Tài liệu Vai trò của mức procalcitonin trong chẩn đoán bệnh nhiễm trùng huyết

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ HỒ THỊ NGỌC ANH VAI TRÒ CỦA MỨC PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ HỒ THỊ NGỌC ANH VAI TRÒ CỦA MỨC PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN PHỦ MẠNH SIÊU 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN CHINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn. Các kết quả này chưa từng được công bố các công trình khác. Ký tên Hồ Thị Ngọc Anh . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 5 1.1. Tổng quan về nhiễm trùng huyết .............................................................. 5 1.2. Tổng quan về Procalcitonin (PCT) ......................................................... 16 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 28 2.3. Phân tích số liệu ...................................................................................... 38 2.4. Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................. 39 2.5. Y đức và kinh phí .................................................................................... 40 2.6. Ứng dụng ................................................................................................. 40 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 41 3.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .......................................... 41 3.2. Liên quan về nồng độ procalcitonin và kết quả phân lập vi khuẩn. ....... 45 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 56 1.1. Bàn luận về một số đặc điểm chung liên quan đến mẫu nghiên cứu ...... 56 4.2. Bàn luận về vai trò của PCT trong chẩn đoán bệnh nhiễm trùng huyết . 59 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 69 . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT (-): âm (+): dương ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/ Society of Critical AUC: Area Under Curve Care Medicine CRP: C-reactive protien EDTA: Ethylendiamin Tetraacetic Acid FDA: Food and drug Administration HIV/AIDS: Humam immunodeficiency virus infection/ acquired immunodeficiency system IL: interleukin LPS: lipopolysaccharide NTH: Nhiễm trùng huyết PCR: Polymerase Chain Reaction PCT: procalcitonin RNA: Ribonucleic acid ROC: receiver operating characteristic SIRS: Systemic Inflammation Response Syndrome SOAP: Simple Object Access Protocol TLR: Toll like receptor TNF: tumor necrosis factor . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn cho nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng năm 1991....................................................................................... 5 Bảng 1. 2.Tiêu chuẩn cho nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng năm 2015.. 7 Bảng 1. 3. Giá trị tham chiếu PCT .................................................................. 22 Bảng 3. 1. Tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...................................... 41 Bảng 3. 2. Nhóm tuổi và giới tính ................................................................... 41 Bảng 3. 3. Giá trị trung bình procalcitonin ..................................................... 42 Bảng 3. 4. So sánh nồng độ PCT theo nhóm tuổi ........................................... 43 Bảng 3. 5. So sánh ngưỡng PCT < 0,5 và PCT ≥ 0,5 theo nhóm tuổi ............ 44 Bảng 3. 6. Kết quả phân lập vi khuẩn theo nhuộm Gram ............................... 45 Bảng 3. 7. Bảng so sánh tỷ lệ nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương theo giới tính ........................................................................................ 46 Bảng 3. 8. So sánh tỷ lệ NTH do vi khuẩn Gram âm và NTH do vi khuẩn Gram dương ở 2 nhóm tuổi ....................................................................................... 47 Bảng 3. 9. So sánh ngưỡng PCT < 0,5 và PCT ≥ 0,5 ở nhóm NHT do tác nhân Gram âm và NTH do tác nhân Gram dương ................................................... 47 Bảng 3. 10. So sánh nồng độ PCT theo nhóm NTH Gram âm và NTH Gram dương ............................................................................................................... 49 Bảng 3. 11. Độ nhạy, đặc hiệu của xét nghiệm PCT đối với vi khuẩn Gram âm ......................................................................................................................... 