Tài liệu Vai trò của pregabalin trong giảm đau đa mô thức sau mổ mở vùng bụng trên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THÀNH SANG VAI TRÒ CỦA PREGABALIN TRONG GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC SAU MỔ MỞ VÙNG BỤNG TRÊN Luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. PHAN TÔN NGỌC VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . .i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa được các tác giả công bố trong bất kì công trình nào. Các trích dẫn về bảng, biểu, công trình nghiên cứu của những tác giả khác, tài liệu tham khảo trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng và theo đúng quy định. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm TÁC GIẢ LUẬN VĂN NGUYỄN THÀNH SANG . .ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i MỤC LỤC ..................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ..................................... vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ....................................... viii DANH MỤC CÁC TỪ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT....................................... ix DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... xi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................ xii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 5 1.1. Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật bụng trên .................................. 5 1.2. Đặc điểm phẫu thuật vùng bụng trên ................................................. 6 1.2.1 Sơ lược giải phẫu vùng bụng trên .............................................. 6 1.2.2. Gây mê phẫu thuật vùng bụng trên. .......................................... 7 1.3.1. Các thuốc giảm đau toàn thân ................................................... 8 1.3.1.1. Thuốc phiện[6] ...................................................................... 9 1.3.1.2. Thuốc nhóm acetaminophen[5] ..................................... 10 1.3.1.3. Thuốc kháng viêm không steroid[4] .............................. 11 . iii . 1.3.1.4. Các thuốc giảm đau khác............................................... 11 1.3.2. Thuốc tê vùng trong gây tê vùng giảm đau ............................. 12 1.3.2.2. Levobupivacaine, ropivacaine ....................................... 13 1.3.3. Các kỹ thuật gây tê vùng: ....................................................... 13 1.4. Pregabalin và hiệu quả giảm đau do nguyên nhân thần kinh [7] ...... 14 1.4.1. Các đặc tính dược lý học ........................................................ 15 1.4.2. ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG ....................................................... 16 1.4.2.1. Chỉ định điều trị ............................................................ 16 1.4.2.2. Liều dùng trong điều trị đau thần kinh ........................... 16 1.4.2.3. Chống chỉ định .............................................................. 16 1.4.2.4. Tác dụng không mong muốn ......................................... 17 1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước. ........................... 19 1.5.1. Thế giới: ................................................................................. 19 1.5.2. Trong nước:............................................................................ 21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 24 2.2. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 24 2.3. Dân số nghiên cứu ........................................................................... 24 2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................ 24 2.5. Phương pháp chọn mẫu ................................................................... 25 . iv . 2.5.1. Tiêu chí nhận vào ................................................................... 25 2.5.2. Tiêu chí loại trừ ...................................................................... 25 2.5.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ........................................ 26 2.6. Tiến hành nghiên cứu ...................................................................... 