Tài liệu Viêm âm đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nữ tại bệnh viện da liễu tp. hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HIẾU HẠNH VIÊM ÂM ĐẠO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NỮ TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP. HỒ CHÍ MINH Ngành: NỘI KHOA (DA LIỄU) Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VĂN THẾ TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêm túc. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả LÊ HIẾU HẠNH . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................ i MỤC LỤC ....................................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG .................................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................... ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ .................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Sinh lý âm đạo bình thường ................................................................................... 4 1.1.1. Hệ vi sinh vật bình thường của âm đạo ........................................................... 4 1.1.2. Dịch tiết âm đạo bình thường .......................................................................... 5 1.1.3. Dịch tiết âm đạo bất thường ............................................................................ 6 1.2. Một số xét nghiệm cơ bản của dịch tiết âm đạo .................................................... 7 1.3. Đại cương viêm âm đạo ....................................................................................... 10 1.3.1. Viêm âm đạo do vi khuẩn.............................................................................. 11 1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 12 1.3.1.2. Cận lâm sàng: .......................................................................................... 12 1.3.1.3. Chẩn đoán ............................................................................................... 14 1.3.1.4. Điều trị .................................................................................................... 15 . . iii 1.3.2. Viêm âm đạo do Candida .............................................................................. 16 1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 17 1.3.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 17 1.3.2.3. Chẩn đoán ............................................................................................... 18 1.3.2.4. Điều trị .................................................................................................... 18 1.3.3. Viêm âm đạo do Trichomonas ...................................................................... 20 1.3.3.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 21 1.3.3.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 22 1.3.3.3. Chẩn đoán ............................................................................................... 22 1.3.3.4. Điều trị .................................................................................................... 23 1.4. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................. 26 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................................. 26 1.4.2. Tại Việt Nam ................................................................................................. 27 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 29 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 29 2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 29 2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................................. 29 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................ 30 2.5. Phương pháp chọn mẫu ....................................................................................... 30 2.5.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................................... 30 2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 30 2.6. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 31 . . iv 2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................ 