Tài liệu ứng dụng thang điểm sledai 2k trong đánh giá hoạt tính của lupus ở bệnh nhân viêm thận lupus

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH -------- TRẦN MINH HOÀNG ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM SLEDAI-2K TRONG ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH CỦA LUPUS Ở BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. TRẦN THỊ BÍCH HƢƠNG TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ngƣời làm nghiên cứu BS. Trần Minh Hoàng . . MỤC LỤC Trang MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................5 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................44 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .........................................................44 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...............................................................47 3.3. Đặc điểm điểm số SLEDAI-2K của dân số nghiên cứu .................................51 3.4. Mối liên quan giữa điểm số SLEDAI-2K với đặc điểm của dân số ...............55 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................................60 HẠN CHẾ .................................................................................................................70 KẾT LUẬN ...............................................................................................................71 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng việt BC : Bạch Cầu BN : Bệnh Nhân BVCR : Bệnh Viện Chợ Rẫy CS : Cộng Sự ĐTĐ : Đái Tháo Đƣờng HC : Hồng Cầu HCTH : Hội Chứng Thận Hƣ HT : Huyết Thanh KHV : Kính Hiển Vi KTC95% : Khoảng Tin Cậy 95% Lupus BĐHT : Lupus Ban Đỏ Hệ Thống MDHQ : Miễn Dịch Huỳnh Quang NV : Nhập Viện QT40 : Quang Trƣờng 40 TH : Trƣờng Hợp THA : Tăng Huyết Áp TP.HCM : Thành Phố Hồ Chí Minh TPTNT : Tổng Phân Tích Nƣớc Tiểu STT : Sinh Thiết Thận Tiếng Anh Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng việt ACR Hội Thấp học Hoa Kỳ The American College of Rheumatology ANA AntiNuclear Antibody Kháng thể kháng nhân ANCA AntiNeutrophil Cytoplasmic Kháng thể kháng bào tƣơng bạch Antibodies cầu đa nhân trung tính ANalysis Of Variance Phƣơng tích phƣơng sai ANOVA . . Anti- Antibodies to double-strand Kháng thể kháng chuỗi xoắn kép dsDNA DeoxyNucleic Acid DNA ALT Alanin Aminotransferase AST Aspartate aminotransferase BILAG British Isles Lupus Assessment Group BUN Blood Ure Nitrogen Lƣợng nitơ có trong ure máu CD Cluster of Nhóm biệt hóa Differentiation C3 Complement 3 Bổ thể C3 C4 Complement 4 Bổ thể C4 CH50 the 50% Hemolytic Complement Bổ thể gây ra tán huyết 50% CHD-EPI Chronic Kidney Disease- Biểu thức phối hợp dịch tễ và Epidemiology Collaboration bệnh thận mạn equation CPK Creatine Phosphokinase CYC Cyclophosphamide ECLAM European Consensus Lupus Activity Measurement eGFR estimated Glomerular Filtration Độ lọc cầu thận ƣớc đoán Rate ELISA EULAR Enzyme Linked ImmunoSorbent Kỹ thuật hấp thụ miễn dịch gắn Assay enzyme European League Against Liên đoàn chống thấp khớp châu Rheumatism Âu HCQ Hydroxychloroquine Hct Hematocrit HgB Hemoglobin IFN Interferon Dung tích hồng cầu . . IgA Immunoglobulin A IgG Immunoglobulin A IgM Immunoglobulin A ISN/RPS International Society of Hội thận học quốc tế/Hội giải Nephrology/Renal Pathology phẫu bệnh thận Society JNC Joint National Committee Ủy ban phối hợp quốc gia (về tăng huyết áp của Hoa Kỳ) KDIGO Kidney Disease Improving Global Hội đồng cải thiện kết quả bệnh