PhÇn I Kh¸i qu¸t chung vÒ BHYT
I. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ vai trß cña BHYT.
1. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan cña BHYT.
Con ngêi trong cuéc sèng, còng nh trong qu¸ tr×nh lao ®éng
lu«n ph¶i chÞu ¶nh hëng vµ chÞu sù t¸c ®éng cña m«i trêng xung
quanh. Sù t¸c ®éng nµy bao gåm c¸c ®iÒu kiÖn vµ hoµn c¶nh cô
thÓ. Trong thêi ®¹i c«ng nghiÖp ho¸ hiÖn ®¹i ho¸, loµi ngêi l¹i
chÞu ¶nh hëng cña nh÷ng thø do chÝnh m×nh g©y ra, ®ã lµ nÒn
s¶n xuÊt c«ng nghiÖp ®· ph¸ vì m«i trêng sinh th¸i do chÊt th¶i tõ
c¸c khu c«ng nghiÖp t¹o ra. Thªm vµo ®ã lao ®éng kh«ng cßn
®¬n thuÇn lµ mét hµnh vi cã ý thøc cña con ngêi, kh«ng chÞu bÊt
cø mét ¶nh hëng hay t¸c ®éng nµo kh¸c, mµ ë nhiÒu n¬i, nhiÒu
ngêi ®· ph¶i lµm viÖc ë nh÷ng m«i trêng nguy hiÓm, ®éc h¹i. M«i
trêng xung quanh cã t¸c ®éng lín ®Õn søc khoÎ cña con ngêi, nªn
èm ®au bÖnh tËt lµ khã ai tr¸nh khái.
§Æc biÖt ë níc ta, hËu qu¶ do chiÕn tranh ®Ó l¹i lµ rÊt nÆng
nÒ tõ ®ã ¶nh hëng lín ®Õn søc khoÎ cña nh©n d©n. ChÝnh v×
vËy mµ nhu cÇu ®îc ch¨m sãc søc khoÎ, b¶o vÖ søc khoÎ lµ mét
nhu cÇu tÊt yÕu cña mäi ngêi d©n trong céng ®ång x· héi. X· héi
cµng ph¸t triÓn th× nhu cÇu nµy cµng t¨ng lªn. Tuy vËy khi èm
®au kh«ng ph¶i ai còng ®ñ kh¶ n¨ng ®Ó trang tr¶i c¸c kho¶n chi
phÝ kh¸m ch÷a bÖnh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ngêi nghÌo. V× vËy,
§¶ng vµ Nhµ níc ta ®· x¸c ®Þnh BHYT lµ mét trong nh÷ng lo¹i
h×nh ho¹t ®éng cã b¶n chÊt nh©n v¨n, nh©n ®¹o cÇn ph¶i ®îc
triÓn khai.
Trong ®iÒu kiÖn khoa häc kü thuËt ngµy cµng hiÖn ®¹i,
ngµnh y tÕ còng ®· cã nh÷ng bíc chuyÓn biÕn lín, ®i s¸t víi sù
ph¸t triÓn cña khoa häc kü thuËt, do ®ã mµ ph¬ng tiÖn kh¸m
ch÷a bÖnh ngµy cµng hiÖn ®¹i vµ ®¾t tiÒn. HÖ thèng dÞch vô
1
®îc n©ng cÊp, ®éi ngò c¸n bé y tÕ ®îc ®µo t¹o ngµy mét chu
®¸o h¬n, lµnh nghÒ h¬n, tr×nh ®é qu¶n lý kinh tÕ vµ hÖ thèng
y tÕ ngµy cµng chÆt chÏ h¬n, tõ ®ã lµm cho chi phÝ kh¸m ch÷a
bÖnh t¨ng lªn rÊt nhiÒu. §Æc biÖt, ngµy nay y häc ®· ph¸t triÓn
m¹nh mÏ, nhiÒu lo¹i thuèc ®Æc trÞ ra ®êi, nªn viÖc ch¨m sãc søc
khoÎ vµ ch÷a bÖnh ngµy cµng ®¾t ®á. T×nh tr¹ng nµy lµm cho
mét bé phËn lín d©n c kh«ng cã kh¶ n¨ng chi tr¶ khi èm ®au,
bÖnh tËt, buéc ph¶i cã sù hç trî cña BHYT.
MÆt kh¸c khi chuyÓn sang nÒn kinh tÕ thÞ trêng, dÞch vô
kh¸m ch÷a bÖnh thêng ®¾t ®á, cã thÓ nãi lµ cao nhÊt trong tÊt
c¶ c¸c dÞch vô x· héi. Khi kh«ng may bÞ èm ®au bÖnh tËt bÊt
ngê, ®¹i ®a sè ngêi d©n kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng tµi chÝnh ®Ó b¶o
vÖ søc khoÎ cña m×nh còng nh gia ®×nh. §iÒu nµy dÉn ®Õn sù
cÇn thiÕt ph¶i cã mét gi¶i ph¸p ®Ó gi¶i quyÕt vÊn ®Ò trªn vµ
B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi trªn c¬ së ®ã.
H¬n n÷a nÒn kinh tÕ t¨ng trëng, ®êi sèng nh©n d©n ngµy
cµng ®îc n©ng cao, tuæi thä cña ngêi d©n ngµy cµng ®îc t¨ng
lªn, c¬ cÊu d©n sè ®îc chuyÓn dÞch theo chiÒu híng sè ngêi giµ
nhiÒu lªn, lµm cho nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ngõng t¨ng
lªn. V× vËy hÖ thèng kh¸m ch÷a bÖnh, c¬ së vËt chÊt y tÕ cha
®¸p øng næi, ®Æc biÖt ng©n s¸ch Nhµ níc kh«ng thÓ tho¶ m·n
®îc nhu cÇu nµy. ChÝnh v× thÕ chØ cã BHYT míi ®¸p øng ®îc víi
tÝnh chÊt huy ®éng sù ®ãng gãp cña sè ®«ng ngêi khoÎ m¹nh
®Ó bï ®¾p cho sè Ýt ngêi èm ®au, gióp c¸c gia ®×nh, doanh
nghiÖp th¸o gì ®îc khã kh¨n.
ë níc ta ®· cã mét thêi gian dµi, Nhµ níc dïng tiÒn tõ ng©n
s¸ch ®Ó lo viÖc ch÷a bÖnh cho nh©n d©n. §Õn nay kh¶ n¨ng
®ã rÊt h¹n chÕ v× nhu cÇu ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng, chi phÝ y
tÕ ngµy cµng ®¾t, trong khi ®ã c¬ së vËt chÊt ngµnh y tÕ ngµy
2
cµng gi¶m sót, cÇn ph¶i söa ch÷a còng nh cÇn cã thªm c¸c ph¬ng
tiÖn ®Ó ®iÒu trÞ h÷u hiÖu.
ViÖc thu mét phÇn viÖn phÝ trong nh÷ng n¨m qua kh«ng
nh÷ng kh«ng ®ñ chi phÝ cho ngµnh y tÕ, v× møc thu ®îc lµ qu¸
Ýt so víi thùc chi kh¸m ch÷a bÖnh, mµ cßn t¹o ra sù bÊt c«ng míi,
g©y khã kh¨n cho ngêi nghÌo. §Ó kh¾c phôc tõng bíc nh÷ng
®iÒu cha tèt trong viÖc thu viÖn phÝ cÇn ph¶i sím tæ chøc thùc
hiÖn BHYT.
