Tài liệu Tỷ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn cương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI XUÂN MẠNH TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -- -- -- -- BÙI XUÂN MẠNH TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG Chuyên ngành: NỘI KHOA (TÂM THẦN) Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGÔ TÍCH LINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào. Tác giả BÙ I XUÂN MẠNH . MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM .................................. 3 1.2 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN CƯƠNG ....................................... 13 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU VÀ RỐI LOẠN CƯƠNG .......................................................... 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ....................................................... 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: .................................................. 25 2.3 GIỚI THIỆU VỀ NƠI THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU .................... 30 2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ............................................................................ 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................. 32 3.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN RLC ............................................................. 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................ 56 4.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CƯƠNG TRÊN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 57 4.3 RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN..................................... 61 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 . KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79 TÀ I LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC VIẾT TẮT VIỆT – ANH Tiếng Việt: BN: bệnh nhân. ĐTĐ: đái tháo đường RLC: rối loạn cương RLTCCY: rối loạn trầm cảm chủ yếu THA: tăng huyết áp. Tiếng Anh: DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders – Fifth edition): sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần – Biên tập lần 5. HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression): Thang đánh giá Hamilton dành cho trầm cảm. NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotonin Antidepressants): Thuốc chố ng trầ m cảm noradrenergic và serotonin đă ̣c hiê ̣u. NARI (Norepinephrine reuptake inhibitors): Thuố c ức chế tái hấ p thu norepinephrine. NDRI (Norepinephrine–dopamine reuptake inhibitors): Thuố c ức chế tái hấ p thu norepinephrine–dopamine. MAOIs (Monoamine oxidase inhibitors): Các chất ức chế men Monoamine oxidase. SNRIs (Serotonin – norepinephrine reuptake inhibitors): Các chất ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrine. SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors): Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc. TCA (Tricyclic antidepressants): Thuố c chố ng trầm cảm ba vòng. WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới). . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Nguyên nhân rố i loa ̣n cương .......................................................... 15 Bảng 1.2: Bảng tóm tắ t mô ̣t số nghiên cứu về rố i loa ̣n trầ m cảm trên bê ̣nh nhân rố i loa ̣n cương ................................................................................................. 21 Bảng 3.1: Số lượng bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 169)............................... 32 Bảng 3.2: Số lượng bệnh nhân theo dân tô ̣c (n = 169) ................................... 33 Bảng 3.3: Số lượng bệnh nhân theo nơi cư ngu ̣ (n = 169) .............................. 33 Bảng 3.4: Số lượng bệnh nhân theo trình đô ̣ ho ̣c vấ n (n = 169) ..................... 33 Bảng 3.5: Số lượng bệnh nhân theo nghề nghiêp̣ (n = 169) ........................... 