Tài liệu Tỷ lệ tăng đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CHÍ HÙNG TỶ LỆ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CHÍ HÙNG TỶ LỆ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CHUYÊN NGHÀNH : NỘI TIẾT MÃ SỐ: CK 62 72 20 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.NGUYỄN THỊ BÍCH ĐÀO Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được trình bày trong nghiên cứu là hoàn toàn đúng sự thật và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Chí Hùng . . ii MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ..................................................... iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ....................................................... v DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ ................................................................ ix MỞ ĐẦU ............................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................. 4 1.1. Nhồi máu cơ tim ....................................................................................... 4 1.2. Tăng đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ............................ 14 1.3. Tình hình nghiên cứu .............................................................................. 26 CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................. 31 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 31 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................... 31 2.3. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 31 2.4. Cỡ mẫu.................................................................................................... 31 2.5. Phương pháp chọn mẫu .......................................................................... 31 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 33 2.7. Định nghĩa biến số .................................................................................. 34 2.8. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 39 2.9. Vấn đề y đức nghiên cứu ........................................................................ 39 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................... 40 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 40 3.2. Tăng đường huyết và các yếu tố liên quan đến tăng đường huyết ......... 46 3.3. Mối liên quan giữa các thể tăng đường huyết với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng...................................................................................................... 53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Tỷ lệ tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện ..................................... 59 . . iii 4.2. Mối liên quan của tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. ............................................................................ 61 4.3. Mối liên quan giữa các thể tăng đường huyết với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng...................................................................................................... 71 4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .................................................. 74 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 76 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân ĐH Đường huyết ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTN Đau thắt ngực HCVC Hội chứng vành cấp KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim RLCH Rối loạn chuyển hóa TĐH Tăng đường huyết TM Tĩnh mạch TPV Tứ phân vị TV Trung vị . . v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH AHA American Heart Asociation Hội Tim Hoa Kỳ APTT Activated Thời gian thromboplastin Partial Thromboplastin Time từng phần hoạt hóa BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CABG Coronary Artery Bypass Grafting Phẫu thuật bắc cầu mạch vành CK-MB Creatine Kinase Muscle/Brain Creatine Kinase của cơ/ não ECG Electrocardiography Điện tâm đồ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu GH Growth Hormone Hormon tăng trưởng HDL-c High density lipoprotein cholesterol Cholesterol tỷ trọng cao IL Interleukin Cytokin có vai trò trung gian giữa các bạch cầu LAD Left Anterior Descending Nhánh liên thất trước LCA Left main Coronary Artery Động mạch vành trái LCx Left Circumflex Nhánh mũ LDL-c Low density lipoprotein cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp MACE Major Adverse Cardiac Event Biến cố tim mạch chính NSTEMI Non ST elevation myocardial Nhồi máu cơ tim cấp ST infarction không chênh lên Plasminogen Activator Inhibitor Alpha ức chế hoạt hóa Alpha Plasminogen PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải STEMI ST elevation myocardial infarction Nhồi máu cơ tim cấp ST PAI-α chênh lên tPA Tissue Plasminogen Activator Yếu tố hoạt hóa plasminogen ở mô . . vi WDF World Diabetes Foundation Quỹ Đái tháo đường Thế giới Tổ chức Y tế Thế giới WHO World Health Organization . . vii DANH MỤC BẢNG CHƢƠNG 1 Bảng 1.1. Thang điểm TIMI đối với hội chứng vành cấp không ST chênh lên .. 