Tõ nh÷ng vÊn ®Ò trªn, BHYT ra ®êi lµ tèi cÇn thiÕt v× nã
®¸p øng ®îc nguyÖn väng cña ®¹i ®a sè ngêi d©n trong x· héi.
2. Vai trß vµ tÇm quan träng cña BHYT.
BHYT lµ mét chÝnh s¸ch x· héi do nhµ níc tæ chøc thùc hiÖn,
nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cña ngêi sö dông lao ®éng, ngêi lao
®éng, c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n cã nhu cÇu ®îc b¶o hiÓm, tõ ®ã
h×nh thµnh nªn mét quü vµ quü nµy sÏ ®îc dïng ®Ó chi tr¶ chi
phÝ kh¸m ch÷a bÖnh, khi mét ngêi nµo ®ã kh«ng may m¾c ph¶i
bÖnh tËt mµ hä cã tham gia BHYT.
MÆc dï ë mçi níc kh¸c nhau th× sÏ cã c¸c h×nh thøc tæ chøc
kh¸c nhau, cã níc tæ chøc ®éc lËp víi lo¹i h×nh b¶o hiÓm kh¸c, cã
níc l¹i coi ®©y lµ mét trong nh÷ng chÕ ®é cña BHXH. ë níc ta
BHYT ®· x¸c nhËp vµo BHXH kÓ tõ ngµy 24/01/2002. Nhng mÆc
dï ®îc tæ chøc nh thÕ nµo ®i ch¨ng n÷a, th× BHYT vÉn cã vai trß
riªng biÖt mang tÝnh x· héi réng r·i nh sau:
+ Thø nhÊt BHYT chÝnh lµ biÖn ph¸p ®Ó xo¸ ®i sù bÊt c«ng
gi÷a ngêi giµu vµ ngêi nghÌo, ®Ó mäi ngêi cã bÖnh ®Òu ®îc
®iÒu trÞ víi ®iÒu kiÖn hä cã tham gia BHYT. Víi BHYT, mäi ngêi sÏ
®îc b×nh ®¼ng h¬n, ®îc ®iÒu trÞ theo bÖnh, ®©y lµ mét ®Æc
trng u viÖt cña BHYT. BHYT mang tÝnh nh©n ®¹o cao c¶ vµ ®îc
x· héi ho¸ theo nguyªn t¾c “Sè ®«ng bï sè Ýt”. Sè ®«ng ngêi
3
tham gia ®Ó h×nh thµnh quü vµ quü nµy ®îc dïng ®Ó chi tr¶ chi
phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho mét sè Ýt ngêi kh«ng may gÆp ph¶i rñi
ro bÖnh tËt. Tham gia BHYT võa cã lîi cho m×nh, võa cã lîi cho x·
héi. Sù ®ãng gãp cña mäi ngêi chØ lµ ®ãng gãp phÇn nhá so víi
chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh khi hä gÆp ph¶i rñi ro èm ®au, thËm
chÝ sù ®ãng gãp cña c¶ mét ®êi ngêi còng kh«ng ®ñ cho mét lÇn
chi phÝ khi m¾c bÖnh hiÓm nghÌo. Do vËy sù ®ãng gãp cña céng
®ång x· héi ®Ó h×nh thµnh nªn quü BHYT lµ tèi cÇn thiÕt vµ ®îc
thùc hiÖn theo ph¬ng tr©m: “M×nh v× mäi ngêi, mäi ngêi v×
m×nh”, khi khoÎ th× ®Ó hç trî ngêi èm ®au, khi kh«ng may èm
®au th× ta l¹i nhËn ®îc sù ®ãng gãp cña céng ®ång, ®iÒu nµy
®· thùc sù mang l¹i sù c«ng b»ng trong kh¸m ch÷a bÖnh.
+ Thø hai: BHYT gióp cho ngêi tham gia kh¾c phôc khã kh¨n
còng nh æn ®Þnh vÒ mÆt tµi chÝnh khi kh«ng may gÆp ph¶i rñi
ro èm ®au. Nhê cã BHYT, ngêi d©n sÏ an t©m ®îc phÇn nµo vÒ
søc khoÎ còng nh kinh tÕ, bëi v× hä ®· cã mét phÇn nh lµ quü dù
phßng cña m×nh giµnh riªng cho vÊn ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ, ®Æc
biÖt víi nh÷ng ngêi nghÌo ch¼ng may m¾c bÖnh. Nh vËy BHYT ra
®êi cã t¸c dông kh¾c phôc hËu qu¶ vµ kÞp thêi æn ®Þnh ®îc
cuéc sèng cho ngêi d©n khi hä bÞ èm ®au, t¹o cho hä mét niÒm
l¹c quan trong cuéc sèng, tõ ®ã gióp hä yªn t©m lao ®éng s¶n
xuÊt t¹o ra cña c¶i vËt chÊt cho chÝnh b¶n th©n hä vµ sau ®ã lµ
cho x· héi, gãp phÇn ®Èy m¹nh sù ph¸t triÓn cña x· héi.
+ Thø ba: B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi cßn gãp phÇn gi¸o dôc cho
mäi ngêi d©n trong x· héi vÒ tÝnh nh©n ®¹o theo ph¬ng ch©m:
“L¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch”, ®Æc biÖt lµ gióp gi¸o dôc cho trÎ em ngay
tõ khi cßn nhá tuæi vÒ tÝnh céng ®ång th«ng qua lo¹i h×nh BHYT
häc sinh - sinh viªn.
4
+ Thø t: BHYT lµm t¨ng chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ qu¶n lý
y tÕ th«ng qua ho¹t ®éng quü BHYT ®Çu t. Lóc ®ã trang thiÕt bÞ
vÒ y tÕ sÏ hiÖn ®¹i h¬n, cã kinh phÝ ®Ó s¶n xuÊt c¸c lo¹i thuèc
®Æc trÞ ch÷a bÖnh hiÓm nghÌo, cã ®iÒu kiÖn n©ng cÊp c¸c c¬
së kh¸m ch÷a bÖnh mét c¸ch cã hÖ thèng vµ hoµn thiÖn h¬n,
gióp ngêi d©n ®i kh¸m ch÷a bÖnh ®îc thuËn lîi. §ång thêi ®éi
ngò c¸n bé y tÕ sÏ ®îc ®µo t¹o tèt h¬n, c¸c y, b¸c sü sÏ cã ®iÒu
kiÖn n©ng cao tay nghÒ, tÝch luü kinh nghiÖm, cã tr¸ch nhiÖm
®èi víi c«ng viÖc h¬n, dÉn ®Õn sù qu¶n lý dÔ dµng vµ chÆt chÏ
h¬n trong kh¸m ch÷a bÖnh.
+ Thø n¨m: BHYT cßn cã t¸c dông gãp phÇn gi¶m nhÑ g¸nh
nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc. HiÖn nay kinh phÝ cho y tÕ ®îc cÊu
thµnh chñ yÕu tõ 4 nguån:
- Tõ ng©n s¸ch Nhµ níc.
