Tài liệu Thực trạng và các yếu tố liên quan đến tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG VĂN THỦY THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 HÀ NỘI, 2014 ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG VĂN THỦY THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2014 Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện Mã số: 60.72.07.01 Hướng dẫn khoa học TS. Nguyễn Thúy Quỳnh HÀ NỘI, 2014 ii i LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các anh chị và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo các bộ môn, phòng ban Trường Đại học Y tế Công cộng đã giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thúy Quỳnh, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp những kiến thức khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám đốc bệnh viện, các phòng ban của bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, đặc biệt là phòng điều dưỡng và khoa kiểm soát nhiễm khuẩn đã luôn động viên, khuyến khích và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn. - Các anh chị em và bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu. Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn tới toàn thể gia đình, những người yêu quý của tôi đã luôn động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và công sức để có thể vượt qua mọi khó khăn, trở ngại trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, Ngày 16 tháng 09 năm 2014 Tác giả ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i MỤC LỤC .............................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................ vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1. Cơ sở khoa học của vệ sinh tay ...................................................................... 4 1.2. Tầm quan trọng của VST ............................................................................... 6 1.2.1. Bàn tay là vật trung gian truyền bệnh.......................................................... 6 1.2.2. Hiệu quả của vệ sinh tay và mối liên quan với nhiễm khuẩn bệnh viện ....... 7 1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện ................................................................................. 8 1.3.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện............................................................ 8 1.3.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................................ 8 1.3.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện................................................ 10 1.3.4. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện........................................................ 10 1.4. Các nghiên cứu về tuân thủ vệ sinh tay của NVYT ...................................... 11 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................................... 11 1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................................... 12 1.5. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................... 13 1.6. Khung lý thuyết ........................................................................................... 15 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 16 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ............................................................... 16 2.3. Thiết kế nghiên cứu. .................................................................................... 16 2.4. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 16 iii ii 2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu..................................................... 17 2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................... 17 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 17 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................ 19 2.6.1. Số liệu định lượng .................................................................................... 19 2.6.2. Số liệu định tính ....................................................................................... 19 2.7. Cách đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành VSTTQ ................................ 20 2.7.1. Đánh giá kiến thức, thái độ về VSTTQ ..................................................... 20 2.7.2. Đánh giá thực hành VSTTQ ..................................................................... 20 2.7.3. Xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành VSTTQ .. .............................................................................................................. 