50 Bảng 3. 12. Giá trị của PCT (ng/mL) trong phân biệt NTH với tác nhân Gram âm và tác nhân Gram dương ........................................................................... 50 Bảng 3. 13. So sánh nồng độ trung bình của PCT trên một số tác nhân thường gặp ................................................................................................................... 53 . . Bảng 3. 14. So sánh nồng độ PCT giữa 2 nhóm vi khuẩn: Staphylococcus aureus và Escherichia coli .............................................................................. 53 Bảng 3. 15. So sánh nồng độ PCT giữa 2 nhóm vi khuẩn: Staphylococcus aureus và Klebsiella sp ................................................................................... 55 Bảng 3. 16. So sánh nồng độ PCT giữa 2 nhóm vi khuẩn: Klebsiella sp và Escherichia coli ............................................................................................... 55 Bảng 4. 1. Bảng so sánh kết quả nhuộm Gram vi khuẩn ................................ 57 Bảng 4. 2. Bảng so sánh vi khuẩn phân lập được với các tác giả khác .......... 58 Bảng 4. 3. Bảng so sánh kết quả mức nồng độ PCT ....................................... 60 Bảng 4. 4. Bảng so sánh nồng độ PCT trên vi khuẩn Gram âm và Gram dương so với các nghiên cứu khác ở nước ngoài ....................................................... 62 Bảng 4. 5. Bảng so sánh nồng độ PCT trên vi khuẩn Gram âm và Gram dương so với các nghiên cứu khác tại Việt Nam........................................................ 63 Bảng 4. 6. Giải thích nguyên nhân khác biệt nồng độ PCT Gram âm và Gram dương so với các nghiên cứu khác .................................................................. 64 Bảng 4. 7. Bảng so sánh nồng độ PCT theo nhóm vi khuẩn thường gặp ....... 66 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. 1. Sự thay đổi nồng độ các cytokines, PCT, CRP khi cơ thể bị nhiễm trùng huyết....................................................................................................... 19 Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ nhóm tuổi theo giới tính ................................................... 42 Biểu đồ 3. 2. Nồng độ trung bình của PCT ở nhóm < 60 tuổi và nhóm ≥ 60 tuổi ......................................................................................................................... 44 Biểu đồ 3. 3. Tỷ lệ phần trăm Gram âm và Gram dương ............................... 45 Biểu đồ 3. 4. Tỷ lệ phần trăm nhuộm Gram theo giới tính ............................. 46 Biểu đồ 3. 5. Tỷ lệ PCT dương tính ở hai nhóm NTH do Gram âm và Gram dương ............................................................................................................... 48 Biểu đồ 3. 6. Nồng độ trung bình của PCT ở vi khuẩn Gram âm và Gram dương ......................................................................................................................... 49 Biểu đồ 3. 7. Đường cong ROC của xét nghiệm PCT trong nhiễm trùng huyết ................................................................................................................ 51 Biểu đồ 3. 8. Tác nhân gây nhiễm trùng huyết phân lập được ....................... 52 Biểu đồ 3. 9. Nồng độ trung bình PCT ở những tác nhân nhiễm trùng huyết thường gặp ....................................................................................................... 54 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1.Cấu trúc phân tử PCT ...................................................................... 17 Hình 1. 2. Cơ chế tiết PCT .............................................................................. 18 Hình 2. 1.Nguyên lý định lượng PCT ............................................................. 31 Hình 2. 2. Máy Cobas e601 ............................................................................. 33 Hình 2. 3. Máy cấy máu Bactec FX40 ............................................................ 35 Hình 2. 4. Vi khuẩn Gram âm và Gram dương sau khi nhuộm ...................... 