- Tõ quü BHYT.
- Thu mét phÇn viÖn phÝ vµ dÞch vô y tÕ.
- TiÒn ®ãng gãp cña c¸c tæ chøc quÇn chóng, cña c¸c tæ chøc
tõ thiÖn vµ viÖn trî quèc tÕ.
Trong bèn nguån trªn tõ khi cha cã BHYT th× nguån do ng©n
s¸ch Nhµ n¬c cÊp lµ chñ yÕu. Do vËy BHYT ra ®êi ®· thùc sù gãp
phÇn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc.
+ Thø s¸u: ChØ tiªu phóc lîi x· héi trong mçi níc còng biÓu
hiÖn tr×nh ®é ph¸t triÓn cña níc ®ã. Do vËy, BHYT lµ mét c«ng
cô vÜ m« cña Nhµ níc ®Ó thùc hiÖn tèt phóc lîi x· héi, ®ång thêi
t¹o nguån tµi chÝnh hç trî, cung cÊp cho ho¹t ®éng ch¨m sãc søc
khoÎ cña ngêi d©n.
+ Thø b¶y: BHYT cßn gãp phÇn ®Ò phßng vµ h¹n chÕ nh÷ng
bÖnh hiÓm nghÌo theo ph¬ng ch©m “Phßng bÖnh h¬n ch÷a
bÖnh”. Víi viÖc kÕt hîp víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh BHYT kiÓm
5
tra søc khoÎ, ch¨m sãc søc khoÎ cho ®¹i ®a sè nh÷ng ngêi tham
gia BHYT, tõ ®ã ph¸t hiÖn kÞp thêi nh÷ng c¨n bÖnh hiÓm nghÌo
vµ cã ph¬ng ph¸p ch÷a trÞ kÞp thêi, tr¸nh ®îc nh÷ng hËu qu¶
xÊu, mµ nÕu kh«ng tham gia BHYT t©m lý ngêi d©n thêng sî tèn
kÐm khi ®i bÖnh viÖn, do ®ã mµ coi thêng hoÆc bá qua nh÷ng
c¨n bÖnh cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.
+ Thø t¸m: B¶o hiÓm y tÕ cßn gãp phÇn ®æi míi c¬ chÕ qu¶n
lý y tÕ, cô thÓ:
- §Ó cã mét lùc lîng lao ®éng trong x· héi cã thÓ lùc vµ trÝ lùc,
kh«ng thÓ kh«ng ch¨m sãc bµ mÑ vµ trÎ em, kh«ng thÓ ®Ó ngêi
lao ®éng lµm viÖc trong ®iÒu kiÖn vÖ sinh kh«ng ®¶m b¶o, m«i
trêng « nhiÔm... V× thÕ viÖc ch¨m lo b¶o vÖ søc khoÎ lµ nhiÖm
vô cña mçi ngêi, mçi tæ chøc, mçi doanh nghiÖp vµ còng lµ nhiÖm
vô chung cña toµn x· héi. §ång thêi ®Ó ®¶m b¶o cho mäi ngêi lao
®éng khi èm ®au ®îc kh¸m ch÷a bÖnh mét c¸ch thuËn tiÖn, an
toµn, chÊt lîng th× cÇn cã m¹ng líi y tÕ ®a d¹ng vµ réng kh¾p, cã
®éi ngò thÇy thuèc giái vµ tËn t©m víi ngêi bÖnh, cã c¬ së vËt
chÊt y tÕ ®Çy ®ñ, hiÖn ®¹i... Th«ng qua BHYT, m¹ng líi kh¸m
ch÷a bÖnh sÏ ®îc s¾p xÕp l¹i, sÏ kh«ng cßn ph©n tuyÕn theo
®Þa giíi hµnh chÝnh mét c¸ch m¸y mãc, mµ ph©n theo tuyÕn kü
thuËt, ®¶m b¶o thuËn lîi cho ngêi bÖnh, t¹o ®iÒu kiÖn cho hä lùa
chän c¬ së ®iÒu trÞ cã chÊt lîng phï hîp.
- BHYT ra ®êi ®ßi hái ngêi ®îc sö dông dÞch vô y tÕ vµ ngêi
cung cÊp dÞch vô nµy ph¶i biÕt râ chi phÝ cña mét lÇn kh¸m ch÷a
bÖnh ®· hîp lý cha, chi phÝ cho qu¸ tr×nh vËn hµnh bé m¸y cña
khu vùc kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®¶m b¶o cha, nh÷ng chi phÝ ®ã
ph¶i ®îc h¹ch to¸n vµ quü b¶o hiÓm ph¶i ®îc trang tr¶i, th«ng
qua t×nh h×nh ®ã ®ßi hái c¬ chÕ qu¶n lý cña ngµnh y tÕ ph¶i
®æi míi, ®Ó t¹o ra chÊt lîng míi trong dÞch vô y tÕ.
6
Nh vËy, BHYT ra ®êi kh«ng nh÷ng gióp cho ngêi tham gia
BHYT kh¾c phôc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi rñi ro èm ®au x¶y ra,
mµ cßn gi¶m bít g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ níc, gãp phÇn
®æi míi c¬ chÕ qu¶n lý, n©ng cao chÊt lîng vµ c«ng b»ng trong
kh¸m ch÷a bÖnh.
II. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña B¶o hiÓm y tÕ.
1. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT ë mét sè níc trªn thÕ
giíi.
B¶o hiÓm y tÕ lµ mét bé phËn cña chÝnh s¸ch x· héi ®· ®îc
ChÝnh phñ c¸c níc quan t©m vµ ngêi d©n nhiÖt t×nh hëng øng.
Cho ®Õn nay hµng tr¨m níc trªn thÕ giíi ®· thùc hiÖn BHYT víi
nhiÒu h×nh thøc, møc ®é, ph¹m vi ho¹t ®éng kh¸c nhau. Tuy vËy
vÒ môc ®Ých triÓn khai, BHYT lµ t¬ng ®èi thèng nhÊt, ®ã lµ:
+ Nh»m ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ ban ®Çu cho mäi ngêi
d©n trong céng ®ång.
+ Gi¶m bít phÇn nµo khã kh¨n ®èi víi nh÷ng gia ®×nh nghÌo
khã, thu nhËp thÊp trªn c¬ së tham gia BHYT céng ®ång ®ãng
gãp.
+ Gãp phÇn n©ng cÊp c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, trang bÞ
thiÕt bÞ y tÕ hiÖn ®¹i.
§Ó hiÓu râ h¬n sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT, ta xem xÐt
B¶o hiÓm y tÕ ë mét sè níc:
1.1. BHYT ë Ph¸p.
HÖ thèng BHYT Ph¸p n»m trong hÖ thèng chung vÒ BHXH vµ
ho¹t ®éng rÊt cã hiÖu qu¶ víi sù tham gia cña 99% ®èi tîng b¾t
buéc vµ 69,3% ®èi tîng tù nguyÖn. NhiÖm vô cña BHYT lµ thanh
to¸n tõng phÇn hay toµn bé chi phÝ trong dÞch vô y tÕ cho ngêi
®îc b¶o hiÓm vµ bï l¹i phÇn l¬ng bÞ mÊt khi ngêi b¶o hiÓm bÞ
7
nghØ viÖc lµm ®Ó ®i kh¸m ch÷a bÖnh (chÕ ®é trî cÊp tiÒn l¬ng).
