Tài liệu Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện an phước – bình thuận

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ============ PHAN HOÀNG MẪN ĐẠT TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN AN PHƯỚC – BÌNH THUẬN Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 87 20 105 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. TS VÕ MINH TUẤN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Phan Hoàng Mẫn Đạt . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4 1.1 Đại cương về đái tháo đường trong thai kỳ ..................................................4 1.2 Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ ........................................................8 1.3 Tầm soát đái tháo đường thai kỳ ................................................................15 1.4 Quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ .................................................24 1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đái tháo đường thai kỳ...........27 1.6 Đặc điểm tại nơi nghiên cứu ......................................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35 2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................35 2.2 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................35 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................................35 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................................36 2.5 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................36 2.6 Công cụ nghiên cứu ....................................................................................45 2.7 Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................................45 2.8 Các biến số của nghiên cứu ........................................................................47 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ...............................................................52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................54 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................54 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nghiên cứu ..........................................61 3.3 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và mỗi yếu tố nguy cơ ..................................62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................68 4.1 Bàn luận về nghiên cứu ..............................................................................68 4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...........................................................72 4.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ.......................................................................78 . . 4.4 Khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố ......80 4.5 Hạn chế của đề tài ......................................................................................84 4.6 Điểm mới và ứng dụng của đề tài ..............................................................84 KẾT LUẬN ..............................................................................................................86 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu. 2. Bảng câu hỏi nghiên cứu. 3. Thư mời tham gia nghiên cứu. 4. Giấy chứng nhận nội - ngoại kiểm của phòng xét nghiệm. 5. Các quyết định và y đức của nghiên cứu. 6. Một số hình ảnh trong quá trình nghiên cứu. 7. Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu. . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh American College Obstetricians ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADIPS Hội đái tháo đường Châu Á–Úc BMI Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đường ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ FIGO Liên đoàn sản phụ khoa Quốc tế g Gam Gram GnRH Hormone sinh dục Gonadotropin- releasing hormone GLUT Các chất vận chuyển Glucose Glucose transporters Tăng đường huyết và kết cục Hyperglycemia and Adverse trong thai kỳ Pregnancy Outcomes hPL Nội tiết tố bánh nhau Human Placental lactogen hPGH Hormone tăng trưởng bánh nhau Human placental growth hormone Hiệp hội quốc tế các nhóm The International Association of HAPO IADPSG nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ Đột biến gen trội trên nhiễm sắc MODY