Outcomes thận toàn cầu LAI Lupus Activity Index LDH Lactate Dehydrogenase MCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Lƣợng Hb trung bình của hồng cầu MEX- Mexican version of the SLEDAI SLEDAI NIH National Institutes of Health Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ OR Odds Ratio Tỉ số số chênh RPR Rapid Plasma Reagin SCr Serum creatinin Creatinin huyết thanh SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SELENA- Safety of Estrogen in Lupus SLEDAI Erythematosus National Assessment-SLEDAI SLAM-R Systemic Lupus Activity Measure-Revised SLEDAI- Systemic Lupus Erythematosus 2K Disease Activity Index 2000 . . SLEDAI- Systemic Lupus Erythematosus R Disease Activity Index-Renal SLICC Systemic International Hệ thống trung tâm lâm sàng Collaborating Clinics quốc tế Systemic Inflammatary Response Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS Syndrome SIS Systemic Lupus Erythematosus Index Score VDRL Veneral Disease Research Xét nghiệm tìm kháng thể giang Laboratory test mai . i. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống của ACR 1997 ....................7 Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo SLICC 2012 ...............9 Bảng 1.3: Phân loại hoạt tính bệnh theo Cook RJ, Gladman DD năm 2000 ............15 Bảng 2.4: Phân nhóm hoạt tính Lupus BĐHT theo điểm số SLEDAI-2K ...............38 Bảng 3.5: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................................44 Bảng 3.6: Lý do nhập viện ........................................................................................46 Bảng 3.7: Đặc điểm các tổn thƣơng nội tạng ............................................................47 Bảng 3.8: Các đặc điểm sinh hóa của dân số nghiên cứu .........................................49 Bảng 3.9: Đặc điểm nƣớc tiểu ...................................................................................50 Bảng 3.10: Các hội chứng thận học ..........................................................................51 Bảng 3.11: Điểm số SLEDAI-2K tính theo từng chỉ số ...........................................52 Bảng 3.12: Phân nhóm hoạt tính Lupus BĐHT theo điểm số SLEDAI-2K .............54 Bảng 3.13: Điểm số SLEDAI-2K tại cơ quan...........................................................54 Bảng 3.14: Điểm số SLEDAI-2K với các đặc điểm chung ......................................56 Bảng 3.15: Điểm số SLEDAI-2K và các biến chứng nội tạng .................................57 Bảng 3.16: Tƣơng quan điểm số SLEDAI-2K và một số xét nghiệm ......................57 Bảng 3.17: Điểm số SLEDAI-2K theo mức độ viêm thận .......................................58 Bảng 3.18: Mức độ viêm thận với số cơ quan bị tổn thƣơng dựa theo bảng điểm SLEDAI-2K ..............................................................................................................59 Bảng 4.19: Điểm số SLEDAI-2K theo một số tác giả ..............................................66 Bảng 4.20: Bảng so sánh mức hoạt tính Lupus BĐHT trong các nghiên cứu ..........66 . . i DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh bệnh học của lupus ban đỏ hệ thống ...................................................6 Hình 1.2: Các tổn thƣơng thận trên sinh thiết. ..........................................................24 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thu thập số liệu ..............................................................................42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trong