BHYT Ph¸p ®îc thùc hiÖn tèt nhÊt hiÖn nay víi m« h×nh sau:
+ Thµnh lËp tiÓu ban BHYT thuéc Bé y tÕ - x· héi, tiÓu ban
nµy ®îc chia thµnh bèn bé phËn:
- Bé phËn chØ ®¹o c¸c c¬ së y tÕ.
- Bé phËn chØ ®¹o quan hÖ c¸c ®èi tîng b¶o hiÓm, c¸c ho¹t
®éng y tÕ x· héi vµ bé phËn dù phßng.
- Bé phËn chØ ®¹o nhiÖm vô y dîc vµ trang thiÕt bÞ.
- Bé phËn chØ ®¹o BHYT kh«ng hëng l¬ng.
+ Tæ chøc BHYT cña Ph¸p quan t©m ®Õn c¸c vÊn ®Ò sau:
- Gi¸o dôc søc khoÎ ban ®Çu cho céng ®ång.
- Dù phßng khi cã nh÷ng viÖc bÊt tr¾c trong x· héi x¶y ra.
- Tuyªn truyÒn vËn ®éng tham gia BHYT.
- Th«ng tin y tÕ.
Tæ chøc BHYT Ph¸p bao gåm: 97.000 nh©n viªn ngµnh BHYT.
150 c¬ quan BHYT.
11.000 c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ y tÕ
x· héi.
22.345 thÇy thuèc t vÊn ho¹t ®éng cho
ngµnh BHYT nh»m b¶o vÖ quyÒn lîi cho ngêi ®îc b¶o hiÓm.
+ Quü BHYT ®îc h×nh thµnh tõ sù ®ãng gãp cña c¸c ®èi tîng
tham gia, quü nµy ®îc ph©n thµnh 3 cÊp:
- Quü BHYT trung ¬ng: ®Æt t¹i Paris (lµ c¬ quan qu¶n lý Nhµ
níc), gåm cã Héi ®ång qu¶n lý vµ Ban qu¶n lý.
- Quü BHYT ®Þa ph¬ng: tù h¹ch to¸n ho¹t ®éng nhng theo
quy chÕ cña Nhµ níc, bao gåm: 16 quü khu vùc (liªn tØnh).
129 quü c¬ së (cì tØnh, thµnh).
4 quü BHYT h¶i ngo¹i (4 vïng h¶i ®¶o).
8
- Quü BHYT c¬ së.
Mçi lo¹i quü nµy ®Òu ph¶i tæ chøc qu¶n lý chÆt chÏ díi sù
®iÒu hµnh cña tiÓu ban BHYT vµ ®îc h¹ch to¸n theo c¬ chÕ c©n
®èi thu chi.
B¶o hiÓm y tÕ ¬ Ph¸p còng ®îc thùc hiÖn díi hai h×nh thøc
b¾t buéc vµ tù nguyÖn. B¾t buéc ®èi víi ngêi lµm c«ng ¨n l¬ng.
C¶ hai lo¹i ®èi tîng nµy khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ ®Òu
cã quyÒn b×nh ®¼ng ngang nhau. VÊn ®Ò thanh to¸n ®îc thùc
hiÖn theo ph¬ng thøc thùc thanh, thùc chi.
Nguån thu BHYT cña Ph¸p bao gåm:
- Ngêi sö dông lao ®éng ®ãng gãp 66% cña quü BHYT.
- Ngêi lao ®éng ®ãng gãp 29,5% cña quü BHYT.
- Nhµ níc hç trî 1,9% cña quü BHYT.
- C¸c nguån kh¸c 2,6% cña quü BHYT.
1.2. B¶o hiÓm y tÕ ë Hµn Quèc.
Hµn Quèc ®· x©y dùng luËt BHYT tõ n¨m 1963. Lóc ®Çu
ChÝnh phñ Hµn Quèc ¸p dông ch¬ng tr×nh BHYT tù nguyÖn, nhng
hÇu nh kh«ng cã ngêi tham gia, dÉn ®Õn luËt nµy bÞ v« hiÖu
ho¸. M·i ®Õn n¨m 1976 ChÝnh phñ Hµn Quèc ®· x©y dùng luËt
BHYT míi dùa trªn c¬ së BHYT b¾t buéc. Tõ th¸ng 7 n¨m 1977,
theo luËt míi nµy nh÷ng doanh nghiÖp cã tõ 10 lao ®éng trë lªn
tham gia ®ãng BHYT b¾t buéc. §Õn n¨m 1978 th× nh÷ng doanh
nghiÖp cã tõ 5 lao ®éng trë lªn b¾t buéc ph¶i tham gia BHYT.
N¨m 1981 BHYT ®îc më réng thÝ ®iÓm ®Õn c¶ nh÷ng ngêi lao
®éng tù do, ë c¶ n«ng th«n vµ thµnh thÞ.
Ngay tõ khi thùc hiÖn, Nhµ níc ®· x¸c ®Þnh vµ giao nhiÖm vô
cho ngµnh y tÕ ph¶i tõng bíc n©ng cao tr¸ch nhiÖm ch¨m sãc ngêi bÖnh, ®¸p øng cã hiÖu qu¶ nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cña
nh©n d©n.
9
- BHYT Hµn Quèc ®îc chia thµnh 4 lo¹i:
+ B¶o hiÓm cho c«ng nh©n c¸c xÝ nghiÖp c«ng th¬ng chiÕm
53,2%.
+ B¶o hiÓm cho c¸n bé Nhµ níc vµ gi¸o viªn trêng t chiÕm
15,4%.
+ B¶o hiÓm cho c¸c nhãm lao ®éng c¸ thÓ chiÕm 1%.
+ B¶o hiÓm cho ngêi lao ®éng ë n«ng th«n chiÕm 27,3%.
- Nguån quü BHYT ë ®©y ®îc h×nh thµnh tõ 3 lo¹i sau:
+ Thu tõ c¸c ®¬n vÞ tæ chøc x· héi.
+ Thu tõ c¸c tÇng líp d©n c.
+ Thu tõ c¸c tæ chøc, hiÖp héi tõ thiÖn.
Trong c¸c nguån thu nãi trªn, thu tõ phÝ BHYT vÊn lµ chñ yÕu,
chiÕm xÊp xØ 82%.
Quü nµy ®îc sö dông nh sau:
+ Chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh vµ ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu
chiÕm 80%.
+ Chi cho qu¶n lý chiÕm 12%.
+ PhÇn cßn l¹i lËp quü dù phßng, riªng viÖc n©ng cÊp c¸c c¬
së kh¸m ch÷a bÖnh th× Nhµ níc tµi trî lµ chñ yÕu.
Møc ®ãng gãp ®îc quy ®Þnh cô thÓ nh sau:
+ Viªn chøc ®ãng gãp tõ 2-8% tiÒn l¬ng hµng th¸ng hoÆc
thu nhËp cña m×nh.