34 Bảng 3.6: Số lượng bệnh nhân theo trình tra ̣ng hôn nhân (n = 169) .............. 35 Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân theo trình tra ̣ng kinh tế gia điǹ h (n = 169) .... 35 Bảng 3.8: Số lượng bệnh nhân theo mức đô ̣ RLC (n = 169) .......................... 36 Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân theo triêụ chứng RLC (n = 169) .................... 36 Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân theo tiề n sử mắ c các bênh ̣ lý kèm theo (n = 169).................................................................................................................. 38 Bảng 3.11: Bệnh lý nam khoa đồng mắc của bê ̣nh nhân RLC (n = 169) ....... 39 Bảng 3.12: Tiền sử gia đình liên quan RLC và RLTCCY (n = 169) .............. 39 Bảng 3.13: Số lượng bệnh nhân mắ c RLTCCY (n = 169) ............................. 40 Bảng 3.14: Đă ̣c điể m triêụ chứng RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC (24 bệnh nhân) ................................................................................................................ 40 Bảng 3.15: Số lượng triê ̣u chứng RLTCCY trên mô ̣t bênh ̣ nhân ................... 41 Bảng 3.16: Tỉ lê ̣ bênh ̣ nhân có suy nghi ̃ về cái chế t ....................................... 42 Bảng 3.17: Tình trạng giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân RLTCCY kèm RLC ...... 43 . Bảng 3.18: Đặc điểm các biểu hiện cơ thể ở nhóm bệnh nhân RLTCCY kèm RLC ................................................................................................................. 44 Bảng 3.19: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC phân bố theo nhóm tuổ i ............. 44 Bảng 3.20: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC phân bố theo nơi cư ngụ............. 45 Bảng 3.21: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC phân bố theo triǹ h đô ̣ ho ̣c vấ n .... 46 Bảng 3.22: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC theo nhóm nghề nghiê ̣p .............. 46 Bảng 3.23: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC theo tiǹ h tra ̣ng hôn nhân ............ 47 Bảng 3.24: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC theo tiǹ h tra ̣ng kinh tế ................ 48 Bảng 3.25: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC mức đô ̣ RLC ............................... 49 Bảng 3.26: RLTCCY theo than phiề n chủ yế u của bênh ̣ nhân RLC (số điểm ≤3 điểm)................................................................................................................ 50 Bảng 3.27: Số lươ ̣ng triê ̣u chứng RLTCCY và số lươ ̣ng triêụ chứng than phiề n RLC ................................................................................................................. 51 Bảng 3.28: Tương quan giữa đô ̣ nă ̣ng của RLC theo IIEF-5 và đô ̣ nă ̣ng trầ m cảm theo HAM-D 17 ....................................................................................... 52 Bảng 3.29: RLTCCY trên bê ̣nh nhân RLC và tiề n sử mắ c các bê ̣nh lý cơ thể .................................................................................................................... 52 Bảng 3.30: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC và sử dụng rượu ......................... 53 Bảng 3.31: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC và lựa cho ̣n thuố c điề u tri ̣của bênh ̣ nhân ................................................................................................................. 54 Bảng 3.32: : RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC và điề u tri ̣RLTCCY ................ 54 Bảng 3.33: RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC và thuố c chố ng trầ m cảm bê ̣nh nhân đang sử du ̣ng ................................................................................................... 55 . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biể u đồ 3.1: Phân bố mức đô ̣ RLTCCY trên bênh ̣ nhân RLC ....................... 