dân số nghiên cứu ..................................................46 Biểu đồ 3.2: Phân bố điểm số SLEDAI-2K ..............................................................52 Biểu đồ 3.3: Số cơ quan bị tổn thƣơng dựa trên bảng điểm SLEDAI-2K ................55 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (lupus BĐHT) là một bệnh tự miễn xảy ra khi hệ thống miễn dịch phản ứng bệnh lý với chính cơ thể của bệnh nhân [20], [31], [79]. Do vậy tất cả cơ quan đều có thể bị tổn thƣơng nhƣ da, khớp, thận, hệ tạo máu, tim, phổi, thần kinh…Căn nguyên gây bệnh vẫn chƣa đƣợc biết rõ, nhƣng nhiều nghiên cứu gợi ý rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hormon giới tính và môi trƣờng là những yếu tố quan trọng [20]. Lupus BĐHT có biểu hiện lâm sàng đa dạng, đặc trƣng bởi những đợt diễn tiến nặng xen kẽ là những đợt lui bệnh. Việc điều trị đòi hỏi phải đánh giá đƣợc mức độ tổn thƣơng, cơ quan tổn thƣơng và mức hoạt tính của bệnh. Do vậy, xác định hoạt tính bệnh nhƣ là một điều kiện tiên quyết cho chăm sóc lâm sàng tối ƣu [70], bao gồm phân biệt đƣợc hoạt tính bệnh với nhiễm trùng, các tổn thƣơng mạn tính cũng nhƣ bệnh đi kèm [36]. Đo lƣờng và phân độ hoạt tính bệnh là điều quan trọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng [74], [79]. Một trong những phƣơng thức mang tính toàn diện và nhanh để đánh giá hoạt tính của các bệnh là dùng thang điểm. Cho đến nay đã có nhiều thang điểm để đánh giá hoạt tính bệnh lupus BĐHT ra đời. Trong đó có ít nhất 6 thang điểm đƣợc phổ biến nhƣ: Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), SLE Disease Activity Index (SLEDAI), SLE Index Score (SIS), British Isles Lupus Assessment Group (BILAG), European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM), Lupus Activity Index (LAI) [70]. Qua nhiều công trình nghiên cứu, các thang điểm này đã khẳng định đƣợc tính giá trị và tính tin cậy để đánh giá kết cục lâm sàng, so sánh hoạt tính bệnh ở các nhóm bệnh nhân khác nhau và giúp theo dõi hoạt tính bệnh theo thời gian. Tuy nhiên, các thang điểm này cũng có những khác biệt không nhỏ. Thang điểm BILAG gồm 97 chỉ số, giúp đánh giá chi tiết các thay đổi nhỏ. Để hoàn thành việc cho điểm, ngƣời nghiên cứu cần đƣợc huấn luyện tốt và tốn nhiều thời gian [56]. Thang điểm SLAM gồm 23 chỉ số đƣợc đánh giá cả hai khía cạnh: hoạt tính bệnh và độ nặng của bệnh. Việc bao gồm quá nhiều yếu tố chủ . . quan nhƣ mệt mỏi, khó thở, đau ngực, đau bụng, đau cơ, đau khớp…là một trong những bất lợi của thang điểm [36]. Thang điểm ECLAM bao gồm 15 chỉ số, tổng điểm từ 0 đến 10. Thang điểm này có tính tƣơng thích nội tại cao và có thể sử dụng để đánh giá hoạt tính bệnh trong các nghiên cứu hồi cứu [36]. Thang điểm LAI bao gồm 5 phần của 8 hệ cơ quan và 3 xét nghiệm. Tổng điểm là trung bình cộng của đánh giá toàn thể của bác sĩ, đánh giá mức độ nặng của các biểu hiện, bất thƣờng các xét nghiệm và điều trị [36]. Thang điểm SIS bao gồm 17 chỉ số với tổng điểm từ 0 đến 52. Thang điểm này đánh giá hoạt tính bệnh trong vòng 1 tuần trƣớc đó [74]. Trong số 6 thang điểm, thang điểm SLEDAI đƣợc ứng dụng nhiều hơn cả do đơn giản, ít biến số, độ nhạy cao và tƣơng quan tốt với các thang điểm khác (với hệ số tƣơng quan giao động từ 0,81-0,97) [22], [53]. Trong thang điểm SLEDAI, các chỉ số nhƣ hồng ban ở da, rụng tóc, loét miệng, tiểu protein chỉ đƣợc ghi nhận khi các triệu chứng này mới xuất hiện [33]. Điều này dẫn đến khó khăn khi đánh