36 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính nặng, do vi khuẩn lưu hành trong máu gây ra, biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân, có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan với tỷ lệ tử vong rất cao (từ 2050%) [4], [14]. Đối với nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng nặng tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu từ năm 1995 đến năm 2015 là 437 và 237 trên 100.000 người mỗi năm. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhiễm trùng huyết là 26% [30]. Các nghiên cứu dịch tễ học hiện đại cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở Úc dao động từ 194 trên 100.000 dân năm 2003 [70] và ở Hoa Kỳ năm 2006 là 580 trên 100.000 dân [64]. Tại Đức, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng huyết được điều trị tại bệnh viện từ năm 2007 đến 2013 đã tăng từ 256 lên 335 trường hợp trên 100.000 dân; tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tăng từ 27% lên 41% [31]. Toàn Châu Âu, theo nguyên cứu SOAP, nhiễm trùng huyết chiếm 37,4% tổng bệnh nhân [68]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y Tế năm 1990 tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết là 15/100.000 dân [7]. Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp. Hồ Chí Minh, năm 2011 có 9706 trường hợp nhiễm trùng huyết [9]. Nhiễm trùng huyết có triệu chứng lâm sàng gần giống với nhiều bệnh khác gây khó khăn cho chẩn đoán. Cấy máu là tiêu chuẩn vàng trong việc phát hiện các tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, cấy máu thường có tỷ lệ dương tính không cao (5%-13%), và ngoại nhiễm cũng là một thách thức lớn (2,1%-20%) [43]. Sau 12 giờ đến 24 giờ có kết quả nhuộm Gram từ mẫu cấy máu dương bằng phương pháp phết nhuộm trên lam kính, đôi khi không tìm thấy vi khuẩn vì phương pháp này có độ nhạy không cao. Xét nghiệm PCR tìm vi khuẩn là kỹ thuật nhanh chóng và đáng tin cậy. Tuy nhiên, đây không phải là xét nghiệm có sẵn ở hầu hết các bệnh viện. Nhưng bệnh nhiễm trùng huyết diễn tiến nhanh chóng và tỷ lệ tử vong cao tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. Do đó cần được . . chẩn sớm và điều trị kịp thời bằng kháng sinh thích hợp. Theo Luyt C. E mỗi giờ chậm sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tử vong của bệnh sẽ tăng 12% [52]. Hiện nay, việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu thường phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng đến khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp, điều này góp phần làm tăng tình trạng kháng thuốc [75]. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để giảm tình trạng đề kháng kháng sinh. Vì vậy mối quan tâm của các nhà lâm sàng làm thế nào để phân biệt sớm nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm và Gram dương? Để giải quyết vấn đề trên, gần đây y văn thế giới có đề cập đến chất đánh dấu sinh học Procalcitonin (PCT). PCT là tiền chất protein của calcitonin, được tổng hợp và giải phóng bởi các tế bào C trong tuyến giáp. Nồng độ PCT huyết thanh đã được tìm thấy tăng trong vòng 4 giờ, đạt mức cao nhất trong vòng 6 giờ và duy trì trong vòng 24 giờ sau khi những người tình nguyện khỏe mạnh được tiêm endotoxin vi khuẩn gram âm [26]. PCT dường như có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn để dự đoán nhiễm vi khuẩn tốt hơn so với các dấu hiệu khác [25], [35]. Trong khi đó, nồng độ PCT ở mức bình thường ở bệnh nhân không bị nhiễm trùng [50]. Hơn nữa, nồng độ PCT huyết thanh tương quan với mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm toàn thân [47]. Do đó, PCT là một dấu ấn sinh học hữu ích để dự đoán hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết [74]. Nồng độ PCT trong huyết thanh khác nhau ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn hoặc nấm và tăng đáng kể ở bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm [54], [60]. Đã có nhiều nghiên cứu tại nhiều quốc gia khác nhau, nồng độ PCT đã được chứng minh là có thể phân biệt nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương [34], [47], [49], [80]. Tại Việt Nam, nhiễm trùng huyết là một vấn đề phức tạp không chỉ vì bệnh có nhiều biến chứng, mà còn có sự đề kháng các kháng sinh đang dùng ở . . những chủng vi khuẩn gây bệnh, làm tăng chi phí điều trị do sử dụng thuốc không hợp lý, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong. PCT đã được nhiều cơ sở dùng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, vai trò của chất chỉ điểm này để phân biệt vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiện cho đến nay vẫn chưa có nhiều báo cáo cụ thể về vấn đề này được ghi nhận. Bên cạnh đó, nhiễm trùng huyết với hơn 50% trường hợp xảy ra ở người cao tuổi [46], [67]. Một số nghiên cứu báo cáo sự gia tăng tỷ lệ mắc nhiễm trùng huyết theo tuổi, chứng minh tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở những người từ 65 tuổi trở lên [67], [72]. Điều này có thể được lý giải ở người cao tuổi khi mà các đáp ứng miễn dịch thích nghi đều bị rối loạn do lão hóa, vận động kém, bệnh nền và thời gian nằm viện làm cho người cao tuổi dễ bị nhiễm trùng huyết [55], [76]. Nhưng biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng ở người cao tuổi lại xuất hiện không điển hình, phức tạp hơn [61]. Các tiêu chí SIRS có độ nhạy kém hơn để xác định tình trạng viêm hệ thống [76]. Vì thế, có thể làm trì hoãn việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tại bệnh viện Nguyễn Trãi, phần lớn bệnh nhân nhập viện là người cao tuổi. Khi chỉ số bạch cầu không đặc hiệu, xét nghiệm CRP tăng cả trong nhiễm vi khuẩn và virut, …. Có thể dùng dấu chỉ sinh học PCT để chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết ở người cao tuổi không? Để giải quyết 2 câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu PCT với đề tài “vai trò của mức procalcitonin trong chẩn đoán bệnh nhiễm trùng huyết” để có thêm dữ liệu thuyết phục giúp chẩn đoán sớm nhiễm vi khuẩn hay virut, chẩn đoán phân biệt sớm nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương nhằm lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu thích hợp nhằm tăng tỷ lệ điều trị thành công cũng như giảm tình trạng đề kháng kháng sinh. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu nồng độ PCT trên bệnh nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Nguyễn Trãi Mục tiêu cụ thể 1. Phân tích nồng độ trung bình PCT trên bệnh nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương. 2. So sánh nồng độ PCT ở các tác nhân gây nhiễm trùng huyết thường gặp tại bệnh viện Nguyễn Trãi. 3. So sánh nồng độ PCT trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết ở hai nhóm tuổi (<60 tuổi) và (≥ 60 tuổi) [13]. Từ đó đánh giá ý nghĩa dấu chỉ sinh học PCT trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết ở người cao tuổi. . . Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về nhiễm trùng huyết 1.1.1. Định nghĩa về các thuật ngữ có liên quan đến nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết đã được công nhận dưới hình thức này hay hình thức khác kể từ ít nhất 1.000 trước Công nguyên, nó được mô tả lần đầu tiên bởi nhà triết học Hồi giáo Ibn Sīnā (còn được gọi là Avicenna), được mô tả thêm bởi Boerhaave, von Liebig, Semmelweis, Pasteur, Lister, Lennhartz và gần đây nhất là Bone [37]. Nhiễm trùng huyết và cơ chế gây bệnh đã khiến các nhà y học bối rối trong gần 3.000 năm. Từ năm 1991, định nghĩa đồng thuận của nhiễm trùng huyết là “phản ứng viêm toàn thân (SIRS) đối với nhiễm trùng vi khuẩn” [22], [48] (bảng 1.1). Với SIRS được định nghĩa là ít nhất hai trong yếu tố sau đây: thở nhanh, nhịp tim nhanh, sốt hoặc hạ thân nhiệt, và tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu trung tính. Những nỗ lực gần đây đã tập trung vào việc loại bỏ hoàn toàn yêu cầu SIRS [66] (bảng 1.2) vì sốt, nhịp tim nhanh và thay đổi tế bào bạch cầu chỉ phản ánh tình trạng nhiễm trùng và được chứng minh là áp dụng quá rộng rãi ở bệnh nhân bị các nhiễm trùng khác. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn cho nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng Năm 1991 [22] Định nghĩa Thuật ngữ Nhiễm trùng Là sự hiện diện của vi sinh vật trong mô cơ thể ký chủ mà bình thường vốn vô trùng không nhất thiết (Infection) phải có đáp ứng viêm của cơ thể. . . Nhiễm trùng huyết Là phản ứng viêm hệ thống (SIRS) đối với nhiễm trùng, biểu hiện bằng ít nhất hai hay nhiều các triệu (Sepsis) chứng lâm sàng sau:  Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36°C (nhiệt độ đo ở miệng)  Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).  Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).  Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa) Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ nặng (Severe Sepsis) quan. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn phân bố máu, đông máu nội mạch rải rác, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức. Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock) Sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp (áp lực tâm thu máu động mạch < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với trước đó mà không do nguyên nhân khác) mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với rối loạn về phân bố lưu lượng máu và suy đa cơ quan. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 7 Bảng 1. 2.Tiêu chuẩn cho nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng Năm 2015 [66]: Thuật ngữ Định nghĩa Nhiễm Là sự tương tác giữa vật chủ và mầm bệnh gây ra phản trùng (Infection) ứng của vật chủ hoặc hệ thống. Nhiễm  trùng Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ chống lại tác nhân nhiễm trùng. huyết (Sepsis)  Được đánh dấu bằng bất kỳ sự rối loạn chức năng cơ quan nào khởi phát từ vị trí nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng huyết  độ tế bào, có nguy cơ tử vong cao.  (Septic Shock) Nhiễm trùng huyết có bất thường về chuyển hóa ở cấp Cần điều trị bằng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg và tăng mức độ lactate máu > 2mmol/lít Vào năm 2001 hội nghị quốc tế về nhiễm trùng huyết của SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS lần đầu tiên đưa các dấu ấn sinh học của hiện tượng viêm (CRP và PCT) vào tiêu chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Đặc biệt tiêu chuẩn này nhấn mạnh sự khác biệt giữa nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng. Do đó, một số thông số lactate, độ bão hòa oxy mao mạch, các dấu ấn sinh học được thêm vào để nhấn mạnh rối loạn chức năng cơ quan là bằng chứng nhiễm trùng nặng. 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết ban đầu thường không đặc hiệu bao gồm sốt có thể lạnh run, đổ mồ hôi, tăng thông khí và thay đổi tri giác. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 8  Sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết, và cũng là một trong những triệu chứng quan trọng đưa bệnh nhân đến với bác sĩ. Tuy nhiên, triệu chứng sốt có thể không rõ ràng trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh nền và người nghiện rượu, tăng urê máu và thường có tiên lượng xấu trên những bệnh nhân này.  Lạnh run thường đi kèm với sốt.  Đổ mồ hôi.  Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã...Đây là triệu chứng quan trọng gợi ý nhiễm trùng huyết đặc biệt là trong những trường hợp không có sốt. Đặc biệt nếu xuất hiện hôn mê thường là do bệnh nhân mắc nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm trùng nặng.  Mạch nhanh, nhẹ khó bắt.  Phù gan to, lách to.  Rối loạn vận mạch, da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi da ≥ 2 giây. Các dấu hiệu và triệu chứng trên có thể gặp cả ở nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương. Vì vậy, trên lâm sàng rất khó để phân biệt nhiễm khuẩn gây ra do hai nhóm trên.  Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm: + Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác. + Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt. + Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng – vòi trứng. + Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi… . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 9 + Nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn. + Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim. + Các nhiễm khuẩn mô mềm và xương: Sưng, nóng, đỏ đau tại chỗ. 1.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh nhiễm trùng huyết:  Công thức máu: Là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như hoạt hóa dòng thác gây viêm trong nhiễm khuẩn toàn thân. Tuy nhiên trị số này ít nhạy và không đặc hiệu. + Bạch cầu trong máu ngoại biên tăng > 12.000/mm3 (hoặc giảm < 4.000/mm3). Giảm bạch cầu là một yếu tố tiên lượng nặng trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng. + Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10% bạch cầu non. + Giảm tiểu cầu (Số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3).  Rối lọan đông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây), giảm Protein S, Protein C, antithrombin III, tăng Fibrin và D-dimer.  Đường huyết tăng (> 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh đái tháo đường.  