42 Biể u đồ 3.2: Tuổ i trung bình của 2 nhóm bênh ̣ nhân không mắ c RLTCCY và mắ c RLTCCY ................................................................................................. 45 Biể u đồ 3.3: Phân bố bênh ̣ nhân RLTCCY theo mức đô ̣ RLC ....................... 49 Biể u đồ 3.4: Phân bố điể m CAGE trên bênh ̣ nhân RLCTCCY kèm RLC ..... 53 . DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 26 Sơ đồ 4.1: Mố i quan hê ̣ giữa trầ m cảm – rố i loa ̣n cương – bê ̣nh lý tim ma ̣ch theo Irwin Goldstein ........................................................................................ 72 . MỞ ĐẦU Rối loạn cương là tình trạng nam giới không thể đạt tới hay duy trì được sự cương dương vật đủ cứng để giao hợp thỏa mãn [59]. RLC là vấn đề tính dục thường gặp ở nam giới. Nghiên cứu Massachusetts trên nam giới lớn tuổi (MMAS) được tiến hành trên 1290 đàn ông tuổi từ 40-70 ở Hoa Kỳ, ghi nhận 52% bê ̣nh nhân có RLC [11]. Tại Việt Nam, tần suất RLC khoảng 15,7% [5]. RLC có ảnh hưởng xấu trên sự tự tin của bản thân, chất lượng sống và có thể gây tổn hại mối quan hệ vợ chồng, vì vậy cần được đánh giá và điều trị một cách hiệu quả. Trầm cảm là một rối loạn khí sắ c hay gặp trong thực hành tâm thần, đồ ng thời là rố i loa ̣n đồ ng mắ c với nhiề u bê ̣nh lý y khoa khác. Theo dự báo của Tổ chức y tế thế giới, rối loạn trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [62]. Khoảng 45-70% những người tự sát mắc trầm cảm và 15% bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát [62]. Trầm cảm là một trong những nguyên nhân dẫn đến rối RLC [46]. Trầm cảm cũng có một tác động tiêu cực lên chất lượng cuộc sống, lên tâm lý của người bệnh [11],[47]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng RLC và RLTCCY là các rố i loa ̣n có mố i quan hê ̣ mật thiế t với nhau và đang được quan tâm bởi các các bác sĩ nam khoa và tâm thần. Mối quan hệ giữa trầm cảm và RLC là hai chiều: sự hiện diện hoặc thay đổi ở một trong hai rối loạn này có thể là nguyên nhân, hậu quả, hoặc ảnh hưởng đến rối loạn kia [3],[18]. Thực tế hiện nay, có một tỷ lệ rất thấp các bê ̣nh nhân mắc trầm cảm được phát hiện bởi các bác sĩ nam khoa và các bác sĩ không chuyên ngành tâm thần khác. Lee và các cộng sự [10] đã xác định rằng 33% trong số 120 người đàn ông đến phòng khám ngoa ̣i trú mắ c mô ̣t rối loạn tâm thần nào đó, RLTCCY chiếm 12,5%. Do đó, việc phát hiện RLTCCY là cần thiết khi đánh giá và điều trị RLC [12], mang đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, cho đến nay trong lĩnh vực tâm thần học và nam khoa chưa có một công trình nào nghiên cứu, chuyên sâu và có hệ thống các đặc trưng rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cương. Chúng tôi tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm . sàng, các yếu tố liên quan và điều trị các rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân này, với hy vọng sẽ giúp tăng cường hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Khảo sát tỉ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn cương ” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân rối loạn cương. 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đế n rối loạn trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân rối loạn cương. . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm: Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết thể dịch của Hippocrates (460 – 377 trước Công nguyên). Năm 1686, Bonet mô tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hưng cảm – sầu uất (Maniaco – Melancolicus). Năm 1854 Falret lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn trên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung, được gọi là loạn thần tuần hoàn. Năm 1882 nhà tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum dùng thuật ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để mô tả hưng cảm và trầm cảm là các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh. Năm 1899 nhà tâm thần học người Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (PsychoseManico – Depressive). Năm 1950, Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn trầm cảm và hưng cảm (lưỡng cực). Trầm cảm đã được các nhà tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế [44]. Đến năm 1992, Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 ra đời (ICD 10: International Classification of Diseases), và mô tả trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc có đặc điểm là khí sắc trầm, mất quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất hai tuần. Ngày nay, trầm cảm được xem như là yếu tố góp phần chính cho toàn bộ gánh nặng bệnh tật toàn cầu và ảnh hưởng đến hầu hết mọi người trong tất cả các cộng đồng trên thế giới. Theo số liệu thống kê của WHO, hiện nay ước tính có khoảng 350 triệu người ở tất cả các độ tuổi đang mắc phải rối loạn này trên toàn thế giới [18]. . Một nghiên cứu về Sức khỏe tâm thần thế giới (the World Mental Health survey) thực hiện trên 17 quốc gia tìm thấy rằng cứ khoảng 1 trên 20 người tham gia nghiên cứu thì báo cáo rằng đã có một giai đoạn trầm cảm xảy ra trong năm trước đó. Hay nói khác đi thì có khoảng 5 - 17% người trưởng thành trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm chủ yếu trong giai đoạn nào đó của cuộc đời, và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới so với nam giới là 2:1 [44]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu vào năm 2008 của tác giả Đặng Hoàng Hải [2], tỷ lệ trầm cảm trong dân số thành phố Hồ Chí Minh là 6,5% và tỷ lệ nữ giới cũng cao hơn gấp đôi so với nam giới có ý nghĩa thống kê (p = 0,002; OR = 2,48). Có rất nhiều biến thể của trầm cảm, trong đó RLTCCY hay còn gọi trầm cảm đơn cực được định nghĩa là trong tiền sử không có những giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hay hưng cảm nhẹ. Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu điển hình phải kéo dài ít nhất hai tuần, với 5 triệu chứng (hay nhiều hơn) trong số 9 triệu chứng, và ít nhất một trong hai triệu chứng chính là khí sắc trầm cảm hay mất sự quan tâm, thích thú; các triệu chứng còn lại bao gồm thiếu năng lượng, cảm giác tội lỗi hay tự hạ thấp giá trị bản thân, rối loạn giấc ngủ hay sự ngon miệng, giảm hoạt động tâm thần vận động, mất tập trung, và tự sát. Tùy theo số lượng và độ nặng của triệu chứng, mà một giai đoạn trầm cảm có thể phân loại là nhẹ, vừa, hay nặng. Một cá nhân bị một giai đoạn trầm cảm nhẹ sẽ có một số khó khăn trong việc tiếp tục thực hiện những công việc hàng ngày hay các hoạt động xã hội, nhưng các hoạt động chức năng không bị ngừng hoàn toàn. Ngược lại, trong giai đoạn trầm cảm nặng, rất hiếm khi người bệnh có thể tiếp tục các hoạt động xã hội, việc làm hay việc nhà thường ngày, hoặc nếu có thì cũng chỉ trong một mức độ rất hạn chế [44]. 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLTCCY: Hiện nay, trên thế giới, các tiêu chuẩn chẩn đoán RLTCCY có thể được áp dụng dựa trên một trong hai hệ thống phân loại phổ biến nhất, đó là Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn tâm thần, tái bản lần 5 (DSM-5) vào năm 2013 của Hiệp . hội Tâm thần học Hoa Kỳ và Sổ tay Phân loại bệnh tật quốc tế, tái bản lần 11 (ICD11) vào năm 2015. Nghiên cứu này xin trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5 [12]: A. Có năm (hay nhiều hơn) các triệu chứng sau trong vòng hai tuần và có một sự thay đổi về các chức năng so với trước đây; ít nhất một trong các triệu chứng là (1) khí sắc trầm cảm hay (2) mất sự quan tâm, thích thú. (Ghi chú: không bao gồm các triệu chứng rõ ràng do bệnh lý y khoa khác gây ra) 1. Khí sắc trầm cảm hầu như cả ngày, gần như mỗi ngày, do chính bệnh nhân kể (Vd. cảm thấy buồn, trống rỗng, vô vọng) hay được quan sát thấy bởi những người khác (Vd. vẻ ngoài dễ khóc). 2. Giảm sự quan tâm hay thích thú một cách rõ rệt trong tất cả, hay hầu như tất cả, các hoạt động gần như trong suốt cả ngày, và hầu như mỗi ngày (do chính bệnh nhân kể hay được quan sát thấy bởi những người khác). 