Tài liệu Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện thanh bình, tỉnh đồng tháp năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM THỊ SO EM THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THANH BÌNH, TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 HƯỚNG DẨN KHOA HỌC: TIẾN SĨ. NGUYỄN VĂN HAI ĐỒNG THÁP, 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM THỊ SO EM THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THANH BÌNH, TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 HƯỚNG DẨN KHOA HỌC GIÁO VIÊN HƯỚNG DẨN GIÁO VIÊN HỔ TRỢ TIẾN SĨ. NGUYỄN VĂN HAI THẠC SĨ. NGUYỄN TRUNG KIÊN ĐỒNG THÁP NĂM 2014 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp đở tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, khoa Tin học y tế công cộng trường Đại học y tế công cộng Hà Nội cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẩn và giúp đở tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Tiến sỹ. Nguyễn Văn Hai và Thạc sỹ. Nguyễn Trung Kiên những người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đở tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới BGĐ viện đa khoa huyện Thanh Bình, các bác sỹ, điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng cùng tất cả các điều dưỡng đã giúp đở và tạo điều kiện cho tôi trong thu thập số liệu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè của tôi những người đã luôn động viên, khích lệ tôi suốt trong quá trình học tập và nghuên cứu. Xin gởi lời chào trân trọng Đồng Tháp, ngày 22 tháng 9 năm 2014 Nghiên cứu viên ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................................... I DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... IV ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.....................................................................................................3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................4 1.1. Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện ........................................................................4 1.1.1. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện ....................................................................... 1.1.2. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị ....................................................... 1.1.3. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện: .................................... 1.1.4. Khái niệm hồ sơ bệnh án: ............................................................................................. 1.2. Phân hạng bệnh viện ........................................................................................................... 1.3. Chức năng nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa Thanh Bình .................................................. 1.3.1. Chức năng nhiệm vụ của Phòng kế hoạch tổng hợp .................................................... 1.3.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của bệnh viện Thanh Bình ...................................................... 1.3.3. Thông tin về địa bàn nghiên cứu .................................................................................. 1.4. Khung lý thuyết ...............................................................................................................24 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................................25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................................25 2.3. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................................25 2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ......................................................................................25 2.4.1. Cỡ mẫu cho đối tượng nghiên cứu là HSBA ............................................................25 2.4.2.Phương pháp chọn mẫu.............................................................................................26 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................................26 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp: ....................................................................26 2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu định lượng .................................................................27 2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu định tính ..................................................................28 2.5.4.Phương pháp phân tích số liệu định lượng ...............................................................28 2.5.5. Phương pháp phân tích số liệu định tính .................................................................28 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................................................28 2.7. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................................................29 2.8. Biện pháp khắc phục .......................................................................................................29 2.9. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................................30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................................30 3.1. Phần thông tin chung .......................................................................................................31 3.1.1. Phân bố HSBA của các khoa lâm sàng ............................................................................ 3.1.2. Số lượng HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT .....31 3.1.3. Số ngày điều trị trung bình ...........................................................................................31 3.1.4. Số bác sỹ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong 1 HSBA ....................................31 3.2. Thực trạng thực hiện ghi chép.........................................................................................31 3.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA ...........................................................................31 3.2.2. Phần bệnh án.............................................................................................................35 iii 3.2.3. Phần tổng kết bệnh án ..............................................................................................37 3.2.4. Phần nội dung bên trong HSBA ..............................................................................38 3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA ..........................................................43 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .....................................................................................................49 4.1. Thông tin chung ...........................................................................................................49 4.