21 2.8. Các biến số nghiên cứu ................................................................................ 22 2.9. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu .......................................................... 27 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 28 2.11. Hạn chế trong nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục ...................... 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 30 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................... 30 3.2. Thực trạng kiến thức về VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc ...... 32 3.3. Thực trạng thái độ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc về VSTTQ .......... 37 3.4. Thực trạng tuân thủ VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc ............. 40 3.5. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và tuân thủ VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc........................................................................................... 47 3.5.1. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về VSTTQ của NVYT .................. 47 3.5.2. Một số yếu tố liên quan đến thái độ về VSTTQ của NVYT ...................... 50 3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ VSTTQ của NVYT qua kết quả nghiên cứu định lượng .................................................................................. 52 3.5.4. Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ VSTTQ của NVYT qua kết quả nghiên cứu định tính ..................................................................................... 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 65 ivii 4.1. Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành tuân thủ về VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc........................................................................................... 65 4.1.1. Thực trạng kiến thức về VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc .............................................................................................................. 65 4.1.2. Thực trạng thái độ về VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc .............................................................................................................. 66 4.1.3. 4.2. Thực trạng tuân thủ VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc ...... 67 Một số yếu tố liên quan đến kiển thức, thái độ và thực hành tuân thủ VSTTQ của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. ................................................................... 71 4.2.1. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức về VSTTQ của NVYT ............... 71 4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến thái độ về VSTTQ của NVYT ................... 72 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ VSTTQ của NVYT ..... 73 4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ............................................................ 78 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 80 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 83 PHỤ LỤC 1: PHIẾU ĐIỀU TRA KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ THỰC HÀNH VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY ................................................................................. 87 PHỤ LỤC 2: CÁCH CHẤM ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY .................................................................................................... 93 PHỤ LỤC 3: CÁCH CHẤM ĐIỂM PHẦN ĐÁNH GIÁ THÁI ĐỘ VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY .................................................................................................... 97 PHỤ LỤC 4: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA TRẢ LỜI PHỎNG VẤN ................... 98 PHỤ LỤC 5: PHIẾU ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VỆ SINH TAY THƯỜNG QUY . 99 PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ........................................... 101 PHỤ LỤC 7: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ............................................... 103 vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AH1N1 Cúm AH1N1 BVĐK Bệnh viện đa khoa CDC Trung tâm phòng ngừa kiểm soát bệnh Hoa Kỳ ĐTNC Đối tượng nghiên cứu KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn MRSA Tụ cầu kháng kháng sinh Methicillin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm VSTTQ Vệ sinh tay thường quy VSV Vi sinh vật WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố NVYT theo địa điểm làm việc.................................................. 31 Bảng 3.2. Kiến thức của NVYT về tác dụng của VSTTQ ...................................... 