Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THANH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y – DƢỢC NGUYỄN THANH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62720750 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. TRỊNH HỒNG SƠN 2. TS. VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN - 2015 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây. Tác giả luận văn Nguyễn Thanh Hải iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện, các Bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Ung bướu, Khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian công tác, học tập và lấy số liệu nghiên cứu. Đặc biêt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Trịnh Hồng Sơn - Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người thầy mẫu mực tận tụy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, truyền đạt cho tôi về kiến thức và kinh nghiệm trong học tập và làm việc. Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh – Phó giám đốc Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày 23 tháng11 năm 2015 Học viên Nguyễn Thanh Hải iv DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT APR: Abdominoperineal Resection (Cắt cụt trực tràng) BV: Bệnh viện CLVT: Chụp cắt lớp vi tính CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh ĐM: Động mạch ĐMCB: Động mạch chủ bụng ĐMMTTD: Động mạch mạc treo tràng dưới GPB: Giải phẫu bệnh HMNT: Hậu môn nhân tạo LAR: Low anterior resection (Cắt trước thấp) MRI: Chụp cộng hưởng từ PME: Partial mesorectal excision (Cắt một phần mạc treo trực tràng) TRUS: Transrectal ultrasound (Siêu âm nội soi qua trực tràng) TSM: Tầng sinh môn TME: Total mesorectal excision (Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ) TM: Tĩnh mạch TMMTTD: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến CRM: Circumferential resection margin (diện cắt chu vi) v MỤC LỤC Trang Trang bìa Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Ký hiệu viết tắt Mục lục Danh mục biểu đồ Danh mục bảng Danh mục hình Đặt vấn đề ……………………..…………………………………............ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ………………………………………………. 3 1.1. Giải phẫu của trực tràng ……………………………………………... 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng…………………………. 9 1.3. Cơ chế lan tràn của ung thư trực tràng ………………………………. 9 1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng ………………………………………... 10 1.5. Phân chia giai đoạn trong ung thư trực tràng ………………………... 15 1.6. Điều trị ung thư trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam ……………. 16 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………... 29 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………….... 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu ………...…………………………………... 29 2.4. Quy trình phẫu thuật …………………………………………………. 35 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ………………………………. 40 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………….…………... 41 vi Chƣơng 3. KẾT QUẢ …………………………………………………… 42 3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………... 42 3.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng …………………………………………………………………. 43 3.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………… 49 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật………………... 53 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 55 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt u ……………………………………………………………….... 55 4.2. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………… 64 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật …………………… 82 Kết luận …...………………...…………………………………………… 86 Khuyến nghị …...………………………………………………………… 88 Tài liệu tham khảo Phụ lục vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 42 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi ......................................................................... 43 viii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng …………………………………………. 43 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thiếu máu ………………… 44 Bảng 3.3: Nồng độ CEA máu ……………………………………………. 44 Bảng 3.4: Vị trí u trực tràng ……………………………………………… 44 Bảng 3.5: Mức độ hẹp của trực tràng đánh giá qua nội soi ………………. 45 Bảng 3.6: Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán và điều trị 45 ung thư trực tràng ………………………………………………………… Bảng 3.7: Mức độ xâm lấn khối u dựa vào CLVT hoặc MRI ……………. 46 Bảng 3.8: Đối chiếu kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn của u giữa CLVT và MRI với kết quả GPB ………………………………………….. 