Tài liệu Kiến thức, thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng viên và các yếu tố liên quan tại 3 bệnh viện trực thuộc sở y tế hà nội năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ THỊ KIM PHƯỢNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI 3 BỆNH VIỆN TRỰC THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 HÀ NỘI, 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ THỊ KIM PHƯỢNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI 3 BỆNH VIỆN TRỰC THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LƯƠNG NGỌC KHUÊ HÀ NỘI, 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, các thầy cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đặc biệt là ThS. Bùi Tú Quyên đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường; PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, người Thầy đáng kính đã tận tâm truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu khoa học quý báu, định hướng và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện Luận văn; Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Bệnh viện Đống Đa, Bệnh viện huyện Thạch Thất, các cán bộ trong nhóm nghiên cứu đã tạo điều kiện, quan tâm và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu; Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu; Cuối cùng, tôi xin chia sẻ kết quả nghiên cứu với các bạn đồng nghiệp và những người quan tâm. Trân trọng cảm ơn. Hà Thị Kim Phượng i MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................... Error! Bookmark not defined. DANH MỤC BẢNG BIỂU ........................................................................................... iv BIỂU ĐỒ ........................................................................... Error! Bookmark not defined. TÓM TẮT LUẬN VĂN ................................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 3 CHƯƠNG I- TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4 1.1. Các định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ...................................... 4 1.2 Quan điểm và chính sách về Tiêm an toàn ............................................................ 7 1.3 Thực trạng thực hiện Tiêm an toàn ...................................................................... 16 1.4 Nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn ..................................................... 4 1.5 Tổng quan các nghiên cứu về TAT ..................................................................... 25 1.6 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu............................................................... 32 CHƯƠNG II-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................ 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 34 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 34 2.3 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 34 2.4 Xác định cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 34 2.5 Phương pháp thu thập số liệu............................................................................... 35 2.6 Điều tra viên ......................................................................................................... 37 2.7 Các biến số nghiên cứu ........................................................................................ 38 2.8 Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................................. 38 ii 2.9 Phương pháp phân tích số liệu ............................................................................. 40 2.10 Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................................... 41 2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ........................ 41 CHƯƠNG III- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 44 3.1 Thông tin chung của Điều dưỡng viên ................................................................ 45 3.2 Kiến thức, thực hành Tiêm an toàn của Điều dưỡng viên ................................... 47 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành Tiêm an toàn .......................................... 