G : 1/3 giữa 1/3T : 1/3 trên BN : Bệnh nhân ĐNT : Đinh nội tủy KHX : Kết hợp xƣơng TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động TNSH : Tai nạn sinh hoạt TXC : Thân xƣơng chày % : Phần trăm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân ..................................................................3 1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày ................................9 1.3. Chẩn đoán gãy thân xƣơng chày ........................................................................14 1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xƣơng chày .....................................15 1.5. Quá trình liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng đến liền xƣơng .........................16 1.6. Các phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng chày ................................................19 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................28 2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy .........................................34 2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................40 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................41 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................42 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................................42 3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thƣơng giải phẫu bệnh .............................................44 3.3. Điều trị gãy thân xƣơng chày .............................................................................47 3.4. Kết quả điều trị ...................................................................................................50 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................................58 4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xƣơng chày ........................................58 4.2. Điều trị gãy thân xƣơng chày .............................................................................62 4.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................68 KẾT LUẬN ...............................................................................................................76 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giới hạn thân xƣơng chày ................................................................. 3 Hình 1.2. Mặt trên xƣơng chày nhìn từ trên xuống ......................................... 4 Hình 1.3. Mặt dƣới xƣơng chày nhìn từ dƣới lên ............................................ 5 Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dƣỡng của xƣơng chày ........................... 6 Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trƣớc .............................................................. 8 Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau ................................................................. 8 Hình 1.7. Các khoang cẳng chân....................................................................... 9 Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xƣơng chày ............................................. 10 Hình 1.9. Phân độ gãy xƣơng theo AO .......... Error! Bookmark not defined. Hình 1.10. Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ................................ 22 Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối .......................................................... 33 Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân .................................................... 33 Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ............................................................... 34 Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy .................................................... 35 Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy ....................................................... 36 Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ........................................................... 366 Hình 2.17. Vị trí đƣờng rạch da ................................................................... 377 Hình 2.18. Vị trí vào của đinh ........................................................................ 37 Hình 2.19. Dùi ống tủy ................................................................................. 388 Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm ................................................... 388 Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang .......................................................... 399 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ........... 30 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xƣơng JL Haas và JY De la Caffinière .. 31 Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ............ 32 Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi .......................... 43 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xƣơng chày ................. 44 Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đƣờng gãy thân xƣơng chày... 45 Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO .......................................................... 46 Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi đƣợc phẫu thuật ................ 47 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy .......................... 47 Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đƣờng gãy .............................. 48 Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xƣơng .................................... 48 Bảng 3.9. Độ dài và đƣờng kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật......... 49 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật ............................. 49 Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 50 Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật.......................................... 50 Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu ....................................................................... 51 Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thƣơng phần mềm ......................................... 51 Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ..... 51 Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xƣơng theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De la Caffinière ............................................................................................... 52 Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối ........................................................... 52 Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân ................................................... 