26 2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân ................................................................ 26 2.6.2. Chuẩn bị phương tiện ............................................................. 27 2.6.3. Quá trình gây mê .................................................................... 27 2.6.4.Phát hiện và xử lý biến chứng ................................................. 29 2.7 Thời điểm thu thập số liệu ................................................................ 30 2.8. Biến số nghiên cứu .......................................................................... 30 2.8.1. Biến số độc lập ....................................................................... 30 2.8.2. Biến số phụ ........................................................................... 30 2.8.3. Định nghĩa biến số.................................................................. 31 2.9. Phương pháp thu thập số liệu........................................................... 33 2.10. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................. 33 2.11. Y đức............................................................................................. 34 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 35 3.1. Mô tả tổng quát về nghiên cứu ........................................................ 35 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................... 35 3.2. Đặc điểm liên quan đến giảm đau .................................................... 37 . .v 3.2.1. Tổng liều morphin trung bình trong 24 giờ đầu sau mổ .......... 37 3.2.2. Điểm đau VAS sau mổ khi nghỉ ngơi ..................................... 38 3.2.3. Điểm đau VAS sau mổ khi vận động...................................... 38 3.3. Đặc điểm liên quan đến tác dụng phụ không mong muốn ................ 39 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 41 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................. 41 4.2. Đặc điểm hiệu quả giảm đau sau mổ ............................................... 44 4.2.1. Tổng lượng morphine 24 giờ đầu sau mổ ............................... 44 4.2.2. Điểm đau VAS 24 giờ đầu sau mổ. ........................................ 48 4.3. Đặc điểm tác dụng phụ của Pregabaline .......................................... 49 4.3.1. Buồn nôn và nôn .......................................................................... 49 4.3.2. An thần ......................................................................................... 50 4.3.3. Các tác dụng phụ khác của Pregabalin .......................................... 50 4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu............................................ 50 4.4.1. Điểm mạnh ............................................................................. 50 4.4.2. Hạn chế .................................................................................. 51 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................ 52 5.1. Kết luận ........................................................................................... 52 5.2. Kiến nghị......................................................................................... 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................... 1 . . ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN: Bệnh nhân Cs: Cộng sự ĐLC: Độ lệch chuẩn NMC: Ngoài màng cứng TB: Trung bình TS: Tủy sống TKNV: Thần kinh ngoại vi . .iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ASA: American society of anaesthesiologists BMI: body mass index COX: men cyclooxygenase ECG: electric cardiography FDA: Food and Drug Aministration GABA : acid γ-aminobutyric IASP: international association for the study of pain NMDA: thụ thể N-methyl-D-aspartate NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs PCA: patient - controlled analgesia PetCO2: pressure end tidal CO2 SpO2: peripheral oxygen saturation VAS: visual analog scale . ix . DANH MỤC CÁC TỪ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ASA: hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ BMI: chỉ số khối cơ thể COX: men cyclooxygenase ECG: điện tâm đồ FDA: Hiệp hội thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ IASP: Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau NSAIDs: thuốc kháng viêm không steroid Opioids: nhóm thuốc giảm đau gây nghiện. PCA: giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát PetCO2: áp suất riêng phần CO2 cuối kì thở ra SpO2: độ bão hòa oxy qua mạch nẩy VAS: thang điểm đau nhìn . .x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3-1. Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, ASA, thời gian phẫu thuật, lượng Fentanyl trong mổ, lượng levobupivacaine trong mổ ……………….… 35 Bảng 3-2. Tỉ lệ buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà …………. 39 Bảng 4-1. Đặc điểm tuổi cân nặng giữa các nghiên cứu …………......... 43 Bảng 4-2. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu ………….. 44 . xi . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tổng liều morphine 24 giờ đầu sau mổ …………………. 37 Biểu đồ 3.2: Trung vị điểm đau VAS khi nghỉ ngơi ở các thời điểm … 38 Biểu đồ 3.2: Trung vị điểm đau VAS khi nghỉ ngơi ở các thời điểm … 39 . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH . .1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm soát cơn đau tốt sau phẫu thuật là điều quan trọng để ngăn ngừa các kết cục âm tính như tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm thông khí phế nang và chữa lành vết thương kém [26]. Mặc dù nhiều loại thuốc giảm đau được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật; nhiều bệnh nhân vẫn phàn nàn về kiểm soát cơn đau tối ưu. Thuốc phiện nhóm opioid là trụ cột cho đau sau mổ vừa phải đến nặng, nhưng tác dụng phụ của chúng như suy hô hấp, an thần quá mức, buồn nôn, nôn và bí tiểu sẽ hạn chế sử dụng của chúng [10]. Những tiến bộ trong kiến thức về cơ chế phân tử đã dẫn đến sự phát triển của giảm đau đa phương thức và các sản phẩm dược phẩm mới để điều trị đau sau phẫu thuật [23]. Theo truyền thống, các sinh lý bệnh và điều trị đau cấp tính và đau thần kinh đã được coi là riêng biệt và khác biệt. Thuốc phiện nhóm opioid, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc tê tại chỗ là những công cụ của các bác sĩ đối phó với cơn đau cấp tính; trong khi thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật là dành cho các chuyên gia đau mãn tính. Tuy nhiên, có sự chồng chéo đáng kể trong sinh bệnh học của chúng. Tăng cảm đau và loạn cảm đau là dấu hiệu hồng y và triệu chứng đau thần kinh nhưng chúng cũng thường xuất hiện sau chấn thương và phẫu thuật. Nhạy cảm của các tế bào thần kinh ở sừng lưng, một cơ chế trong đau thần kinh, đã được chứng minh trong các mô hình đau cấp tính [10]. Sự dai dẳng của sự nhạy cảm thần kinh này có thể chịu trách nhiệm cho sự xuất hiện của đau mãn tính sau khi phẫu thuật [11]. Pregabalin, như gabapentin, là một chất tương tự gamma-aminobutyric acid (GABA); nó đã được Hiệp hội thuốc Hoa Kỳ (Food and Drug Administration: FDA) giới thiệu và phê chuẩn vào năm 2005 để sử dụng . .2 trong lâm sàng [7]. Nó có tác dụng giảm đau, chống lo âu, chống co giật và điều chỉnh giấc ngủ [7]. Pregabalin có hoạt tính dược lý tương tự, nhưng không giống với gabapentin , nó vượt trội về mặt dược lý do khả dụng sinh học cao hơn (90% so với 33% –66%), hấp thụ nhanh (mức đỉnh huyết tương: 1 giờ so với 3-4 giờ) và sự gia tăng tuyến tính trong nồng độ trong huyết tương khi liều của nó tăng lên. Liều pregabalin thấp hơn có tác dụng giảm đau tương tự. Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây cho các kết quả khá tốt làm giảm đau sau mổ của bệnh nhân. Trong đó đã có rất nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi như nghiên cứu của A. Agarwal về phẫu thuật nội soi cắt túi mặt cho thấy pregabalin 150mg trước mổ đã làm giảm thang điểm đau sau mổ (Visual analog scales: VAS) có ý nghĩa thống kê, và làm giảm được gần 30% lượng fentanyl tổng cộng sau 24h giữa 2 nhóm giả dược và nhóm pregabalin[8]. Và sau đó nhiều nghiên cứu trên phẫu thuật nội soi cho kết quả tương tự. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu trên thế giới về pregabalin trong phẫu thuật mổ hở, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng trên[27]. Theo 1 số ít nghiên cứu về mổ hở như nghiên cứu của S.U.Zengin về tác dụng của pregabalin trong phẫu thuật mổ mở đã đem lại kết quả khả quan khi làm giảm gần 40% tổng lượng morphin sau mổ ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật mổ hở vùng bụng[39]. Vì vậy nhằm làm rõ hơn hiệu quả giảm đau của pregabalin trong mổ mở vùng bụng trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của pregabalin trong giảm đau đa mô thức sau mổ mở vùng bụng trên”. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Dùng Pregabalin 150mg uống trước mổ mở vùng bụng trên có làm tăng hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu morphin hay không? . .3 GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Sử dụng Pregabalin 150 mg uống trước mổ mở vùng bụng trên làm giảm 40% lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu sau mổ . .4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh lượng morphin trung bình tại các thời điểm trong 24 giờ đầu sau mổ giữa hai nhóm có và không có sử dụng Pregabalin 2. So sánh mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động sau mổ mở vùng bụng trên dựa trên thang điểm đau nhìn (VAS) giữa hai nhóm có và không có sử dụng Pregabalin. 3. So sánh tỷ lệ tác dụng phụ của hai nhóm có và không có sử dụng Pregabalin. . .5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật bụng trên Đau sau phẫu thuật là một phản ứng sinh lý bệnh phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do ung thư), thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu của hệ thần kinh tự động bao gồm mạch, huyết áp, và tình trạng rối loạn tinh thần và tính cách của bệnh nhân. Điều trị đau sau phẫu thuật ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình hồi phục sau mổ đặc biệt trong những ngày đầu hậu phẫu, và nếu điều trị đau không tốt sẽ có thể dẫn đến di chứng đau mãn tính về sau[26]. Vì vậy có thể nói điều trị tốt đau sau phẫu thuật là một trong những yêu cầu hàng đầu đối với ngành gây mê hồi sức Trong các loại phẫu thuật,có hai loại phẫu thuật ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng hô hấp và tim mạch của bệnh nhân, đó là phẫu thuật lớn vùng bụng trên rốn và phẫu thuật lồng ngực, vì nó bao gồm các cơ tham gia hô hấp như cơ liên sườn, cơ hoành…. và chịu sự chi phối của thần kinh X và nhiều phản xạ tủy sống, gây nguy cơ cao ức chế tim mạch hô hấp do kích thích đau. Việc kiểm soát đau sau mổ không hiệu quả, dẫn đến những phản xạ do sự kích thích các thụ cảm đau, bệnh nhân thở nông, thở chậm do đau, bệnh nhân hạn chế vận động sớm. Hậu quả là bệnh nhân bị các biến chứng không mong muốn như: Rối loạn tim mạch, suy hô hấp, ứ đọng đàm, viêm phổi, liệt ruột, nhiễm trùng, thuyên tắc tĩnh mạch, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục kéo dài ….[28] Ngoài ra tình trạng liệt ruột do hạn chế vận động sớm dẫn đến bệnh nhân dễ bị suy dinh dưỡng, giảm khả năng miễn dịch, dễ nhiễm trùng vết mổ, vết thương chậm lành[40]. Từ đó có thể thấy kiểm soát đau tốt sau mổ ngoài đem lại sự thoải mái về tinh thần và chất lượng cuộc sống bệnh nhân còn làm giảm nguy cơ biến chứng về hô hấp, tim mạch, giúp bệnh nhân mau hồi . .6 phục[36]. Vì vậy kiểm soát giảm đau tốt sau mổ nhất là vùng ngực, bụng trên có ý nghĩa rất quan trọng trong sự hồi phục sau mổ và cả quá trình điều trị ngoại khoa. Quá trình điều trị phẫu thuật có thể thực hiện trong một thời gian ngắn, nhưng xử trí đau cấp sau mổ không tốt sẽ dẫn đến biến chứng đau mãn tính kéo dài về sau, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 1.2. Đặc điểm phẫu thuật vùng bụng trên 1.2.1 Sơ lược giải phẫu vùng bụng trên Vùng bụng trên khoang bụng được giới hạn bởi phía trên là cơ hoành,phía dưới là tầng trên đại tràng ngang,phía trước là các cơ bụng và phía sau là cơ thân mình. Vùng bụng trên chứa nhiều tạng quan trọng của hệ tiêu hóa như gan, lách, dạ dày, tụy, tá tràng được bảo vệ bởi các cung sườn ngực từ 6 đến 12, các cơ thành bụng, thành ngực, khối cơ lưng và cơ hoành. Ngoài chức năng là bảo vệ các tạng bên trong, các cơ thành bụng ngực đặc biệt là cơ hoành, tham gia rất nhiều vào chức năng hô hấp, đặc biệt trong tình trạng suy hô hấp cấp. Khi quá trình hô hấp, động tác hít vào là chủ động với sự trợ giúp chủ yếu của cơ hoành và khi gắng sức