+ C«ng nh©n lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp ®ãng gãp tõ
5-7% thu nhËp.
+ NÕu c¨n cø vµo mèi quan hÖ trong qu¸ tr×nh lao ®éng th×
ngêi sö dông lao ®éng ph¶i ®ãng gãp tõ 34-50%, phÇn cßn l¹i
ngêi lao ®éng ®ãng gãp tõ 50-66%.
10
Ngoµi viÖc thu phÝ ®ãng BHYT, quü BHYT cña Hµn Quèc trong
thêi gian ®Çu cßn ®îc Nhµ níc cÊp kinh phÝ cho mét lo¹t c¸c c«ng
viÖc sau:
+ Trî cÊp cho c¸c ®èi tîng x· héi.
+ Sö dông cho th«ng tin y tÕ.
+ Kinh phÝ gi¸o dôc søc khoÎ.
+ Cho mét sè môc ®Ých nh©n ®¹o.
Tuy vËy, tõ n¨m 1990 trë l¹i ®©y kinh phÝ cÊp cho gi¸o dôc y
tÕ vµ th«ng tin Nhµ níc ®· c¾t, v× vËy nh÷ng kho¶n nµy ®· ph¶i
lÊy vµo quü.
- C¬ chÕ BHYT Hµn Quèc ®îc s¾p xÕp nh sau:
BHYT do sù phèi hîp gi÷a c¬ quan lµ Bé Y TÕ vµ Bé Lao §éng X· Héi thùc hiÖn, tuy vËy vÉn cã sù tµi trî cña Nhµ níc vÒ nhiÒu
mÆt, do ®ã thµnh lËp Héi ®ång qu¶n trÞ ®Ó ®øng ra tæ chøc
qu¶n lý, héi ®ång nµy do Bé y tÕ chñ tr×.
C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ë Hµn Quèc ®îc Nhµ níc quy ®Þnh
thèng nhÊt ë mét sè nhiÖm vô cô thÓ sau:
+ Tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi cã thÎ theo ®óng LuËt
BHYT vµ LuËt D©n sù.
+ Tù n©ng cÊp c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cña m×nh, ®Æc biÖt
lµ thêi ®Çu míi thµnh lËp ®îc Nhµ níc tµi trî thªm.
+ Thêng xuyªn liªn hÖ giao dÞch thanh to¸n trªn c¬ së chøng
tõ ho¸ ®¬n do Bé Tµi ChÝnh quy ®Þnh ®èi víi c¬ quan BHYT.
C¬ quan BHYT ®îc Nhµ níc giao cho nh÷ng nhiÖm vô sau:
+ T vÊn cho Nhµ níc mµ ®¹i diÖn lµ Bé y tÕ vµ Bé lao ®éng X· héi ®Ó hoµn thiÖn ®¹o luËt BHYT.
+ Tæ chøc thùc hiÖn luËt BHYT mét c¸ch toµn diÖn vµ triÖt
®Ó, bao gåm: thanh tra, kiÓm tra c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh; tæ
11
chøc b¸n b¶o hiÓm; gi¶i quyÕt ®¬n th khiÕu n¹i cña c¸c bªn;
thanh quyÕt to¸n quü BHYT.
1.3. B¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n.
B¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n ra ®êi n¨m 1922, ®Õn nay ®· ph¸t
triÓn víi hiÖu qu¶ ®¸p øng ngµy cµng cao nhu cÇu ch¨m sãc vµ
b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n. BHYT thùc sù gãp phÇn lµm t¨ng
trëng kinh tÕ cña NhËt B¶n trong nh÷ng n¨m cña thËp kû 80 vµ
90.
- §èi tîng tham gia BHYT.
+ BHYT b¾t buéc víi nh÷ng ngêi lµm c«ng ¨n l¬ng t¹i c¸c
doanh nghiÖp thêng xuyªn thuª Ýt nhÊt 5 ngêi vµ nh÷ng ngêi lµm
viÖc cho c¸c tæ chøc c¬ quan Nhµ níc, ®oµn thÓ x· héi; nh÷ng
ngêi vÒ hu ®îc ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ t¹i cac nghiÖp ®oµn
BHYT qu¶n lý.
+ §èi tîng BHYT tù nguyÖn lµ nh÷ng ngêi kh«ng thuéc diÖn
tham gia BHYT b¾t buéc, ngoµi ra cßn cã nh÷ng ngêi ¨n theo lµ
th©n nh©n cña ngêi ®îc BHYT, bao gåm: bè, mÑ ®Î, vî hoÆc
chång, con ch¸u ruét, anh chÞ em ngêi ®îc hëng BHYT.
- Nguån tµi chÝnh cña BHYT ë NhËt B¶n bao gåm: tiÒn ®ãng
gãp BHYT cña nh÷ng ngêi tham gia vµ tiÒn trî cÊp cña Nhµ níc.
Møc ®ãng gãp BHYT do ChÝnh phñ qu¶n lý trong ph¹m vi tõ 6,6%
®Õn 9,1% thu nhËp, trong ®ã ngêi lao ®éng ®ãng gãp 50%, ngêi sö dông lao ®éng ®ãng gãp 50%. Møc ®ãng BHYT do nghiÖp
®oµn qu¶n lý, ph¹m vi tõ 3% ®Õn 9,5% thu nhËp, trong ®ã ngêi
lao ®éng ®ãng 43% vµ ngêi sö dông lao ®éng ®ãng 57%. Nhµ
níc hç trî tµi chÝnh cho phÝ hµnh chÝnh cña BHYT trong ph¹m vi tõ
16,4% ®Õn 20% nhu cÇu ch¨m sãc BHYT.
- QuyÒn lîi cña ngêi tham gia BHYT:
12
C¬ quan BHYT chi tr¶ chi phÝ cho ngêi tham gia BHYT vµ ngêi
¨n theo khi hä èm ®au, th¬ng tËt, thÊt nghiÖp, hä ®îc ch¨m sãc
y tÕ theo møc ®ãng.
2. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT ViÖt Nam.
NhËn thøc ®îc sù cÇn thiÕt cña BHYT trong giai ®o¹n míi,
§¶ng vµ Nhµ níc ta ®· chÝnh thøc giao cho Bé y tÕ vµ Bé tµi
chÝnh xem xÐt vµ thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT ë ViÖt Nam, vµ lÊy
H¶i Phßng lµm n¬i thÝ ®iÓm ®Çu tiªn vµo n¨m 1989. Thªm vµo
®ã ngay khi ChÝnh phñ ®ang xem xÐt ban hµnh NghÞ ®Þnh vÒ
BHYT, Bé y tÕ ®· tæ chøc c¸c líp tËp huÊn cho ®éi ngò c¸n bé t¬ng lai cña BHYT, trang bÞ cho hä nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ tæ
chøc ho¹t ®éng cña BHYT. §©y lµ mét viÖc lµm hÕt søc cÇn thiÕt
vµ kÞp thêi ®ãn nhËn sù ra ®êi cña hÖ thèng BHYT t¹i ViÖt Nam.