46 Bảng 3.9: Đánh giá hạch ổ bụng trước mổ dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp ổ CLVT ổ bụng, chụp MRI tiểu khung) … 47 Bảng 3.10: Tình trạng di căn tạng ………………………………………... 47 Bảng 3.11: Mức độ xâm lấn của u dựa trên kết quả GPB ………………... 48 Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể ………………………….…….. 48 Bảng 3.13: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong nghiên cứu ……….. 49 Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật …………………………………… 50 Bảng 3.15: Kết quả diện cắt chu vi trong nghiên cứu………. …………… 50 Bảng 3.16: Tình hình tử vong sau điều trị ung thư trực tràng …………… 51 Bảng 3.17: Tình trạng tái phát, di căn của bệnh nhân ……………………. 52 Bảng 3.18: Biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo ……………..….. 52 Bảng 3.19: Liên quan giữa biến chứng sớm sau phẫu thuật và bệnh kèm theo (bệnh tiểu đường, cao HA) ………………………………………….. 53 Bảng 3.20: Liên quan của biến chứng sớm sau phẫu thuật và giai đoạn của khối u ………………………………………………………………… 53 ix Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng sau phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật ………………………………………………………………… 54 Bảng 3.22: Liên quan giữa thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo và độ tuổi của bệnh nhân ………………………………………………………………… 54 x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Động mạch của trực tràng ................................................................. 5 Hình 1.2: Tĩnh mạch của trực tràng .................................................................. 6 Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng ................................................................. 7 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đại tràng sigma, giới hạn dưới là đường lược. Ung thư ở đoạn ống tiêu hóa này là ung thư trực tràng, trong đó ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm tới 97% [5], [11], [13], [61]. Ung thư đại trực tràng hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu; tỷ lệ mắc trung bình ở các nước Đông Âu và các nước đang phát triển; tỷ lệ mắc thấp nhất ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ la tinh [5]. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 132.700 ca mới mắc ung thư đại trực tràng, trong đó khoảng 39.610 người mắc ung thư trực [34]. Tại Hà Nội, ung thư đại trực tràng hậu môn đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vú [5]. Trên thế giới, chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng đã có nhiều tiến bộ. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, siêu âm nội soi và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ một cách chính xác, từ đó đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp [53], [59]. Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là nền tảng của điều trị triệt căn đối với những bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả năng cắt bỏ ung thư [69]. Với những bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T3 hoặc T4, thay vì được chỉ định phẫu thuật ngay như trước đây thì nay được xem xét xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ. Xạ trị trước mổ hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ đã được chứng minh làm tăng khả năng cắt bỏ khối u, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, tăng cơ hội bảo tồn cơ thắt hậu môn [41]. Phẫu thuật cắt mạc treo toàn bộ (TME) trong phẫu thuật ung thư trực tràng đã làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ (4-7%) so với phẫu thuật kinh điển (14 - 40%) [68]. Ngày nay, khi đánh giá bệnh phẩm sau mổ, ngoài việc đánh giá diện cắt trên và diện cắt dưới thì việc đánh giá diện cắt chu vi (CRM) đã được áp dụng tại nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới. Đánh giá diện cắt chu vi nhằm xác định xem diện cắt dương tính hay âm tính. Nếu diện cắt dương tính chứng tỏ việc 2 cắt mạc treo chưa được tốt, đồng thời bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao tái phát tại chỗ, di căn, giảm thời gian sống sau mổ [51]. Phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới, đây là kỹ thuật ít xâm lấn giúp bệnh nhân đỡ đau hơn, nhanh hồi phục. Việc sử dụng máy nối giúp thực hiện miệng nối đại trực tràng thuận lợi hơn, nối trực tràng với ống hậu môn bằng tay cũng được áp dụng rộng rãi, vì vậy bệnh nhân có nhiều cơ hội được lập lại lưu thông tiêu hóa hơn trước đây. Điều trị hóa chất cũng đã có nhiều tiến bộ. Tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật có thể đạt 65 - 75% [63], [72],. Tại Việt Nam, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng trong chẩn đoán ung thư trực tràng. Xạ trị trước mổ cũng đã được áp dụng thường quy tại các trung tâm lớn như Bệnh viện K Trung Ương, Bệnh viện Việt Đức,... . Phẫu thuật nội soi cắt ung thư trực tràng, làm miệng nối đại trực tràng bằng máy, nối trực tràng với ống hậu môn bằng tay cũng được thực hiện phổ biến ở các trung tâm ngoại khoa [3], [6], [11], [12], [23]. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phẫu thuật ung thư trực tràng đã được thực hiện khoảng 10 năm nay, quá trình chẩn đoán còn bộc lộ một số hạn chế và phẫu thuật cũng đã xảy ra một số biến chứng. Để chuẩn hóa hơn nữa việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt u tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2010 - 2015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu của trực tràng 1.1.1. Giới hạn của trực tràng Theo các nhà giải phẫu: Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng xích-ma, đi từ ngang mức đốt sống cùng III tới hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần là bóng trực tràng (nằm trong chậu hông bé) và ống hậu môn (chọc qua đáy chậu đến lỗ hậu môn). Trực tràng lúc đầu thì cong lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, nhưng khi tới đỉnh xương cùng thì bẻ gập 90 độ, cong lõm ra sau, chỗ bẻ gập ngang mức với chỗ bám của cơ nâng hậu môn [10]. Mô tả chính xác giới hạn trên và dưới của trực tràng khác nhau giữa nhà giải phẫu và bác sĩ phẫu thuật. Theo các nhà phẫu thuật, trực tràng dài từ 12 đến 15cm, chỗ nối giữa trực tràng và đại tràng sigma là ụ nhô xương cùng, giới hạn xa là đường lược, nơi biểu mô vảy của hậu môn chuyển thành biểu mô trụ của trực tràng [68]. 1.1.2. Cấu tạo của trực tràng Trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc. Bao thớ thanh mạc: Trực tràng được phúc mạc phủ ở phía trên, ở phía dưới và phía sau được bao bọc trong một tổ chức liên kết. Phúc mạc phủ mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) của trực tràng, sau đó phúc mạc quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang (nam), tử cung (nữ) và quặt ngược lên để phủ thành bên của chậu hông. Bao thớ trực tràng: Ở dưới phúc mạc, trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanh bởi 1 bao do tổ chức liên kết dưới phúc mạc chậu hông tạo nên, gọi là bao thớ của trực tràng. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu, quây kín bốn mặt của trực tràng (ở trước bởi cân tiền liệt - phúc mạc, ở hai bên là mảnh cùng mu, ở sau bởi mảnh sau trực tràng, ở dưới là 2 cơ nâng hậu môn) 4 Lớp cơ: Trực tràng có 2 lớp cơ (cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu) Lớp cơ dọc: Không tụ lại thành dải cơ dọc như ở đại tràng mà tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên mặt trực tràng. Lớp cơ vòng: Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích-ma, nhưng càng xuống dưới càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn thực sự (cơ này dày 3-6mm, cao tới 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn). Cơ thắt vân hậu môn vòng xung quanh hậu môn ở 2/3 dưới. Lớp dƣới niêm mạc: là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh có đám rối tĩnh mạch trực tràng. Lớp niêm mạc: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá [10]. 1.1.3. Liên quan của trực tràng Ở phía sau: trực tràng liên quan đến xương cùng, xương cụt, cơ nâng hậu môn, cơ cụt, các mạch máu cùng giữa, và rễ của đám rối thần kinh cùng. Ở phía trƣớc: liên quan khác nhau giữa nam và nữ. Ở nam: Trực tràng ngoài phúc mạc liên quan đến tiền liệt tuyến, túi tinh ống dẫn tinh, niệu quản, bàng quang. Trực tràng trong phúc mạc liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma. Ở nữ: Trực tràng đoạn ngoài phúc mạc nằm sau thành sau âm đạo, phần trực tràng trong phúc mạc liên quan đến phần trên âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng, ruột non, đại tràng sigma [60]. 1.1.4. Mạch máu của trực tràng Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 4 động mạch: Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch này đi từ trên xuống, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. 5 Hình 1.1: Động mạch của trực tràng Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45] ĐM trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, đi từ trên xuống dưới, khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động mạch này cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn. Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (là một trong những nhánh ngoài chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch này cho nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn. Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành 2 động mạch chậu gốc chừng 1,5cm. Động mạch này đi 6 trước các đốt sống thắt lưng IV,V, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và các mạch máu trực tràng trên. Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc. Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên van hậu môn. Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng: Hình 1.2: Tĩnh mạch củâ trực tràng Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45] Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới trực tràng, có một số nghành đi lên trên để tụ thành tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này chạy trước động mạch và khi tới đầu trên trực tràng tạo nên nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 7 Tĩnh mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh và của tuyến tiền liệt (nam giới) hoặc từ âm đạo và tử cung (nữ giới), rồi đi theo động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Tĩnh mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm mạc và cơ của vùng ống hậu môn, các tĩnh mạch xung quanh cơ thắt hậu môn. Tĩnh mạch này đi qua hố ngồi trực tràng để đổ về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh của tĩnh mạch chậu trong) [60]. 1.1.5. Bạch huyết của trực tràng Bạch huyết của trực tràng đổ về 3 cuống đi theo 3 cuống mạch của trực tràng. Cuống trên: bạch huyết đổ vào 2, 3 hạch trực tràng trên (hạch Mondor), náu ở dưới hay nằm ở trên chạc của hai động mạch trực tràng trên. Bạch huyết từ hạch trực tràng trên chạy lên trên, vào đám hạch Cuneo ở chỗ nguyên phát của động mạch xích-ma. Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng Nguồn:theo Nguyễn Đình Hối[9] 8 Cuống giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch ở chỗ mà động mạch trực tràng giữa tách ở động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên cuống trên. Cuống dưới: gồm 2 vùng. Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô. Vùng đáy chậu: bạch huyết đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa [10]. 1.1.6. Thần kinh của trực tràng Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và cùng IV, chui qua khuyết hông lớn ra mông, rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn. Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ra ở đám rối hạ vị Các sợi giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm từ 2 nguồn: Các nhánh tận cùng của dây X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này chỉ huy vận động và tiết dịch của trực tràng. Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị, các dây này còn chi phối cho các tạng niệu dục [10]. 1.1.7. Mạc treo của trực tràng Mạc treo trực tràng là tổ chức liên kết mỡ bao quanh trực tràng, được bọc trong một lớp cân mỏng, là sự tiếp nối liên tục của mạc treo đại tràng sigma dần dần bao quanh toàn bộ trực tràng dưới chỗ lật phúc mạc của túi cùng Douglas. Mạc treo trực tràng chứa các mạch máu cũng như các ống bạch 9 huyết và các hạch bạch huyết của trực tràng. Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, việc cắt mạc treo trực tràng toàn bộ và cắt một phần mạc treo trực tràng có vai trò rất lớn quyết định đến tỉ lệ tái phát ung thư tại chỗ [49], [68]. 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng 1.2.1. Vị trí u U ở 1/3 trên trực tràng: u cách rìa hậu môn 11 - 15cm. Khi thăm trực tràng không sờ thấy u. U ở 1/3 giữa trực tràng: u cách rìa hậu môn 7- 11cm. Có thể sờ thấy cực dưới u khi thăm trực tràng. U ở 1/3 dưới trực tràng: u cách rìa hậu môn dưới 7cm. Khi thăm trực tràng sẽ sờ thấy u, thậm chí có thể thấy cực trên của u [9]. 1.2.2. Đại thể Thể sùi loét: Là thể thường gặp nhất. Thể sùi. Thể thâm nhiễm cứng. 1.2.3. Vi thể Chủ yếu là Adenocarcinoma (97%), căn cứ vào mức độ biệt hóa mà người ta chia thành mức độ biệt hóa rõ, biệt hóa vừa và kém biệt hóa. Sarcom: ít gặp loại này, bao gồm các thể như leiomyosarcoma, liposarcoma, hemagiosarcoma, lymphosarcoma [61]. 1.3. Cơ chế lan tràn của ung thƣ trực tràng Xâm lấn tại chỗ Ung thư trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc trực tràng rồi phát triển qua bề dày thành trực tràng hơn là theo chiều dọc thành trực tràng, cuối cùng là qua toàn bộ thành của trực tràng và xâm lấn vào các tạng lân cận. Lan tràn qua phúc mạc: Ung thư phúc mạc lúc đầu có thể xuất phát từ tổn thương khu trú của trực tràng, sau đó tiếp tục lan rộng qua ổ phúc mạc