có thêm các cơ cơ hô hấp phụ như cơ ức đòn chủm, cơ liên sườn ngoài và cơ liên sườn trong. Động tác thở ra thông thường là động tác thụ động, tuy nhiên trong thở ra gắng sức: Thở ra gắng sức là động tác chủ động vì cần co thêm một số cơ chủ yếu là cơ thành bụng đặc biệt là 3 cơ chéo bụng trong,cơ chéo bụng ngoài,cơ ngang bụng. Những cơ này co sẽ kéo các xương sườn xuống thấp nữa đồng thời ép vào các tạng ở bụng, đẩy cơ hoành lồi lên thêm về phía lồng ngực làm dung tích lồng ngực giảm thêm, dung tích phổi cũng giảm thêm, áp suất phế nang tăng cao hơn nữa nên không khí ra ngoài nhiều hơn. . .7 Vận động và cảm giác thành bụng thành bụng được chi phối bởi năm dây thần kinh liên sườn cuối cùng là 7, 8, 9, 10 và 11. Các dây thần kinh đi ra từ mặt sau của bờ sụn sườn, tại nơi xuất phát của cơ ngang bụng và cơ hoành. Các dây thần kinh tiếp cận cơ thằng bụng từ bờ ngoài, sau đó đi ra sau cơ thẳng rồi tận cùng ở khoang giữa nơi ngăn cách nửa trong và nửa ngoài cơ thẳng, do vậy phần nửa trong cơ thẳng không có dây thần kinh. Các tạng trong ổ bụng được chi phối bởi hệ thống thần kinh thực vật xuất phát từ thần kinh tủy sống ngực 7 - 11, thần kinh sọ X và mạng lưới thần kinh nội tại trong các tạng, trên thành ống tiêu hóa, gồm có đám rối Aurebach và đám rối Meissener. Từ giải phẫu chức năng của các cơ thành bụng cũng như cơ hoành và mạng lưới thần kinh chi phối cho thấy sự quan trọng của các cơ thành bụng đồi với hô hấp. Phẫu thuật vùng bụng trên rốn ảnh hưởng rất nhiều đến sự di chuyển của cơ hoành cũng như các cơ thành bụng, từ đò làm giảm thể tích đóng, giảm dung tích cặn chức năng, giảm sự trao đổi khí. Năm 1948 Howkin đã nhận định về những biến chứng hô hấp sau mổ có liên quan đến sự di chuyển của cơ hoành và các cơ vùng bụng trên[22]. 1.2.2. Gây mê phẫu thuật vùng bụng trên. Phẫu thuật vùng bụng trên bao gồm các phẫu thuật lớn như cắt dạ dày thực quản, cắt gan, phẫu thuật Whipple… Các phẫu thuật này là phẫu thuật có có đường mổ rộng, hoặc mổ nội soi với thời gian kéo dài. Vì vậy phương pháp vô cảm được lựa chon hàng đầu là gây mê toàn diện kiểm soát đường thở. Và phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (NMC) là một trong những phương pháp tốt nhất cho việc kiểm soát đau trong và sau mổ. Nghiên cứu của Freiser H công bố năm 2011 đã làm giảm tai biến và biến chứng tim mạch thông qua việc ổn định huyết động, các phản xạ giao cảm của tim mạch[14]. Liên quan đến chức năng hô hấp, nghiên cứu 1988 của Manikian.B và cộng . .8 sự (cs) về mối liên quan giữa giảm đau NMC với chức năng hô hấp đã thu thập các thông số về hô hấp, dung tích sống, thể tích cặn chức năng đã cho thấy gây tê NMC cải thiện đáng kể chức năng cơ hoành[29]. Từ những điều đó cho thấy gây mê toàn diện kết hợp với giảm đau NMC phù hợp với những phẫu thuật lớn vùng bụng trên cần thời gian kéo dài, mức độ giảm đau và dãn cơ tốt và tránh được các phản xạ thần kinh thực vậy, giảm các tai biến về hô hấp,tim mạch 1.3. Phương pháp giảm đau cho phẫu thuật bụng trên Trong phẫu thuật vùng bụng trên, không có một phương thức giảm đau riêng biệt nào có thể đạt được hiệu quả tối ưu kể cả gây tê NMC. Vì vậy cần có phương pháp giảm đau đa mô thức. Trong đó, mỗi phương pháp giảm đau đều có ưu điểm và khuyết điểm khác nhau, các phương pháp giúp khắc phục khuyết điểm và hạn chế tác dụng phụ của nhau mang lại hiệu quả tốt nhất Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật - Giảm đau trục thần kinh trung ương: Giảm đau NMC với thuốc tê có hay không có kèm thuốc phiện, truyền liên tục hay bệnh nhân tự điều khiển (Patient-controlled epidural Analgesia: PCEA) - Giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch liên tục hoặc do bệnh nhân tự điều khiển. - Giảm đau đường tiêm mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da thường dùng thuốc phiện đơn thuần hoặc phối hợp với nhóm acetaminophen, kháng viêm không steroid, nhóm gabapentin - Giảm đau đường uống khi bệnh uống được - Ngoài ra còn kỹ thuật phong bế thần kinh vùng bụng (Tranversus abdominis plane block: TAP block) dưới sườn dưới hướng dẫn siêu âm cũng mang lại nhiều hiệu quả trong việc giảm đau cho bệnh nhân 1.3.1. Các thuốc giảm đau toàn thân .