31 2.6.2. Công cụ thu thập số liệu ................................................................................ 31 2.7. Cách tiến hành nghiên cứu .................................................................................. 31 2.7.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 31 2.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiên cứu .......................................................... 33 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................. 35 2.9. Các biến số cần thu thập ...................................................................................... 36 2.10. Nhập và xử lý số liệu ......................................................................................... 40 2.11. Y đức trong nghiên cứu ..................................................................................... 40 2.12. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 41 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 42 3.1. Đặc điểm và tỷ lệ viêm âm đạo của đối tượng nghiên cứu ................................. 42 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 42 3.1.1.1.Tuổi .......................................................................................................... 42 3.1.1.2. Trình độ học vấn ..................................................................................... 43 3.1.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................................ 44 3.1.2. Tiền căn sản phụ khoa-kế hoạch hóa gia đình, bệnh lý ................................ 45 3.1.3. Thói quen vệ sinh phụ nữ và quan hệ tình dục.............................................. 48 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................. 49 3.1.5. Tỷ lệ viêm âm đạo ......................................................................................... 52 3.1.5.1. Tỷ lệ viêm âm đạo................................................................................... 52 3.1.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm âm đạo ........................... 52 . . v 3.2. Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo .................................................................... 56 3.2.1. Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo ............................................................. 56 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm âm đạo theo từng tác nhân .. 57 3.3. Khảo sát tỷ lệ phát hiện tác nhân vi khuẩn gây viêm âm đạo theo tiêu chuẩn chẩn đoán Amsel (1984) và thang điểm Nugent ................................................................. 66 3.4. Mối liên quan giữa viêm âm đạo và một số yếu tố dịch tễ, thói quen sinh hoạt . 66 3.4.1. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và viêm âm đạo................................... 66 3.4.1.1.Mối liên quan giữa tuổi và viêm âm đạo ................................................. 66 3.4.1.2. Mối liên quan giữa trình độ học vấn, nghề nghiệp và viêm âm đạo ....... 67 3.4.2. Mối liên quan giữa tiền căn sản phụ khoa-KHHGĐ, bệnh lý và viêm âm đạo ................................................................................................................................. 68 3.4.3. Mối liên quan giữa thói quen vệ sinh phụ nữ, QHTD và viêm âm đạo ........ 69 3.5. Mô hình phân tích đa biến ................................................................................... 71 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 73 4.1. Đặc điểm và tỷ lệ viêm âm đạo của đối tượng nghiên cứu ................................ 73 4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 73 4.1.2. Tiền căn sản phụ khoa-kế hoạch hóa gia đình, bệnh lý ................................ 73 4.1.3. Thói quen vệ sinh phụ nữ và quan hệ tình dục.............................................. 74 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................. 75 4.1.5. Tỷ lệ viêm âm đạo ......................................................................................... 