Creatinine máu >2 mg/dL (176,8 µmol/L).  Bilirubin máu toàn phần > 70 mmol/L.  Lactate máu tăng >1 mmol/L nhưng thường là dấu hiệu trễ và thường đã xuất rối loạn chức năng cơ quan và có tỷ lệ tử vong cao  Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy máu động mạch [PaO2] /phân suất oxy hít vào [FiO2] < 250. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 10  Cấy máu: Được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm trùng, có thể phân lập và xác định tác nhân gây bệnh và còn cung cấp được kháng sinh cho điều trị. Tuy nhiên, cấy máu thường cho kết quả chậm và tỉ lệ dương tính trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết thực sự không cao [43]. Do đó, nó làm trì hoãn việc đưa ra quyết định lâm sàng đúng và kịp thời cho bệnh nhân.  Sinh học phân tử: Hiện nay định danh vi khuẩn bằng phương pháp PCR nhanh chóng và chính xác nhưng không phải bệnh viện nào cũng có Labo sinh học phân tử.  Ngoài ra còn có các cận lâm sàng khác như: X-quang, siêu âm, CT/MRI… 1.1.4. Các chất đánh dấu sinh học của bệnh nhiễm trùng huyết Đáp ứng nhiễm trùng huyết là một quá một chuỗi các quá trình viêm, kháng viêm, các phản ứng dịch thể, tế bào cũng như các bất thường của hệ tuần hoàn. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết và độ nặng của nó rất phức tạp vì bản chất không đặc hiệu và thay đổi cao của các dấu hiệu bệnh. Nhưng chẩn đoán sớm và đánh giá độ nặng của bệnh rất quan trọng. Từ nhu cầu thực tế trên, cần có một chất đánh dấu sinh học cho phép chẩn đoán sớm bệnh đồng thời xác định được mức độ nặng của bệnh. Các chất đánh dấu sinh học đóng vai trò quan trọng, vì chúng chỉ ra sự hiện diện hoặc không của nhiễm trùng, có thể phân biệt nhiễm trùng toàn thân và nhiễm trùng khu trú. Khả năng khác của chất đánh dấu sinh học là có thể hướng dẫn sử dụng kháng sinh, đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng các biến chứng của nhiễm trùng huyết. Đã có nhiều chất đánh dấu sinh học nhưng hiệu quả sử dụng chưa cao. CRP được sử dụng từ lâu nhưng có độ đặc hiệu kém. PCT hứa hẹn có độ đặc hiệu và tiên lượng tốt hơn CRP. Tuy nhiên, khả năng ứng dụng vẫn đang còn là thử thách và các nghiên . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 11 cứu vẫn đang tiếp tục để tìm ra chất đánh dấu sinh học tốt nhất cho nhiễm trùng huyết, dấ chỉ sinh học đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết. PCT: Là xét nghiệm được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận là một công cụ trong phòng xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhiễm trùng huyết. Một số nghiên cứu đã đề cập đến những ưu điểm của phân tử tiền chất của calcitonin, cụ thể là procalcitonin như một chất sinh học cho nhiễm trùng huyết. Bình thường nồng độ PCT rất thấp (< 0,25 mg/mL), khi cơ thể nhiễm khuẩn nặng nồng độ PCT có thể tăng lên hơn 800 lần [17]. Mức PCT huyết thanh tăng nhanh hơn mức CRP và đạt đỉnh trong thời gian rất ngắn hơn CRP. Hơn nữa, nếu bệnh nhân đáp ứng một cách thích hợp với việc điều trị, mức độ PCT trở lại phạm vi bình thường nhanh hơn CRP làm cho nó trở thành một chất đánh dấu sinh học tốt hơn đối với nhiễm trùng huyết. Gần đây, Wacker và cộng sự [74] đã thực hiện phân tích tổng hợp bao gồm 30 nghiên cứu với tổng số 3.244 bệnh nhân và thấy rằng PCT có thể phân biệt hiệu quả giữa nhiễm trùng huyết thực sự và SIRS có nguồn gốc không nhiễm trùng. Bên cạnh đó, đã có nhiều nghiên cứu mức PCT trên lâm sàng như một công cụ để tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết [57]. Nói chung, PCT một mình hoặc kết hợp với các dấu ấn sinh học khác sẽ là một công cụ đầy hứa hẹn để chẩn đoán nguyên nhân, đưa ra quyết định điều trị kháng sinh và theo dõi điều trị [10], [20], [23], [38]. Vì mức PCT được coi là có liên quan chặt chẽ nội độc tố của vi khuẩn và phản ứng Cytokine của cơ thể người bệnh khi có sự xâm nhập của vi sinh vật. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gần đây của 8 nghiên cứu ngẫu nhiên đã kết luận rằng việc ngưng sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của PCT đã cải thiện tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị bằng kháng sinh so với phác đồ điều trị chuẩn trước đây [38]. Nội độc tố vi khuẩn từ lâu đã được xem là một công cụ có thể chẩn đoán nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, cho tới nay các nghiên cứu cho .