32 Bảng 3.3. Kiến thức của NVYT về thời gian thích hợp cho một lần VSTTQ ......... 34 Bảng 3.4. Kiến thức của NVYT về dung dịch VST phù hợp nhất .......................... 35 Bảng 3.5. Thái độ của NVYT về vai trò VSTTQ trong KSNK .............................. 37 Bảng 3.6. Thái độ của NVYT về số lần VST trong ngày ....................................... 37 Bảng 3.7. Tỷ lệ có VSTTQ trong số cơ hội VST được quan sát ............................. 40 Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ % có VSTTQ theo địa điểm làm việc ............................... 41 Bảng 3.9. Tỷ lệ % VSTTQ đúng trong số cơ hội có VSTTQ ................................. 42 Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ % VSTTQ đúng theo địa điểm làm việc ......................... 42 Bảng 3.11. Tỷ lệ % tuân thủ VSTTQ trong tổng số cơ hội VST được quan sát ...... 43 Bảng 3.12. Phân bố tỷ lệ % tuân thủ VSTTQ theo địa điểm làm việc .................... 44 Bảng 3.13. Phương thức VSTTQ trong số cơ hội có VSTTQ................................. 45 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa một số yếu tố thông tin chung và kiến thức của NVYT về VSTTQ ................................................................................................. 48 Bảng 3.15. Mô hình hồi quy Logistic về mối liên quan giữa một số yếu tố và kiến thức về VSTTQ ..................................................................................................... 49 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số yếu tố và thái độ của NVYT về VSTTQ .... 50 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa một số yếu tố cá nhân và thực hành VSTTQ ......... 52 Bảng 3.18. Mối liên quan kiến thức và thực hành VSTTQ ..................................... 54 Bảng 3.19. So sánh trung bình điểm kiến thức giữa 2 nhóm thực hành Đạt và thực hành Chưa đạt ....................................................................................................... 54 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thái độ và thực hành VSTTQ ................................. 55 Bảng 3.21. So sánh trung bình điểm thái độ giữa 2 nhóm thực hành Đạt và thực hành Chưa đạt ....................................................................................................... 55 vii iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của NVYT tham gia nghiên cứu ............................... 30 Biểu đồ 3.2. Phân bố trình độ học vấn của NVYT tham gia nghiên cứu ................. 30 Biểu đồ 3.3. Phân bố thâm niên công tác tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc của NVYT .... 31 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ NVYT sắp xếp đúng thứ tự các bước trong quy trình VSTTQ .. 33 Biểu đồ 3.5. Phân loại kiến thức chung về VSTTQ của NVYT .............................. 36 Biểu đồ 3.7. Thái độ của NVYT về thực hành tuân thủ VSTTQ của đồng nghiệp trong chăm sóc, điều trị BN ................................................................................... 38 Biểu đồ 3.8. Thái độ chung của NVYT về tuân thủ VSTTQ .................................. 39 Biểu đồ 3.10. Phân bố NVYT theo số cơ hội VST được quan sát .......................... 40 Biểu đồ 3.11. Thực hành VSTTQ của NVYT ........................................................ 46 Biểu đồ 3.12. Thực hành VSTTQ của NVYT phân bố theo các Khoa .................... 47 Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa kiến thức và thái độ về VSTTQ của NVYT ....... 52 Biểu đồ 3.14. Phân bố thực hành VSTTQ của NVYT theo thời điểm quan sát....... 53 viii iv TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một vấn đề mang tính thời sự tại tất cả các cơ sở y tế của mọi quốc gia. Kiểm soát NKBV là nội dung quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh, trong đó việc vệ sinh bàn tay (trong nghiên cứu này là vấn đề vệ sinh tay thường quy) của nhân viên y tế (NVYT) là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến NKBV. Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định tính và định lượng đã được tiến hành từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2014, tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc trên toàn bộ 284 NVYT đang trực tiếp điều trị, chăm sóc bệnh nhân tại 10 khoa lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu, nhằm mục đích mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và tuân thủ vệ sinh tay thường quy của NVYT tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Kết quả nghiên cứu cho thấy: số cơ hội có VSTTQ là 279 (chiếm 41,7% trong tổng số 669 cơ hội được quan sát); số cơ hội có tuân thủ VSTTQ (tức là VST đúng – có VST với nước và xà phòng hoặc với cồn/ dung dịch chứa cồn) là 264 cơ hội (chiếm 39,5% tổng số cơ hội được quan sát), trong đó, khối Ngoại cao hơn khối Nội (43,0% so với 35,5%). Tỷ lệ tuân thủ VSTTQ cao nhất tại các thời điểm “sau khi tiếp xúc với máu, dịch của bệnh nhân” (76,4%). Cách thức VSTTQ phổ biến là sát khuẩn tay nhanh với cồn/ dung dịch chứa cồn (71,3% cơ hội có VST). Có 14,8% NVYT có thực hành VSTTQ đạt (tức là tất cả cơ hội được quan sát đều có VST và VST đúng). Các yếu tố: kiến thức; công tác tập huấn; các quy định về VSTTQ và công tác giám sát tuân thủ VSTTQ của bệnh viện góp phần tăng cường tuân thủ VSTTQ của NVYT. Quá tải công việc, phương tiện VST thiếu hoặc không phù hợp là các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ VST. Do đó, nghiên cứu khuyến nghị BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc cần tăng cường tập huấn, giám sát về thực hành VSTTQ của NVYT để nâng cao tỷ lệ tuân thủ VSTTQ. Từ khoá: Vệ sinh tay, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, vệ sinh tay thường quy. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không có ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Có nhiều tác nhân gây NKBV như nấm, vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng [15]. Theo WHO ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người trên thế giới mắc NKBV. Ngày nay mặc dù kiến thức về kiểm soát NKBV ngày càng cao, kháng sinh phổ rộng ngày càng nhiều và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn ngày càng được tăng cường, song NKBV vẫn chưa giảm. Các điều tra liên quốc gia do WHO và các nước tiến hành cho thấy tỷ lệ NKBV ở các nước châu Âu và khu vực Thái Bình Dương là từ 7,7% tới 9%. NVYT hàng ngày dùng bàn tay là công cụ để khám chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân, do đó bàn tay của NVYT thường xuyên tiếp xúc với da, máu, dịch sinh học và dịch tiết của người bệnh. Các vi khuẩn gây bệnh từ bệnh nhân truyền qua tay của NVYT, làm cho bàn tay của NVYT là nguồn chứa các vi khuẩn gây bệnh tiềm năng [30] Có nhiều phương thức lây truyền NKBV, tuy nhiên sự lây truyền qua bàn tay nhân viên y tế là một trong những nguyên nhân hàng đầu. WHO đã khuyến cáo: Vệ sinh tay thường quy với nước và xà phòng hoặc với dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn là một biện pháp đơn giản và hiệu quả phòng tránh NKBV [35]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định VST với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế. Một nghiên cứu tại Thụy Sỹ cho thấy: Khi tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT tăng từ 48% lên 66% thì tỷ lệ NKBV giảm từ 16,9% xuống còn 9,9% [28]. Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 10 năm 2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở khám chữa bệnh, trong đó đã quy định thầy thuốc, NVYT, sinh viên – học sinh và người bệnh, người nhà người bệnh khi đến bệnh viện phải VST theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám chữa bệnh [3]. 2 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu được tiến hành tại 62 bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKBV là 7,8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2007) kết quả cho thấy 97,6% NVYT cho rằng VST làm giảm nguy cơ NKBV ở bệnh nhân và 96,1% cho rằng việc này sẽ giảm NKBV ở NVYT [9]. Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là BVĐK hạng 1, là cơ sở khám chữa bệnh tuyến cao nhất của tỉnh Vĩnh Phúc, với quy mô 600 giường bệnh bao gồm: 38 khoa, phòng, gần 700 NVYT trong đó có hơn 100 bác sỹ còn lại là điều dưỡng và nhân viên y tế khác. Mỗi ngày có khoảng 500 bác sỹ và điều dưỡng của bệnh viên trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, với khoảng 1000 lượt người bệnh đến khám và điều trị mỗi ngày, bên cạnh đó bệnh viện là cơ sở thực hiện nhiều hoạt động chuyên khoa sâu nên vấn đề phòng ngừa và kiểm soát NKBV đang ngày càng trở lên cấp thiết đối với bệnh viện. Chính vì vậy, việc vệ sinh tay thường quy (VSTTQ) của NVYT, đặc biệt là NVYT tại các khoa lâm sàng có vai trò hết sức quan trọng trong việc kiểm soát NKBV. Theo báo cáo thống kê 6 tháng đầu năm 2013, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 8,9%, tăng so với năm 2012 (7,8%) và ở mức khá cao so với thế giới và Việt Nam. Kết quả trao đổi nhanh với Trưởng khoa chống nhiễm khuẩn của bệnh viện cho thấy bệnh viện đã có các hoạt động như giám sát công tác VSTTQ của toàn bệnh viện, điều tra hàng Quí về nhiễm khuẩn vết mổ; kiểm tra vi sinh; thực hiện phòng ngừa chuẩn… để kiểm soát NKBV. Tuy nhiên, bệnh viện còn thiếu những số liệu thống kê chính thức từ các nghiên cứu về thực trạng kiến thức, thái độ, tuân thủ VSTTQ và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ VSTTQ của NVYT. Do đó, nghiên cứu với đề tài: “Thực trạng và các yếu tố liên quan đến tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2014” được tiến hành. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả kiến thức, thái độ về vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2014. 2. Xác định tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2014. 3. Xác định những yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ và thực hành tuân thủ vệ sinh tay thường quy của nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2014. 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ sở khoa học của vệ sinh tay Trong suốt thế kỷ thứ XIX, ở Châu Âu và Mỹ, 25% bà mẹ sinh con tại bệnh viện đã tử vong do sốt hậu sản. Năm 1843, bác sĩ Oliver Wendell Holmes (người Mỹ) yêu cầu một bác sĩ khoa sản nơi ông làm việc nghỉ việc một tháng sau 2 ca bà mẹ tử vong mà ông cho rằng liên quan đến vấn đề VST của bác sĩ đó, ý kiến của ông đã bị nhiều bác sĩ cùng thời phản đối [28]. Vào cuối những năm 1840, bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865) công tác tại BVĐK Vienne (nước Áo) tìm ra sự khác biệt về tử lệ tử vong của các bà mẹ sau sinh con giữa hai khoa sản của bệnh viện. Năm 1846, ông nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật VST nhưng tại khoa thứ nhất là khoa thực hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có bác sĩ và sinh viên y khoa làm việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,1%, tỷ lệ này cao gấp 5 lần so với khoa thứ hai là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%. Ông quan sát và thấy rằng các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không VST sau khi thăm khám mỗi bệnh nhân, thậm chí là sau khi mổ tử thi. Ông cho rằng nguyên nhân sốt hậu sản là do bàn tay không được vệ sinh của các bác sĩ và sinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh. Ông đã đề xuất sử dụng dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) để VST vào thời điểm chuyển tiếp sau mổ tử thi sang thăm khám bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24% xuống 2,38%. Tuy vậy, tại thời điểm đó nhiều người cho rằng khuyến cáo VST giữa những lần tiếp xúc với bệnh nhân của ông là quá nhiều và không bác sĩ nào chấp nhận đôi bàn tay của họ chính là nguyên nhân gây tử vong hậu sản. Một số người khác cho rằng kết quả nghiên cứu của ông là thiếu bằng chứng khoa học. Năm 1849, ông bị xa thải khỏi bệnh viện Vienne rồi tới làm việc ở khoa sản phụ bệnh viện Pests St. Rochus ở Hungari (1851-1857). Ngày nay ở Hungari, người ta lập lên bảo tàng Semminweis, bệnh viện Semminweis. Tại Áo người ta thành lập 5 bệnh viện Semminweis và ông đã được ghi nhận là người mở đường cho học thuyết về vô trùng và học thuyết về nhiễm khuẩn bệnh viện [28]. Năm 1879, tại một hội thảo khoa học ở Paris, bác sĩ Louis Pasteur đã nói: “Nguyên nhân gây tử vong ở những bà mẹ bị nhiễm trùng hậu sản chính là các bác sĩ đã sử dụng bàn tay khám các bà mẹ bị bệnh rồi khám các bà mẹ khỏe mạnh”. Sau đó ông đã đưa ra lý thuyết về “Mầm bệnh” và phương pháp tiệt khuẩn Pasteur được sử dụng tới ngày nay. Trong những năm đó khuyến cáo VST đã gặp rất nhiều khó khăn bởi thiếu phương tiện VST, thiếu nước, sự gia tăng để kháng kháng sinh của vi khuẩn, trong khi đó, NVYT rất thiếu kiến thức về vệ sinh bệnh viện. Điều đó đã giải thích cho sự phản ứng của các bác sĩ trước khuyến cáo VST giữa những lần tiếp xúc với bệnh nhân khác nhau, họ cho rằng VST như vậy là quá nhiều [28]. Năm 1910, bác sĩ Rosephine Baker (Mỹ) đã tổ chức khóa tập huấn đầu tiên giảng dạy về VST cho NVYT chăm sóc bệnh nhi. Năm 1992, một báo cáo khoa học của New England công bố kết quả nghiên cứu về VST tại khoa hồi sức cấp cứu. Báo cáo cho biết, mặc dù đã áp dụng những biện pháp giáo dục và giám sát đặc biệt, nhưng tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT chỉ xấp xỉ 30% và tỷ lệ cao nhất chỉ đạt 48%. Cũng năm đó Trung tâm phòng ngừa kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho biết tỷ lệ NKBV dao động từ 5 tới 15% tại các bệnh viện, điều này dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn trên NVYT và năm 1993 đã có 11 NVYT mắc bệnh viêm gan A do không VST sau khi tiếp xúc với 1 trong 2 bệnh nhân viêm gan A [28]. Năm 1961. Tại các cơ sở y tế của Mỹ, NVYT được khuyến cáo VST bằng xà phòng thường trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh. Khử