3. Sụt cân đáng kể dù không ăn kiêng hay tăng cân (Vd. thay đổi hơn 5% cân nặng trong vòng 1 tháng), hay giảm hoặc tăng sự ngon miệng gần như mỗi ngày. 4. Mất ngủ hay ngủ nhiều gần như mỗi ngày. 5. Chức năng tâm thần vận động trở nên kích thích hay chậm chạp gần như mỗi ngày (có thể quan sát được bởi những người khác, không chỉ là những cảm giác chủ quan về sự bồn chồn hay trở nên chậm chạp). 6. Mệt mỏi hay mất năng lượng gần như mỗi ngày. 7. Những cảm giác vô dụng hay cảm giác có tội quá mức hay không phù hợp (có thể là hoang tưởng) gần như mỗi ngày (không chỉ là tự sỉ nhục hay cảm giác có tội về việc bị bệnh). 8. Suy giảm khả năng suy nghĩ hay tập trung, hay không thể quyết định, gần như mỗi ngày (do chính bệnh nhân kể hay được quan sát thấy bởi những người khác). 9. Những suy nghĩ lặp đi lặp lại về cái chết (không chỉ là sợ chết), những ý tưởng tự sát lặp đi lặp lại, không có kế hoạch cụ thể, hoặc có một sự cố gắng tự sát, hoặc có một kế hoạch rõ ràng để thực hiện hành vi tự sát. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 6 B. Các triệu chứng gây ra những đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng hay suy yếu về mặt xã hội, nghề nghiệp, hay những lĩnh vực chức năng quan trọng khác. C. Giai đoạn này không do sự góp phần của những hậu quả sinh lý của một chất hay một bệnh lý y khoa khác. Ghi chú: Tiêu chuẩn A – C biểu hiện một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Ghi chú: Đáp ứng với một mất mát quan trọng (vd: sự chết chóc, sụp đổ tài chính, mất mát do thiên tai, một bệnh lý cơ thể nặng nề hay tàn phế) có thể cũng có những cảm giác buồn bã khủng khiếp, kể đi kể lại về nỗi mất mát, mất ngủ, ăn kém, và sụt cân, như các ghi chú ở tiêu chuẩn A, có thể giống với một giai đoạn trầm cảm. Mặc dù những triệu chứng này có thể hiểu được và có thể được xem là phù hợp với hoàn cảnh mất mát, thì vẫn nên cân nhắc một cách cẩn trọng về sự xuất hiện của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu thêm vào trên cái nền phản ứng bình thường đối với một mất mát nghiêm trọng. Quyết định không thể tránh khỏi này cần thường xuyên thực hiện khi đánh giá lâm sàng, dựa trên lịch sử của một cá nhân cũng như những chuẩn mực văn hóa về cách thức thể hiện sự đau buồn trong một hoàn cảnh mất mát. D. Việc xảy ra giai đoạn trầm cảm chủ yếu này không thể được giải thích tốt hơn bằng rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng, phổ tâm thần phân liệt xác định hoặc không xác định khác và các rối loạn loạn thần khác. E. Chưa bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Điều cần lưu ý là các triệu chứng tiêu chí của RLTCCY phải hiện diện hầu như mỗi ngày thì mới được xem là có triệu chứng đó, ngoại trừ sự thay đổi cân nặng và ý tưởng tự sát. Khí sắc trầm cảm phải hiện diện gần như hầu hết thời gian trong ngày, thêm vào đó phải có hầu như mỗi ngày. Triệu chứng mất ngủ và mệt là những than phiền thường gặp, và sự thất bại trong việc thăm dò những triệu chứng trầm cảm kèm theo sẽ dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán. Triệu chứng buồn bã có thể bị phủ nhận lúc ban đầu nhưng có thể được gợi ra trong quá trình hỏi bệnh hoặc được suy ra từ . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 7 những biểu hiện của nét mặt và hành vi. Với những cá nhân tập trung vào những than phiền về mặt thể chất, nhà lâm sàng nên xác định xem liệu nỗi đau đớn từ những than phiền đó có phối hợp với những triệu chứng trầm cảm đặc hiệu hay không. Mệt và rối loạn giấc ngủ cũng hiện diện ở phần lớn các trường hợp. Các rối loạn tâm thần vận động thì ít phổ biến hơn nhiều, nhưng nếu có thì sẽ là biểu hiện của mức độ trầm trọng của bệnh xét về khía cạnh tổng thể, cũng giống như khi có sự hiện diện của các triệu chứng hoang tưởng hay những mặc cảm tội lỗi gần như hoang tưởng [12]. Đặc điểm chủ yếu của một giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần; trong suốt thời gian đó