Tài liệu ứng dụng ống t trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản tại bệnh viện chợ rẫy từ năm 2014 2019

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------ NGUYỄN CHÍNH ĐẠI ỨNG DỤNG ỐNG T TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP THANH KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2014-2019 CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS TRẦN MINH TRƢỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Chính Đại . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 II. Lịch sử nghiên cứu sẹo hẹp khí quản ...................................................... 4 III. Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản ......................................... 4 IV. Sẹo hẹp thanh khí quản ....................................................................... 9 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 35 2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................. 35 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 35 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 35 2.2. Phương pháp thiết kế nghiên cứu........................................................ 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 35 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................... 35 2.2.3. Các thông số nghiên cứu............................................................... 36 2.2.4. Quy trình các bước nghiên cứu ..................................................... 38 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu........................................................ 39 . . 2.2.6. Công cụ thu thập số liệu ............................................................... 39 2.3. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................... 39 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 39 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan ........................... 40 3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................. 41 3.2. Mức độ và biện pháp can thiệp ........................................................... 53 3.3. Đánh giá kết quả điều trị..................................................................... 61 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 62 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi và CT Scanner trong sẹo hẹp thanh khí quản ........................................................................................... 62 4.2. Phân độ và phương pháp điều trị ........................................................ 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 73 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính SHTKQ : Sẹo hẹp thanh khí quản MKQ : Mở khí quản NKQ : Nội khí quản TKQ : Thanh khí quản TMH : Tai Mũi Họng TNGT : Tai nạn giao thông DE : nội soi thực quản trực tiếp DP : soi họng trực tiếp NKQ : nội khí quản FNE : nội soi ống mềm qua đường mũi MLT : nội soi thanh quản dưới kính hiển vi . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................ 38 Bảng 3.2. Phân bố theo giới.......................................................................... 41 Bảng 3.3. Phân bố theo nơi cư ngụ ............................................................... 42 Bảng 3.4. Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài ....... 43 Bảng 3.5. Thời gian đặt NKQ ...................................................................... 44 Bảng 3.6. Tình trạng hô hấp ......................................................................... 45 Bảng 3.7. Hình thức nội soi ......................................................................... 46 Bảng 3.8. Vị trí sẹo hẹp ............................................................................... 47 Bảng 3.9. Hình ảnh đường kính sẹo hẹp TKQ qua nội soi ........................... 49 Bảng 3.10. Đặc điểm sẹo hẹp TKQ trên CT Scanner ................................... 51 Bảng 3.11. Mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer Cotton 53 Bảng 3.12. Các dạng sẹo hẹp phân loại theo McCaffrey .............................. 55 Bảng 3.13. Điều trị cấp cứu đảm bảo đường thở .......................................... 56 Bảng 3.14. Các phương pháp điều trị sẹo hẹp thanh khí quản ...................... 57 Bảng 3.15. Loại ống T được sử dụng ........................................................... 60 Bảng 3.16. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ................................................ 61 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................ 40 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới...................................................................... 41 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nơi cư ngụ ........................................................... 42 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài ... 43 Biểu đồ 3.5. Tiền sử thời gian đặt NKQ ....................................................... 45 Biểu đồ 3.6. phân bố các hình thức nội soi ................................................... 46 Biểu đồ 3.7. Vị trí sẹo hẹp quan sát được ..................................................... 47 Biểu đồ 3.8. Phân độ sẹo hẹp theo Myer Cotton .......................................... 54 Biểu đồ 3.9. Phân loại sẹo hẹp theo McCaffrey ........................................... 55 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản ............................................... 5 Hình 2. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản ........................................... 