Ngµy 25/08/1992, c¨n cø vµo luËt tæ chøc H§BH ngµy
04/07/1981 vµ c¨n cø vµo HiÕn ph¸p níc céng hoµ x· héi chñ
nghÜa ViÖt Nam theo ®Ò nghÞ cña Bé trëng Bé y tÕ, Héi ®ång Bé
trëng ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh N§ 299/H§BT chÝnh thøc c«ng bè
sù ra ®êi cña BHYT t¹i níc céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam,
vµ cã hiÖu lùc tõ ngµy 01/10/1992, kÌm theo N§ 299/H§BT cã
®iÒu lÖ BHYT cïng:
- ChØ thÞ 05/BYT/CT ngµy 26/08/1992.
- QuyÕt ®Þnh 958/BYT- Q§ ngµy 11/09/1992.
- Th«ng t 11/BYT-TT ngµy 15/12/1992.
- Th«ng t 12/LB: Bé Y TÕ. Tµi ChÝnh. Bé L§TBXH ngµy
18/09/1992.
- Th«ng t 16/BYT-TT ngµy 15/12/1992.
- Vµ mét sè th«ng t, chØ thÞ kh¸c.
C¸c v¨n b¶n ph¸p quy trªn ®· ®¸nh dÊu sù ra ®êi cña BHYT
t¹i ViÖt Nam. Sau N§ 299/H§BT, ®Õn cuèi n¨m 1992, ®· cã 53 c¬
13
quan BHYT bao gåm 51 c¬ quan BHYT tØnh thµnh phè vµ BHYT
ViÖt Nam, chi nh¸nh BHYT ViÖt Nam t¹i thµnh phè Hå ChÝ Minh
®· ®îc thµnh lËp, cßn 2 ®Þa ph¬ng H¶i Phßng vµ Gia Lai ®Õn
th¸ng 4/1993 míi ®îc thµnh lËp c¬ quan BHYT. §Õn n¨m 1996 c¶
níc cã 59 c¬ quan bao gåm 53 tØnh thµnh phè, 4 BHYT cña c¸c
ngµnh: DÇu khÝ (1656/TCL§ ngµy 5/3/1993), Cao su (6403/TCL§
ngµy 5/10/1993), Giao th«ng (7083/TCL§ ngµy 1/10/1993), Than
(1870/TCL§ ngµy 25/4/1994) cïng víi BHYT ViÖt Nam vµ chi nh¸nh
cña BHYT t¹i thµnh phè Hå ChÝ Minh. NhiÒu BHYT tØnh, thµnh phè
®· x©y dùng chi nh¸nh BHYT t¹i c¸c huyÖn vµ khu vùc, nh÷ng
n¬i BHYT tù nguyÖn ph¸t triÓn ®· cã BHYT ë x·, phêng, cho ®Õn
nay c¶ níc ta ®· cã 66 c¬ quan BHYT.
§i ®èi víi sù ph¸t triÓn cña hÖ thèng BHYT lµ sù lín m¹nh
kh«ng ngõng cña ®éi ngò c¸n bé ngµnh BHYT. Tõ khi ra ®êi cho
®Õn nay ®· cã trªn 2000 c¸n bé lµm viÖc trong hÖ thèng BHYT
víi tû lÖ ®îc ®µo t¹o tõ ®¹i häc trë lªn chiÕm h¬n 50% trong
tæng sè lao ®éng ®ang tham gia lµm viÖc ë hÖ thèng BHYT. Víi
sù lín m¹nh vµ ph¸t triÓn kh«ng ngõng, BHYT ®· thùc sù kh¼ng
®Þnh ®îc vai trß cña m×nh trong giai ®o¹n míi.
Trong giai ®o¹n ®Çu thùc hiÖn ®iÒu lÖ 299/H§BT, Bé y tÕ
giao cho BHYT ViÖt Nam chÞu tr¸ch nhiÖm tæ chøc thùc hiÖn
trong ph¹m vi toµn quèc. Ngoµi chøc n¨ng qu¶n lý vÒ chuyªn m«n
nghiÖp vô ®èi víi BHYT c¸c tØnh thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng
vµ c¸c ngµnh ®Æc thï trong c¶ níc, BHYT ViÖt Nam cßn trùc tiÕp
khai th¸c vµ qu¶n lý c¸c c¬ quan xÝ nghiÖp thuéc Trung ¬ng
®ãng trªn ®Þa bµn thµnh phè Hµ Néi vµ thµnh phè Hå ChÝ Minh.
Qua s¸u n¨m ho¹t ®éng (1992-1998), tuy thêi gian cha dµi
song víi kÕt qu¶ vµ hiÖu qu¶ ®¹t ®îc ®· gãp phÇn kh¼ng ®Þnh
chÝnh s¸ch BHYT cña §¶ng vµ Nhµ níc lµ ®óng ®¾n vµ tiÒm
14
n¨ng ph¸t triÓn cña BHYT lµ rÊt lín. Theo sè liÖu thèng kª ta thÊy
sè ngêi tham gia BHYT ngµy cµng t¨ng qua c¸c n¨m, cô thÓ: n¨m
1993 cã 3.799.000 ngêi tham gia, n¨m 1995 lµ 7.104.000 ngêi,
n¨m 1997 lµ 9.551.000 ngêi, n¨m 1998 con sè nµy t¨ng lªn lµ
9.800.000 ngêi chiÕm h¬n 12,6% d©n sè trong c¶ níc, víi sè thu
®îc xÊp xØ 670 tû ®ång, ®Õn n¨m 2001 ®· cã h¬n 12,5 triÖu
ngêi tham gia BHYT víi sè thu h¬n 1.150 tû ®ång. Ngoµi ra hµng
n¨m BHYT còng tiÕn hµnh chi tr¶ cho hµng chôc triÖu ngêi ®i
kh¸m ch÷a bÖnh, cô thÓ n¨m 1996 sè ngêi ®i kh¸m ch÷a bÖnh
theo chÕ ®é lµ 11 triÖu lît ngêi, n¨m 1997 con sè nµy ®îc n©ng
lªn 14 triÖu lît ngêi ®i kh¸m ch÷a bÖnh, n¨m 1998 h¬n 15 triÖu
lît ngêi. Trong sè nh÷ng ngêi tham gia kh¸m ch÷a bÖnh cã rÊt
nhiÒu ngêi m¾c c¸c c¨n bÖnh hiÓm nghÌo, nÕu nh hä kh«ng cã
thÎ BHYT th× sÏ gÆp rÊt nhiÒu khã kh¨n, thÕ nhng nhê cã thÎ
BHYT hä ®· ®îc chi tr¶ toµn bé chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Nh vËy
BHYT thùc sù ®em l¹i lîi Ých cho ngêi tham gia, ®Æc biÖt lµ
nh÷ng ngêi nghØ hu, ngêi mÊt søc lao ®éng, ngêi kh«ng n¬i n¬ng tùa. Bªn c¹nh nh÷ng kÕt qu¶ thu ®îc, sau mét thêi gian cä
s¸t víi thùc tÕ vµ qu¸ tr×nh ®æi míi ®Êt níc, chÝnh s¸ch BHYT ®·
béc lé nh÷ng ®iÓm cha phï hîp lµm h¹n chÕ hiÖu qu¶ BHYT vµ
g©y ra sù mÊt an toµn cña quü BHYT. §iÒu lÖ ban hµnh kÌm NghÞ
®Þnh N§ 299/H§BT quy ®Þnh møc ®ãng BHYT theo mét tû lÖ
nhÊt ®Þnh, nhng møc ®ãng thÊp trong khi møc hëng l¹i kh«ng
h¹n chÕ, mÆt kh¸c nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng, vµ
do ¸p dông tiÕn bé khoa häc trong viÖc ch÷a trÞ nhiÒu ®Þa ph¬ng ®· kh«ng c©n ®èi ®îc thu chi g©y thÊt thu nguån quü BHYT.