76 4.1.5.1. Tỷ lệ viêm âm đạo................................................................................... 76 4.1.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm âm đạo ........................... 78 . . vi 4.2. Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo .................................................................... 79 4.2.1. Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo ............................................................. 79 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm âm đạo theo từng tác nhân .. 80 4.3. Khảo sát tỷ lệ phát hiện tác nhân vi khuẩn gây viêm âm đạo theo tiêu chuẩn chẩn đoán Amsel (1984) và thang điểm Nugent ................................................................. 83 4.4. Mối liên quan giữa viêm âm đạo và một số yếu tố dịch tễ, thói quen sinh hoạt . 83 4.4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................. 84 4.4.1.1. Tuổi ......................................................................................................... 84 4.4.1.2. Trình độ học vấn và nghề nghiệp ............................................................ 84 4.4.2. Tiền căn sản phụ khoa-kế hoạch hóa gia đình và bệnh lý ............................. 86 4.4.3. Thói quen vệ sinh phụ nữ và quan hệ tình dục.............................................. 88 4.5. Phân tích đa biến .................................................................................................. 89 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN ........................................................................................... 91 CHƯƠNG 6. KIẾN NGHỊ.......................................................................................... 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2 PHIẾU XÉT NGHIỆM VI TRÙNG-VI NẤM PHỤ LỤC 3 BẢNG CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 5 DANH SÁCH LAME NHUỘM GRAM MẪU PHỤ LỤC 6 MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP MINH HỌA DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT . . vii Chữ viết tắt Diễn giải C.albicans Candida albicans C.glabrata Candida glabrata C.tropicalis Candida tropicalis C.krusei Candida krusei CDC Center for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) CLS Cận lâm sàng ĐH Đại học G.vaginalis Gardnerella vaginalis SV Sinh viên KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình KHV Kính hiển vi L.iners Lactobacilli iners L.crispatus Lactobacilli crispatus LS Lâm sàng NAAT Nucleic Acid Amplification Test (Thử nghiệm khuyếch đại acid nucleic) NC Nghiên cứu QHTD Quan hệ tình dục VAĐ Viêm âm đạo VK Vi khuẩn T.vaginalis Trichomonas vaginalis TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) . . viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Hệ sinh thái âm đạo bình thường so với viêm âm đạo do VK ..................... 11 Bảng 1.2. Thang điểm Nugent để chẩn đoán viêm âm đạo do VK ............................... 14 Bảng 1.3. Bảng chẩn đoán các viêm âm đạo đặc hiệu .................................................. 25 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................................... 42 Bảng 3.2. Tiền căn sản phụ khoa-kế hoạch hóa gia đình, bệnh lý ................................ 45 Bảng 3.3. Thói quen vệ sinh phụ nữ và quan hệ tình dục ............................................. 48 Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu ........................................... 50 Bảng 3.5. Cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....................................................... 51 Bảng 3.6. Tỷ lệ viêm âm đạo ........................................................................................ 52 Bảng 3.7. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng và viêm âm đạo................................... 53 Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể của nhóm viêm âm đạo và không viêm âm đạo ......... 