64 CHƯƠNG IV- BÀN LUẬN ......................................................................................... 75 CHƯƠNG V- KẾT LUẬN .......................................................................................... 90 CHƯƠNG VI- KHUYẾN NGHỊ ................................................................................ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 93 PHỤ LỤC ...................................................................................................................... 97 Phụ lục 1. Biến số ...................................................................................................... 97 Phụ lục 2- Phiếu khảo sát kiến thức TAT ................................................................ 104 Phụ lục 3- Bảng kiểm đánh giá thực hành TAT ...................................................... 111 Phụ lục 4- Hướng dẫn thảo luận nhóm ĐDV trực tiếp thực hành tiêm ................... 114 Phụ lục 5- Nội dung chi tiết cho điểm kiến thức và thực hành TAT ....................... 116 iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Tên viết tắt BKT BT BV CTSN ĐDV ĐTV KBCB KT KSNK NB NVYT PPE SK TAT VST WHO Bơm tiêm, kim tiêm Bơm tiêm Bệnh viện Chất thải sắc nhọn Điều dưỡng viên Điều tra viên Khám bệnh, chữa bệnh Kim tiêm Kiểm soát nhiễm khuẩn Người bệnh Nhân viên y tế Phương tiện phòng hộ cá nhân Sát khuẩn Tiêm an toàn Vệ sinh tay Tổ chức Y tế thế giới iv DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Một số đặc điểm về cá nhân của điều dưỡng viên .......................................... 45 Bảng 3.2: Kiến thức chung về Tiêm an toàn .................................................................. 47 Bảng 3.3: Kiến thức chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng đạt theo từng tiêu chí .......... 50 Bảng 3.4: Kiến thức chuẩn bị dụng cụ tiêm đạt theo từng tiêu chí ................................. 52 Bảng 3.5: Kiến thức về chuẩn bị thuốc tiêm đạt theo từng tiêu chí ................................ 53 Bảng 3.6: Kiến thức về kỹ thuật tiêm thuốc đạt theo từng tiêu chí ................................. 55 Bảng 3.7: Kiến thức về xử trí chất thải sau tiêm đạt theo từng tiêu chí .......................... 57 Bảng 3.8: Thực hành chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng đạt theo từng tiêu chí ......... 59 Bảng 3.9: Thực hành chuẩn bị dụng cụ, thuốc tiêm đạt theo từng tiêu chí ................... 60 Bảng 3.10: Thực hành kỹ thuật tiêm thuốc đạt theo từng tiêu chí ................................. 61 Bảng 3.11: Thực hành xử trí chất thải và vệ sinh tay sau tiêm đạt theo từng tiêu chí .......... 62 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa một số yếu tố cá nhân và thực hành Tiêm an toàn ........... 64 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành Tiêm an toàn ........................... 65 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa chỉ định tiêm và thực hành TAT .................................. 66 v BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đường tiêm ………………………………………………………….46 Biểu đồ 3.2: Vị trí tiêm …………………………………………………………...46 Biểu đồ 3.3: Kết quả tổng hợp đạt kiến thức chung về Tiêm an toàn…………… 49 Biểu đồ 3.4: Tổng hợp kiến thức đạt về chuẩn bị người bệnh, điều dưỡng………51 Biểu đồ 3.5: Tổng hợp kiến thức đạt về dụng cụ, thuốc tiêm …………………….54 Biểu đồ 3.6: Tổng hợp kiến thức đạt về kỹ thuật tiêm…………………………… 56 Biểu đồ 3.7: Tổng hợp kiến thức đạt về xử lý chất thải sau tiêm………………… 58 Biểu đồ 3.8: Kiến thức đạt về Tiêm an toàn của điều dưỡng viên……………….. 58 Biểu đồ 3.9: Kết quả tổng hợp đạt thực hành chuẩn bị người bệnh, điều dưỡng.... 59 Biểu đồ 3.10: Kết quả tổng hợp đạt về thực hành chuẩn bị dụng cụ, thuốc tiêm... 61 Biểu đồ 3.11: Kết quả tổng hợp đạt về thực hành kỹ thuật tiêm thuốc…………... 62 Biểu đồ 3.12: Kết quả tổng hợp đạt về thực hành xử trí chất thải và vệ sinh tay sau tiêm……. ……………………………………………………………………….