Tài liệu ứng dụng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang khảo sát đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p 19q trong u tế bào thần kinh đệm ít nhánh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THÁI BÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LAI TẠI CHỖ GẮN HUỲNH QUANG KHẢO SÁT ĐỒNG MẤT ĐOẠN NHIỄM SẮC THỂ 1p/19q TRONG U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÍT NHÁNH Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số: 8720601 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGÔ QUỐC ĐẠT 2. TS. TRẦN THỊ THANH LOAN TP. HỒ CHÍ MINH – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Thái Bình . . MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục ...............................................................................................................ii Danh mục viết tắt ............................................................................................. iv Bảng thuật ngữ Anh Việt ................................................................................. vi Danh mục các bảng .........................................................................................vii Danh mục các biểu đồ ................................................................................... viii Danh mục các hình ........................................................................................... ix Đặt vấn đề........................................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. Tổng quan về u tế bào thần kinh đệm lan tỏa............................................... 3 1.2. Đại cương về nhiễm sắc thể ở người và rối loạn di truyền do bất thường nhiễm sắc thể ..................................................................................................... 11 1.3. Các đột biến gen trong u tế bào thần kinh đệm ......................................... 14 1.4. Cấu trúc và sinh lý bệnh của 1p/19q .......................................................... 24 1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán đột biến gen.......................................................... 25 1.6. Tầm quan trọng của đột biến gen 1p/19q ................................................... 33 1.7. Triển vọng của đề tài .................................................................................. 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 38 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 38 2.2. Dân số nghiên cứu ...................................................................................... 38 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................. 38 2.4. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................. 38 2.5. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 38 2.6. Phương pháp thu thập và quản lý số liệu ................................................... 38 2.7. Hoá chất & vật tư ....................................................................................... 39 2.8. Trang thiết bị .............................................................................................. 40 . i. 2.9. Các bước tiến hành kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) .................... 42 2.10. Xử lý số liệu ............................................................................................. 46 2.11. Địa điểm nghiên cứu...... .......................................................................... 46 2.12. Y đức trong nghiên cứu...... ...................................................................... 46 2.13. Các biến số nghiên cứu...... ...................................................................... 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 48 3.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................... 48 3.2. Xây dựng quy trình .................................................................................... 51 3.3. Mối liên quan mô bệnh học ........................................................................ 58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................... 61 4.1. Xây dựng quy trình .................................................................................... 61 4.2. Đánh giá liên quan với đặc điểm mô bệnh học ......................................... 