54 Bảng 3.9. Cận lâm sàng của nhóm viêm âm đạo và không viêm âm đạo..................... 55 Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ phát hiện tác nhân vi khuẩn gây viêm âm đạo theo tiêu chuẩn Amsel (1984) và thang điểm Nugent ............................................................................ 66 Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và viêm âm đạo .......................................................... 66 Bảng 3.12. Liên quan giữa trình độ học vấn, nghề nghiệp và viêm âm đạo ................. 67 Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền căn sản phụ khoa-KHHGĐ và viêm âm đạo .............. 68 Bảng 3.14. Liên quan giữa thói quen vệ sinh phụ nữ và QHTD và viêm âm đạo ........ 69 Bảng 3.15. Liên quan giữa các yếu tố và viêm âm đạo ................................................ 71 Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm âm đạo theo các tác giả Việt Nam .............................................. 77 Bảng 4.2. Tỷ lệ viêm âm đạo theo các tác giả nước ngoài ........................................... 77 . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sinh lý âm đạo bình thường .......................................................................... 6 Hình 1.2. Tiêu bản soi tươi dịch tiết âm đạo với nước muối sinh lý 0,9% ................... 9 Hình 1.3. Quy trình nhuộm Gram ................................................................................. 10 Hình 1.4. Viêm âm đạo do vi khuẩn ............................................................................. 12 Hình 1.5. Hình ảnh “Clue cell” trên tiêu bản nhuộm Giemsa....................................... 13 Hình 1.6. Viêm âm đạo do nấm .................................................................................... 17 Hình 1.7. Candida albicans khi soi với KOH 10% và nhuộm Gram ........................... 18 Hình 1.8. Trichomonas vaginalis .................................................................................. 21 Hình 1.9. Viêm âm đạo do Trichomonas ...................................................................... 23 . . x DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................... 35 Biểu đồ 3.1. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43 Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.................................................... 44 Biểu đồ 3.3. Phương pháp tránh thai của đối tượng nghiên cứu ................................... 47 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu ....................................... 49 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng của nhóm viêm âm đạo và không viêm âm đạo ..... 52 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo trên soi tươi và nhuộm Gram ......... 56 Biểu đồ 3.7. Triệu chứng cơ năng của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân...... 57 Biểu đồ 3.8. Lượng dịch âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân ........ 59 Biểu đồ 3.9. Tính chất dịch âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân ... 60 Biểu đồ 3.10. Mùi dịch âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân .......... 61 Biểu đồ 3.11. Màu sắc dịch âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân ... 62 Biểu đồ 3.12. Viêm đỏ âm hộ-âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân 63 Biểu đồ 3.13. Độ pH dịch âm đạo của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân...... 64 Biểu đồ 3.14. Kết quả Whiff test của phụ nữ bị viêm âm đạo theo từng tác nhân ....... 65 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo là bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh sản. Hằng năm, tại các cơ sở y tế, có rất nhiều bệnh nhân nữ đến khám vì viêm âm đạo. Theo thống kê của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, khoảng 1/3 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có triệu chứng viêm âm đạo ít nhất một lần trong đời và mỗi năm có khoảng 10 triệu phụ nữ khám bệnh vì tiết dịch âm đạo bất thường, tuy nhiên viêm âm đạo thật sự chiếm tỷ lệ ít hơn [21]. Riêng trong năm 2016, Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh đã có hơn 40.000 lượt bệnh nhân đến khám và chữa các