10 Bảng 1.2. Thang điểm TIMI đối với HCVC có ST chênh lên ............................. 11 Bảng 1.3. Thang điểm TIMI tiên đoán tử vong ................................................... 11 Bảng 1.4. Phân độ Killip ...................................................................................... 12 Bảng 1.5. Phân bố giải phẫu vùng nhồi máu của tim dựa trên điện tâm đồ [14] .......... 12 CHƢƠNG 3 Bảng 3.1. Đặc tính mẫu ........................................................................................ 40 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................... 40 Bảng 3.3. Tiền căn bản thân ................................................................................. 42 Bảng 3.4. Nồng độ đường huyết .......................................................................... 42 Bảng 3.5. Nồng độ men tim ................................................................................. 42 Bảng 3.6. Chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu .................................... 43 Bảng 3.7. Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................. 44 Bảng 3.8. Chụp mạch vành .................................................................................. 45 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tăng đường huyết với đặc tính mẫu ...................... 46 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa TĐH với đặc điểm lâm sàng .............................. 47 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TĐH với tiền căn bản thân ................................. 48 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa TĐH với nồng độ men tim ................................. 49 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TĐH với xét nghiệm máu .................................. 49 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa TĐH với chẩn đoán hình ảnh ............................. 50 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tăng đường huyết với hẹp mạch vành ................ 51 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể tăng đường huyết với đặc tính mẫu .............. 53 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các thể TĐH với đặc điểm lâm sàng .................. 53 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các thể tăng đường huyết với tiền căn................ 54 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các thể TĐH với nồng độ men tim ..................... 55 . . iii Bảng 3.21. Mối liên quan giữa các thể tăng đường huyết với chẩn đoán hình ảnh .............................................................................................................................. 56 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các thể tăng đường huyết với hẹp mạch vành............. 57 CHƢƠNG 4 Bảng 4.1. Tình trạng tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện so sánh các y văn.... 59 Bảng 4.2. Các chỉ số cận lâm sàng trong nghiên cứu của Rechcinski (2013) ..... 66 Bảng 4.3. Các chỉ số cận lâm sàng trong nghiên cứu của Yuhan Quin (2018) ... 67 Bảng 4.4. Nghiên cứu của tác giả Wentao Li ...................................................... 70 . . ix DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ CHƢƠNG 1 Hình 1.1. Nhồi máu cơ tim ..................................................................................... 7 Hình 1.2. Sinh bệnh học của TĐH ....................................................................... 18 Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào TĐH................................................... 21 Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày phụ thuộc vào TĐH ........................... 22 Hình 1.3. Sinh lý bệnh tăng glucose máu ở BN NMCT cấp................................ 26 CHƢƠNG 2 Sơ đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu .............................................................................. 34 CHƢƠNG 3 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ TĐH tại thời điểm nhập viện.................................................. 46 . . MỞ ĐẦU Thống kê từ hơn 190 quốc gia của Hội Tim Hoa Kỳ, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu [92]. Mỗi năm có khoảng 610.