M«i trêng ph¸p lý ®Ó híng dÉn thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT cha ®îc hoµn chØnh, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña BHYT cha ®îc râ, viÖc
ph©n cÊp qu¶n lý tõ Trung ¬ng tíi ®Þa ph¬ng kh«ng thèng nhÊt,
15
tæ chøc BHYT ®îc qu¶n lý riªng rÏ ë tõng ®Þa ph¬ng dÉn ®Õn sù
thiÕu ®ång bé trong tæ chøc thùc hiÖn chÝnh s¸ch, viÖc ®iÒu
hoµ kinh phÝ kh¸m ch÷a bÖnh gi÷a c¸c vïng kh«ng thùc hiÖn ®îc. ViÖc tæ chøc BHYT tù nguyÖn cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n do cha
cã nh÷ng quy ®Þnh phï hîp ®Ó cã thÓ më réng cho ®«ng ®¶o
nh©n d©n tham gia, trong ®ã cha cã chÕ ®é BHYT cho ®èi tîng u ®·i x· héi, ®¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp, c¸n bé c«ng
t¸c t¹i x· phêng.
§Ó phï hîp víi ®iÒu kiÖn kinh tÕ x· héi hiÖn nay vµ kh¾c phôc
nh÷ng ®iÓm cha phï hîp trong c¬ chÕ tæ chøc qu¶n lý BHYT, t¹o
®iÒu kiÖn cho BHYT ho¹t ®éng cã hiÖu qu¶ vµ ngµy cµng lín
m¹nh, ngµy 13/08/1998 ChÝnh phñ ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh sè
58/1998/N§-CP vµ ®iÒu lÖ míi vÒ BHYT. Cã thÓ nãi NghÞ ®Þnh
58/CP ®· ®¸nh dÊu mét bíc ®æi míi quan träng, nã ®· gi¶i quyÕt
®îc nh÷ng ®iÒu bÊt hîp lý trong thêi gian tríc ®©y, ®ång thêi
hoµ nhËp vµo quü ®¹o cña nÒn kinh tÕ thÞ trêng mµ vÉn gi÷
v÷ng vµ ph¸t huy truyÒn thèng nh©n ¸i cña d©n téc.
§iÒu lÖ BHYT míi ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 58/CP cã
mét sè ®iÓm míi c¬ b¶n so víi ®iÒu lÖ cò ban hµnh kÌm theo
NghÞ ®Þnh 299/H§BT, ®ã lµ:
+ Më réng c¸c ®èi tîng tham gia BHYT.
+ T¨ng cêng quyÒn lîi cña ngêi cã thÎ BHYT.
+ Thùc hiÖn ngêi tham gia cïng chi tr¶ 20% chi phÝ kh¸m
ch÷a bÖnh ®iÒu nµy gi¶m ®îc phÇn nµo g¸nh nÆng cho quü
BHYT, cóng nh n©ng cao ®îc ý thøc cña ngêi tham gia BHYT.
+ Tæ chøc hÖ thèng theo ngµnh däc, qu¶n lý quý thèng nhÊt
trong toµn quèc.
+ Quy ®Þnh chi tiÕt møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT, chÕ
®é BHYT quyÒn vµ tr¸ch nhiÖm cña c¸c bªn tham gia.
16
+ Cã nh÷ng quy ®Þnh ph¸p lý c¬ b¶n ®¶m b¶o cho viÖc
triÓn khai thùc hiÖn BHYT tù nguyÖn.
Sau h¬n 3 n¨m thùc hiÖn theo NghÞ ®Þnh 58/CP BHYT ®· thu
®îc nh÷ng kÕt qu¶ quan träng, cô thÓ:
N
1999
2000
2001
10.500.00
12.500.00
¨m
ChØ tiªu
Tæng sè ngêi tham gia
9.660.525
(ngêi)
Tæng thu
phÝ BHYT
661.494
0
0
943.800
1.150.000
(triÖu ®)
(Nguån: T¹p trÝ BHYT + Chuyªn ®Ò B¶o hiÓm tù chän)
Cho ®Õn ngµy 24/01/2002 BHYT ViÖt Nam ®· s¸c nhËp vµo
BHXH ViÖt Nam, viÖc nµy nh»m môc ®Ých c¶i c¸ch bé m¸y qu¶n
lý còng nh phôc vô tèt h¬n c¸c ®èi tîng tham gia BHYT.
III. Nh÷ng néi dung c¬ b¶n cña BHYT ViÖt Nam.
1. §Æc ®iÓm cña BHYT ViÖt Nam.
BHYT ViÖt Nam lµ mét chÝnh s¸ch x· héi do Nhµ níc tæ chøc
thùc hiÖn, nh»m huy ®éng ®ãng gãp cña ngêi sö dông lao ®éng,
c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh
cho ngêi cã thÎ BHYT khi kh«ng may bÞ èm ®au. ChÝnh v× vËy
mµ nã lµ mét tæ chøc tù h¹ch to¸n kh«ng thu lîi nhuËn nh»m phôc
17
vô c«ng t¸c b¶o vÖ søc khoÎ vµ c«ng b»ng x· héi trong kh¸m ch÷a
bÖnh.
B¶n chÊt cña BHYT lµ sù san sÎ rñi ro, nh»m gi¶m nhÑ nh÷ng
khã kh¨n cho ngêi bÖnh vµ gia ®×nh hä khi kh«ng may m¾c ph¶i
èm ®au, bÖnh tËt mµ vÉn ®¶m b¶o ®îc yªu cÇu ch÷a trÞ tèt
nhÊt, gi¶m thiÓu sù ¶nh hëng xÊu ®Õn kinh tÕ cña gia ®×nh hä,
gãp phÇn ch¨m sãc søc khoÎ cho d©n c.
B¶o hiÓm y tÕ kh«ng ph¶i lµ ho¹t ®éng y tÕ mµ chØ lµ lÜnh
vùc liªn quan trùc tiÕp ®Õn viÖc ch÷a trÞ bÖnh cho ngêi tham gia
khi cã ph¸t sinh bÖnh tËt trong khu«n khæ quy ®Þnh cña c¬ quan
BHYT.