76 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 79 I. Mục tiêu chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ....................................................... 79 II. Đánh giá liên quan của 1p/19q với đặc điểm mô bệnh học ......................... 79 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT α-KG α-Ketoglutarate ATRX Alpha-Thalassemia/Mental Retardation Syndrome X-linked BAC Bacterial Artificial Chromosome CBTRUS The Central Brain Tumor Registry of the United States CHG Comparative Genomic Hybridization CISH Chromogenic In Situ Hybridization EGFR Epidermal Growth Factor Receptor FISH Fluorescence In Situ Hybridization GBM Glioblastoma Multiform IDH Isocitrate Dehydrogenase MGMT O6-Methylguanine-DNA Methyltransferase MLPA Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification NADP Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate NGS Next-Generation Sequencing NST Nhiễm Sắc Thể OS Overall Survival PAC P1 artificial chromosome PCR Polymerase Chain Reaction . . PCR-BMA PCR-based microsatellite analysis PDGFRA Platelet Derived Growth Factor Receptor Alpha PFS Progression-Free Survival PI3K Phosphatidylinositol-3-OH Kinase PTEN Phosphatase and Tensin Homolog PVC Procarbazine + Lomustine + Vincritine RB1 Retinoblastin 1 p53 Tumor Protein p53 TCA Tricarboxylic TCGA The Cancer Genome Atlas TERT Telomerase Reverse Transcriptase TMZ Temozolomide UHHSBTKĐIN U tế bào hỗn hợp sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh UTBTKĐLT U tế bào thần kinh đệm lan tỏa UTKĐIN U tế bào thần kinh đệm ít nhánh VEGF Vascular Endothelial Growth Factor VEGFR2 Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2 WHO World Health Organization . i. BẢNG THUẬT NGỮ ANH VIỆT Denature Biến tính Frontal lobe Thùy trán Hybridize Lai hóa Mutant Đột biến Not Otherwise Specified Không xác định Occipital Chẩm Oncogenes Gen sinh ung thư Parietal lobe Thùy đính Probe Đoạn dò Proto-oncogenes Tiền ung thư Wildtype Không đột biến Temporal lobe Thùy thái dương Tumor supperessor gene Gen đè nén ung thư . .i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của UTKĐIN.............................................. 5 Bảng 1.2. Hệ thống phân độ theo Smith ........................................................ 8 Bảng 1.3. Tỉ lệ đột biến gen TERT trong các loại u khác ............................ 23 Bảng 1.4. Các kỹ thuật tương ứng ở mức phân tử ....................................... 26 Bảng 1.5. Tỉ lệ sống hàng năm theo nghiên cứu CBTRUS ........................ 33 Bảng 1.6. Tỉ lệ sống không triệu chứng và sống còn tại Nhật Bản .............. 33 Bảng 2.1. Phân loại các biến số nghiên cứu ................................................. 46 Bảng 3.1. Phân bố mẫu và giới theo mô bệnh học ...................................... 48 Bảng 3.2. Xử lý mẫu với proteinase K ......................................................... 52 Bảng 3.3. Kết quả của nghiên cứu ............................................................... 58 Bảng 4.1. Thời gian lưu trữ mẫu ................................................................. 63 Bảng 4.2. So sánh tuổi, giới và phân độ mô bệnh học ................................ 64 Bảng 4.3. So sánh độ lát cắt, mật độ u và các đăc điểm loại trừ ................. 64 Bảng 4.4. So sánh bước khử sáp .................................................................. 66 Bảng 4.5. Tiền xử lý với enzyme ................................................................ 68 Bảng 4.6. Xử lý với enzyme ......................................................................... 70 Bảng 4.7. Xử lý với proteinase K ................................................................. 71 Bảng 4.8. So sánh quy trình lai .................................................................... 73 Bảng 4.9. So sánh phương pháp phân tích kết quả ..................................... 74 Bảng 4.10. Phân tích các lỗi thường gặp ...................................................... 75 Bảng 4.11. So sánh vị trí u với các nghiên cứu khác ................................... 77 Bảng 4.12. So sánh tỉ lệ đột biến với các nghiên cứu khác .......................... 78 Bảng 4.13. Bảng so sánh tỉ lệ đột biến trong các phân độ mô bệnh học ..... 78 . ii. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 3.1. Phân bố mẫu theo phân độ mô bệnh học ............................................... 