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới, 185.000 trường hợp tái phát và 450.000 trường hợp tử vong [66]. Trên toàn thế giới năm 2015, có khoảng 15,9 triệu trường hợp NMCT [55]. Hơn 3 triệu người NMCT có ST chênh lên và trên 4 triệu người NMCT không ST chênh lên [17], [133]. Ở Việt Nam, tỷ lệ NMCT tăng vọt trong những năm gần đây, trung bình năm sau cao hơn năm trước từ 15% đến 20%. Theo Bộ Y tế năm 2014, NMCT là một trong ba bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao nhất cả nước với tỷ lệ tử vong là 0,88/100.000 dân. Nhiều nghiên cứu trước đây chứng minh tăng đường huyết (TĐH) lúc nhập viện có mối liên hệ chặt chẽ với hội chứng vành cấp (HCVC) [45], [62], [73], [102], [103], [118], [134]. Tăng đường huyết thường chiếm 50% ở các bệnh nhân (BN) NMCT cấp ST chênh lên (STEMI), trong khi số BN đái tháo đường (ĐTĐ) được chẩn đoán trước đó chỉ từ 20% đến 25% [132]. Nghiên cứu của Phạm Đỗ Anh Thư (2017) [9] cho kết quả có 48,61% BN NMCT cấp có TĐH, trong đó có 22,22% là TĐH do stress và 24,39% là TĐH trên BN ĐTĐ đã được chẩn đoán trước đó. Tăng đường huyết là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ về nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong ở BN NMCT cấp trong quá trình nằm viện dù đã được chẩn đoán ĐTĐ hay chưa [65], [94], [114], [46], [96], [14]. Việc TĐH, làm lan rộng vùng cơ tim tổn thương, tăng tiết cathecholamin, tăng đông máu và tăng phản ứng viêm. Kết cục làm mạch nhanh, huyết áp (HA) tăng, tăng nguy cơ tạo huyết khối và nhiễm trùng dẫn tới tăng nguy cơ tử vong ngay cả khi đã được can thiệp mạch vành qua da [35], [99], [30], [37]. Nghiên cứu của Sufyan Benamer (2015) cho thấy những BN có mức đường huyết lúc nhập viện >7,8 mmol/L có tỷ lệ biến chứng cao hơn (26,4% so với 6,9%; p = 0,027) [22]. Nghiên cứu gộp của Angeli (2010), cũng cho rằng TĐH làm tăng đáng kể nguy cơ nằm viện gấp 3,62 lần với khoảng tin cậy (KTC) (95%: 3,09 - 4,24), tử vong trong 30 ngày gấp 4,81 lần (KTC 95%: 2,18 - 10,61) và tử vong dài hạn gấp 2,02 lần (KTC 95%: 1,62 - 2,51), p . . <0,0001[17]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế năm 2015 thì có 68,9% người TĐH chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ TĐH ở BN NMCT cấp, cũng như vai trò tiên lượng của việc TĐH ở BN NMCT cấp. Tại Việt Nam vấn đề TĐH ở BN NMCT cấp đã được nhiều nghiên cứu quan tâm, chủ yếu đánh giá mối liên quan giữa TĐH với biến chứng, tử vong ngắn hạn, tử vong dài hạn trên BN NMCT cấp như các NC của tác giả Anh Thư, tác giả Bảo Ngọc [6] nhưng các tác giả chưa quan tâm nhiều đến mối liên quan giữa các thể TĐH với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên BN NMCT cấp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tỷ lệ TĐH, mối liên quan giữa các thể TĐH với các đặc điểm lâm sàng, tiền căn bản thân, đặc điểm cận lâm sàng trên BN NMCT cấp. Từ đó giúp các bác sĩ chuyên khoa chú ý đưa ra được những biện pháp điều trị tích cực để phát hiện sớm TĐH nhằm cải thiện bệnh suất, tử suất, và nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ tăng đường huyết tại thời điểm nhập viện của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (bao gồm tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường đã được chẩn đoán, tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện và tăng đường huyết do stress) 2. Xác định mối liên quan giữa tăng đường huyết và các thể tăng đường huyết huyết (Tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường đã được chẩn đoán, tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện và tăng đường huyết do stress) tại thời điểm nhập viện với các đặc điểm: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể; Đặc điểm lâm sàng: Mạch , huyết áp, nhịp thở, đau ngực, phân độ Killip; Tiền căn bệnh tật; Các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Nhồi máu cơ tim 1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim trên thế giới và tại Việt nam  Thế giới Năm 1990, thế giới có 50,4 triệu người chết thì tỷ lệ tử vong do bệnh lý mạch vành chiếm 28%. Trong số 1,4 tỷ người giảm chất lượng cuộc sống thì nguyên nhân do bệnh tim mạch chiếm 9,7%. Năm 2001, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch là 29%, dự đoán đến 2030 thì con số này là khoảng 30%, trong đó 14,9% nam và 13,1% nữ tử vong vì BMV [86]. Năm 2004, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thế giới có 7,2 triệu người chết vì BMV (chiếm 12,2%) [139]. Có hơn 3 triệu người NMCT có ST chênh lên, 4 triệu người bị hội chứng vành cấp không ST chênh lên [63]. Năm 2008, trong tổng số 57 triệu người tử vong trên toàn thế giới thì tử vong do bệnh tim mạch là 17,3 triệu người (31%), trong đó tử vong do BMV chiếm 46% ở nam và 38% ở nữ [115]. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh NMCT, trong đó 25% tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Ở những BN giai đoạn sau NMCT, mỗi năm tử vong thêm 5% – 10% nữa. Ở Hoa Kỳ, cứ 6 ca tử vong thì có một ca chết vì bệnh tim mạch. Trong năm 2009, có 386.324 người tử vong vì BMV. Mỗi năm có khoảng 635.000 trường hợp NMCT mới xuất hiện và 280.000 trường hợp NMCT tái phát, 150.000 NMCT im lặng. Ước tính cứ mỗi 34 giây là có một trường hợp NMCT mới xuất hiện, 1 phút là có một trường hợp tử vong do NMCT [92].  