giá lần đầu, cũng nhƣ làm bỏ sót triệu chứng đã có từ lần đánh giá trƣớc. Nhƣợc điểm này đã đƣợc khắc phục ở phiên bản SLEDAI-2K, ra đời năm 2000, do nhóm tác giả Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB cải tiến từ phiên bản gốc [33], [74]. Ngoài ra, thang điểm SLEDAI-2K có thể đánh giá đƣợc sự tiến triển trong hoạt tính bệnh, xấu đi hoặc tốt hơn, và là yếu tố tiên đoán tỉ lệ tử vong [56]. So với mức 0 điểm, nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng tăng lên 1,28 lần cho nhóm 1-5 điểm, 2,34 lần cho nhóm 6-10 điểm, 4,74 lần cho nhóm 11-19 điểm và 14,11 lần cho nhóm ≥ 20 điểm [30], [33]. Thận là một trong các cơ quan bị tổn thƣơng thƣờng gặp của lupus BĐHT [27], [31], [39], [79]. Những bệnh nhân viêm thận lupus có kết cục xấu hơn lupus BĐHT không biến chứng thận [27], [79]. So với lupus BĐHT, bệnh nhân viêm thận lupus có tử vong chung cao gấp 2,5 lần; tử vong nội viện cao gấp 5,4 lần [18], [24]. Tuy nhiên, nguyên nhân tử vong hàng đầu của viêm thận lupus là do nhiễm trùng và bệnh lý tim mạch, không phải bệnh lý thận [80]. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng thang điểm SLEDAI trong việc đánh giá hoạt tính lupus BĐHT [22], [35], [48], [53], [56]. Ở nƣớc ta, tính đến . . thời điểm hiện tại, có ít các nghiên cứu ứng dụng thang điểm SLEDAI trên đối tƣợng viêm thận lupus, và các nghiên cứu này chủ yếu là dừng lại ở việc hồi cứu ở ngƣời lớn [4] hoặc tiền cứu ở trẻ em [9]. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng thang điểm SLEDAI-2K trong đánh giá hoạt tính của lupus ở bệnh nhân viêm thận lupus” nhằm mục đích nghiên cứu tiền cứu, áp dụng thang điểm SLEDAI-2K đánh giá hoạt tính bệnh nhân viêm thận lupus ngƣời trƣởng thành tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Ứng dụng thang điểm SLEDAI-2K nhằm đánh giá hoạt tính của lupus BĐHT ở các bệnh nhân trƣởng thành viêm thận lupus. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thƣơng thận của bệnh nhân viêm thận lupus. 2. Đánh giá điểm số SLEDAI-2K trên các bệnh nhân viêm thận lupus và khảo sát liên quan giữa điểm số SLEDAI-2K các biểu hiện viêm thận ở bệnh nhân viêm thận lupus. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học Lupus ban đỏ hệ thống (lupus BĐHT) là một bệnh lý gây ra do rối loạn tự miễn đa cơ quan với phổ bệnh lâm sàng rộng, tác động lên hầu hết các cơ quan và mô trong cơ thể. Bệnh xảy ra khi hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng với chính mô của bệnh nhân. Nhƣợc điểm chính trong chẩn đoán lupus BĐHT là dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, trên cơ sở chẩn đoán loại trừ các bệnh lý khác [20], [38]. Tần suất lƣu hành của lupus BĐHT ƣớc tính khoảng 51/100.000 dân số Hoa Kỳ. Tỉ suất mới mắc gần nhƣ tăng gấp 3 trong khoảng 40 năm qua, chủ yếu do cải thiện chẩn đoán ở các giai đoạn bệnh nhẹ. Tỉ lệ nữ : nam = 9 : 1. Bệnh xuất hiện nhiều ở thành thị hơn nông thôn. 65% bệnh nhân khởi phát bệnh trong khoảng 16-55 tuổi; 20% khởi phát trƣớc 16 tuổi; 15% khởi phát sau 55 tuổi. Nam giới bị lupus BĐHT ít nhạy cảm ánh sáng hơn, viêm thanh mạc nhiều hơn, tuổi chẩn đoán lớn hơn và có tỉ suất tử vong sớm hơn 1 năm so với nữ giới. Bệnh có xu hƣớng nhẹ hơn ở ngƣời già [20]. 