….63 Biểu đồ 3.13: Kết quả tổng hợp đạt về thực hành Tiêm an toàn………………......63 vi TÓM TẮT LUẬN VĂN Tiêm có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Năm 2012, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn Tiêm an toàn nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm mới nhất. Đề tài “Kiến thức, thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên và các yếu tố liên quan tại 3 bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội năm 2014” được triển khai với 2 mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả kiến thức, thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên tại BV đa khoa Đức Giang, Đống Đa và Thạch Thất, Hà Nội năm 2014; (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên tại BV đa khoa Đức Giang, Đống Đa và Thạch Thất, Hà Nội năm 2014. Sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng và định tính. Cỡ mẫu trong nghiên cứu, chọn toàn bộ 221 điều dưỡng trực tiếp thực hành tiêm tại 3 BV, quan sát 442 mũi tiêm (mỗi ĐDV thực hiện 2 mũi tiêm) và thảo luận 6 nhóm ĐDV trực tiếp tham gia thực hành tiêm tại 3 BV. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2014. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ ĐDV có kiến thức đạt về tiêm an toàn là 64,3%, trong đó: BV Đức Giang (87,0%), Đống Đa (73,3%) và BV Thạch Thất (20,3%). Tỷ lệ ĐDV thực hành TAT đạt là 32,1%, trong đó: BV Đống Đa (47,4%), BV Đức Giang (44%), BV Thạch Thất không có ĐDV nào được đánh giá thực hành TAT đạt. Nhóm tuổi, thời gian thực hành tiêm, trình độ học vấn và kiến thức TAT có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với thực hành TAT của ĐDV. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi đã đưa ra khuyến nghị: Sở Y tế Hà Nội cần tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện Hướng dẫn TAT tại các đơn vị trực thuộc với quy mô rộng. Các BV cần triển khai tập huấn hiệu quả TAT tới tất cả ĐDV thực hiện tiêm; cung cấp đủ thùng đựng vật sắc nhọn chuẩn phục vụ công tác phân loại chất thải sau tiêm; rà soát lại các nội dung trong quy trình tiêm tại BV cho phù hợp với Hướng dẫn TAT của Bộ Y tế; tăng cường truyền thông TAT để NVYT, NB, người nhà NB hiểu nhằm giảm số lượng mũi tiêm không cần thiết; xây dựng quy chế kiểm tra giám sát việc thực hiện TAT cũng như chế tài thưởng phạt phù hợp. Các trường đạo tạo điều dưỡng cần cập nhật tài liệu giảng dạy về tiêm theo các nội dung Hướng dẫn TAT. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm là một trong các biện pháp để đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Trong điều trị, tiêm có vai trò rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp người bệnh (NB) cấp cứu, NB nặng. Trong lĩnh vực phòng bệnh, Chương trình tiêm chủng mở rộng đã tác động mạnh mẽ và có hiệu quả cao vào việc giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong đối với 6 bệnh truyền nhiễm có thể phòng bằng vắc xin ở trẻ em [7]. Trong bệnh viện, thủ thuật tiêm do điều dưỡng viên, hộ sinh viên khối lâm sàng sau đây gọi tắt là điều dưỡng viên (ĐDV) đảm nhiệm chính. Trên thế giới, hằng năm có khoảng 16 tỷ mũi tiêm được thực hiện và có tới 50% mũi tiêm tại các nước đang phát triển không đạt đủ tiêu chí mũi Tiêm an toàn (TAT). Năm 2000, tiêm không an toàn là nguyên nhân dẫn đến 21 triệu người nhiễm bệnh viêm gan B, 2 triệu người nhiễm viêm gan C và 260 nghìn người nhiễm HIV [12]. Tại Việt Nam, một số tai biến trong tiêm xảy ra tại các cơ sở y tế đã gây hậu quả không nhỏ làm ảnh hưởng đến tính mạng, sức khỏe của NB, nhân viên y tế (NVYT) và cộng đồng làm ảnh hưởng đến chất lượng khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) và uy tín của ngành. Hiện tại, tài liệu đào tạo TAT tại các trường đào tạo ĐDV chưa thống nhất, một số trường giáo trình đào tạo chưa cập nhật do vậy kiến thức cũng như thực hành TAT của các ĐDV khi vào làm việc tại các BV rất khác nhau và một số thực hành chưa phù hợp. Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành tiêm tại các BV đã chỉ ra rằng kiến thức và nhất là thực hành TAT của ĐDV tại các BV còn nhiều hạn chế, tỷ lệ mũi tiêm đạt đầy đủ các tiêu chí mũi TAT dao động từ 2,88% đến 35,3% [16], [9]. Tuy nhiên các nghiên cứu trên sử dụng bộ công cụ đo lường kiến thức, thực hành TAT của ĐDV tương đối khác nhau, một số nội dung chưa được cập nhật phù hợp. Trước thực trạng đó, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn Tiêm an toàn tại Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 nhằm cung cấp những chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm mới nhất để triển khai áp dụng thống nhất trong tất cả các cơ sở KBCB, cơ sở đào tạo cán bộ y tế và các cá nhân liên quan. Sở Y tế Hà Nội là 2 một trong 63 đơn vị cấp Sở trực thuộc Bộ Y tế đã triển khai thực hiện Hướng dẫn Tiêm an toàn tới tất cả các BV trong toàn Sở. Đối tượng quản lý là các BV rất đặc thù: số lượng BV lớn bao gồm các BV hạng I đến hạng III thuộc vùng đồng bằng và miền núi, do vậy Sở Y tế Hà Nội cũng có những khó khăn nhất định trong triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT. Đến thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng kiến thức, thực hành TAT của ĐDV tại các BV trực thuộc Sở Y tế Hà Nội sau triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT. Câu hỏi đặt ra là: (1) Thực trạng kiến thức, thực hành TAT của ĐDV tại các BV trực thuộc Sở Y tế Hà Nội sau triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT hiện nay như thế nào? (2) Các yếu tố nào ảnh hưởng đến thực hành TAT của ĐDV tại các BV trực thuộc Sở Y tế Hà Nội? Vì vậy, chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên 3 BV đại diện cho các BV hạng I, II, III trực thuộc Sở Y tế Hà Nội là các bệnh viện đa khoa Đức Giang, Đống Đa, Thạch Thất để thực hiện nghiên cứu “Kiến thức, thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên lâm sàng và các yếu tố liên quan tại 3 bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội năm 2014”. Mục tiêu nghiên cứu này nhằm đưa ra những bằng chứng, căn cứ khoa học trong thực tiễn để khuyến cáo, hướng dẫn, hỗ trợ cho công tác quản lý của Sở Y tế Hà Nội với các BV trực thuộc nói chung và tại BV đa khoa Đức Giang, Đống Đa, Thạch Thất nói riêng. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kiến thức, thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên tại BV đa khoa Đức Giang, Đống Đa và Thạch Thất, Hà Nội năm 2014. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành Tiêm an toàn của điều dưỡng viên tại BV đa khoa Đức Giang, Đống Đa và Thạch Thất, Hà Nội năm 2014. 4 CHƯƠNG I- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 1.1.1. Định nghĩa Tiêm an toàn Tiêm an toàn là quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm và không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng [7]. 1.1.2. Các khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Chất sát khuẩn Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống hoặc da). Chất này khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu và khác với chất khử khuẩn dụng cụ. Một số loại chất sát khuẩn (SK) là chất diệt khuẩn thực sự, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn trong khi một số loại chất SK khác chỉ có tính năng kìm hãm, ngăn ngừa và ức chế sự phát triển của chúng [7]. Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn Dịch pha chế có chứa cồn dưới dạng chất lỏng, gel hoặc kem bọt dùng để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt hoặc làm giảm sự phát triển của vi sinh vật. Các loại dung dịch này có thể chứa một hoặc nhiều loại cồn pha theo công thức được công nhận của các hãng dược phẩm [7]. Dự phòng sau phơi nhiễm Biện pháp ngăn ngừa lây truyền các tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi nhiễm. Kỹ thuật vô khuẩn Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở các bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn. 5 Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu Mũi tiêm an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm đạt đủ 21 tiêu chí thực hành trong bảng kiểm đánh giá thực hành TAT. Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu Mũi tiêm không an toàn trong nghiên cứu là mũi tiêm có từ một tiêu chí thực hành không đạt trở lên bao gồm những đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kim tiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không đúng thuốc theo chỉ định; không thực hiện đúng các bước của quy trình tiêm; các chất thải, đặc biệt là chất thải sắc nhọn (CTSN) sau khi tiêm không phân loại và cô lập ngay theo quy chế quản lý chất thải của Bộ Y tế. Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu Người điều dưỡng thực hành Tiêm an toàn đúng trong nghiên cứu là người điều dưỡng có cả 2 mũi tiêm quan sát đạt mũi tiêm an toàn. Phơi nhiễm nghề nghiệp Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) có chứa tác nhân gây bệnh trong khi NB thực hiện nhiệm vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh [7]. Phương tiện phòng hộ cá nhân Phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) bao gồm găng tay, khẩu trang, áo khoác phòng thí nghiệm, áo choàng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có tấm chắn bên, mặt nạ. Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB và NVYT khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sử dụng khẩu trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ trong thực hiện tiêm. Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) [7]. 6 Tiêm bắp Đưa mũi tiêm vào phần thân của cơ Tiêm bắp Tiêm dưới da Tiêm trong da bắp với góc kim từ 600-900 so với mặt da Da (không ngập hết phần thân kim tiêm), Mô dưới da thường chọn các vị trí sau: Cơ - Cánh tay: 1/3 trên mặt trước ngoài cánh tay. H 1. Góc kim trong các loại tiêm - Vùng đùi: 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi. - Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên với mỏm xương cụt [7]. Tiêm dưới da Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim tiêm để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da của NB, kim chếch 300-450 so với mặt da. Vị trí tiêm thường 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần) hay 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi (đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè) hoặc dưới da bụng (xung quanh rốn, cách rốn 5 cm) [7]. Tiêm, truyền tĩnh mạch Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 300 so với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không di động, da vùng tiêm nguyên vẹn [7]. Tiêm trong da Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bì và hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 100150, tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường chọn vùng da mỏng, ít va chạm, trắng, không sẹo, không có lông, vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay (thông dụng nhất), 1/3 trên mặt ngoài cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn [7]. 7 Thùng đựng chất thải sắc nhọn Còn gọi là “hộp đựng chất thải sác nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn”. Hộp đựng CTSN được sản xuất bằng chất liệu cứng, chống thủng, chống rò rỉ được thiết kế để chứa CTSN một cách an toàn trong quá trình thu gom, hủy bỏ và tiêu hủy. Thùng (hộp) này phải được thiết kế và quản lý theo đúng Quy chế Quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế [6]. Xử lý các vật sắc nhọn sau khi tiêm Phân loại chất thải ngay tại nguồn, cô lập ngay các vật sắc nhọn vào hộp kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong hoặc bẻ gẫy kim [7]. Vệ sinh tay Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất SK. Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn [3]. 1.2. Quan điểm và chính sách về Tiêm an toàn 1.2.1. Trên thế giới Trên thế giới, tiêm được ứng dụng trong điều trị từ những năm 1920 và thịnh hành từ chiến tranh thế giới II sau khi Penicilline được phát minh và đưa vào sử dụng rộng rãi. WHO ước tính hằng năm tại các nước đang phát triển có khoảng 16 tỷ mũi tiêm, trong đó 95% mũi tiêm với mục đích điều trị, 3% mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm với mục đích kế hoạch hóa gia đình, 1% mũi tiêm được sử dụng trong truyền máu và các sản phẩm của máu [33]. Thực tế đã cho thấy tiêm là một thủ thuật phổ biến có vai trò rất quan trọng trong các lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh. Tuy nhiên tiêm cũng gây ra hậu quả nghiêm trọng cho cả người nhận mũi tiêm, người thực hiện tiêm và cộng đồng nếu như không có những giải pháp nhằm bảo đảm thực hiện mũi tiêm an toàn [7]. Theo nghiên cứu “Gánh nặng toàn cầu của bệnh do tiêm bị ô nhiễm được đưa ra trong các thiết lập chăm sóc sức khỏe” của Hauri và cộng sự cho thấy trung bình mỗi người nhận 3,4 mũi tiêm, trong đó 39,3% sử