Việt Nam Ở Việt Nam, số BN NMCT ngày càng tăng. Những năm 50 của thế kỉ XX. số BN NMCT là hiếm, nhưng ngày nay mức độ phổ biến của bệnh ngày càng nhiều, và hầu như ngày nào cũng có người nhập viện vì NMCT. Thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam năm 2003, tỷ lệ BN vào viện vì NMCT cấp là 4,2%, năm 2007 con số này là 9,1% [1]. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, năm 2010 có tới 7.421 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca . . nhập viện điều trị vì NMCT cấp, 267 trường hợp tử vong [4]. 1.1.2. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim Hệ thống động mạch vành (ĐMV) nuôi dưỡng cơ tim gồm ĐMV trái và ĐMV phải. Động mạch vành trái chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước và nhánh mũ. NMCT cấp thường là hậu quả của sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây ra thiếu máu đột ngột cho cơ tim và làm hoại tử vùng cơ tim do nhánh ĐMV đó tưới máu. Nguyên nhân gây ra NMCT thường là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa, làm máu tiếp xúc với màng đáy gây ngưng tập tiểu cầu, fibrin tích tụ lại, hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn ĐMV. Nếu ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn trong vòng 4-6 giờ sẽ dẫn đến hoại tử cơ tim không hồi phục, nhưng nếu tái tưới máu được trong giai đoạn này thì có thể giảm được biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong. Yếu tố gây tắc thường liên quan đến mảng xơ vữa động mạch (ĐM) và là nguyên nhân hàng đầu gây triệu chứng NMCT cấp. Nhưng trên thực tế, nếu mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần sau một thời gian dài mới gây tắc hoàn toàn lại không gây ra triệu chứng của NMCT cấp, vì đã có quá trình thích nghi và sự hỗ trợ của các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Như vậy, cơ chế của NMCT cấp là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm hình thành huyết khối gây lấp, tắc cấp toàn bộ lòng mạch của một hay nhiều nhánh ĐMV. Nếu mảng xơ vữa và cục máu đông chưa lấp kín toàn bộ, đó là bệnh cảnh của cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [5], [11]. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp Các yếu tố nguy cơ nổi bật nhất của nhồi máu cơ tim là lớn tuổi, hút thuốc lá, tăng HA, ĐTĐ, nồng độ cholesterol toàn phần và mức lipoprotein tỷ trọng thấp tăng cao [101]. Nhiều yếu tố nguy cơ của NMCT có nguồn gốc là bệnh lý ĐMV, đây là nguyên nhân chính của NMCT [26]. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm giới nam, ít hoạt động thể lực, tiền căn gia đình, béo phì và nghiện rượu. Các yếu tố nguy cơ thường được đánh giá thông qua phân tầng, chẳng hạn như qua thang điểm Framingham [101]. Ở bất kỳ độ tuổi nào, đàn ông có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn phụ nữ [105]. Nồng độ cholesterol trong máu cao là một . . yếu tố nguy cơ đã biết, đặc biệt là nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp tăng cao, nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao thấp [117]. Nhiều yếu tố nguy cơ gây NMCT có khả năng thay đổi, trong đó quan trọng nhất là hút thuốc lá (bao gồm cả hút thuốc thụ động). Nguyên nhân của NMCT do hút thuốc lá chiếm khoảng 36% và béo phì chiếm khoảng 20%. Ít hoạt động thể lực có liên quan từ 7% đến 12% nguyên nhân NMCT [77], [82]. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm: nguyên nhân liên quan đến stress như căng thẳng trong công việc, chiếm khoảng 3% các trường hợp [77] và mức độ căng thẳng cao kéo dài chiếm khoảng 7% các trường hợp [120]. 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim 1.1.4.1. Về lâm sàng Về lâm sàng NMCT cấp thường được bắt đầu bằng cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình: BN có cảm giác đau như bóp nghẹt phía sau xương ức, hoặc hơi lệch sang trái, hướng lan thường lên vai trái và mặt trong tay trái có khi lan đến tận ngón tay. Một số trường hợp đau có khi lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc đau vùng thượng vị. Nói chung cơn đau có tính chất giống với cơn ĐTN nhưng kéo dài hơn, thường trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitrate. Một số trường hợp NMCT mà BN không đau hoặc đau rất ít (NMCT thầm lặng) nhóm này hay gặp ở BN sau mổ, người già, BN ĐTĐ... Các triệu chứng khác đi kèm thường gặp là: BN hốt hoảng, vật vã, khó thở, vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn... Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp. Khám thực thể trong NMCT cấp thường ít có giá trị cho chẩn đoán xác định, nhưng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt và phát hiện các biến chứng, tiên lượng và theo dõi BN. Những triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, có thể có các triệu chứng rối loạn nhịp, có thể nghe thấy tiếng ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp. Sau vài ngày có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim (Hội chứng Dressler) [95]. . . Hình 1.1. Nhồi máu cơ tim 1.1.4.2. Cận lâm sàng Nhồi máu cơ tim là hoại tử do thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài của một vùng cơ tim với diện tích lớn hơn 2 cm2, gây nên do tắc nghẽn hay co thắt mạch vành [2], [10]. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp tính, theo sự đồng thuận hiện nay, được xác định bởi sự tăng cao các dấu ấn sinh học của men tim, với xu hướng tăng hoặc giảm ít nhất một trong những điều sau đây [122], [123]: - Các triệu chứng liên quan đến thiếu máu cục bộ - Thay đổi trên điện tâm đồ (ECG), chẳng hạn như thay đổi đoạn ST , block nhánh trái mới xuất hiện hoặc sóng Q bệnh lý. - Thay đổi chuyển động của thành tim trên chẩn đoán hình ảnh. - Có bằng chứng huyết khối trên chụp ĐMV hay giải phẫu bệnh (autopsy).  Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim cấp [3], [80] Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các Hiệp hội Tim mạch đã đồng thuận định nghĩa về NMCT dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim. Thuật ngữ NMCT cấp được khuyến nghị sử dụng khi có bằng chứng hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp, được xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Có sự tăng hay giảm của chất chỉ điểm sinh học (khuyến cáo sử dụng . . troponin men tim) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo khoảng tham chiếu, và kèm với ít nhất một tiêu chuẩn kèm theo sau đây:  Có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.  Biến đổi ST-T mới hoặc tái xuất hiện hoặc có sự biểu hiện của block nhánh trái mới.  Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; VI đến V6; DI và aVL. Hoặc xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,10 mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo nói trên. Hoặc mới xuất hiện block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên. Cần lưu ý là sóng Q thường xuất hiện sau 8-12 giờ, tuy nhiên một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không sóng Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc). Trong NMCT thất phải có thể không thấy những biến đổi ở các chuyển đạo thông thường, khi đó cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R sẽ thấy những biến đổi này.  Bằng chứng hình ảnh học ghi nhận sự mới mất cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng.  Xác định huyết khối mạch vành qua chụp mạch vành hay mổ tử thi. - Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cục bộ cơ tim, có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ECG hoặc block nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm tăng. - Nhồi máu do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa khi tăng giá trị của cTn (> 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các BN có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn trên) hoặc có sự gia tăng của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng, ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra còn phải có một trong các điều kiện sau: (1) Triệu chứng thiếu máu cục bộ; (2) ECG . . thiếu máu cục bộ; (3) Chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật; (4) Hình ảnh học cho thấy tổn thương mất cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng. - Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent khi xác định bằng chụp động mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tăng hay giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất giá trị trên 99% bách phân vị của giới hạn trên. - Nhồi máu cơ tim do bắc cầu ĐMV được định nghĩa bằng sự đồng thuận tăng giá trị của cTn ở các BN có mức giá trị bình thường. Ngoài ra kèm theo một trong các dấu hiệu sau: (1) Sóng Q hoặc block nhánh trái mới xuất hiện; (2) Chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn cầu nối; (3) Hình ảnh học tổn thương cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng. - Yếu tố nguy cơ của NMCT cấp là tuổi cao, giới tính nam, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol hoặc triglyceride, ĐTĐ, tăng HA và tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm. 1.1.5. Phân loại nhồi máu cơ tim cấp [80] Trước đây người ta chia NMCT thành 2 loại là NMCT xuyên thành (transmural) và NMCT dưới nội tâm mạc (subendocardial). Từ năm 2007, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đưa ra phân loại NMCT gồm 5 loại: - Loại 1: Là loại thường gặp như mô tả ở trên, thiếu máu cơ tim liên quan đến sự nứt vỡ của mảng vữa xơ. - Loại 2: Do tăng nhu cầu oxy hay giảm khả năng cung cấp như do co thắt mạch, thiếu máu, loạn nhịp cấp, tăng hoặc giảm HA. - Loại 3: Là đột tử liên quan đến tim mạch bao gồm ngừng tuần hoàn liên quan với những dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim trước đó hoặc có bằng chứng huyết khối ĐMV mới trên kết quả chụp mạch hay giải phẫu bệnh (autopsy). - Loại 4: Liên quan với can thiệp ĐMV. Gồm 2 nhóm: 4a: NMCT liên quan với kỹ thuật can thiệp ĐMV (PCI), 4b: NMCT liên quan đến huyết khối gây tắc stent. .