Tài liệu ứng dụng vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 2 tp.hcm từ tháng 7 2018 đến tháng 6 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH TÂM ỨNG DỤNG VI PHẪU QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ 2 TP.HCM TỪ THÁNG 7/2018 ĐẾN THÁNG 6/2019 CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG MÃ SỐ: 62725305 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS. TRẦN ANH TUẤN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liêu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2019 Nguyễn Thanh Tâm . . MỤC LỤC DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC CÁC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC CÁC HÌNH vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 3 1.1. Sự ra đời và phát triển của nội soi ................................................................... 3 1.2. Giải phẫu, sinh lý dây thanh ............................................................................ 6 1.3. Dây thanh trong hoạt động sinh lý thanh quản ............................................. 14 1.4. Rối loạn giọng ............................................................................................... 17 1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng u lành tính dây thanh .......................................... 18 1.6. Phƣơng pháp điều trị các tổn thƣơng lành tính dây thanh ............................ 30 1.7. Tổng quan nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .................................................. 31 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 33 2.1. Đối lƣợng nghiên cứu ................................................................................... 33 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................. 39 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 49 3.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 49 3.2. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 53 3.3. Lâm sàng ....................................................................................................... 54 3.4. Đánh giá kết quả sau mổ ............................................................................... 58 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................ 62 4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................ 62 4.2. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 64 4.3. Lâm sàng ....................................................................................................... 65 4.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................................. 71 4.5. Kết quả điều trị vi phẫu thanh quản .............................................................. 73 4.6. Vi phẫu thanh quản với ống nọi soi quang học cứng ................................... 80 . . KẾT LUẬN .......................................................................................................... 82 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . -i- ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói American Association (ASHA) Hearing Speech-Language- Chỉ số rối loạn giọng nói Dysfonia servertity index Electroglottograph (EGG) Điện thanh đồ Thời gian phát âm tối đa Maximal phonation time (MPT) Rãnh dây thanh Sulcus vocalis Ghi hình động học thanh quản VKG (videokymography) Phân tích giọng nói Voice analysis Chỉ số khuyết tật giọng nói Voice handicap index (VHI) Luyện thanh Voice therapy . . -ii- DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ BVĐHYDCS2 Bệnh viện Đại học Y Dƣơc Cơ sở 2 GPB Giải phẫu bệnh NSHNTQ Nội soi hoạt nghiệm thanh quản ONS Ống nội soi . . -iii- DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Thang điểm chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) [21] ................................ 47 Bảng 2.2: Đánh giá hình thể dây thanh theo NSHNTQ [13] ................................... 48 Bảng 3.3: Giới tính ................................................................................................... 