53 Bảng 3.19. Mức độ đau gối ............................................................................. 53 Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi..................................................................... 53 Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi ....................................................................... 54 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 55 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng và kết quả nắn chỉnh ổ gãy .... 55 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng . 56 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xƣơng và kết quả phục hồi chức năng... 56 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thƣơng tổn phần mềm trƣớc mổ và kết quả phục hồi chức năng ......................................................................................... 57 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức năng ................................................................................................................. 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xƣơng chày theo giới.................... 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xƣơng chày theo nhóm tuổi.......... 42 Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây gãy thân xƣơng chày ..................................... 43 Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xƣơng chày ....... 44 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm đƣờng gãy xƣơng mác ................................................ 45 Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trƣớc phẫu thuật ...................................... 46 Biểu đồ 3.7. Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng ............................... 54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xƣơng chày là loại gãy dƣới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5 cm. Đây là loại thƣơng tổn thƣờng gặp nhất trong gãy thân xƣơng dài, chiếm 18% tổng số các gãy xƣơng ở tứ chi [21]. Ở nƣớc ta, trong những năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phƣơng tiện giao thông cơ giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân gãy thân xƣơng chày ngày càng nhiều với mức độ thƣơng tổn ngày càng phức tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân xƣơng chày, chiếm 24,36% các gãy xƣơng lớn, trong đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31]. Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn thƣơng mà mức độ tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày rất phong phú và đa dạng. Việc đánh giá không đúng thƣơng tổn giải phẫu cũng nhƣ lựa chọn phƣơng pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng nhƣ: chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp. Vì vậy, gãy thân xƣơng chày thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thƣơng. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng chày, tùy theo đặc điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phƣơng pháp điều trị khác nhau: điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp xƣơng). Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã đƣợc Bohler đề xƣớng và thu đƣợc nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler. Tuy nhiên, với những ổ gãy phức tạp, đƣờng gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề [70]. Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xƣơng bên trong hoặc bên ngoài. Mỗi phƣơng pháp có ƣu, nhƣợc điểm riêng. Kết hợp xƣơng bên ngoài có ƣu điểm là có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền 2 xƣơng kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm. Điều trị bằng phƣơng pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xƣơng nẹp vis thƣờng lấy bỏ khối máu tụ, xƣơng vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xƣơng, đồng thời gây tổn thƣơng thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng xƣơng, mạch máu nuôi xƣơng, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, chậm liền xƣơng, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây ảnh hƣởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân [33], [36]. Do vậy, xu hƣớng điều trị gãy thân xƣơng chày hiện nay là phẫu thuật ít xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xƣơng bằng đinh nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phƣơng pháp mổ mở kinh điển phƣơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên mô mềm và bảo tồn đƣợc khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá trình liền xƣơng. Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phƣơng pháp này có ƣu điểm là liền xƣơng tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng và ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xƣơng và phục hồi chức năng ở mức trung bình [9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ƣu, nhƣợc điểm của phƣơng pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 - 4/2015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân 1.1.1. Đặc điểm về xương Cẳng chân gồm hai xƣơng: xƣơng chày và xƣơng mác. Xƣơng chày là xƣơng chịu lực chính của cẳng chân, xƣơng mác chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ nén của cơ thể. Tuy nhiên, xƣơng mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xƣơng mác sẽ làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối sớm. Trong điều trị gãy hai xƣơng cẳng chân mà đƣờng gãy xƣơng mác không ảnh hƣởng tới khớp cổ chân thì chỉ cần chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xƣơng chày, còn ổ gãy xƣơng mác thì không cần nắn chỉnh [24]. 123456- Đầu trên xƣơng chày Thân xƣơng chày Đầu dƣới xƣơng chày Xƣơng mác Màng gian cốt Dây chằng chày mác dƣới. Hình 1.1. Giới hạn thân hai xương cẳng chân [72] 4 * Xƣơng chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dƣới cong vào trong, nên thân xƣơng hơi cong theo hình chữ S [4]. Thân xƣơng chày đƣợc giới hạn dƣới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân 5 cm. Thân xƣơng có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3 dƣới do đó chỗ nối 1/3 dƣới và 2/3 trên xƣơng chày là điểm yếu dễ gãy nhất. Xƣơng chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trƣớc và hai bờ sau). Mặt trong xƣơng chày áp sát ngay dƣới da chỉ có một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xƣơng chày (TXC) dễ bị gãy hở ở mặt trƣớc trong. Đầu trên xƣơng chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu xƣơng đùi gọi là mâm chày. Ở phía dƣới bờ trƣớc thân xƣơng có lồi củ trƣớc xƣơng chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của gân bánh chè là một diện hình tam giác tƣơng đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ đóng đinh nội tủy (ĐNT). Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè hoặc vén sang một bên. Đầu dƣới xƣơng chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông. Mặt dƣới tiếp giáp với xƣơng sên, mặt trƣớc có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xƣơng mác, mặt trong là mắt cá trong. Hình 1.2. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống [72] 1- Chỏm xƣơng mác 2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi 3- Diện trƣớc gai 5 1- Mặt khớp với xƣơng sên 2- Dây chằng chày mác dƣới trƣớc và sau 3- Diện khớp mắt cá ngoài. Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72] Ống tuỷ xƣơng chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ Kuntscher ngƣời ta chỉ áp dụng cho các trƣờng hợp gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G). Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dƣới (1/3D) xƣơng chày khi kết xƣơng bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23]. Xƣơng chày ngƣời Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai xƣơng [4]. * Xƣơng mác là một xƣơng dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh nhƣ ống sậy, to ở hai đầu trông nhƣ cái mác nên gọi là xƣơng mác. Gồm có 3 phần: đầu trên (chỏm xƣơng mác), thân, đầu dƣới xƣơng mác; ống tuỷ xƣơng mác bé; hai đầu xốp. Xƣơng chày và xƣơng mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dƣới, hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác. Xƣơng mác rất dễ liền, nhiều trƣờng hợp sự liền xƣơng mác đã cản trở đến sự liền xƣơng của ổ gãy xƣơng chày. Có thể lấy 2/3 xƣơng mác cũng không ảnh hƣởng đến chức năng chi dƣới, tuy nhiên đầu dƣới xƣơng mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [17]. 6 1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trƣớc và động mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng nhƣ vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xƣơng, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân [3]. Mạch máu nuôi xƣơng chày gồm 3 hệ thống: - Động mạch tuỷ xƣơng. - Các động mạch màng xƣơng có nguồn gốc từ các cơ. - Các động mạch nuôi phần hành xƣơng. Động mạch tủy xƣơng Động mạch màng xƣơng Động mạch hành xƣơng Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19] Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xƣơng chày là nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch nuôi xƣơng duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xƣơng chày. Động mạch chia làm ba nhánh, hai nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xƣơng chày và cung 7 cấp máu nuôi cho 1/3T thân xƣơng, một nhánh đi xuống nuôi phần dƣới 1/3G thân xƣơng và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dƣới xƣơng chày. Động mạch phần hành xƣơng cung cấp máu cho đầu xƣơng và tiếp nối với động mạch nuôi xƣơng chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xƣơng. Hệ thống cấp máu cho màng xƣơng do các động mạch của cơ quanh xƣơng và động mạch chày trƣớc tạo nên, bình thƣờng đảm bảo 10% đến 30% lƣợng máu nuôi xƣơng chày, trong những trƣờng hợp động mạch tuỷ xƣơng bị tổn thƣơng do gãy xƣơng hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống mạch máu màng xƣơng sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dƣỡng một vùng rộng lớn hơn bình thƣờng. Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xƣơng nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong xƣơng, đi ra qua lỗ nuôi xƣơng và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xƣơng. Có sự thông thƣơng giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xƣơng qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xƣơng hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giƣờng mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lƣu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xƣơng [19]. 1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trƣớc xƣơng chày nằm ngay dƣới da, không có cơ che phủ. Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thƣờng có di lệch gập tạo góc mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trƣớc trong. Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xƣơng (KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17]. 8 Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trước [72] 1- Cơ chày trƣớc 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón cái 4- Cơ mác dài 5- Cơ mác ngắn. Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau [72] 1- Hai bó cơ sinh đôi 2- Cơ dép 3- Cơ gấp ngón chân cái 4- Cơ chày sau 5- Cơ khoeo 6- Cơ gấp chung các ngón chân 7- Bó mạch thần kinh chày sau. 9 1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang: khoang trƣớc, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau đƣợc cân cẳng chân chia làm hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu. Khi gãy xƣơng cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong khoang do chấn thƣơng đã làm tăng lên thể trọng các thành phần trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một cấp cứu trong gãy TXC [6]. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Khoang trƣớc Xƣơng chày Khoang sau sâu Khoang sau nông Xƣơng mác Khoang ngoài Hình 1.7. Các khoang cẳng chân [72] 1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân xƣơng chày 1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh * Cơ chế chấn thƣơng gồm: + Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thƣơng đập trực tiếp vào cẳng chân vì thế hai xƣơng gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trƣớc trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, viêm xƣơng… Các nguyên nhân thƣờng gặp hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động. 10 + Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xƣơng là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thƣờng làm xƣơng chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xƣơng mác thƣờng gãy thứ phát và đƣờng gãy thƣờng cao hơn xƣơng chày. So với cơ chấn thƣơng trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thƣơng hơn. Vì vậy, nắm đƣợc bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thƣơng là rất quan trọng. Nó hƣớng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xƣơng và tiên lƣợng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lƣợng và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xƣơng chày [8]. * Thƣơng tổn về xƣơng: 1/3 Trên 1/3 Giữa Thân xƣơng cẳng chân 1/3 Dƣới Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47] - Tuỳ theo vị trí gãy thân xƣơng chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dƣới.