1.1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh của lupus BĐHT chƣa rõ nhƣng nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của gen, môi trƣờng và hormon giới tính. 1.1.2.1. Gen: Những ngƣời có anh chị em ruột bị lupus BĐHT có nguy cơ mắc bệnh cao hơn khoảng 30 lần những ngƣời không có anh chị em bị lupus BĐHT. Tỉ lệ gen phát hiện trong lupus BĐHT tăng trong suốt vài năm qua nhờ vào các nghiên cứu bộ gen qui mô lớn. Các nghiên cứu này xác nhận tầm quan trọng của các gen kết hợp với đáp ứng viêm và miễn dịch (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A, BANK1, SPP1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, Ciq, PXK), sửa chữa DNA (TREX1), kết dính tế bào viêm với nội mô (ITGAM), và đáp ứng mô với tổn thƣơng (KLK1, KLK3). Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của các con đƣờng tín hiệu Toll-like receptor, interferon type 1 [20]. . . Nguy cơ lupus BĐHT có thể bị ảnh hƣởng bởi các hiệu ứng nhƣ methyl hóa DNA, các biến đổi của histone sau chuyển đoạn, có thể do di truyền hoặc do môi trƣờng. Các hiệu ứng này là sự thay đổi biểu hiện gen chứ không phải chuỗi DNA [20]. Gen Đáp ứng miễn dịch bất thƣờng Tổn thƣơng Viêm Viêm mạn Oxy hóa mạn Môi trƣờng Tia cực tím Giới Nhiễm trùng EBV Khiếm khuyết mạng lƣới ức chế Phức hợp miễn dịch Hồng ban Viêm thận Viêm khớp Giảm bạch cầu Rối loạn thần kinh Viêm tim Huyết khối Suy thận Xơ vữa Xơ phổi Đột quỵ Hình 1.1: Sinh bệnh học của lupus ban đỏ hệ thống [38]. 1.1.2.2. Môi trƣờng Các yếu tố kích hoạt lupus BĐHT bao gồm: tia cực tím, các thuốc khử methyl, nhiễm siêu vi và vi trùng. Ánh sáng mặt trời là yếu tố môi trƣờng rõ ràng nhất có thể làm lupus BĐHT nặng hơn. Epstein-Barr virus (EBV) đƣợc xem nhƣ yếu tố có thể gây ra lupus BĐHT. EBV có thể cƣ trú bên trong và tƣơng tác với tế bào B và điều hòa tế bào nhiều chân sản xuất IFN-α; nhƣ vậy tăng IFN-α trong lupus BĐHT có thể một phần do sự điều hòa lầm lạc nhiễm virus mạn [20]. Ở phần lớn bệnh nhân (BN) việc sử dụng một số thuốc có thể tạo ra tự kháng thể, và dạng bệnh này đƣợc gọi là “lupus like syndrome” (hội chứng giống lupus). Hơn 100 thuốc đã đƣợc báo cáo gây ra lupus BĐHT, bao gồm các thuốc sinh học . . mới và các thuốc kháng virus. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của lupus BĐHT do thuốc (drug-induced lupus) chƣa đƣợc hiểu rõ, nhƣng gen có thể đóng một vai trò trong vài trƣờng hợp, đặc biệt là những trƣờng hợp thuốc đƣợc tổng hợp bằng acetyl hóa (nhƣ procainamide và hydralazine), lupus BĐHT sẽ xảy ra ở những ngƣời acetyl hóa chậm [20]. 1.1.2.3. Miễn dịch dịch thể Giới nữ thƣờng bị mắc bệnh lupus BĐHT hơn nam giới, điều này rõ ràng là có liên quan đến hormon giới tính và các gen nằm trên nhiễm sắc thể X. Nữ giới có đáp ứng tạo kháng thể cao hơn nam giới. Việc sử dụng các thuốc ngừa thai có chứa estrogen hoặc liệu pháp hormon thay thế làm tăng nguy cơ bị lupus BĐHT lên 1,2-2 lần. Estradiol gắn với thụ thể trên lympho bào B và T làm tăng kích hoạt cũng nhƣ đời sống của các tế bào này, vì thế gây ra đáp ứng miễn dịch kéo dài [38]. Thai kỳ có thể liên quan đến bùng phát lupus BĐHT. Tuy nhiên, việc bùng phát này không phải do estradiol hay progesteron, vì nồng độ các hormon này vào tam cá nguyệt 2, 3 của những thai phụ bệnh lupus BĐHT thấp hơn so với những thai phụ khỏe mạnh [20]. 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus BĐHT đầu tiên đƣợc Cohen đƣa ra vào năm 1971 [16], sau đó Tan và cộng sự (CS) chỉnh lý lại và đƣợc Hội Thấp Học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology, ACR) chấp nhận vào năm 1982 (tiêu chuẩn chẩn đoán lupus BĐHT của ACR) [72]. Sự thay đổi gần nhất của tiêu chuẩn ACR tiến hành năm 1997 và đƣợc sử dụng cho đến bây giờ [42]. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này chƣa bao gồm các tổn thƣơng lâm sàng chi tiết tại các cơ quan, không bao gồm xét nghiệm bổ thể trong tiêu chuẩn chẩn đoán và cũng chƣa kiểm định ở các dân số chủng tộc khác nhau [50]. Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống của ACR 1997 1.Hồng ban ở má Hồng ban tẩm nhuận, phẳng hay gồ lên, ở 2 bên má 2.Hồng ban dạng đĩa Mảng hồng ban gờ lên, tạo vẩy sừng và bít các nang lông, có thể kèm theo da . . 3.Nhạy cảm ánh sáng Nổi hồng ban khi tiếp xúc với ánh nắng 4.Loét miệng Loét ở miệng và ở hầu mũi 5.Viêm khớp Viêm khớp không bào mòn, ảnh hƣởng đến ít nhất 2 khớp ngoại biên, biểu hiện bằng đau, sƣng hay tràn dịch khớp 6.Viêm thanh mạc Viêm màng phổi hoặc viêm màng tim biểu hiện trên điện tâm đồ hoặc nghe đƣợc tiếng cọ màng tim hoặc có tràn dịch màng ngoài tim 7.Bất thƣờng ở thận Đạm niệu trên 0,5g/ngày hoặc trên 3+ hoặc trụ tế bào 8.Bất thƣờng về thần kinh Co giật hoặc rối loạn tâm thần không do nguyên nhân nào khác 9.Bất thƣờng về huyết học Thiếu máu tán huyết, hoặc giảm bạch cầu (<4G/L), hoặc giảm lympho (<1,5G/L), hoặc giảm tiểu cầu (<100 G/L) sau khi loại trừ nguyên nhân do thuốc. 10.Bất thƣờng về miễn Tế bào LE dƣơng tính, hoặc anti-dsDNA dƣơng tính, dịch hoặc anti-Sm dƣơng tính, hoặc VDRL dƣơng tính 11.Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng nhân dƣơng tính với hiệu giá bất thƣờng đƣợc xét nghiệm bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang hoặc thử nghiệm khác tƣơng đƣơng và đã loại trừ nguyên nhân do thuốc Năm 2012, một nhóm các chuyên gia đã đƣa ra một đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán lupus BĐHT (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), viết tắt là SLICC. Tiêu chuẩn này gồm 17 tiêu chuẩn, chia làm 2 nhóm lâm sàng và miễn dịch [64]. . . Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo SLICC 2012 Tiêu chuẩn lâm sàng 1.Tổn thƣơng da cấp -Tổn thƣơng cấp tính nhƣ: hồng ban cánh bƣớm, bóng tính/ bán cấp nƣớc dạng lupus, nhạy cảm ánh sáng. Loại trừ viêm da cơ. -Tổn thƣơng bán cấp nhƣ: dạng vảy nến không chai sần, hồng ban dạng vòng, không để lại sẹo mặc dù có thể rối loạn sắc tố hoặc giãn mạch sau viêm. 2.Tổn thƣơng da mạn Bao gồm hồng ban dạng đĩa cổ điển (khu trú hoặc lan tỏa), tính mụn cóc do lupus, lupus niêm mạc, chồng lấp giữa hồng ban dạng đĩa với lichen phẳng 3.Loét niêm mạc Niêm mạc miệng: khẩu cái (thƣờng nhất), niêm mạc má, lƣỡi. Hoặc niêm mạc mũi. Loại trừ các nguyên nhân nhƣ viêm mạch, bệnh Behçet, herpes, viêm đại tràng, viêm khớp phản ứng, thức ăn quá toan 4.Rụng tóc Rụng tóc không để lại sẹo, lan tỏa, tóc dễ gãy. Loại trừ các nguyên nhân nhƣ hói, do thuốc, thiếu sắt, do androgen 5.Viêm khớp -Viêm bao hoạt dịch đặc trƣng bởi phù và tràn dịch, ≥ 2 khớp -Đau khớp kèm cứng khớp buổi sáng ≥ 2 khớp, ít nhất 30 phút. 6.Viêm thanh mạc -Viêm màng phổi điển hình hơn một ngày, hoặc tràn dịch màng phổi hoặc có tiếng cọ màng phổi. -Đau quanh tim điển hình (tăng khi nằm, cải thiện khi ngồi cúi ngƣời ra trƣớc) hơn một ngày, hoặc tràn dịch màng ngoài tim, hoặc có tiếng cọ màng tim, hoặc có dấu hiệu viêm màng ngoài tim trên điện tâm đồ. Loại trừ nhiễm trùng, tăng ure máu, hội chứng Dressler 7.Tổn thƣơng thận Tỉ số protein/creatinin niệu hoặc protein niệu 24 giờ hơn 0,5 g hoặc có trụ hồng cầu trong nƣớc tiểu . . 