49 Bảng 3.4: Độ tuổi ..................................................................................................... 50 Bảng 3.5: Nơi cƣ ngụ ............................................................................................... 51 Bảng 3.6. Nghề nghiệp ............................................................................................. 52 Bảng 3.7: Yếu tố nguy cơ ......................................................................................... 53 Bảng 3.8: Thời gian khàn tiếng ................................................................................ 54 Bảng 3.9: U lành qua giải phẫu bệnh ....................................................................... 55 Bảng 3.10: U lành theo giới tính .............................................................................. 55 Bảng 3.11: Vị trí tổn thƣơng .................................................................................... 56 Bảng 3.12: Kích thƣớc tổn thƣơng (mm) ................................................................. 57 Bảng 3.13: Chọn ống soi .......................................................................................... 57 Bảng 3.14: Khàn tiếng .............................................................................................. 58 Bảng 3.15: Nói nhiều mệt ........................................................................................ 58 Bảng 3.16: Hụt hơi khi nói ....................................................................................... 58 Bảng 3.17: Rát khô cổ .............................................................................................. 59 Bảng 3.18: Chỉ số khuyết tật giọng nói .................................................................... 59 Bảng 3.19: Thời gian phát âm tối đa ........................................................................ 59 Bảng 3.20: Cƣờng độ phát âm trƣớc và sau mổ ....................................................... 60 Bảng 3.21: Kiểu đóng dây thanh trƣớc và sau mổ ................................................... 60 . . -iv- Bảng 3.22: Âm vực trƣớc và sau mổ ....................................................................... 61 Bảng 3.23: Hình thể dây thanh trƣớc và sau mổ ...................................................... 61 . . -v- DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân phối giới tính ......................................................................49 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân phối tuổi ..............................................................................50 Biểu đồ 3.3: Nơi cƣ ngụ ...........................................................................................51 Biểu đồ 3.4: Nghề nghiệp .........................................................................................52 Biểu đồ 3.5: Yếu tố nguy cơ ....................................................................................53 Biểu đồ 3.6: Thời gian khàn tiếng ............................................................................54 Biểu đồ 3.7: U lành theo giải phẫu bệnh ..................................................................55 Biểu đồ 3.8: Vị trí khối u .........................................................................................56 . . -vi- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phôi thai thanh quản ................................................................................... 6 Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản ............................................................................ 7 Hình 1.3: Cấu trúc mô học của dây thanh .................................................................. 8 Hình 1.4: Phân tầng lớp dƣới niêm mạc .................................................................... 9 Hình 1.5: Các sụn thanh quản .................................................................................. 10 Hình 1.6: Cơ giáp phễu ............................................................................................ 11 Hình 1.7: Cơ nhẫn phễu bên ..................................................................................... 