khuẩn tay bằng cồn được coi là biện pháp ít có hiệu quả và chỉ áp dụng trong trường hợp khẩn cấp, khi không đủ thời gian VST hoặc ở các khu vực không có bồn VST [28]. Trong những năm 1975 và 1985, CDC đã xuất bản hướng dẫn chính thức về thực hành VST trong các bệnh viện. NVYT được khuyến cáo VST bằng xà phòng trung tính giữa các lần tiếp xúc với người bệnh và rửa bằng xà phòng khử khuẩn trước và sau khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn hoặc khi chăm sóc người bệnh ở 6 các khu vực có nguy cơ cao mắc NKBV. Khử khuẩn bằng cồn được áp dụng ở những nơi không có bồn VST [28]. Năm 1988 và 1995, Hiệp hội chống nhiễm khuẩn Mỹ (APIC) xuất bản các hướng dẫn về VST và khử khuẩn bàn tay. Chỉ định về VST trong các hướng dẫn này tương tự như trong các hướng dẫn của CDC. Lần đầu tiên tại Mỹ, biện pháp VST bằng cồn được khuyến khích áp dụng tại tất cả các cơ sở y tế [28]. Năm 2002, CDC yêu cầu các bệnh viện trên toàn nước Mỹ khuyến khích NVYT khử khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn có chứa cồn trong mọi thao tác chăm sóc, điều trị cho người bệnh [28]. Tại Việt Nam, nghành y tế đã quan tâm, chú trọng đén vấn đề VST. Năm 2006, Bộ Y tế bắt đầu thực hiện Dự án Tăng cường vệ sinh bệnh viện, trong đó VST thường quy với nước và xà phòng được coi là một trong các biện pháp chiến lược. Dự án đã phát động “Tuần lễ Vệ sinh tay” tại 21 bệnh viện với khoảng 7000 người tham gia [16]. Năm 2009, tuân thủ VST được đưa vào nội dung Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở khám, chữa bệnh [3]. 1.2. Tầm quan trọng của VST 1.2.1. Bàn tay là vật trung gian truyền bệnh NVYT hàng ngày dùng bàn tay là công cụ để khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh, do đó bàn tay của NVYT thường xuyên tiếp xúc với da, máu , dịch tiết sinh học, dịch tiết của người bệnh. Các vi khuẩn gây bệnh từ bệnh nhân truyền qua tay của NVYT, làm cho bàn tay của NVYT là nguồn chứa các vi khuẩn gây bệnh [15]. 05 bước bàn tay phát tán mầm bệnh: - Mầm bệnh định cư trên da người bệnh và bề mặt các đồ vật - Mầm bệnh bám vào da tay của NVYT - Mầm bệnh sống trên da tay - Vệ sinh tay ít dẫn đến da tay nhiễm khuẩn - Da tay nhiễm khuẩn phát tán mầm bệnh sang người bệnh, đồ vật [15]. 7 Trong một nghiên cứu được thực hiện trên 77 bàn tay của NVYT tại bệnh viện Chợ Rẫy - TP. Hồ Chí Minh cho kết quả, trung bình có 267,378 vi khuẩn/cm2 trong đó: Bàn tay bác sĩ có chứa 275,110 vi khuẩn/cm2; bàn tay điều dưỡng chứa 126,875 vi khuẩn/cm2 [15]. Các chủng vi khuẩn thường có trên bàn tay NVYT [29]: a) Vi khuẩn định cư: Ít có khả năng gây nhiễm khuẩn trừ khi chúng xâm nhập vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn như phẫu thuật, đặt catherter lòng mạch. Cần VST bằng hóa chất khử khuẩn như cồn hoặc chlorhexidine với thời gian đủ dài nhằm loại bỏ các vi khuẩn này. b) Vi khuẩn vãng lai: Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay NVYT khi bàn tay bị nhiễm bẩn từ bệnh nhân hoặc các đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện trong qua trình chăm sóc và điều trị. Vi khuẩn vãng lai gồm mọi sinh vật có mặt trong môi trường bệnh viện (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) và là thủ phạm chính gây lên NKBV, có thể loại bỏ hầu hết các vi khuẩn này bằng biện pháp VSTTQ với nước và xà phòng thường hoặc chà xát tay bằng dung dịch VST có chứa cồn. 1.2.2. Hiệu quả của vệ sinh tay và mối liên quan với nhiễm khuẩn bệnh viện Vệ sinh tay đúng cách sẽ làm loại bỏ hầu hết lớp vi sinh vật gây ra NKBV cho bệnh nhân. NKBV lây truyền qua một số con đường, trong đó lây truyền thông qua bàn tay của NVYT là phổ biến nhất [29]. NKBV gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng không chỉ với bệnh nhân mà còn với các NVYT. Sự tuân thủ VSTTQ của NVYT (VST với nước và xà phòng, VST với dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn) được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng ngừa hiệu quả NKBV [29]. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định VSTTQ bằng dung dịch có chứa cồn là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế [28]. Một nghiên cứu ở Thụy Sỹ từ năm 1994 đến năm 1997 trên 20.000 cơ hội VST của NVYT tại bệnh viện Geneva đã cho thấy: Khi tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT tăng từ 48% (1994) lên 66% (1997) thì tỷ lệ NKBV giảm từ 16,9% (1994) 8 xuống còn 6,9% (1997) [28]. Tại Việt Nam, can thiệp làm tăng sự tuân thủ VST của NVYT cũng mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV từ 17,1% trước can thiệp xuống còn 4,8% sau can thiệp [22]. Đánh giá được tầm quan trọng của VSTTQ trong việc phòng ngừa và giảm bớt tỷ lệ NKBV, từ năm 1996 Bộ Y tế đã ban hành Quy trình VSTTQ có minh họa bằng hình ảnh . Năm 2007, dựa trên hướng dẫn mới nhất của của WHO về phương pháp VSTTQ và sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn có chứa cồn, Bộ Y tế đã mời các chuyên gia y tế và chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) sửa đổi quy trình cho phù hợp với điều kiện của Việt Nam và ban hành công văn số 7517/BYTĐtr ngày 12 tháng 10 năm 2007 đề nghị các Sở Y tế, các đơn vị tổ chức cho cán bộ, nhân viên bệnh viện học tập và thực hiện theo hướng dẫn mới và theo Quy trình VST bằng hình ảnh ở những vị trí thuận lợi để NVYT thực hiện theo quy định [2]. Năm 2009, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2009/TT-BYT: Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK tại các cơ sở khám chữa bệnh. Điều 1 của Thông tư quy định: “Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ VST đúng chỉ định và đúng kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Người bệnh và người nhà người bệnh, khách đến thăm phải VST theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám, chữa bệnh” [3]. 1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.3.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo WHO, NKBV là “các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không có ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [35]. 1.3.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện a) Vi khuẩn Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác. Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn, bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật (VSV) gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn 9 nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thương. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcuc aureus) đóng vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây lên nhiễm trùng đa dạng ở phổi, xương, tim nhiễm khuẩn huyết và NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng, nhiễm khuẩn vết mổ. Các chủng vi khuẩn Staphylococcuc aureus, liên cầu beta tán huyết (betahemolytic) thường là căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, nhiễm khuẩn vết bỏng, biến chứng viêm màng cơ tim và khớp. Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram(-) thường có liên quan nhiều đến NKBV và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng phổi tại khoa điều trị tích cực. Nhóm vi khuẩn này có họ: Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), chủng Acinetobacter, vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp, Eschrichia coli, trực khuẩn mủ xanh…. [1]. b) Vi rút Một số vi rút có thể lây truyền NKBV như vi rút viêm gan B và C (lây truyền qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay- miệng và theo đường phân- miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herper, Varicella- Zoster [1]. c) Ký sinh trùng và nấm Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, …). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây 10 dựng bệnh viện. Căn nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị [1]. 1.3.3. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Có 3 đường lây truyền chính trong cơ sở y tế là lây qua tiếp xúc, giọt bắn và qua không khí [1]. + Lây qua đường tiếp xúc là đường lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất trong NKBV (chiếm 90% các NKBV) và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian truyền bệnh). Nhiễm khuẩn huyết cũng được coi là một dạng đặc biệt của lây truyền qua tiếp xúc bởi các phương tiện dụng cụ có chứa vi khuẩn xâm nhập vào đường máu. + Lây qua đường giọt bắn: Khi các tác nhân gây bệnh chứa trong các giọt nhỏ bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người tiếp xúc. Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn (< 1 mét). Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau. + Lây qua đường không khí xẩy ra do các giọt bắn li ti chứa tác nhân gây bệnh, có kích thước < 5 micromet. Các giọt bắn li ti phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trường. Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị, SARS khi có làm thủ thuật khí dung … 1.3.4. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra những hậu quả nặng nề với bệnh nhân cũng như các NVYT. Các hậu quả của NKBV bao gồm: (a) Tăng chi phí và tăng ngày điều trị: Tại Việt Nam, thông tin tại Đại hội Hội Kiểm soát nhiễm khuẩn Hà nội năm 2008 cho biết, mỗi NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 9,4 đến 24,3 ngày và tăng chi phí điều trị trung bình từ 2 đến 32,3 triệu đồng [22]. Đây là số