48 3.2. Phân bố mẫu theo giới tính.................................................................... 49 3.3. Phân bố mẫu theo nhóm tuổi ................................................................. 49 3.4. Tỉ lệ đột biến của nghiên cứu ................................................................ 60 3.5. Tỉ lệ các đại lượng theo phân nhóm mô bệnh học ................................ 60 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Phân loại u tế bào đệm của hệ thần kinh trung ương ..................... 4 Hình 1.2. Đặc điểm mô bệnh học u tế bào thần kinh đệm ít nhánh .............. 7 Hình 1.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch u tế bào thần kinh đệm ít nhánh ....... 7 Hình 1.4. Cấu trúc nhiễm sắc thể ................................................................. 11 Hình 1.5. Sơ đồ băng nhiễm sắc thể ............................................................. 13 Hình 1.6. Bộ nhiễm sắc thể người ................................................................ 13 Hình 1.7. Kết quả đột biến thu nhận ............................................................ 17 Hình 1.8. Tỉ lệ đột biến của các gen trong một tổng kết y văn .................... 18 Hình 1.9. Cấu trúc các tiểu đơn vị IDH .................................................... 19 Hình 1.10. Cấu trúc phân tử IDH .............................................................. 20 Hình 1.11. Vị trí đột biến của promoter TERT ............................................ 22 Hình 1.12. Cộng hưởng từ phổ phát hiện u nguyên bào thần kinh đệm ...... 24 Hình 1.13. Cấu trúc 1p/19q .......................................................................... 24 Hình 1.14. Đoạn mồi giải trình tự gắn vào mạch DNA .............................. 28 Hình 1.15. Ghi nhận trình tự base ............................................................... 28 Hình.1.16. Thông tin chuỗi đươc giải mã .................................................... 29 Hình.1.17. Sự khác biệt giữa NGS và trình tự tiêu chuẩn ............................ 30 Hình 1.18. Các cách đánh giá kết quả nhiễm sắc thể 1p/19q ....................... 31 Hình 1.19. Sơ đồ chẩn đoán 1p/19q ............................................................. 34 Hình 1.20. Phâm loại u thần kinh đệm ......................................................... 35 Hình 1.21. Tiên lượng dựa vào hình thái và sinh học phân tử ..................... 36 Hình 2.1. Máy ủ nhiệt khô (Stuart) & Máy ủ nhiệt ướt (Precision Water Bath) ............................................................................................................. 40 Hình 2.2. Máy đo pH (SCHOTT), Máy lắc (Hotplate& Magnetic stirrer) & Máy cất nước (Millli-Q, MILLIPORE) ....................................................... 41 Hình 2.3. Máy lai ThermoBrite & Kính hiển vi OLYMPUS CKX41 ......... 41 . . Hình 2.4. Kính hiển vi huỳnh quang ZEISS ................................................ 42 Hình 2.5. Cấu tạo đoạn dò 1p ....................................................................... 45 Hình 2.6. Cấu tạo đoạn dò 19q ..................................................................... 45 Hình 3.1. Hình ảnh mô bệnh học ................................................................. 50 Hình 3.2. Hình ảnh mô bệnh học ................................................................ 50 Hình 3.3. Cắt tiêu bản với độ dầy 4µm ....................................................... 51 Hình 3.4. Cắt tiêu bản và đánh dấu .............................................................. 51 Hình 3.5. Mô còn nhiều sợi chưa đạt yêu cầu xử lý ..................................... 53 Hình 3.6. Mẫu mô sau 4 lần xử lý ............................................................... 53 Hình 3.7. Mẫu mô sau 5 lần xử ................................................................... 52 Hình 3.8. Kết quả lai mẫu 128 ..................................................................... 54 Hình 3.9. Kết quả lai mẫu 101 ..................................................................... 54 Hình 3.10. Tín hiệu lai yếu ........................................................................... 55 Hình 3.11. Tiêu bản không sạch .................................................................. 56 Hình 4.1. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 62 Hình 4.2. UTKĐIN độ III ............................................................................ 63 Hình 4.3. Khử sáp bằng xylen và ethanol ................................................... 67 Hình 4.4. Xử lý với Acid Citric ................................................................... 68 Hình 4.5. Xử lý với proteinase K ................................................................. 70 . . ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (UTKĐIN) là một trong những loại u có tiên lượng xấu và kết quả điều trị không khả quan của nhóm u tế bào thần kinh đệm. Từ năm 2007 trở về trước, theo tổ chức Y tế thế giới phân loại u não và điều trị chủ yếu dựa trên cơ sở kết quả giải phẫu bệnh. Năm 2007 phân loại u não là u sao bào và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh là hai nhóm khác nhau mặc dù hai loại u này có sự tương đồng và khác biệt lẫn nhau về lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và gen. Kết quả phụ thuộc vào cách nhận xét chủ quan của các nhà giải phẫu bệnh. Với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày nay chúng ta càng hiểu rõ bản chất, quá trình hình thành và phát triển của u. Chính vì những lý do trên, năm 2016 bảng phân loại u não của WHO đã kết hợp tiêu chuẩn tế bào học và các dấu ấn sinh học phân tử [16], [17], [22], [55]. Dựa trên bảng phân loại này thì u tế bào thần kinh đệm sẽ được phân loại không chỉ dựa vào mô học mà còn dựa và tình trạng đột biến gen [34]. Trong đó U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (UTKĐIN) dựa vào hình thái học và đột biến gen 1p/19q. Phát hiện tình trạng đột biến gen 1p/19q không chỉ góp phần phân loại bệnh mà còn giúp tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân [26], [33]. Những bệnh nhân bị u sao bào có đột biến gen IDH và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh có đột biến gen 1p/19q có thời gian sống còn và chất lượng sống cao hơn (nếu được phân loại và điều trị chính xác) so với những bệnh nhân không có đột biến gen. Độ ác tính về mô học cao hơn nhưng có đột biến gen sẽ có thời gian sống còn lâu và chất lượng sống cao hơn so với độ ác tính thấp nhưng không có đột biến gen. Phác đồ điều trị u sao bào độ ác thấp năm 2015 cũng dựa vào đột biến gen [31]. Do đó, vai trò của gen rất quan trọng, gen giúp chẩn đoán phân loại và tiên lượng điều trị cho u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay phân loại và điều trị u tế bào thần kinh đệm ít nhánh vẫn chủ yếu dựa vào kết quả mô học. Hiện nay đã có nhiều phương pháp để phát . . hiện đột biến đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q như giải trình tự gen, PCR-BMA, MLPA, CHG, CISH hay lai tại chỗ gắn huỳnh quang FISH [7] … Trong các phương pháp trên, phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang được xem là phương pháp thích hợp để khảo sát đột biến gen 1p/19q của (UTKĐIN) [3], [7]. Hiện nay vẫn có ít nghiên cứu về đột biến 1p/19q tại Việt Nam do đó việc chuẩn hóa quy trình khảo sát đột biến đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q là một vấn đề thách thức đối với các nhà cận lâm sàng. Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mong muốn thiết lập quy trình chuẩn và khảo sát đặc điểm đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q của (UTKĐIN) bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang để khảo sát đột biến đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q trong u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. 2. Đánh giá mối liên quan của đột biến đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang với đặc điểm mô bệnh học trong u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. . . Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về u tế bào thần kinh đệm lan tỏa 1.1.1 Định nghĩa u tế bào thần kinh đệm lan tỏa theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016 Hệ thống phân loại mới nhất của tổ chức y tế thế giới u tế bào thần kinh đệm năm 2016 bao gồm u sao bào độ II, độ III, u tế bào thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào thần kinh đệm và u tế bào thần kinh đệm ở trẻ em [4], [5], [9]. Với cách tiếp cận này đã loại bỏ những u sao bào có sự phát triển khu trú hơn, nói cách khác u sao bào lan tỏa và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh giống nhau về mặt bệnh học thì logic hơn là giữa u sao bào lông và u sao bào lan tỏa [18]. U nguyên bào thần kinh đệm cũng được phân thành 3 loại: IDH đột biến, IDH không đột biến và IDH không xác định. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh: chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm ít nhánh và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh thoái sản đòi hỏi phải đồng thời đột biến gen IDH kết hợp với đột biến mất toàn bộ cánh tay của 1p và 19q. Trong trường hợp không kiểm tra được gen hoặc không có kết luận về gen thì cũng được xếp vào loại không xác định [18], [21]. Chẩn đoán u hỗn hợp tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm ít nhánh không được khuyến khích trong phân loại u của hệ thần kinh trung ương năm 2016. Hầu như tất cả các u nghi ngờ u sao bào hoặc u thần kinh đệm ít nhánh đều được kiểm tra đột biến gen IDH hoặc 1p/19q và xếp loại là u sao bào hoặc u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. Một vài trường hợp u hỗn hợp sao bào thần kinh đệm ít nhánh (UHHSBTKĐIN) thực sự hiếm gặp trong y văn với bằng chứng kiểu gen và kiểu hình khác biệt giữa những thành phần u sao bào và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trong cùng một u. Do đó, u hỗn hợp sao bào thần kinh đệm ít nhánh được xếp vào loại không xác định. . . Mẫu mô Mô bình thường Mô không tăng sinh Mô di căn Mô u nguyên phát không phải tế bào đệm U tế bào đệm U tế bào đệm lan tỏa WHO U sao bào U hỗn hợp U sao bào khác U tế nội tủy bào U tế bào đệm khác U đệm-thần kinh hỗn hợp khác U tế bào thần kinh đệm ít nhánh U sao bào lông, u sao bào khổng lồ dưới ống nội tủy U tế bào dưới ống nội tủy, u tế bào ống nội tủy lông nhầy U tế bào thần kinh đệm ít nhánh độ ác thấp Pleomorphic Xanthoastrocy toma U tế bào ống nội tủy độ ác thấp U tế bào thần kinh đệm ít nhánh thoái sản Anaplastic Pleomorphic Xanthoastrocy toma U tế bào ống nội tủy I II U sao bào lan tỏa độ ác thấp U hỗn hợp sao bào-thần kinh đệm ít nhánh độ ác thấp III U sao bào thoái sản U hỗn hợp sao bào-thần kinh đệm ít nhánh thoái sản IV U nguyên bào thần kinh đệm U thần kinh đệm quanh mạch, u tế bào đệm dạng dây sống của não thất III Astroblasto ma Hình 1.1. Phân loại u tế bào đệm của hệ thần kinh trung ương [13]. . U hạch thần kinh, u thần kinh đệm dạng hoa hồng của não thất tư, u đệm thần kinh dạng nhú, u hạch thần kinh thoái sản . 1.1.2 U tế bào thần kinh đệm ít nhánh 1.1.2.1 Dịch tễ học Trong u não nguyên phát, (UTKĐIN) trước đây chiếm khoảng 1,8% [51], hay 3,3% u thần kinh đệm ở não [21], những bằng chứng gần đây chỉ ra tỉ lệ u là thấp hơn thực tế (do lí giải nhầm thành u sao bào dạng sợi, đặc biệt ở phần thâm nhiễm của u) và UTKĐIN có thể lên đến 25-33% các u thần kinh đệm. Nam:nữ = 3:2. Người lớn trung bình 40 tuổi (đỉnh 26-46 tuổi), nhưng có một đỉnh sớm ở trẻ 6-12 tuổi. Di căn theo dịch não tuỷ chiếm khoảng 10%. Tuy nhiên, ước tính thực tế chỉ khoảng 1%. UTKĐIN tuỷ sống chiếm 2,6% u nội tuỷ ở tủy sống và dây cùng [36]. 1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng thường gặp là động kinh ở 50-80% [36] các trường hợp. Các triệu chứng khác không đặc hiệu cho UTKĐIN, và thường liên quan đến hiệu ứng khối choán chỗ và tăng áp lực nội sọ. Các triệu chứng thường gặp theo bảng dưới đây: Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của UTKĐIN [36]. Triệu chứng Tỷ lệ Động kinh 57% Đau đầu 22% Thay đổi tri giác 10% Chóng mặt/nôn ói 9% Vôi hóa thường gặp trong 28-60% các trường hợp UTKĐIN trên XQ và 90% trên CT [36]. 1.1.2.3 Bệnh học Tổng quan Các tế bào u đơn lẻ xâm nhiễm nhiều vào nhu mô, có khi tạo thành một khối u đặc. Phần u đặc, nếu có, thường biểu hiện vòng sáng chói quanh nhân tạo hình ảnh “trứng chiên” (thực ra là ảnh giả xảy ra trong quá trình xử lý mô, không có trên cắt lạnh gây khó khăn cho chẩn đoán). Mô hình tăng . . sinh mạch dạng lưới cũng được mô tả. Các đặc điểm này được cho là không đáng tin cậy. Tế bào với nhân tròn đơn độc lệch tâm trong tế bào chất ưa acid không có nhánh tế bào rõ ràng là đặc điểm hằng định hơn. 73% [36] các trường hợp u có vôi hóa vi thể. 16% [36] UTKĐIN bán cầu não có dạng nang (nang hình thành từ thời niên thiếu ở các nang nhỏ do vi xuất huyết, không như u sao bào tạo nang do tăng tiết dịch). 