bệnh nhiễm khuẩn liên quan tình dục, trong đó có đến 3.515 trường hợp viêm âm đạo-niệu đạo [3]. Bên cạnh tiết dịch bất thường, hơn 50% bệnh nhân viêm âm đạo có triệu chứng cơ năng đa dạng như ngứa rát, dịch hôi, làm ảnh hưởng đến đời sống tình dục và sinh hoạt lao động hàng ngày. Ngoài ra, bệnh này còn có thể gây nhiều biến chứng sản phụ khoa nặng nề như viêm nội mạc tử cung, viêm vùng chậu hay hậu quả lâu dài như vô sinh và gia tăng nguy cơ lây nhiễm của các bệnh lây truyền qua đường tình dục [6]. Trên thế giới, nghiên cứu của tác giả Iavazzo (Ai Cập – 2008) thì tỷ lệ viêm âm đạo là 76,4%, Bhargava (Nepal – 2016) là 49,96% [39],[26]. Riêng tại Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu thống kê chung cho cả nước nhưng một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này thay đổi theo từng thời điểm và vùng miền địa lý, dao động khoảng 34,1 – 56,8% [1],[5],[11],[15]. Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố lớn nhất nước, ngoài sự phát triển cao về kinh tế còn là nơi tập trung dân cư đông đúc. Do đó, nhiều tệ nạn xã hội vẫn tồn tại và nguy cơ mắc phải các bệnh lý viêm nhiễm sinh dục vẫn chưa có dấu hiệu giảm xuống. Nghiên cứu của tác giả Châu Trần Băng Thanh (2011) tại huyện Cần Giờ và của Phạm Thị Kim Chi (2015) tại Thủ Đức với tỷ lệ viêm âm đạo lần lượt là 34,1% và 39,36% [15],[5]. Tác nhân gây bệnh có thể gặp là vi nấm, vi khuẩn, virus, ký sinh trùng. Tuy nhiên khoảng 30% phụ nữ có triệu chứng lâm sàng viêm âm đạo nhưng không phân lập . . 2 được tác nhân gây bệnh. Ba tác nhân chính là nấm Candida, trùng roi Trichomonas vaginalis và vi khuẩn chiếm 90 – 95% [22]. Trong đó, vi khuẩn vẫn là tác nhân phổ biến nhất, đặc biệt ở tuổi sinh đẻ. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp dùng để chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn nhưng không có tiêu chuẩn nào được xem là tiêu chuẩn vàng và cũng như chưa có một công cụ nào giúp chẩn đoán bệnh hiệu quả. Tại Việt Nam, tiêu chuẩn Amsel (1984) thường được áp dụng do đơn giản, dễ thực hiện nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao. Trong khi đó, thang điểm Nugent là một thang điểm mới được đưa vào sử dụng, mặc dù quy trình thực hiện tốn thời gian nhưng không quá phức tạp và nhiều tác giả cho rằng phương pháp này mang lại độ chính xác cao hơn và được Hiệp hội quốc tế về các bệnh lây truyền qua đường tình dục khuyến cáo sử dụng [47]. Ngoài ra, viêm âm đạo còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố dịch tễ, tiền căn sản phụ khoa-bệnh lý, thói quen vệ sinh phụ nữ và quan hệ tình dục. Tuy nhiên, sự liên quan giữa các yếu tố này với viêm âm đạo là khác nhau giữa các nghiên cứu. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ viêm âm đạo và những yếu tố liên quan đến bệnh như thế nào cũng như nên dùng phương pháp nào để xác định chẩn đoán viêm âm đạo một cách đơn giản, hiệu quả. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “ Viêm âm đạo và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nữ tại Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh” nhằm tìm hiểu tình hình mắc phải cũng như các yếu tố liên quan, phương pháp chẩn đoán viêm âm đạo. Kết quả của nghiên cứu hy vọng sẽ góp phần tránh bỏ sót bệnh, điều trị tốt và đưa ra các giải pháp can thiệp dự phòng phù hợp. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo và yếu tố liên quan ở phụ nữ từ 18 tuổi trở lên đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018. 2. Mục tiêu chuyên biệt 2.1. Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ viêm âm đạo của phụ nữ có tiết dịch âm đạo bất thường đến khám phụ khoa. 2.2. Xác định tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo. 2.3. Khảo sát tỷ lệ phát hiện tác nhân vi khuẩn gây viêm âm đạo theo tiêu chuẩn chẩn đoán Amsel (1984) và theo thang điểm Nugent. 2.4. Xác định mối liên quan giữa viêm âm đạo với một số yếu tố dịch tễ, thói quen sinh hoạt của phụ nữ trong mẫu nghiên cứu. . . 