8.Tổn thƣơng thần Co giật, rối loạn tâm thần, viêm đơn dây thần kinh, viêm kinh tủy, bệnh thần kinh ngoại biên hoặc thần kinh sọ (loại trừ nhiễm trùng, viêm mạch nguyên phát và đái tháo đƣờng), viêm não, tình trạng lú lẫn cấp (loại trừ ngộ độc, chuyển hóa, do thuốc) 9.Thiếu máu tán huyết 10.Giảm bạch cầu Bạch cầu <4.000/mm3 ít nhất một lần thử, loại trừ do thuốc hoặc tăng áp cửa. Hoặc lympho bào <1.000/mm3 loại trừ do corticoids, do thuốc hoặc tăng áp cửa Tiểu cầu <100.000/mm3 ít nhất một lần thử, loại trừ do 11.Giảm tiểu cầu thuốc hoặc tăng áp cửa hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu Tiêu chuẩn miễn dịch 1.Kháng thể kháng Có hiệu giá cao hơn ngƣỡng tham chiếu của phòng xét nhân 2.Kháng nghiệm thể anti- Cao hơn ngƣỡng tham chiếu của phòng xét nghiệm (hoặc trên 2 lần bình thƣờng nếu xét nghiệm bằng phƣơng pháp dsDNA ELISA) 3.Kháng thể kháng cơ trơn dƣơng tính 4.Kháng thể kháng phospholipid tính Khi có 1 trong các số các xét nghiệm sau: kháng đông dƣơng lupus dƣơng tính, dƣơng tính giả với xét nghiêm nhanh giang mai RPR, kháng thể anticardiolipin (IgA, IgG, IgM) tăng gấp 2 lần bình thƣờng, kháng thể anti-β2-glycoprotein I dƣơng tính (IgA, IgG, IgM) 5.Giảm bổ thể Nồng độ C3, C4, CH50 thấp hơn giá trị phòng xét nghiệm 6.Xét nghiệm Coombs trực tiếp dƣơng tính khi không có thiếu máu tán huyết Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lupus BĐHT khi có ≥ 4/17 tiêu chuẩn, trong đó phải có ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn miễn dịch hoặc có bằng chứng sinh thiết thận phù hợp với viêm thận lupus và có sự hiện diện kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng chuỗi đôi. . . 1.2. Đánh giá hoạt tính bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1.2.1. Khái niệm Hoạt tính bệnh lupus BĐHT là các biểu hiện có thể hồi phục của quá trình viêm tại cơ quan tổn thƣơng ở mỗi thời điểm nhất định [22]. Hoạt tính bệnh bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng cũng nhƣ các xét nghiệm liên quan tới sinh bệnh học của lupus BĐHT. Hoạt tính bệnh đƣợc xác định tại một thời điểm và độc lập với mức độ hoạt động trƣớc đây. Có 3 kiểu hoạt tính bệnh đƣợc xác định là: bùng phát, hoạt động mạn tính, và yên lặng kéo dài [55]. Hiện tại, chúng ta vẫn chƣa có đồng thuận về định nghĩa một đợt bùng phát. Nhƣng đa số các định nghĩa thống nhất đợt bùng phát là sự xấu đi hoặc xuất hiện mới của các triệu chứng lâm sàng hoặc các xét nghiệm, là sự tăng hoạt tính ở một hoặc nhiều hệ cơ quan [55]. Bùng phát thƣờng đƣợc phân loại theo mức độ, trong đó bùng phát trung bình và nặng cần phải thay đổi điều trị [55]. Quản lý tốt các bệnh nhân lupus BĐHT vẫn còn là một thách thức. Vì vậy, việc sử dụng công cụ đã đƣợc thẩm định và có khả năng lặp lại giúp đánh giá hoạt tính bệnh điều là cần thiết trong thực hành lâm sàng [56]. 1.2.2. Các biện pháp đánh giá hoạt tính bệnh 1.2.2.1. Đánh giá lâm sàng Việc đánh giá lâm sàng dựa vào sự kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm: (1) hỏi đầy đủ bệnh sử, tiền căn bệnh, tình hình sử dụng thuốc; (2) khám toàn diện các cơ quan và so sánh tổn thƣơng mới với những tổn thƣơng đã từng có. Khi bắt gặp bất kỳ triệu chứng nào, ngƣời thầy thuốc cần xác định triệu chứng này có phải là hoạt tính bệnh lupus BĐHT, hay tác dụng phụ của thuốc hay biến chứng của bệnh, và thậm chí có phải là bệnh đi kèm không [50]. Nếu các triệu chứng đó đƣợc nghi ngờ do hoạt tính bệnh gây ra, chúng ta cần xác định các đặc trƣng của triệu chứng nhƣ: thời gian xuất hiện, diễn tiến, yếu tố kích hoạt và đáp ứng điều trị. Bằng cách này, ngƣời thầy thuốc có thể phán đoán mức hoạt tính bệnh và từ đó có thể đƣa ra điều trị thích hợp [50]. .