11 Hình 1 8: Cơ nhẫn phễu sau ..................................................................................... 12 Hình 1.9: Các cơ ngoại lai thanh quản ..................................................................... 12 Hình 1.10: Hạt dây thanh 1/3 trƣớc giữa ................................................................. 19 Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) ......................................................... 20 Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) .................................................................. 20 Hình 1.13: Phù Reinke ............................................................................................. 21 Hình 1.14: U hạt (granuloma) .................................................................................. 21 Hình 1.15: U nhú thanh quản ................................................................................... 22 Hình 1.16: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ ...................................................... 24 Hình 1.17: Các dạng đóng thanh môn thƣờng gặp .................................................. 26 Hình 1.18: Sóng niêm mạc đo bằng điện thanh đồ (ECG) ...................................... 27 Hình 1.19: Sóng niêm mạc đo bằng ghi hình động học thanh quản (VKG) ............ 27 Hình 1.20: Chu ỳ đóng - mở thanh môn đối xứng ................................................... 28 Hình 1.21: Chu kỳ đóng mở thanh môn 50% ở tƣ thế mở ....................................... 28 . . -vii- Hình 1.22: Pha và cƣờng độ trong chu kỳ giao động thanh môn ............................ 29 Hình 2.23: Dụng cụ khám soi Tai mũi họng ............................................................ 34 Hình 2.24: Nguồn sáng Xenon – XR250 (GYEONGBOK) .................................... 34 Hình 2.25: Phòng đo cách âm .................................................................................. 35 Hình 2.26: Phòng đo cách âm ................................................................................... 35 Hình 2.27: Máy NSHNTQ EndoSTROB EE ........................................................... 36 Hình 2.28: Bộ nội soi thanh quản ............................................................................. 37 Hình 2.29: Bộ soi treo thanh quản ........................................................................... 38 Hình 2.30: Bộ vi thanh quản .................................................................................... 38 Hình 2.31: Đồng hồ đo thời gian khi phát âm .......................................................... 40 Hình 2.32: Máy ghi nhận âm vực tần số thấp và cao nhất phần mềm phân tích VocalPitchmonitor ................................................................................................... 41 Hình 2.33: Ghi nhận âm lƣợng với phần mềm SoundMeter .................................... 41 Hình 2.34: Nội soi hoạt nghiệm dây thanh .............................................................. 42 Hình 2.35: Tƣ thế ngƣời bệnh soi treo thanh quản .................................................. 43 Hình 2.36: Phẫu thuật cắt u lành dây thanh ............................................................. 45 Hình 4.37: Trƣớc mổ polyp dây thanh ..................................................................... 67 Hình 4.38: Sau mổ polyp dây thanh ......................................................................... 67 Hình 4.39: Trƣớc mổ hạt dây thanh hai bên ............................................................ 68 Hình 4.40: Sau mổ hạt dây thanh hai bên ................................................................ 68 Hình 4.41: Trƣớc mổ nang dây thanh ....................................................................... 69 Hình 4.42: Sau mổ nang dây thanh ........................................................................... 69 Hình 4.43: Trƣớc mổ phù Reinke ............................................................................. 