6 Hình 3. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản ............................. 8 Hình 4. Sẹo hẹp hạ thanh môn ..........................................................................................11 Hình 5. Thiết đồ giải thích nguyên nhân gây sẹo hẹp do đặt NKQ ............... 11 Hình 6. Nguyên nhân gây sẹo hẹp do mở khí quản ...................................... 12 Hình 7. Nguyên nhân sẹo hẹp do đặt Canule có bóng chèn .......................... 12 Hình 8. Các mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer-Cotton .............................. 15 Hình 9. Sẹo hẹp Grade II ............................................................................. 16 Hình 10. Sẹo hẹp Grade III .......................................................................... 16 Hình 11. Sẹo hẹp Grade IV .......................................................................... 17 Hình 12. Phân độ sẹo hẹp theo McCaffrey ................................................... 18 Hình 13. Cắt sẹo hẹp bằng LASER .............................................................. 20 Hình 14. Nong sẹo hẹp bằng ống sau khi cắt LASER .................................. 21 Hình 15. Phẫu thuật cắt nối khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy ....................... 22 Hình 16. Các loại ống nong thanh- khí quản và đặc tính từng loại ............... 24 Hình 17. Các loại ống nong khí quản ........................................................... 24 Hình 18. Hình ảnh khí quản trước và sau khi đặt ống nong 25 Hình 19. Ống T silicone …………………………………………………… 28 Hình 20. Phẫu thuật đặt ống T silicone ........................................................ 28 Hình 21. Hình CT scan sau khi đặt ống T silicone ....................................... 28 1 . . Hình 22. Hình ảnh sẹo hẹp bít gần hoàn toàn hạ thanh môn ......................... 48 Hình 23. Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh môn 4cm ......................................... 49 Hình 24. Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh môn 3cm ......................................... 49 Hình 25. Hình ảnh sẹo hẹp 90% đường kính khí quản ................................. 50 Hình 26. Hình ảnh sẹo hẹp bít hoàn toàn khí quản ....................................... 51 Hình 27. Hình ảnh CT scan có dựng hình cây khí phế quản ......................... 52 Hình 28. Hình ảnh CT scan sẹo hẹp trên canule ........................................... 52 Hình 29. Cắt mô sùi trong lòng khí quản trước khi ghép sụn ....................... 58 Hình 30. Khí quản sau khi được ghép 1 phần cánh sụn giáp ........................ 58 Hình 31. Sau khi khâu vết mổ ...................................................................... 59 Hình 32. Nội soi kiểm tra sau khi đặt ống T ................................................. 59 Hình 33. Ống T được sử dụng trong nghiên cứu ………………………………………………….. 60 2 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo hẹp thanh khí quản là bệnh lý xảy ra sau đặt nội khí quản kéo dài, chấn thương hay viêm nhiễm vùng thanh khí quản.90% nguyên nhân của sẹo hẹp thanh khí quản là do đặt nội khí quản[2].Cơ chế bệnh sinh vẫn còn bàn cãi.Sự chèn ép của ống nội khí quản làm phù nề, thiếu máu và loét.Sự loét dẫn đến viêm màng sụn, viêm sụn, hoại tử sụn và sụp sụn. Sự liền sẹo thứ phát kèm với sự tăng sinh mô hạt và lắng đọng mô sợi. Từ đó tạo nên khung sụn yếu và sẹo chắc bên trong lòng thanh khí quản[6]. Trong lịch sử ngành tai mũi họng, đây là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, thời gian điều trị kéo dài, khả năng tái phát cao. Sẹo hẹp thanh môn, thanh khí quản không những ảnh hưởng đường thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói của bệnh nhân.Bệnh nhân không những phải đeo ống thở mà còn không phát âm được, điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.Do nhu cầu đi lại nhiều nên tai nạn giao thông cũng gia tăng, tình trạng chấn thương do tai nạn giao thông ngày càng trầm trọng, do đó biến chứng của việc đặt nội khí quản kéo dài là sẹo hẹp thanh khí quản ngày càng nhiều[7]. Bệnh viện Chợ Rẫy là bênh viện tuyến cuối của miền Nam nên tiếp nhận điều trị rất nhiều trường hợp sẹo hẹp thanh khí quản. Do đó,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :” Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2014 - 2019” với kỳ vọng sẽ giúp việc điều trị sẹo hẹp thanh khí quản ngày càng mau chóng và hiệu quả, nhằm rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân và giúp bệnh nhân sớm quay lại với sinh hoạt xã hội bình thường. 1 . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản Mục tiêu chuyên biệt: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên nội soi, chụp cắt lớp vi tính của sẹo hẹp thanh khí quản. Chọn lựa phẫu thuật đặt ống T tùy theo dạng sẹo hẹp và đánh giá sau phẫu thuật 2 . . CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. Giới thiệu chung: SHTKQ là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau [2] Hơn 100 năm qua ở các nước phát triển nguyên nhân SHTKQ đã chuyển từ chấn thương trực tiếp và nhiễm trùng sang chấn thương do nội khí quản và mở khí quản Y văn thế giới đã đề cập đến nhiều phương pháp điều trị sẹo hẹp song chưa có 1 phương pháp nào hoàn thiện cho các bệnh nhân Việt Nam: Nhiều bệnh nhân được cứu sống từ các phòng cấp cứu nội khoa nên tỷ lệ sẹo hẹp thanh khí quản gặp càng nhiều hơn II. Lịch sử nghiên cứu[2]: 1. Thế giới - 1927 Galebsky đặt ống nong thanh quản - Thập niên 50 Conley nối tận-tận khí quản - 1956 Rethi đặt ống nong dài hạn TKQ - 1965 Montgomery đặt ống nong chữ T - Thập niên 70 Grillo dựng mảnh ghép tự thân và kết hợp đặt ống nong - 1997 Stern sử dụng Laser CO2 xử lý sẹo hẹp 2. Việt Nam - 1968 - 1990 Đặng Hiếu Trưng: Xử lý SHKQ do vết thương chiến tranh - 1987 Phạm Thắng: Khó rút ống sau MKQ - 1996 - 2001 Quách Thị Cần: Nguyên nhân SKTKQ và điều trị - 2002 Phạm Thanh Sơn: Cắt nối khí quản tận-tận 3 . . - 2003 Phạm Khánh Hoà: Nghiên cứu về nguyên nhân và điều trị SHTKQ III. Giải phẫu sinh lý thanh - khí - phế quản[1],[3],[4] 3.1 Thanh quản 3.1.1. Giải phẩu - Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với họng dưới, ở dưới thông với khí quản. - Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: + Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước - sau 36 mm. + Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm, đường kính trước - sau 26 mm. Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt. - Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi. Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phểu, sụn nhẫn, sụn sừng Santori và sụn vừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc. 4 . . Hình 1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản (https://www.bacsinhaque.com/2016/01/giai-phau-sinh-ly-thanh-khi-phe-quan.html) 5 . . Hình 2. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản [2] 3.1.2. Sinh lý Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng - Chức năng hô hấp: + Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan. + Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở. - Chức năng phát âm: 6 . . + Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau. + Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh. + Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu. + Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4]. Do đó dễ gây khó thở và tử vong. - Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới + Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở. + Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài. + Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật. 3.2 Giải phẩu khí quản - Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, 7 . . bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực 5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thấp. Hình 3. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản (https://sites.google.com/site/giaiphaunguoisp2/tu-lieu-hinh-anh-gpn/chuong-5 ) - Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi 8 . . nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. - Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm. Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm. - Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm. IV. Sẹo hẹp thanh khí quản[2],[11],[12] Hẹp thanh khí quản có thể bẩm sinh hay thứ phát. 4.1. Hẹp bẩm sinh. Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm. Những trường hợp nặng đều chết trong giai đoạn sơ sinh. Những trường hợp sống được đều nhẹ và được thể hiện trên lâm sàng bằng bệnh tiếng rít bẩm sinh. Bệnh nhân là trẻ sơ sinh. Khi em bé thở hít vào thường có tiếng kêu ro ro như ngáy. Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ và tăng lên khi em bé khóc. Không có hiện tượng co lõm, nhịp thở bình thường, em bé không bị ngạt thở tím tái. Toàn thể trạng tốt. Tiếng rít bẩm sinh tăng đến mức tối đa khi em bé được vài tháng tuổi, sau đó giảm dần và khỏi hẳn vào năm thứ hai. Tiếng rít bẩm sinh có nhiều nguyên nhân. Trước đây, người ta cho rằng nguyên nhân của tiếng rít là do thanh thiệt mềm nhũn bị hơi thở kéo vào tiền đình làm rung động. Nhưng hiện nay, người ta thấy rằng ngoài nguyên nhân nói trên còn có nhiều lý do khác: - Mềm sụn của toàn bộ thanh quản, trong đó có sụn phễu. - Màng hoành bẩm sinh thanh môn hoặc dưới thanh môn. - U nang của ngăn móng - giáp - thanh thiệt phát triển vào tiền đình thanh quản. 9 . . Điều trị: Đối với mềm sụn chúng ta điều trị giống như là còi xương: cho canxi, vitamim D2, tia cực tím. Đối với màng hoành chúng ta dùng ống soi phế quản chọc thủng dị hình. Đối với u nang chúng ta chọc dò hút chất dịch ra. 4.2 Hẹp mắc phải. Hẹp thanh khí quản mắc phải chiếm đại đa số trường hợp khi so sánh với hẹp bẩm sinh. Đây là những ca mà lòng thanh quản hoặc của thanh - khí quản bị thu hẹp một cách liên tục, ngày càng tăng do bệnh tích của thành niêm mạc và sụn. 4.2.1. Nguyên nhân. a. Chấn thương: Những trường hợp hẹp thanh quản do chấn thương có thể thấy trong các tình huống sau: - Tai nạn xe cộ, tai nạn lao động, chấn thương hoặc cắt cổ tự tử làm cho thanh quản bị vỡ. - Chất hóa học ăn mòn như axít, sút làm bỏng niêm mạc. - Phẫu thuật: cắt nửa thanh quản, đốt thanh quản. - Đặt ống thanh quản Froin hay ống nội khí quản lâu ngày cũng có thể gây ra loét niêm mạc và hẹp thanh quản. - Đeo ống khí quản Krishaber lâu ngày cũng có thể gây ra loét hoặc sùi khí quản. Trước kia người ta làm phẫu thuật mở thanh quản màng nhẫn - giáp: phẫu thuật này thường để lại sẹo hẹp thanh quản. - Rủi ro sau đặt nội khí quản hoặc sau phẫu thuật có thể giảm nếu thực hiện những điều sau đây trong khi ở ICU: 10 . . • điều chỉnh áp lực bóng nội khí quản hoặc canula khí quản nằm trong khoảng từ 20 đến 30 cm áp lực nước • Phòng ngừa nhiễm trùng bằng cách chăm sóc răng miệng tốt được thực hiện bằng cách hút khi cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc bôi chất nhầy vào ống nội khí quản • Xoay vị trí ống thở bên ngoài miệng để giảm áp lực • Duy trì độ sâu thích hợp của ống thở • Ngăn ngừa các biến chứng với ống thở trong quá trình đặt và ngăn ngừa tai biến khi rút ống thở nếu bạn có đường thở khó Hình 4. Sẹo hẹp hạ thanh môn 11 .