bệnh nhân có thể có khí sắc trầm cảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú trong gần như toàn bộ các hoạt động. Bệnh nhân cũng phải có thêm ít nhất bốn triệu chứng khác trong danh sách bao gồm thay đổi sự ngon miệng hay cân nặng, giấc ngủ và các hoạt động tâm thần vận động; giảm năng lượng; cảm giác không xứng đáng hay mặc cảm tội lỗi; khó khăn trong việc suy nghĩ, tập trung, hay ra quyết định; hay các suy nghĩ lặp đi lặp lại về cái chết hay những ý tưởng tự sát hay những kế hoạch tự sát hay những cố gắng tự sát. Để được tính là một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, một triệu chứng phải hiện diện hầu hết thời gian trong ngày, gần như mỗi ngày, trong ít nhất hai tuần liên tiếp (tiêu chuẩn A). Ngoài ra, còn kèm theo các đau khổ trầm trọng về mặt lâm sàng, suy giảm các hoạt động chức năng xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng khác. Đối với những cá nhân có mức độ nhẹ, những hoạt động chức năng có thể có vẻ bình thường, nhưng cần tăng cố gắng một cách đáng kể (tiêu chuẩn B). Hơn nữa, giai đoạn này phải không do sự góp phần của những hậu quả sinh lý của một chất hay một bệnh lý y khoa khác (tiêu chuẩn C). Cuối cùng, để thật sự chẩn đoán là một RLTCCY, bệnh nhân còn phải thỏa đủ tất cả các điều kiện của các tiêu chuẩn còn lại. Nghĩa là, giai đoạn trầm cảm chủ yếu này không thể được giải thích tốt hơn rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng, phổ tâm thần phân liệt xác định hoặc không xác định khác và các rối loạn loạn thần khác (tiêu chuẩn D). Chưa bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ (tiêu chuẩn E). . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 8 Phân loại mức độ rối loạn trầm cảm dựa vào ảnh hưởng của các triệu chứng lên các chức năng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần. Có bốn mức độ như sau [12]:  Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể chức năng nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với những người khác.  Mức độ vừa: các triệu chứng và mức độ suy giảm chức năng giữa mức độ nhẹ và nặng.  Mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần: các triệu chứng gây ảnh hưởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp hoặc với các hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với người khác.  Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: có kèm theo hoang tưởng và ảo giác. 1.1.3 Thuố c chố ng trầ m cảm SSRIs và rối loạn chức năng tình dục [44] Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine (serotonine selective reuptake inhibitor – SSRI) đầu tiên được phát hiện năm 1987 là fluoxetine làm thay đổi thái độ về điều trị hoá dược với trầm cảm. Lý do đầu tiên là do tác dụng phụ của fluoxetine thường được dung nạp tốt hơn những thuốc điều trị trước đây, như thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và thuốc ức chế MAO (MAOI) và tính đơn giản trong liều dùng fluoxetine. Sau đó, những thuốc SSRI khác được phát hiện, có cùng đặc tính cơ bản của fluoxetine. Từ 1990, danh sách các chỉ định điều trị được chứng thực cho những thuốc xếp trong nhóm này mở rộng thêm, không chỉ là trầm cảm, như: rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), rối loạn hoảng loạn, rối loạn lo âu lan toả, rối loạn loạn cảm trước kì kinh, rối loạn lo âu xã hội và rối loạn ăn uống. Tất cả các thuốc SSRI có hiệu quả tương đương để điều trị các rối loạn này. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 9 Các thuốc SSRI có cấu trúc hoá học khác biệt nhau, nhưng escitalopram là ngoại lệ, là dạng đồng phân của citalopram. Tính đa dạng về phân tử giải thích được tại sao có cá nhân đáp ứng và dung nạp với các thuốc SSRI khác nhau. Sự khác biệt quan trọng nhất giữa các SSRI là thời gian bán huỷ trong huyết tương có thay đổi rộng. Tất cả các SSRI được chuyển hoá ở gan do men cytocrome P450 (CYP). Nhưng do các SSRI có chỉ số trị liệu rộng nên hiếm khi những thuốc khác gây tăng vấn đề nồng độ của các SSRI. Tương tác thuốc quan trọng nhất với SSRI là làm ức chế chuyển hoá SSRI nếu dùng đồng thời. Các SSRI đều có khả năng gây ức chế chuyển hoá của khá nhiều thuốc. Các thuốc SSRI được cho là có hiệu quả trị liệu thông qua ức chế tái hấp thu 5-HT. Thuốc cũng ít ảnh hưởng đến tái hấp thu norepinephrine hay dopamine. Thông thường tác động lâm sàng thích hợp, sự bảo hoà chất vận chuyển 5-HT đều đạt được ngay từ liều khởi đầu. Về nguyên tắc, liều cao cũng không làm tăng hiệu quả điều trị chống trầm cảm nhưng có thể làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ. Nhiề u thuốc SSRI được chấp nhận trong điều trị trầm cảm. Một số nghiên cứu cho thấy các thuốc chống trầm cảm có tác động lên serotonine hoặc/và norepinephrine, như MAOI, TCA, venlafaxine, mirtazapine đạt hiệu quả hồi phục bệnh cao hơn so với SSRI trong các nghiên cứu đối đầu (so sánh). SSRI được chọn là thuốc đầu tay trong điều trị chỉ vì sử dụng đơn giản, an toàn và phổ hoạt động rộng. So sánh trực tiếp, đơn độc thì một thuốc SSRI không bộc lộ bất cứ ưu điểm nào so với thuốc SSRI khác. Tuy nhiên, tính đa dạng rõ ràng là do khả năng đáp ứng của bệnh nhân với các SSRI khác nhau. Ví dụ: hơn 50% đáp ứng kém với một thuốc SSRI có thể đáp ứng tốt với một thuốc SSRI khác. Do đó, trước khi thay đổi bằng một thuốc chống trầm cảm không phải SSRI, nên thử tất cả các thuốc SSRI khác khi bệnh nhân đã không đáp ứng với thuốc SSRI sử dụng đầu tiên. Một số bác sĩ lâm sàng cố gắng chọn một thuốc SSRI đặc biệt cho những bệnh nhân chuyên biệt dựa trên danh sách tác dụng phụ của riêng từng thuốc. Ví dụ: fluoxetine là một thuốc SSRI có tác động kích thích, một số bác sĩ sẽ thừa nhận rằng chọn sử dụng fluoxetine sẽ có . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 10 hiệu quả tốt hơn với bệnh nhân bị mất ý chí, hơn là dùng SSRI có tác dụng an thần. Tuy nhiên sự khác biệt này thường thay đổi tuỳ theo bệnh nhân. Các thuốc SSRI an toàn và dung nạp tốt với người già và người có bệnh thực thể. Như cách phân loại, thuốc SSRI có ít hoặc không gây độc cho tim, tác dụng phụ kháng cholinergic, kháng histamine hoặc tác dụng phụ inotropic adrenergic. Riêng paroxetine có hoạt tính kháng cholinergic, nên có thể gây táo bón, làm suy giảm nhận thức. Các SSRI có thể gây suy giảm nhận thức rất nhẹ, kéo dài thời gian tuần hoàn máu, giảm natri máu và điều này có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ những bệnh nhân điều trị bằng SSRI. Các SSRI còn có hiệu quả đến trầm cảm sau đột quỵ và làm giảm kịch tính tình trạng hay khóc lóc. Xuất tinh sớm: hiệu quả dươ ̣c lý của SSRI được lợi dụng để điều trị cho nam giới bị chứng xuất tinh sớm. Thuốc SSRI cho phép kéo dài thời gian giao hợp và cải thiện sự thoả mãn tình dục cho những cặp vợ chồng mà người chồng bị xuất tinh sớm. Fluoxetine và sertraline có ích cho việc sử dụng nhằm mục đích này. Rối loạn chức năng tình dục: tất cả các thuốc SSRI đều gây rối loạn chức năng tình dục và là tác dụng phụ thường gặp nhất của SSRI khi sử dụng lâu dài. Tần suất mới mắc của tác dụng phụ này khoảng 50 – 80%. Than phiền thường nhất là giảm cực khoái, ức chế tình trạng cực khoái, giảm ham muốn tình dục. Một số nghiên cứu đề nghị rằng rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến liều sử dụng, nhưng mối liên quan này cũng không rõ ràng lắm. Không giống như hầu hết các tác dụng phụ khác do SSRI, ức chế tình dục hiếm khi hồi phục sau vài tuần đầu điều trị, nhưng thường kéo dài cùng với thời gian sử dụng thuốc. Ở một số trường hợp, tình trạng này có thể cải thiện theo thời gian. Chiến lược chống lại rối loạn tình dục do SSRI được đề cập đến rất nhiều nhưng không chiến lược nào chứng mình được hiệu quả. Một số nghiên cứu đề nghị giảm liều SSRI và thêm bupropion vào. Các nghiên cứu cũng mô tả những thành công trong điều trị rối loạn tình dục do SSRI bằng sildenafil (Viagra), có hiệu quả điều trị rối loạn chức năng cương. Cuối cùng thì bệnh nhân cũng phải đổi sang thuốc chống .