70 . . -viii- Hình 4.44: Sau mổ phù Reinke ................................................................................ 70 Hình 4.45: Giải phẫu bệnh và nội soi polyp dây thanh ............................................ 71 Hình 4.46: Giải phẫu bệnh và nội soi hạt dây thanh ................................................ 72 Hình 4.47: Giải phẫu bệnh và nội soi nang dây thanh ............................................. 72 Hình 4.48: Giải phẫu bệnh và nội soi phù Reinke ................................................... 73 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giao tiếp là một trong những nhu cầu cơ bản của con ngƣời và đóng vai trò rất quan trọng trong cuộc sống. Trong hầu hết các mối quan hệ, giao tiếp thì giọng nói nhƣ là phƣơng tiện chính yếu [24]. Thực tế cuộc sống hiện tại, giọng nói không chỉ là một phƣơng tiện trong giao tiếp hằng ngày mà còn là công cụ hay nghề để nuôi sống. Chính vì thế, tỉ lệ rối loạn giọng tăng lên không chỉ do ngƣời bệnh chƣa biết cách sử dụng khả năng phát âm đúng cách, điều hòa hợp lý giọng nói mà còn do ngƣời bệnh nói quá nhiều gây khàn giọng nhƣ ca sĩ, buôn bán, quản lí… [26]. Ở các nƣớc trên thế giới khàn giọng là lí do chiếm khoảng 10% trong tất cả các trƣờng hợp mà ngƣời bệnh đến khám tại chuyên khoa Tai Mũi Họng, ở Việt Nam tỉ lệ này khoảng 5% khám tại khoa Tai Mũi Họng [12],[10],[63]. Bên cạnh các vấn đề sử dụng giọng nói nhiều và không đúng phƣơng pháp thì yếu tố môi trƣờng cũng góp phần rất lớn ảnh hƣởng đến khàn giọng nhƣ: khói bụi, tiếng ồn, thói quen dùng nhiều bia, rƣợu, thuốc lá .v.v.v. Theo Verdolini và Ramig[75], có khoảng 50% - 60% ngƣời bệnh khàn giọng phải chịu đựng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và giao tiếp trong xã hội. Khàn giọng thƣờng gặp ở nhiều lứa tuổi, ngành nghề khác nhau. Khám và soi thanh quản cho thấy các tổn thƣơng hầu hết là u lành tính, chiếm tỉ lệ cao nhất là hạt dây thanh kế đến polyp dây thanh, nang dây thanh .v.v.v.[15]. Về điều trị phẫu thuật các u lành tính đƣợc thực hiện qua kính hiển vi cho thấy có sự khác nhau về tỉ lệ lành bệnh. Lành bệnh là ngƣời bệnh vừa phải mất u vừa phải phục hồi lại tốt giọng nói. Hầu hết, các nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật đã cắt mất u ở dây thanh, vết mổ lành thì giọng nói trở về bình thƣờng. Tuy nhiên cũng có không ít trƣờng hợp ngƣời bệnh sau phẫu thuật đã cắt mất u, vết mổ dây thanh lành mà tiếng nói chỉ giảm khàn hay . . 2 tiếng khàn vẫn vậy. Các nghiên cứu khác nhận thấy khi có sự kết hợp với vấn đề luyện giọng trƣớc và sau phẫu thuật thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn. Bên cạnh đó yếu tố quan trọng hơn hết mà các nghiên cứu này đều nhận thấy là tỉ lệ khỏi bệnh sẽ rất cao và giọng nói sẽ phục hồi tốt hơn nếu nhƣ phẫu thuật chính xác không làm bộc lộ hoặc làm tổn thƣơng lớp dây chằng bên dƣới. Do vậy, phẫu thuật phải thực hiện phải thật chính xác, nhận thấy điều này không chỉ dựa vào kỹ năng của phẫu thuật viên mà còn cần phải có dụng cụ hỗ trợ quan sát nhìn rõ các vị trí tổn thƣơng. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ về công nghệ kỹ thuật, nội soi đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều lĩnh vực đặc biệt là y tế. Phẫu thuật nội soi đƣợc ứng dụng ở nhiều chuyên khoa: Ngoại tiêu hóa, Gan - Mật - Tụy, Lồng ngực – Bƣớu cổ, Sản phụ khoa, Mắt, Tai Mũi Họng.v.v.v. Các phẫu thuật nội soi thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng cũng đã ứng dụng kỹ thuật nội soi này cho kết quả rất tốt nhƣ phẫu thuật mũi xoang, phẫu thuật tai, phẫu thuật họng thanh quản.v.v.v [16]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ứng dụng vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh âm tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cơ sở 2 Thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý u lành tính dây thanh. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thanh quản qua ống nội soi cứng cắt u lành. . . 