dụng bơm tiêm dùng lại. 8 Trong năm 2000 nhiễm khuẩn do tiêm gây ra ước tính khoảng 21 triệu ca nhiễm HBV, 2 triệu ca nhiễm HCV và 260.000 ca nhiễm HIV tương ứng chiếm tỷ lệ 32%, 40% và 5% , các bệnh nhiễm trùng mới này cho một gánh nặng 9.177.679 DAILYs giữa năm 2000 đến năm 2030 [30]. Mặc dù những hậu quả do tiêm không an toàn gây ra rất nghiêm trọng tuy nhiên theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ và WHO, có tới 80% tổn thương do kim tiêm có thể phòng ngừa được bằng các biện pháp hết sức đơn giản như sử dụng trang thiết bị tiêm vô khuẩn và thực hiện đúng quy trình tiêm. Sự mất an toàn trong tiêm có thể được giảm nhẹ đi rất nhiều khi ta hiểu rõ những hình thức tiêm không an toàn, nguyên nhân của các hiện tượng đó và các biện pháp kiểm soát chúng. Nhận thức được tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) và an toàn trong tiêm, những khó khăn của các nước thành viên và trách nhiệm của mình trước sự an toàn trong chăm sóc y tế, WHO đã thành lập Mạng lưới TAT Toàn cầu (SIGN) vào năm 1999. Mục đích của SIGN là giảm tần số tiêm và thực hiện TAT, cải thiện chính sách, quy trình kỹ thuật tiêm, thay đổi hành vi của người sử dụng và người cung cấp dịch vụ tiêm. Có 5 nội dung chính trong chính sách TAT: áp dụng hợp lý các biện pháp điều trị tiêm; ngăn ngừa việc sử dụng lại bơm tiêm và kim tiêm; hủy bơm tiêm và kim tiêm đã qua sử dụng ngay tại nơi sử dụng; phân tách chất thải ngay tại nơi phát sinh chất thải; xử lý an toàn và tiêu hủy dụng cụ tiêm đã qua sử dụng. Các tổ chức trên cũng đã xây dựng Chiến lược toàn cầu vì mũi TAT bao gồm: (1) Thay đổi hành vi của cán bộ y tế, NB và cộng đồng; (2) Đảm bảo có sẵn vật tư, trang thiết bị; (3) Quản lý chất thải an toàn và thích hợp. Các biện pháp KSNK do tiêm không an toàn được chia thành 5 nhóm chính: (1) Loại bỏ nguy cơ; (2) Biện pháp kỹ thuật; (3) Biện pháp kiểm soát hành chính; (4) Biện pháp kiểm soát tập quán làm việc; (5) Dụng cụ bảo hộ cá nhân [2]. Từ đó đến nay, SIGN đã xây dựng và ban hành chiến lược an toàn trong tiêm trên toàn thế giới và nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan đến tiêm. Với chính sách của SIGN đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong nhận thức, hành vi của NB và cộng đồng, đặc biệt với chiến dịch hỗ trợ về truyền thông, kỹ thuật và thiết bị cho các 9 nước chậm phát triển đã dần nâng cao tỷ lệ TAT và góp phần giảm thiểu các nguy cơ và gánh nặng của tiêm không an toàn tại mỗi quốc gia và trên toàn thế giới. 1.2.2. Tại Việt Nam Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010, Bộ trưởng Bộ Y tế Việt Nam ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21 tháng 7 năm 2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK, trong đó có Hướng dẫn TAT. Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinh nghiệm lâm sàng, giảng dạy và quản lý liên quan đến tiêm như ĐDV, Bác sĩ, Dược sĩ, Chuyên gia KSNK, Chuyên gia quản lý khám, chữa bệnh và đại diện Hội Điều dưỡng Việt Nam. Tài liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảo chương trình, tài liệu đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, chữa bệnh phối hợp với Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng và áp dụng thí điểm tại 15 BV trong toàn quốc trong hai năm 2009-2010; tham khảo các kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005, 2008, 2009; tham khảo kết quả rà soát các tài liệu về tiêm, vệ sinh tay, quản lý chất thải y tế và KSNK Việt Nam và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, tài liệu hướng dẫn TAT của một số Bộ Y tế các nước, các trường đào tạo điều dưỡng, y khoa, các tạp chí an toàn cho NB và KSNK của khu vực và của toàn thế giới [7]. Ngày 27 tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn TAT tại Quyết định số 3671/QĐ-BYT với nhiều nội dung cập nhật so với quy trình tiêm hiện đang được thực hiện và yêu cầu: (i) Các cơ sở KBCB sử dụng tài liệu này để tập huấn, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm, thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình: (ii) Các cơ sở đào tạo điều dưỡng, các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo; (iii) Các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm, cung ứng phương tiện và thuốc tiêm, các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành, kiểm tra, giám sát nội dung tiêm, truyền tĩnh mạch ngoại vi [7]. Ngày 02 tháng 8 năm 2013, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cũng đã có Công văn số 671/KCB-ĐDV yêu cầu các đơn vị trực thuộc trong toàn quốc tổ chức, thực hiện nghiêm túc Hướng dẫn TAT. Sở Y tế Hà Nội là cơ quan chuyên 10 môn thuộc UBND thành phố Hà Nội, chịu sự chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế. Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội đã có Công văn số 2369 ngày 19 tháng 8 năm 2013 yêu cầu các BV trực thuộc triển khai thực hiện Hướng dẫn TAT. 1.2.3. Một số nội dung cập nhật trong Hướng dẫn Tiêm an toàn Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết Cần tiến hành các biện pháp giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như: giám sát việc kê đơn thuốc cho NB theo đúng quy định tại Điều 3, Khoản 6, Mục b của Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giường bệnh là “bác sĩ chỉ kê đơn thuốc tiêm khi NB không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm; đa dạng hóa các hình thức tuyên truyền vận động về tác hại của việc lạm dụng tiêm và tiêm không an toàn [5]. Bảo đảm đầy đủ các phương tiện, dụng cụ, thuốc cho kỹ thuật tiêm Trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh, buồng thủ thuật. Cung cấp đủ nước, xà phòng, khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch SK tay nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm. Khuyến khích cung cấp gạc miếng tẩm cồn dùng một lần thay thế hộp chứa bông cồn như hiện nay. Các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quy định tại Quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế [3]. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của điều dưỡng trưởng và mạng lưới KSNK về tuân thủ vệ sinh tay, tuân thủ quy trình tiêm, truyền dịch và KSNK. 11 Về thực hiện quy trình kỹ thuật tiêm Vệ sinh tay Trước đây theo quy trình tiêm của các trường đào tạo điều dưỡng, ĐDV trước khi thực hiện chuẩn bị dụng cụ và thực hiện kỹ thuật tiêm phải rửa tay. Tuy nhiên, trên thực tế việc này không khả thi vì không phải tất cả các nơi thực hiện kỹ thuật tiêm đều có phương tiện rửa tay, hơn nữa việc rửa tay như vậy sẽ làm mất nhiều thời gian khi ĐDV cứ phải chạy đi chạy lại để thực hiện rửa tay. Hướng dẫn TAT đã hướng dẫn vệ sinh tay theo quy định tại Hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn bao gồm các thời điểm, chỉ định và cách thức vệ sinh tay. ĐDV chỉ thực hiện rửa tay trong trường hợp tay dính dịch, máu và các vết bẩn có thể nhìn thấy được, các trường hợp khác chỉ cần thực hiện vệ sinh tay bằng dung dịch chứa cồn có sẵn trên xe tiêm [7]. Phương tiện phòng hộ Sử dụng khẩu trang: Trước đây trong các quy trình tiêm ĐDV bắt buộc phải mang khẩu trang khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên trên thực tế việc mang khẩu trang như vậy nhiều trường hợp không mang lại hiệu quả và thực tế lại có hại cho bản thân ĐDV. Hiện nay trên thế giới chưa có nghiên cứu nào chứng minh việc không mang khẩu trang trong thực hiện kỹ thuật tiêm là nguyên nhân dẫn đến tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn do tiêm. Việc mang khẩu trang như vậy không có tác dụng bảo vệ ĐDV khỏi các tác nhân gây bệnh đường hô hấp như vi rút Sởi, Lao… vì để phòng lây nhiễm các bệnh này cần phải mang khẩu trang y tế mới có tác dụng chứ không phải là loại khẩu trang thông thường như hiện nay ĐDV vẫn thường sử dụng khi đi tiêm. Việc đeo khẩu trang làm giảm hiệu quả giao tiếp giữa ĐDV và NB trong quá trình thực hiện tiêm, hơn nữa việc đeo khẩu trang cả ngày và bảo quản khẩu trang không tốt là nguyên nhân dẫn đến lây nhiễm bệnh cho chính bản thân ĐDV. Do vậy trong Hướng dẫn TAT, Bộ Y tế đã có chủ trương: Khẩu trang, kính bảo vệ mắt và các loại quần áo bảo vệ khác không được chỉ định sử dụng trong quy trình tiêm bắp, trong da, dưới da, tĩnh mạch ngoại biên. Tuy nhiên, trường hợp có nguy cơ bị phơi nhiễm do máu bắn và tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm phải mang