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý âm đạo bình thường Niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa nhạy với estrogen, gồm một lớp tế bào đáy và nhiều tế bào cận đáy. Xung quanh âm đạo có các mô sợi đàn hồi, chắc giúp co dãn và neo giữ âm đạo vào các cơ quan lân cận. Trong độ tuổi sinh sản, dưới tác động của estrogen, niêm mạc âm đạo dày lên và có nhiều nếp gấp ngang. Ở trẻ em hay phụ nữ mãn kinh, các tế bào cận đáy phát triển ưu thế hơn. 1.1.1. Hệ vi sinh vật bình thường của âm đạo Âm đạo là một xoang mở của cơ thể và gần hậu môn nên bình thường có rất nhiều vi khuẩn sống hoại sinh. Mỗi mililit dịch âm đạo chứa từ 108 đến 109 vi khuẩn, gồm các loại vi khuẩn kị khí và hiếu khí thường trú với tỉ lệ 5:1 [6]. Trong đó, các vi khuẩn này sản xuất lactic acid và hydrogen peroxide nhằm ức chế các vi khuẩn có hại khác. Đồng thời, âm đạo cũng có cơ chế miễn dịch tại chỗ chế tiết chất ức chế phân hủy protein từ bạch cầu giúp bảo vệ mô khỏi các sản phẩm gây hại của quá trình viêm và nhiễm trùng [9]. Trong âm đạo, trung bình có khoảng 6 chủng vi khuẩn hiếu khí thường trú. Những vi khuẩn hiếu khí chính của âm đạo là Streptococcus, betahemolytic Streptococcus, Streptococcus nhóm D, Escheria coli và nonhemolytic Streptococcus, loại phổ biến nhất là Lactobacilli (50 – 88%). Trong tuổi sinh sản, dưới ảnh hưởng của estrogen, tế bào biểu mô âm đạo sản xuất glycogen và phân hủy thành glucose. Lactobacilli trên bề mặt tế bào biểu mô có khả năng chuyển glucose thành acid lactic, giúp duy trì pH âm đạo ở mức 3,8 – 4,5. Độ pH âm đạo dưới 4,5 sẽ ức chế sự phát triển của những vi sinh vật gây bệnh không chịu được môi trường acid [39],[54]. . . 5 1.1.2. Dịch tiết âm đạo bình thường Dịch tiết âm đạo bình thường là dịch trong hoặc hơi vàng, không mùi, mịn như bông và đọng ở cùng đồ sau, gồm các chất tiết từ tuyến của âm hộ như tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skenes, dịch thấm qua thành âm đạo, chất nhầy cổ tử cung, niêm mạc âm đạo và vòi trứng, các tế bào thượng bì bong tróc, vi sinh vật và chất chuyển hóa của chúng. Tính chất dịch âm đạo thay đổi tùy theo giai đoạn trong chu kỳ kinh. Trước và sau khi rụng trứng, dịch thường ít và không dai. Dưới tác động của progesteron và estrogen, dịch tiết âm đạo tăng lên vào giữa chu kỳ với tính chất trong, loãng, dai và giảm dần vào nửa sau chu kỳ với tính chất đặc, dính. Một phụ nữ bình thường sản xuất 1,5g dịch sinh lý mỗi ngày. Ngoài ra, vài yếu tố khác như suy giảm miễn dịch, dùng nội tiết tố, thụt rửa hay quan hệ tình dục cũng làm thay đổi dịch âm đạo [9]. Độ pH trung bình của âm đạo phụ thuộc vào tuổi và tình trạng nội tiết của cơ thể. Do sự thiếu hụt estrogen trong giai đoạn chưa hành kinh và mãn kinh, pH tăng cao  4,5. Còn trong tuổi sinh sản, pH âm đạo tương đối ổn định dao động trong khoảng 3,8 – 4,5. Khi soi dưới kính hiển vi, dịch tiết âm đạo bình thường gồm nhiều tế bào biểu mô, không có hồng cầu, vài tế bào bạch cầu, các Lactobacilli và ít “clue cell” [39]. Khi môi trường âm đạo mất cân bằng vi sinh, Lactobacilli giảm, các nhóm vi khuẩn khác chiếm ưu thế, pH thay đổi sẽ làm mất cơ chế bảo vệ bình thường và tạo điều kiện thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển. . . 6 Hình 1.1. Sinh lý âm đạo bình thường (Nguồn: https://academic.oup.com/femsre/article/37/5/762/542986/) 1.1.3. Dịch tiết âm đạo bất thường Dịch tiết âm đạo bất thường: có tính chất gần giống dịch âm đạo sinh lý nhưng tăng về số lượng, chủ yếu do bệnh lý không viêm nhiễm gây ra. Dịch tiết trắng trong, nhầy dính, loãng, không hôi. Nguyên nhân thường do lộ tuyến cổ tử cung, polyp cổ tử cung, tăng sinh nội mạc tử cung do cường estrogen, có thai…Đôi khi, dịch tiết sẽ có màu vàng nhạt, loãng, có váng như sữa, thường do rối loạn tâm lý, rối loạn thần kinh thực vật. Dịch tiết âm đạo bệnh lý: dịch âm đạo đục và có thể kèm những dấu hiệu sau: Ngửi có mùi cá ươn: có thể do vi trùng hay T.vaginalis. Màu trắng hoặc xám đồng nhất, sệt như sữa đông: có thể do vi trùng hay nấm. Màu vàng xanh và có mùi hôi: lậu hoặc T.vaginalis. Có nhiều bọt, mùi tanh: T.vaginalis. Trắng hay ngả sang vàng và vón cục: thường do nấm Candida. . . 