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI 1.1.1. Các mốc quan trọng của ngành nội soi - Năm 1806 Phillip Bozini (1773-1809) công bố hệ thống nội soi (NS)của ông với tên gọi là "LICHTLEITER" bao gồm nguồn sáng và các ống dẫn sáng [58]. Ông đem thiết bị này giới thiệu tại viện phẫu thuật y khoa Joseph ở Vienna, Áo, nhƣng đã bị phản đối kịch liệt và thiết bị này bị cấm sử dụng trên ngƣời sống. Năm 1853 Antonin Jean Désormeaux (1815 - 1894) công bố ONS bàng quang có sử dụng thấu kính hội tụ trong ống soi để tập trung ánh sáng và sử dụng thuật ngữ Endoscope để gọi hệ thống soi của mình. - Năm 1879, Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906) và Josef Leiter (1830 -1892) giới thiệu ONS mới để soi bàng quang, thực quản và dạ dày. ONS của Nizte và Leiter có đƣờng kính ngoài 7 mm, bên trong lòng ống là một loạt cặp thấu kính đơn sắc và đƣợc chiếu sáng ở đầu xa, khởi đầu là một dây platinum nung đỏ bằng điện sau đó đƣợc thay bằng bóng đèn điện đã mở ra kỷ nguyên NS chẩn đoán [52]. - Năm 1954 ba nhà vật lý gồm Abraham C.S.Van Heel, Harold H.Hopkins và N.S.Kapansky công bố khả năng chế tạo đƣợc một bó tơ sợi thủy tinh có khả năng truyền sáng. Mặc dù chất lƣợng còn kém những sự kiện này đã thu hút sự chú ý của Basil Isaac Hirschowitz, một nhà nội tiêu hóa ngƣời Mỹ gốc Nam Phi. Hirschowitz kết hợp với Lawrence Curtiss để thực hiện dự án chế tạo ống soi dạ dày bằng sợi quang học. Năm 1957 Hirschowitz giới thiệu ONS dạ dày mềm đầu tiên [35]. - Năm 1959 Harold Horace Hopkins cho công bố ONS với hệ thống thấu kính hình trụ. Năm 1960 Karl Storz lấy ý tƣởng từ ONS mềm của . . 4 Hirschowitz để đƣa ra ONS mới có nguồn sáng rời với bó tơ sợi thủy tinh quang học để truyền ánh sáng vào vùng muốn soi. Nhờ sự gặp nhau của Hopkins và Storz (1965) mà một thế hệ ONS cứng mới ra đời, dùng hệ thấu kính hình trụ và bó tơ sợi thủy tinh quang học để dẫn sáng từ nguồn sáng bên ngoài, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật NS [38]. 1.1.2. Cấu tạo của ống nội soi - Về cơ bản ONS bao gồm một hệ thống thấu kính ở đầu xa gọi là vật kính, ở giữa có một hệ thống dẫn truyền hình ảnh và ở đầu gần có một hệ thống thấu kính gọi là thị kính. Ngoài ra chạy dọc bên trong ONS là một bó sợi thủy tinh có nhiệm vụ truyền ánh sáng từ nguồn sáng rời vào vùng muốn soi. Tùy theo hệ thống dẫn truyền hình ảnh mà ONS sử dụng, chúng ta có 3 loại ONS khác nhau: ONS mềm dùng bó sợi quang học, ONS cứng dùng chuỗi cặp thấu kính hình que của Hopkins và ONS GRIN dùng thấu kính có độ chiết quang thay đổi đã đƣợc tính toán trƣớc để dẫn ánh sáng theo ý muốn nhƣng hiện tại loại này chƣa phổ biến ở Việt Nam. - Trong NS thanh quản ONS cứng và mềm đều dùng đƣợc nhƣng do chất lƣợng hình ảnh nên ONS cũng thích hợp hơn cho phẫu thuật. Đầu xa của ONS cứng có một lăng kính có nhiệm vụ thiết lập hƣớng nhìn cho ONS, thông số kỹ thuật mà các nhà sản xuất dùng để phân biệt các ONS với nhau, ví dụ ONS 30 độ, 120 độ… Sau vật kính là các cặp thấu kính hình que của Hopkins. Số lƣợng các cặp phụ thuộc vào chiều dài và đƣờng kính của ONS cũng nhƣ từng hãng sản xuất. - Về cơ bản vật kính và thị kính của ONS mềm khác với ONS cứng. Nhƣng do nguyên lý truyền ánh sáng trong bó sợi tuân theo định luật phản xa toàn phần nên vật kính phải thiết kế làm sao để tia ló của vật kính tạo với mặt xa của bó sợi một góc tới mà hiện tƣợng phản xạ toàn phần xảy ra. Hơn nữa do điểm hội tụ ở đầu xa của bó sợi không cố định nên phải có vòng điều chỉnh . . 5 độ nét ở thị kính cho ONS mềm. Bó sợi là tập hợp của vài chục ngàn sợi đơn, mỗi sợi đơn có đƣờng kính vài micro mét, sợi càng nhỏ càng nhiều thì độ phân giải của ảnh càng cao nhƣng giá thành lại cao. Mỗi một sợi đơn sẽ nhận một điểm thông tin của vật ở đầu xa và truyền đến đầu gần để tâp hợp lại thành ảnh, ngoài ra trong bó sợi có những điểm mù tƣơng ứng với phần vỏ của mỗi sợi đơn nên chất luợng ảnh của ONS mềm không thể bằng ONS cứng. - Thực hiện soi thanh quản bắt đầu năm 1852, Horace Green (1802 1866) đã đăng bài báo cáo đầu tiên về soi thanh quản trực tiếp và đã thực hiện ca cắt polyp dây thanh đầu tiên cho cháu bé trai 11 tuổi qua đƣờng miệng bằng dùng ánh sáng mặt trời ở tƣ thế đầu ngửa ra sau và cằm hƣớng ra trƣớc [44]. Tiếp sau Louis Elsberg (1836- 