ViÖc triÓn khai BHYT nãi chung còng nh BHYT ViÖt Nam nãi
riªng nã cã c¸c ®Æc ®iÓm c¬ b¶n sau:
+ §èi tîng cña BHYT lµ réng r·i nhÊt, v× vËy nâ còng phøc t¹p
nhÊt, nÕu thùc hiÖn tèt nã sÏ ®¶m b¶o ®îc quy luËt lÊy sè ®«ng
bï sè Ýt. Quy luËt nµy ®èi víi b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi
riªng lµ v« cïng quan träng, nã quyÕt ®Þnh ®Õn sù tån t¹i hay
kh«ng tån t¹i cña b¶o hiÓm. NÕu quy luËt nµy ®îc ®¶m b¶o nã sÏ
lµ mét trong nh÷ng nh©n tè quyÕt ®Þnh ®Õn sù tån t¹i vµ ph¸t
triÓn cña b¶o hiÓm nãi chung vµ BHYT nãi riªng. Vµ ngîc l¹i nÕu
quy luËt nµy kh«ng ®îc b¶o ®¶m th× ch¾c ch¾n b¶o hiÓm sÏ
kh«ng ho¹t ®éng ®îc.
+ B¶o hiÓm y tÕ lµ mét lo¹i h×nh b¶o hiÓm mang tÝnh chÊt
nh©n ®¹o, nã ®¸p øng ®îc nh÷ng nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ víi
chÊt lîng ngµy cµng cao ®èi víi ®¹i bé phËn d©n c. Víi BHYT mäi
ngíi sÏ b×nh ®¼ng h¬n, ®îc ®iÒu trÞ theo bÖnh. §©y lµ ®Æc trng u viÖt thÓ hiÖn tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c cña BHYT, tham gia
BHYT võa cã lîi cho m×nh, võa cã lîi cho x· héi.
18
+ ViÖc triÓn khai BHYT liªn quan chÆt chÏ ®Õn toµn bé ngµnh
y tÕ kÓ c¶ nh÷ng y b¸c sü, c¬ s¬ vËt chÊt kü thuËt, c¬ chÕ ho¹t
®éng cña ngµnh y tÕ. Bëi v× ngêi tham gia b¶o hiÓm ®ãng tiÒn
BHYT cho c¬ quan BHYT nhng c¬ quan BHYT kh«ng trùc tiÕp
®øng ra tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi ®îc BHYT khi hä
kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro èm ®au bÖnh tËt mµ c¬ quan BHYT
chØ lµ trung gian thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi
tham gia th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¸c c¬ së y tÕ.
+ B¶o hiÓm y tÕ gãp phÇn cïng víi c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm con
ngêi kh¸c kh¾c phôc nhanh trãng nh÷ng hËu qu¶ x¶y ra ®èi víi
con ngêi. V× vËy nã lu«n ®îc ChÝnh phñ c¸c níc quan t©m.
+ B¶o hiÓm y tÕ cßn gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng kh¸m ch÷a
bÖnh vµ ®iÒu trÞ, n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, tõ ®ã lµm cho chÊt
lîng phôc vô cña ngµnh y tÕ kh«ng ngõng ®îc n©ng cao. Trong
khi nguån ng©n s¸ch Nhµ níc ®Çu t cho y tÕ cßn h¹n hÑp th×
viÖc huy ®éng c¸c nguån vèn kh¸c bæ sung cho chi tiªu cña
ngµnh cßn triÓn khai rÊt chËm vµ thiÕu ®ång bé. ViÖc thu viÖn
phÝ chØ thu ®îc khèi lîng rÊt Ýt song l¹i t¹o rÊt nhiÒu khe hë cho
rÊt nhiÒu lo¹i tiªu cùc ph¸t triÓn, dÉn ®Õn mét thùc tÕ lµ trong
khi bÖnh nh©n ph¶i t¨ng phÝ tæn kh¸m ch÷a bÖnh, ®Çu t ng©n
s¸ch Nhµ níc kh«ng hÒ bÞ gi¶m bít mµ bÖnh viÖn vÉn xuèng cÊp.
Bªn canh ®ã, viÖc khai th¸c c¸c nguån ®ãng gãp cña nh©n d©n,
cña c¸c tæ chøc kinh tÕ, nguån viÖn trî trùc tiÕp chËm ®îc thÓ
chÕ ho¸ vµ cha ®îc hoµ chung vµo ng©n s¸ch y tÕ lµm h¹n chÕ
viÖc ph¸t huy c¸c nguån vèn quan träng nµy. Do ®ã khi thùc
hiÖn, BHYT sÏ t¹o ra mét nguån kinh phÝ hç trî cho ngµnh y tÕ
nh»m gãp phÇn n©ng cao chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ,
n©ng cÊp c¸c c¬ së y tÕ, lµm cho chÊt lîng phôc vô cña ngµnh y
tÕ ngµy cµng tèt h¬n, ®¸p øng ®îc nhu cÇu vÒ ch¨m sãc søc
19
khoÎ nh©n d©n trong giai ®o¹n hiÖn nay, còng nh qu¸ tr×nh x·
héi ho¸ c«ng t¸c ch¨m sãc søc khÎo trong t¬ng lai.
2. Tæ chøc cña hÖ thèng BHYT ViÖt Nam.
HÖ thèng BHYT ViÖt Nam, hiÓu theo nghÜa réng lµ mét hÖ
thèng c¸c mèi quan hÖ ba bªn: tæ chøc BHYT, ngêi tham gia BHYT
vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp ®ång BHYT. Trong ®ã, tham
gia BHYT bao gåm 3 ®èi tîng lµ: ngêi sö dông lao ®éng kÕt hîp víi
ngêi lao ®éng vµ ngêi tham gia BHYT tù nguyÖn.
NÕu hiÓu theo nghÜa hÑp, th× hÖ thèng BHYT chØ bao gåm
c¸c bé phËn vµ c¸c mèi quan hÖ trong néi bé BHYT.
Tríc hÕt xin m« t¶ mét c¸ch s¬ bé hÖ thèng BHYT theo nghÜa
réng nh sau:
+ Ngêi tham gia BHYT ®ãng phÝ BHYT cho c¬ quan BHYT.
+ BHYT thu phÝ ®ãng BHYT vµ ký hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh
víi c¸c c¬ së y tÕ.
+ C¬ së kh¸m ch÷a bÖnh thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp
®ång ®· ký kÕt víi c¬ quan BHYT.
Trong mèi quan hÖ nµy, c¸c bªn tham gia cã quyÒn lîi vµ
nghÜa vô theo quy ®Þnh cña ®iÒu lÖ BHYT.
Nh vËy, theo c¸ch tæ chøc nµy næi lªn râ rÖt quan hÖ trùc
tiÕp gi÷a c¸c c¬ quan BHYT vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh theo hîp
®ång víi BHYT, nhÊt lµ trong khi ngêi tham gia BHYT chñ yÕu lµ
®èi tîng b¾t buéc, mét bªn lµ tæ chøc qu¶n lý tiÒn, chi tiÒn, nãi
c¸ch kh¸c lµ tæ chøc vµ qu¶n lý ho¹t ®éng BHYT. Trong khi ®ã,
ngêi tham gia BHYT ®ãng vai trß lµ h¹t nh©n chÝnh t¹o nªn hÖ
thèng BHYT th× cã vai trß vµ quyÒn lîi hÕt søc mê nh¹t, mèi quan
hÖ gi÷a ngêi tham gia BHYT vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh lµ mèi
quan hÖ gi¸n tiÕp thèng qua trung gian lµ BHYT. Cã thÓ nãi r»ng
trong mèi quan hÖ ba bªn nµy, ngêi tham gia BHYT lµ ngêi mua
20
- Xem thêm -