7 Có máu (ngoại trừ đang hành kinh): có thể do T.vaginalis hoặc nấm Candida. Gây ngứa: có thể do T.vaginalis hoặc nấm Candida. Có loét hay đau rát: có thể do T.vaginalis hay nấm Candida. Đau bụng hay đau khi quan hệ tình dục: có thể do T.vaginalis hoặc lậu. Xuất hiện sớm sau quan hệ tình dục không bảo vệ: có thể T.vaginalis hoặc lậu. 1.2. Một số xét nghiệm cơ bản của dịch tiết âm đạo Một số xét nghiệm sau đây thường được thực hiện tại phòng khám phụ khoa nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán các nguyên nhân gây ra viêm âm đạo. Bệnh phẩm là dịch được lấy từ cùng đồ âm đạo, chú ý không lấy máu hoặc dịch tiết cổ tử cung [6]. Đo pH dịch tiết âm đạo: Đây là một xét nghiệm cơ bản, dễ thực hiện ngay tại bàn khám phụ khoa. Giấy chỉ thị màu được sử dụng có khoảng pH thay đổi từ 3,8 đến 7. Dùng que gòn lấy dịch âm đạo từ cùng đồ bên âm đạo, sau đó phết trực tiếp lên giấy thử hoặc có thể chấm giấy chỉ thị màu vào dịch âm đạo trên mỏ vịt sau khi rút ra từ trong âm đạo. Xác định độ pH bằng cách so với bảng màu chuẩn. Lưu ý, khi lấy mẫu không dùng chất bôi trơn mỏ vịt, không nhúng que gòn vào nước muối sinh lý và không lấy dịch cổ tử cung hay máu vì sẽ làm sai lệch kết quả [32],[39]. Ý nghĩa của pH dịch tiết âm đạo: pH 3,8 – 4,5: phổ vi trùng Lactobacilli, nhưng có thể nhiễm nấm. pH 4,8 – 5,5: nghi ngờ phổ vi trùng thường trú bị phá hủy. pH > 6: thường gặp trong những trường hợp viêm âm đạo ở trẻ em gái chưa dậy thì, viêm teo âm đạo ở người mãn kinh, hoặc vỡ ối ở phụ nữ mang thai. Thử nghiệm Whiff (Whiff test): Whiff test còn được gọi là Amin test do quá trình khử CO2 các acid amin như lysin thành cadaverin, arginin thành putresin bởi các vi khuẩn kị khí. Các amin này sẽ bay hơi khi gặp dung dịch KOH 10% và tạo ra mùi hôi cá ươn rất đặc trưng. Thử . . 8 nghiệm dương tính là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm âm đạo do vi trùng, nhưng cũng có thể dương tính trong viêm âm đạo do Trichomonas [6],[48]. Soi tươi dịch tiết âm đạo: Bệnh phẩm nên lấy ở cùng đồ bên âm đạo bằng đầu gỗ của que gòn để lấy được nhiều tế bào. Không lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau vì là nơi chứa quá nhiều những mảnh vụn xác tế bào chết khiến việc quan sát trở nên khó khăn. Bệnh phẩm được soi với nước muối sinh lý 0,9% hoặc KOH 10% và quan sát dưới kính hiển vi. Dung dịch KOH 10% giúp quan sát hạt men nấm và sợi tơ nấm giả rõ hơn trong trường hợp tác nhân là vi nấm nhưng lại làm tiêu hủy nhanh chóng Trichomonas. Do đó, nếu nghi ngờ nhiễm T.vaginalis thì nên soi nhanh với nước muối sinh lý trong vòng 30 phút để tránh mất sự di động của trùng roi [48]. Tuy nhiên, Trichomonas không hiện diện trên bệnh phẩm soi tươi bằng nước muối sinh lý 0,9% hoặc không tìm thấy vi nấm với KOH 10% không giúp loại trừ viêm âm đạo do các tác nhân này vì độ nhạy của soi tươi chỉ khoảng 50% so với NAAT hoặc cấy nấm [32],[36]. Soi tươi dịch âm đạo có thể ghi nhận các kết quả sau: Tình trạng bình thường: tế bào biểu mô trưởng thành, vài trực trùng hình que lớn (Lactobacilli), ít bạch cầu (< 5 bạch cầu/ quang trường). Viêm âm đạo: khi xuất hiện từ 5 bạch cầu đa nhân trở lên trong một quang trường. Trichomonas vaginalis: kích thước tương đương tế bào lympho, có chiên mao di động, và rất nhiều bạch cầu đa nhân. Viêm âm đạo do nấm: nghi ngờ khi tế bào hạt men nấm hiện diện số lượng nhiều hoặc có sợi tơ nấm giả là bằng chứng của viêm nhiễm, số lượng bạch cầu thay đổi tùy mức độ viêm. Viêm âm đạo do vi khuẩn: “Clue cell” chiếm trên 20% tế bào biểu mô, thiếu Lactobacilli và rất ít bạch cầu. Viêm teo âm đạo: chỉ có tế bào chưa trưởng thành (tế bào trung gian, cận đáy), bạch cầu và ít vi trùng sống quanh vùng hậu môn, không có hoặc rất ít Lactobacilli [44]. . . 9 Hình 1.2. Tiêu bản soi tươi dịch tiết âm đạo với nước muối sinh lý 0,9% (Nguồn: http://www.medical-labs.net/vaginitis-2063/) Nhuộm Gram Khảo sát tiêu bản nhuộm Gram cho phép nhận định hình dạng, cách sắp xếp và tính chất bắt màu gram âm, gram dương của vi khuẩn để định hướng chẩn đoán các tác nhân gây bệnh như lậu cầu hay nhận định tình trạng viêm âm đạo do VK [6]. .