1885) mổ ung thƣ thanh quản qua nội soi bằng ống soi thanh quản trực tiếp, tuy nhiên sau đó 3 năm ông phải mở sụn giáp trên ngƣời bệnh đó để lấy u tái phát. - Gusta Killian (1860 - 1921) giới thiệu phƣơng pháp soi treo thanh quản vào năm 1919 phƣơng pháp này cung cấp cho phẫu thuật sự tiếp cận tốt nhất khi phẫu thuật thanh quản qua đƣờng miệng giúp phẫu thuật viên thao tác dễ dàng lúc phẫu thuật. Robert C. Lynch đã cải tiến thêm khi đƣa dụng cụ soi thanh quản Killian vào giúp bộc lộ tốt dây thanh khi phẫu thuật. Lynch đã phẫu thuật đƣợc tất cả các bệnh lý ở dây thanh một bên mà không cần phải nhờ đến các phẫu thuật từ đƣờng ngoài ở vùng mép trƣớc, mép sau thanh môn hay vùng sụn phễu. Ông cũng nhấn mạnh rằng các phẫu thuật viên cũng phải thành thạo và có kinh nghiệm khi mổ hở qua vùng cổ vì có khi các phẫu thuật viên phải quyết định cách tốt nhất khi cần thiết để chuyển từ soi trực tiếp qua đƣờng miệng sang mổ hở qua vùng cổ. - Năm 1958 Oskar Kleinsasser đã phát triển kỹ thuật mổ nội soi qua soi thanh quản. Quyển sách ―Kỹ thuật và phát triển mới trong phẫu thuật nội soi . . 6 thanh quản‖ đƣợc xuất bản trong tạp chí Schattauer năm 1968 giúp phổ biến phƣơng pháp mổ này rộng rãi khắp trên thế giới. 1.2. GIẢI PHẪU, SINH LÝ DÂY THANH 1.2.1. Phôi thai học dây thanh - Dây thanh là một bộ phận thuộc thanh quản. Khi phôi đƣợc 3 đến 4 tuần tuổi dài khoảng 3mm thì hình thành nên rãnh hầu họng ở đƣờng giữa bao gồm cả thanh quản. Phôi phát triển đến 5 tuần tuổi thì lỗ thanh quản đƣợc hình thành cho phép có sự thông thƣơng giữa các túi họng và túi thừa hô hấp. Cùng với sự phát triển của phôi các túi họng, chồi phổi phát triển xuống dƣới thì thanh quản cũng lớn, dài ra thành khe hình chữ T và biệt hóa các thành phần chuyên biệt nhƣ xƣơng móng, sụn nhẫn.v.v.v. Mặt trong khe cũng xuất hiện biểu mô từ hai bên phủ từ họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, lớp Hình 1.1: Phôi thai thanh quản [3] . . 7 này có nguồn gốc từ nội bì. Sụn và các cơ thanh quản đƣợc biệt hóa từ trung bì [3]. - Thanh quản đƣợc xác định rõ vào tuần thứ 6 - 7, biểu mô lót thanh quản cũng tăng sinh nhanh bao phủ mặt trong thanh quản và hình thành nên các hốc và 2 ngách bên gọi là 2 buồng thanh quản. Hai ngách này phát triển hợp nhất thành thanh quản mà nếp trên ngách biệt hóa thành dây thanh giả và nếp dƣới ngách biệt hóa thành dây thanh thật ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 của giai đoạn thai nhi. Hai dây thanh căng từ góc sụn giáp ở phía trƣớc đến mỏm thanh của sụn phễu ở phía sau. Khoảng giữa hai dây thanh là thanh môn, phía trên gọi là thƣợng thanh môn, phía dƣới gọi là hạ thanh môn. Thanh môn gồm hai phần, thanh môn trƣớc (phần gian màng) và thanh môn sau (phần gian sụn). Ranh giới gìữa phần trƣớc và phần sau là một đƣờng tƣởng tƣợng ngang Xƣơng móng Xoang lê Sụn giáp Tiền đình Sụn nhẫn Sụn khí quản Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản [31] qua dây thanh ở đỉnh mỏm âm của sụn phễu. Phần trƣớc là cấu trúc tạo ra sự . . 8 rung chủ yếu trong khi phát âm. Phần sau tạo thành khe rộng nhất giữa hai dây thanh khi hô hấp. Do đó, rối loạn giọng nói thƣờng có liên quan đến phần thanh môn trƣớc [33],[67]. 1.2.2. Cấu trúc dây thanh và các thành phần hỗ trợ - Cấu trúc mô học dây thanh có thể chia thành 5 hoặc 6 [67] loại mô tùy theo nguồn gốc, các loại mô này tập hợp lại thành 3 lớp: lớp niêm mạc bề mặt, lớp dƣới niêm, lớp cơ. Hình 1.3: Cấu trúc mô học của dây thanh [42]. - Lớp niêm mạc: gồm biểu mô bề mặt và màng đáy [36].  Biểu mô ở bờ tự do dây thanh là biểu mô lát tầng sừng hóa. Dầy từ 5 đến 25 hàng tế bào, nơi niêm mạc mỏng nhất từ 1 - 3 hàng tế bào có thể mất đi do mài mòn trong quá trình rung. Phần hạ thanh môn đƣợc phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng [62]. Trên bề mặt biểu mô có nhiều vi nhung mao và vi nụ dàn trải toàn bộ dây thanh giữ lớp nhầy trên bề mặt. Do vậy dây thanh đƣợc bôi trơn toàn bộ giúp tạo độ ẩm, duy trì giọng nói bình thƣờng và không bị bào mòn quá mức. Thực hiện các phẫu thuật trên dây thanh có thể làm đổi cấu trúc này, tạo các sẹo .