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA .........................................................................49 KẾT LUẬN ............................................................................................................................54 1. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA .........................................................................54 2. Một số yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.....................55 2.2 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án .. ......................................................................................................................................... 2.3 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án.................................................................................................................................... 2.4 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho nội dung bên trong bệnh án .......................................................................................................................... 2.5 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA chung ..................... 2.6 Mối liên quan giữa khoa ra viện với chất lượng ghi HSBA chung ................................ KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................................55 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BYT BHYT BVĐK CLS HSBA Bộ Y tế Bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa Cận lâm sang Hồ sơ bệnh án KHTH Kế hoạch tổng hợp NB NVYT PVS TLN Người bệnh Nhân viên y tế Phỏng vấn sâu Thảo luận nhóm v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng mô tả số lượng bác sỹ và điều dưỡng điều trị trong 1 HSBA ................................. 31 Bảng 3.2: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính................................................................... 31 Bảng 3.3: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh ..................................................... 32 Bảng 3.4: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán .................................................................... 33 Bảng 3.5: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện ......................................................... 34 Bảng 3.6: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét ..................................................................... 36 Bảng 3.7: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án .......................................................... 37 Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép nội dung thực hiện chỉ định xét nghiệm CLS bên trong HSBA. ..... 38 Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép nội dung phần thông tin hành chính bên trong HSBA. ................... 39 Bảng 3.10: Thực trạng ghi chép nội dung phần theo dõi thông tin điều trị bên trong HSBA. ......... 41 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần thông tin chung ......................................................................................................................................... 43 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án .. 44 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án ...................................................................................................................................... 45 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội dung bên trong HSBA ........................................................................................................................ 46 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng ....................... 47 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa khoa ra viện với chất lượng ghi HSBA tổng ................................... 47 vi DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA............................................................................................60 Phụ lục 2: Cách tính điểm ....................................................................................................102 Phụ lục 3: Hướng dẫn PVS lãnh đạo phòng KHTH ............................................................110 Phụ lục 4: Hướng dẫn PVS lãnh đạo khoa lâm sàng ...........................................................111 Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS bác sỹ điều trị khoa lâm sàng ..................................................112 Phụ lục 6: Hướng dẫn PVS điều dưỡng trưởng ...................................................................113 Phụ lục 7: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA ....................................................................114 Phụ lục 8: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT tại bệnh viện........................................115 vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014” nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình năm 2014; (2) Mô tả một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014.Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần thông tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ > 80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát 79,7%. Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và không có BHYT với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chung. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gấp 7,6 lần so với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân. Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp. Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù hợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của 25 mục đạt dưới tỷ lệ 80% và chú trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế. Cỡ mẩu định tính là 12 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc TLN, kết quả nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặc chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học…việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện và sở y tế. Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số cơ sở khám chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án đặc biệt là phần thông tin hành chính. Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn, vừa có tính pháp lý, khi cần theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học, trong điều trị và chăm sóc [2]. Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc [6]. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được NVYT tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh 2 trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện [6]. Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình theo qui chế quản lý thì chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập. Tổng số HSBA nội trú năm 2013 của bệnh viện là 12.862 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế là 7.674 số lượng này càng ngày càng tăng trong thời gian tới [5]. Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thể kiểm tra 200 bệnh án/ngày. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA. Điều 39, Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ". Độ bao phủ của BHYT toàn dân trong 17 năm qua đã tăng đáng kể từ chỉ 5,4% ở năm 1993 lên 58,45% năm 2010. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân[8] . Theo kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quí năm 2013 của Bảo hiểm xã hội huyện và thanh toán BHYT tại Bệnh viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng [3]. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra những yếu tố về chất lượng việc ghi chép HSBA nội trú nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình từ tháng 02/2014 đến tháng 08/2014. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo báo cáo của Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007 (Maryland Nursing Workforce Commission-Hoa Kỳ) và Dianne Pickering về phương diện pháp lý ghi chép hồ sơ phần điều dưỡng tốt có thể tốn thêm thời gian nhưng là bằng chứng pháp lý xác nhận chúng ta đã hoàn thành công việc chăm sóc người bệnh của mình một khi người bệnh có một phàn nàn hay khiếu kiện. Nên nhớ rằng có thể nhiều năm sau người bệnh hoặc thân nhân của họ mới khiếu kiện, lúc này chỉ có những gì ghi chép trong hồ sơ mới là bằng chứng để bảo vệ chúng ta hay để kết tội chúng ta [26 ]. Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế người điều dưỡng đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt. Một khi người điều dưỡng bị kết luận như vậy thì chắc chắn sẽ để lại nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị nơi người đó công tác. Nói tóm lại hệ thống hồ sơ bệnh án của điều dưỡng, hộ sinh nhằm để khẳng định những thông tin về người bệnh, những can thiệp diều dưỡng và điều trị mà người điều dưỡng thực hiện cho người bệnh/cung cấp tới khách hàng…đồng thời hệ thống hồ sơ điều dưỡng là một phương tiện truyền thông, trao đổi tin tức về người bệnh, về công tác chăm sóc, điều trị người bệnh giữa các thành viên của nhóm chăm sóc và các nhóm chăm sóc khác. Ghi chép hồ sơ tốt cũng giúp chúng ta nhận biết xác định được những vấn đề của người bệnh có thể xảy ra và các can thiệp phù hợp để giải quyết những vấn đề đó… Với tầm quan trọng to lớn của hệ thống hồ sơ điều dưỡng, hộ sinh đòi hỏi người điều dưỡng hộ sinh phải có nhận thức đúng đắn khi thực hành ghi chép, quản lý hồ sơ. Chất lượng ghi chép hồ sơ chỉ được bảo đảm một khi đáp ứng các tiêu chí: kịp thời, đầy đủ, phù hợp, chính xác, thống nhất và rõ ràng. Những tiêu chuẩn này đã trở thành tiêu chuẩn mang tính toàn cầu. Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong đó có hồ sơ bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, 5 Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện. Trong quá trình thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc, có nhiều ý kiến phản ánh từ các bệnh viện cho thấy điều dưỡng viên đang phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng một thông tin nhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau). Nhiều nơi điều dưỡng viên phải dành thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh. Nhiều điều dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của hồ sơ ghi chép điều dưỡng nên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó, ghi những thông tin không có giá trị nhiều khi lại không thống nhất với bác sĩ. Ghi không kịp thời sau khi nhận định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày. Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu không bảo đảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn không đúng quy ước…). Thông tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là không đặc hiệu (không thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác nhau, thông tin không toàn diện, không liên tục, tính chính xác và trung thực còn hạn chế. Nhiều thông tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong khi lại thiếu những thông tin cần thiết, vì vậy nội dung thông tin ghi chép ít có giá trị cho nên bác sĩ và những cán bộ y tế khác ít sử dụng hoặc không để ý đến những thông tin ghi chép của điều dưỡng. [27] Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: a) Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan và b) Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh. [26 ] 6 Nội dung của quy định trên đây yêu cầu các thông tin ghi trong hồ sơ chăm sóc người bệnh phải bảo đảm chất lượng, khoa học, chính xác nhưng cũng phải bảo đảm cho việc ghi chép của điều dưỡng viên được thuận lợi tránh chông chéo thông tin. Để thực hiện được điều này và khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ sơ điều dưỡng cần có một đánh giá tổng quát về thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng hiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp. Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong “Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997. Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau: được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thông tin chính xác và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc [7]. Các biểu mẫu theo dỏi hồ sơ bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và là tài liệu pháp lý. Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. HSBA còn cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc. Ngoài ra, HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe (CSSK), xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn. Đồng thời HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin, là tài liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa về y học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [7]. Hồ sơ bệnh án của điều dưỡng là một phần của hồ sơ bệnh án của người bệnh do điều dưỡng viên ghi chép, nó chứa đựng những thông tin liên quan tới công tác chăm sóc người bệnh, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh như phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu theo dõi dịch truyền…mổi phiếu có nội dung và tầm quan trọng 7 riêng của nó. HSBA của điều dưỡng cần được ghi chép kịp thời, đầy đủ, liên tục, phù hợp, rõ ràng và có sự thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao. Ngoài ra, HSBA còn là bằng chứng pháp lý giúp đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thể hiện tinh thần trách nhiệm cũng như khả năng chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên[3] Hệ thống Hồ sơ điều dưỡng là để ghi lại những những nhận định, đánh giá về người bệnh và những can thiệp chăm sóc điều dưỡng, can thiệp điều trị được lập kế hoạch và được điều dưỡng thực hiện cho người bệnh. Hệ thống hồ sơ điều dưỡng là cách hữu hiệu tác động/ảnh hưởng tới thực hành chăm sóc. Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering của Tạp chí Nhãn khoa Cộng Đồng (Anh) cũng như nhiều tác giả khác thì việc ghi chép hồ sơ của điều dưỡng ở nhiều nơi chưa được thực hiện tốt vì một phần do áp lực công việc nên người điều dưỡng thường bận rộn, nhưng nguyên nhân chính lại là nhận thức của điều dưỡng cho rằng đó là việc không quan trọng lại mất nhiều thời gian trong khi còn có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng hơn cần được thực hiện. Đây thực sự là những nhận thức sai lầm vì thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt không những đánh giá đúng tình trạng của người bệnh, xác định đúng những việc ưu tiên nhất cần thực hiện cho người bệnh và đã thực hiện cho người bệnh mà sự ghi chép cô đọng, ngắn gọn, rõ ràng và chính xác còn giúp công tác bàn giao người bệnh giữa các nhóm chăm sóc hiệu quả hơn vì không một ai có thể nhớ hết những điều có liên quan đến người bệnh cần được thông tin tới các nhân viên của nhóm chăm sóc khi giao ca. Nên ghi chép hồ sơ tốt chính là góp phần thúc đẩy quá trình chăm sóc người bệnh được liên tục hơn.[26 ] 1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong bệnh viện Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế. Trong đó có qui chế chẩn đoán, làm HSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế rất quan trọng trong khám bệnh và chữa bệnh [8]. 8 Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện. Ngoài ra, quy chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định và xử lý các vi phạm của NVYT. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh:Theo điều 59. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: 1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau: a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh; 3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau: a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm; c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này. 4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; 9 b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này. 5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1.1.1. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện. Quy chế bệnh viện được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chế công tác một số khoa. 1.1.2. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện do Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA. Từ đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như: 1.1.3. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện: Bệnh viện đa khoa hạng III là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố và các ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp. Chức năng nhiệm vụ Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh 10 Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú. Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định Nhà nước. Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ các bệnh tật thông thường về nội khoa và các trường hợp cấp cứu về ngoại khoa. Tổ chức khám giám định sức khoẻ, giám định pháp y khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu. Tổ chức chuyển người bệnh lên tuyến khi vượt quá khả năng của Bệnh viện. Đào tạo cán bộ y tế : Bệnh viện là cơ sở thực hành cho các trường, lớp trung học y tế. Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong Bệnh viện và cơ sở y tế tuyến dưới để nâng cấp trình độ chuyên môn và kỹ năng quản lý chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Nghiên cứu khoa học về y học Tổ chức tổng kết đánh giá các đề tài và chương trình về chăm sóc sức khoẻ ban đầu Tham gia các công trình nghiên cứu về y tế cộng đồng và dịch tễ học trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cấp Cơ sở. Nghiên cứu áp dụng y học cổ truyền và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc. Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn, kỹ thuật Lập kế hoạch và chỉ đạo tuyến dưới (phòng khám đa khoa, y tế cơ sở) thực hiện các pháp đồ chẩn đoán và điều trị. Tổ chức chỉ đạo các xã, phường thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và thực hiện các chương trình y tế địa phương. Phòng bệnh Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thường xuyên thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch. Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng. Hợp tác quốc tế 11 Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức và cá nhân ở ngoài nước theo quy định của Nhà nước. Hợp tác kinh tế y tế Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn kinh phí khác. Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế. Thực hiện nghiêm chỉnh các quy dịnh của Nhà nước về thu, chi ngân sách của Bệnh viện; Từng bước thực hiện hạch toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Tổ chức Các phòng chức năng Phòng Kế hoạch tổng hợp và vật tư - Thiết bị y tế. Phòng Y tá điều dưỡng. Phòng hành chính - quản trị và Tổ chức cán bộ. Phòng Tài chính kế toán. Các khoa: 1. Khoa khám bệnh 8. Liên chuyên khoa Tai - Mũi Họng - Răng - Hàm - Mặt, Mắt 2. Khoa hồi sức cấp cứu 9. Khoa Xét nghiệm (Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh ) 3. Khoa Nội tổng hợp 10. Khoa Chẩn đoán hình ảnh 4. Khoa Truyền nhiễm 11. Khoa giải phẫu bệnh 5. Khoa Nhi 12. Khoa Chống nhiễm khuẩn 6. Khoa Ngoại tổng hợp 13. Khoa Dược 7. Khoa Phụ sản 14. Khoa Dinh dưỡng 1.1.4. Khái niệm hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y được cán bộ y tế viết ngay khi bệnh nhân nhập viện. HSBA gồm các thông tin về tên, tuổi, địa chỉ, nghề