33-41% [36] UTKĐIN có các tế bào lót ống nội tủy hoặc sao bào tân sinh (còn gọi là UHH hoặc u tế bào đệm hỗn hợp). Nhuộm GFAP: vì hầu hết chứa các vi ống thay vì vi sợi đệm, các u UTKĐIN thường không bắt thuốc GFAP mặc dù một số ít có bắt thuốc. U tế bào đệm hỗn hợp, thành phần sao bào có thể bắt thuốc với nhuộm GFAP [36]. . . Hình 1.2. Đặc điểm mô bệnh học u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. A. Cấu trúc hình tổ ong và trứng chiên điển hình của u tế bào thần kinh đệm ít nhánh: tế bào u cho thấy một vòng sang quanh nhân và màng bào tương giới hạn rõ; mặc dù đặc điểm này là hình ảnh giả xảy ra trong quá trình xử lý mô, đây là điểm đặc trưng của u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. B. Vòng sáng quanh nhân. C. Mạng lưới mạch máu hình lưới mắt cá từ các mạch máu phân nhánh. Lưu ý đặc điểm nhân không điển hình mức độ vừa và đôi khi vi vôi hóa. D. Mạng lưới mạch máu phân nhánh rõ rệt [21]. Hình 1.3. Những đặc điểm hóa mô miễn dích u tế bào thần kinh đệm ít nhánh có đột biến IDH và 1p/19q đồng mất đoạn. A. MAP2, B.0LIG2, C.GFAP [21]. . . Phân độ: Vì mục đích tiên lượng, khuyến cáo nên chia UTKĐIN thành 2 nhóm [36]: - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh độ mô bệnh học thấp (II) - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh thoái sản độ mô bệnh học cao (III) Mặc dù chưa có sự thống nhất về phương tiện phân biệt hai nhóm, các yếu tố trong bảng sau nên được đưa vào đánh giá vì chúng biểu hiện tiên lượng. Sử dụng hệ thống phân độ cho u tế bào đệm độ ác thấp, không có UTKĐIN thuộc type 1 của u (u đặc không có thành phần thâm nhiễm). Bảng 1.2. Hệ thống phân độ theo Smith [36]. Các đặc điểm liên quan đến u tế bào thần kinh đệm ít nhánh mô bệnh học độ II và III Đặc điểm Mô bệnh hoc: độ Mô bệnh học: II độ III Bắt thuốc trên CT hoặc MRI Không Có Tăng sinh nội mô mạch máu trên mô học Không Có Tính đa dạng (đa dạng kích thước và hình dạng Không Có Không Có Không Có của nhân và tế bào chất) U tăng sinh (bằng chứng là dấu chỉ phân bào hoặc chỉ số MIB-1 cao) Phần u sao bào Những khối u có cấu tạo ít nhất 51% [36] thành phần đệm ít nhánh được phân độ dựa vào 5 thành phần đặc điểm mô học sau: - Tỷ lệ nhân/bào tương lớn nhất: Tỉ lệ của tế bào thần kinh đệm ít nhánh bình thường được coi là thấp, những giá trị lớn hơn được mã hóa là cao. - Mật độ tế bào lớn nhất: được mã hóa dựa vào dạng ưu thế của mẫu thử. Đậm độ tế bào tương đương chất trắng là thấp, những hàng tế bào với ít hoặc không có sự xen vào của mạng lưới thần kinh ngoại bào là đậm độ cao. . . - Tính đa dạng: được mã hóa dựa vào dạng ưu thế của mẫu. Được mã hóa là có (+) nếu có một sự biến đổi lớn của hình dạng và kích thước của nhân và bào tương. - Tăng sinh nội mô mạch máu: được mã hóa là có (+) khi có ít nhất một trường hợp được ghi nhận. - Hoại tử: được mã hóa là có (+) nếu có một vùng có nhiều xác của đại thực bào và ít nhất một trường hợp hoại tử đông máu. Điều trị: Hóa trị là phương thức điều trị chính theo sau một phẫu thuật thích hợp. Xạ trị được dùng cho những dạng chuyển dạng thoái sản. Hóa trị: Hầu hết u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (UTKĐIN) đáp ứng với hóa trị, thường kích thước u giảm trong vòng 3 tháng. Đáp ứng thay đổi dựa vào độ của u và thời gian điều trị. Nếu các đặc điểm mô bệnh học và bệnh cảnh lâm sàng không phải của UTKĐIN độ cao thì có thể tiên đoán khả năng đáp ứng tốt với hóa trị của u. Tuy nhiên sự mất allele của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 (1p) và sự kết hợp của mất tay của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 và nhánh dài nhiễm sắc thể số 19 (19q), những kiểu đột biến kết hợp này đáp ứng với hóa trị. Mất cả hai 1p và 19q kết hợp có thời gian sống còn dài hơn sau hóa trị. Công thức hay dùng nhất là PCV: procarbazine 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch + CCNU (lomustine) 110 mg/m2 da uống + Vincristine 1.4mg/m2 da truyền tĩnh mạch, tất cả được cho trong chu kỳ 29 ngày lặp lại mỗi 6 tuần [36]. Chỉ định phẫu thuật: UTKĐIN với dấu hiệu choán chỗ bất kể độ, phẫu thuật giảm việc uống steroide, giảm triệu chứng, tăng sống còn. Những khối u không có dấu hiệu choán chỗ. UTKĐIN độ thấp: phẫu thuật được khuyến cáo cho các tổn thương có thể cắt bỏ hết được. Nên lấy toàn bộ u nếu có thể (sống còn được cải thiện nhiều hơn khi là u sao bào) tuy nhiên phải chú ý bảo tồn chức năng thần kinh. UTKĐIN độ cao: dữ liệu của việc cải thiện sống còn ít thuyết phục hơn, và vài nghiên cứu cho thấy việc lấy .