thể thường liên quan đến bệnh lý đái tháo đường and Gynecologists American Diabetes Association Australiasian Diabetes in Pregnancy Society Body Mass Index The International Federation of Gynecology and Obstetrics the Diabetes and Pregnancy Study Groups Maturity onset diabetes of the young mg/dl mili gam/ deci lít Milligram per deciliter mmol/l mili mol/ lít. Millimoles per litre . . Tiếng Việt NDDG Số liệu quốc gia về tiểu đường Hoa Kỳ Tiếng Anh National Diabetes Data Group Trung tâm chăm sóc sức khỏe The National Institute for Health phụ nữ và trẻ em Hoàng gia Anh and Care Excellence NIH Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ National Institutes of Health NPDNG Nghiệm pháp dung nạp Glucose NICE SIGN Mạng lưới hướng dẫn y tế Scottish Intercollegiate Guidelines Scotland Network THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật TNF - α Yếu tố hoại tử khối u alpha Tumor necrosis factor – α WHO Tổ chức y tế thế giới World Health Organization . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Độ nhạy và độ chuyên biệt của NPDNG 50g uống – 1 giờ theo các giá trị khác nhau ................................................................................................. 17 Bảng 1.2 Bảng nồng độ đường huyết mao mạch của NPDNG 100g – 3 giờ theo Carpenter – Coustan và National Diabetes Data Group (NDDG) ........... 18 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG và ADA............................ 19 Bảng 1.4 Chiến lược tầm soát ĐTĐTK của ADA 2018. .......................................... 23 Bảng 1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo .................................... 25 Bảng 1.6 Khuyến cáo về mức nhu cầu năng lượng theo cân nặng cho thai phụ mắc ĐTĐTK .................................................................................................... 26 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75g – 2 giờ theo IADPSG và ADA – 2018 ........................................................................................ 42 Bảng 2.2 Chế độ ăn và chế tiết tăng cân trong thai kỳ. ............................................. 43 Bảng 2.3 Mô tả các biến số. ...................................................................................... 47 Bảng 2.4 Bảng phân loại BMI dành riêng cho người châu Á theo WHO (2004)..... 51 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu. ................. 55 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của đối tượng tham gia nghiên cứu. ............................ 56 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn sản khoa của thai phụ................................................... 57 Bảng 3.4 Đặc điểm thai kỳ lần này của thai phụ....................................................... 58 Bảng 3.5 Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ trên một thai phụ. ........................... 60 Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu. ............................................................... 61 Bảng 3.7 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và đặc điểm dân số xã hội. ...... 62 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và các yếu tố tiền căn. ............. 63 Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và đặc điểm thai kỳ lần này. ... 64 Bảng 3.10 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa nhiều yếu tố nguy cơ và ĐTĐTK .................................................................................................... 66 Bảng 4.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các nghiên cứu trong và ngoài nước ..... 78 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bản đồ địa giới tỉnh Bình Thuận. ...............................................................31 Hình 1.2 Bệnh viện đa khoa An Phước – Bình Thuận..............................................32 Hình 2.1 Máy xét nghiệm đường huyết AU 680.......................................................40 Hình 2.2 Chai đường Glucose 30% 250ml. ..............................................................42 Hình 2.3 Khẩu phần ăn cho thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ (Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention – CDC 2018). .......................................44 . . DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm tắt các bước thu thập số liệu ....................................................46 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện phân bố tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ. .........................61 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở nhiều mức độ khác nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không được phát hiện trước đó, tồn tại sau thời kỳ mang thai hay mới bắt đầu đồng thời cùng với thai kỳ [20]. Vấn đề này đang ngày càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản trên thế giới và Việt Nam thời gian gần đây. Đái tháo đường thai kỳ là một trong những bệnh thường gặp ở phụ nữ mang thai, gây ra những biến chứng y khoa, để lại những hậu quả xấu cho cả mẹ và thai nhi. Nhiều nghiên cứu trước đây đã đưa ra nhận xét rằng: người mẹ béo phì hay tăng cân nhanh chóng trong suốt thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng thai kỳ hơn là đái tháo đường thai kỳ, nhưng nghiên cứu về sự tăng đường huyết và biến chứng thai kỳ của một nhóm nghiên cứu về tăng đường huyết và kết cục thai kỳ - HAPO ở đa trung tâm, đa quốc gia đã phủ nhận quan điểm nêu trên và đưa ra quan điểm khác là đái tháo đường thai kỳ có nhiều bằng chứng gây ra các biến chứng trong thai kỳ hơn [35]. Trong đó, đái tháo đường thai kỳ gây thai to dẫn đến việc gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai và các biến chứng sản khoa cho thai nhi, như: sanh khó do kẹt vai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu, vàng da và hội chứng suy hô hấp [100]. Trẻ khi lớn sẽ có nguy cơ béo phì và mắc bệnh đái tháo đường về sau [41]. Thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc cùng các bệnh như: tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai [59] và tỷ lệ mắc đái tháo đường tuýp 2 sau sanh lên đến 70% trong vòng 28 năm [69]. Ngoài ra, đái tháo đường thai kỳ còn tăng tỷ lệ đa ối, tăng nguy cơ thai lưu [56] và dị tật thai nhi [25]. Mặc dù là một bệnh lý rất nguy hiểm thường gặp trong thai kỳ nhưng việc tầm soát phát hiện, quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ sẽ góp phần giảm thiểu những biến chứng mà bệnh gây ra cho thai phụ và thai nhi, nhất là với đối tượng thai phụ nguy cơ cao. Một nghiên cứu tại Úc về hiệu quả của việc tầm soát và điều trị đái tháo đường thai kỳ kết luận rằng giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật từ 18% xuống 12%, . . những biến chứng do thai to giảm từ 22% còn 13%, trẻ sinh nặng hơn 4000 gam giảm từ 21% còn 10% [40]. Tỷ lệ các biến chứng do đái tháo đường thai kỳ gây ra cũng giảm trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hoa Kỳ [60]. Hiện nay, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ngày càng gia tăng trên toàn cầu và có sự khác nhau ở các quốc gia tùy thuộc vào quần thể dân cư nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến lược tầm soát được áp dụng. Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ trên cả nước, nhưng các nghiên cứu từ năm 1997 đến nay cho thấy, tỷ lệ này thay đổi từ 3,9 % - 30,3%, tùy thuộc đặc điểm quần thể, cỡ mẫu, nghiệm pháp tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như tình hình kinh tế, xã hội của địa phương nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung ở một số thành phố lớn như thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, thiếu các nghiên cứu ở cộng đồng và khu vực vùng biển như thành phố Phan Thiết – tỉnh Bình Thuận, nơi có một số thói quen sinh hoạt, ăn uống có thể làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ. Qua 15 năm hoạt động trong lĩnh vực y tế chăm sóc sức khỏe người dân tại thành phố Phan Thiết – tỉnh Bình Thuận, việc chăm sóc sức khỏe và quản lý thai nghén là chiến lược của bệnh viện An Phước, góp phần nâng cao sức khỏe người dân tỉnh nhà, tuy nhiên việc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ cho các thai phụ đến khám vẫn chưa được đặc biệt quan tâm, chưa có quy trình thực hiện rõ ràng và tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện là bao nhiêu thì vẫn chưa có câu trả lời. Xuất phát từ cơ sở lý luận về đái tháo đường thai kỳ và yêu cầu thực tế việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi: “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ đến khám tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận là bao nhiêu?”, từ đó áp dụng quy trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện An Phước. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Xác định tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ đến khám tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận, từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 04 năm 2019. Mục tiêu phụ: Khảo sát một số yếu tố liên quan trong mẫu nghiên cứu với đái tháo đường thai kỳ. . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ 1.1.1 Định nghĩa Trong nhiều năm trước, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở nhiều mức độ khác nhau được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không được phát hiện trước đó, vẫn tồn tại sau thai kỳ hay mới bắt đầu đồng thời cùng với thai kỳ [20]. Những năm gần đây, Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ (IADPSG) [81], Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) [20], Tổ chức y tế thế giới (WHO) [115], Hiệp hội sản phụ khoa thế giới (FIGO) [65] và một số tổ chức khác đã cố gắng phân biệt thai phụ mắc bệnh đái tháo đường trước thai kỳ và thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ. Sự thay đổi cách phân biệt này vì hiện nay tình trạng gia tăng nhanh tỷ lệ phụ nữ béo phì và mắc ĐTĐ tuýp 2 ở phụ nữ mang thai mà không được chẩn đoán trước đó [78]. Các tổ chức này dùng thuật ngữ “Đái tháo đường thai kỳ” để mô tả bệnh ĐTĐ được chẩn đoán lần đầu tiên ở tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kỳ mà không biết rằng trước đó thai phụ có mắc ĐTĐ tuýp 1 hay ĐTĐ tuýp 2. Thuật ngữ “Đái tháo đường và thai kỳ” để mô tả bệnh lý ĐTĐ đã được chẩn đoán trước khi mang thai. Hiện nay, vẫn còn nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không được tầm soát ĐTĐ trước khi mang thai nên khó có thể phân biệt được bệnh ĐTĐTK với bệnh đái tháo đường từ trước khi mang thai. Tuy nhiên, nghiên cứu về tỷ lệ mắc ĐTĐTK và hệ thống rủi ro khi mang thai của Hoa Kỳ ước tính rằng có khoảng 6% - 9% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ và trong đó có 90% là ĐTĐTK [44]. Nghiên cứu của Caughey và cộng sự về chủng tộc của mẹ hoặc cha liên quan đến ĐTĐTK nhận định rằng: có sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐTK ở cộng đồng phụ nữ người châu Phi, châu Á hay Thái Bình Dương [36]. ĐTĐTK còn có thể liên quan đến một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ . . mắc ĐTĐTK giống như nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 2 là phụ nữ béo phì, lớn tuổi và lối sống ít hoạt động [26]. 1.1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ Mang thai là một quá trình thích nghi của người mẹ với sự biến đổi phức tạp có tính hệ thống, bao gồm tim mạch, hô hấp và trao đổi chất của cơ thể. Sự thích nghi này nhằm đảm bảo sự cân bằng giữa việc duy trì sức khỏe của người mẹ và sự phát triển của thai nhi. Sự thay đổi khả năng chuyển hóa glucose ở thai phụ trong thời kỳ này cũng nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng từ glucose cho sự phát triển của thai nhi và dinh dưỡng của người mẹ. Sự cân bằng trong điều hòa glucose máu là rất quan trọng đối với sức khỏe của mẹ và thai nhi trong tất cả các giai đoạn của thai kỳ. Xuyên suốt thời kỳ thai nghén, đường huyết lúc đói của thai phụ giảm trong giai đoạn một của thai kỳ, giữ nguyên trong giai đoạn hai của thai kỳ và tiếp tục giảm ở cuối thai kỳ. Hiện tượng hạ đường huyết lúc đói có thể được giải thích do thể tích máu của mẹ tăng dẫn đến nồng độ đường trong máu giảm. Ngoài ra, nhu cầu sử dụng đường của thai nhi từ mẹ tăng theo thời gian và tình trạng thai hành dẫn đến nôn ói nhiều, ăn uống kém cũng là lý do gây nên tình trạng giảm nồng độ đường huyết của người mẹ [46]. Nhằm duy trì dinh dưỡng của thai phụ ở giai đoạn đầu thai kỳ, nồng độ axit béo trong máu tăng, cũng như tăng tân tạo glucose được thúc đẩy để bù cho hiện tượng hạ đường huyết trong thai kỳ. Tuy nhiên, những thay đổi nêu trên dẫn đến tình trạng tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK cho thai phụ. Nguyên nhân dẫn đến ĐTĐTK được đề cập trong một số nghiên cứu trên thế giới là do giảm sự nhạy cảm với insulin và rối loạn chức năng tế bào β tụy. - Sự giảm nhạy cảm insulin Sự nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại biên là một trong những yếu tố quan trọng của quá trình cân bằng chuyển hóa glucose, tuy có xu hướng tăng trong thời gian đầu của thai kỳ nhưng lại giảm đáng kể trong cuối thai kỳ. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng giảm nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại biên được cho là do tăng các hormone từ bánh nhau và các chất trung gian gây viêm. . . + Sự gia tăng của các hormone từ bánh nhau Tại những tuần đầu của thai kỳ, sự hình thành của bánh nhau làm giảm các hormone tăng trưởng khiến độ nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại vi tăng [92]. Thế nhưng khi bước qua khỏi giai đoạn này, các hormone từ bánh nhau trong hệ tuần hoàn của người mẹ như human placental lactogen (hPL), human placental growth hormone (hPGH), progesterone, cortisol hay prolactin đều tăng và làm thay đổi khả năng truyền tín hiệu ở thụ thể insulin [92], [110]. Hormone hPL còn gọi là các lactogen nhau thai có cấu trúc hóa học và chức năng miễn dịch giống như hormone phát triển GnRH, kích thích dị hóa lipid tạo thành năng lượng khác ngoài glucose cho mẹ và thai. Trong một số nghiên cứu đã chỉ ra trong quá trình mang thai, hormone hPL tăng ba mươi lần so với trước thai kỳ dẫn tới kích thích tế bào tụy sản sinh ra nhiều insulin. Trong khi đó hormone hPGH tăng từ sáu đến tám lần và gần như thay thế hormone GnRH ở tuần thứ 20 [27]. Ở giai đoạn ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, sự tăng sinh quá mức của các hormone này đưa đến tình trạng giảm nhạy cảm với insulin tại các tế bào ngoại vi như tế bào tích mỡ và tế bào cơ ở mức đáng báo động [46]. Vai trò của các hormone có nguồn gốc bánh nhau trong việc điều hòa insulin được thể hiện rõ bằng sự giảm rõ rệt tình trạng đề kháng insulin ngay sau khi sinh. Nồng độ cortisol gia tăng trong suốt thai kỳ được xem là hormone chính gây giảm dung nạp glucose ở thai kỳ bình thường. Trong khi đó, một số tác giả khác cho rằng estrogen và progesteron tăng đều đặn trong suốt thai kỳ là hormone chính tác động đến chức năng tế bào β tụy ở giai đoạn sớm của thai kỳ và ảnh hưởng đến sự đề kháng insulin ở giai đoạn này. Prolactin bắt đầu tăng trong máu thai phụ vào khoảng tuần thứ 5 – 8 thai kỳ và đạt đỉnh ở quý 3 thai kỳ. Khi đó nhiều phụ nữ mang thai có thể mắc ĐTĐTK do tình trạng đề kháng insulin mà không có bằng chứng rõ ràng giữa tình trạng dung nạp glucose và nồng độ prolactin trong thai kỳ. . . + Sản sinh các chất trung gian gây viêm Mang thai được xem là tình trạng viêm mạn tính nhẹ vì sự gia tăng bạch cầu hoạt động trong máu mẹ và các yếu tố gây viêm [55]. Bên cạnh sự tăng sinh các hormone thai kỳ của bánh nhau thì sự sản xuất các chất trung gian gây viêm bởi bánh nhau như TNF–α và các tiền chất gây viêm khác được sản xuất bởi mô mỡ cũng là một tác nhân gây đề kháng insulin ở tế bào ngoại biên [45], [46], [76]. TNF–α làm nhiễu các tín hiệu được truyền đến thụ thể insulin và ảnh hưởng đến chức năng của tế bào β tụy, là yếu tố quan trọng trong những trường hợp tăng đường huyết [15]. Một phân tích gộp cho thấy, phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ có nồng độ TNF–α cao hơn đáng kể so với phụ nữ mang thai bình thường [72]. Ngoài ra, TNF–α và một số tiền chất gây viêm khác đã làm giảm sự sao mã của adiponectin, là một hormone được tạo ra bởi sự kích thích chuyển hóa glucose trong tế bào mỡ và giảm sự tân tạo glucose trong gan thông qua các hiệu ứng của nó với AMP vòng [28], [53]. Nồng độ thấp của adiponectin ở thai phụ mắc ĐTĐTK, đặc biệt là giảm nhiều hơn ở giai đoạn muộn của thai kỳ, đóng vai trò quan trọng trong sự gia tăng đề kháng insulin [62], [116]. Kirwan và cộng sự đã báo cáo rằng: có sự tương nghịch giữa TNF–α với sự thay đổi độ nhạy insulin từ thời điểm trước khi mang thai đến gian đoạn muộn của thai kỳ [73]. Kết hợp với định lượng các hormone thai kỳ và TNF–α là một giá trị tiên đoán tương đối mạnh về sự nhạy cảm insulin trong thai kỳ, tuy nhiên cơ chế này chỉ chiếm khoảng một nửa thai phụ mắc ĐTĐTK. - Sự thay đổi của tế bào β tụy Sự thay đổi của tế bào β tụy đóng một vai trò trong sự giảm nhạy cảm insulin. Sự thay đổi này được thúc đẩy bởi một số hormone của nhau thai như hPL và prolactin. Kết quả của quá trình này là sự gia tăng kích thước và số lượng tế bào β tụy [30]. Ngoài ra, sự hoạt hóa và nồng độ của các glucokinase của tế bào β tụy được tăng lên khi có sự đề kháng insulin trong suốt thai kỳ, do đó insulin được tiết ra mặc dù nồng độ glucose máu thấp hơn người bình thường. . . Hơn thế nữa là sự thay đổi của cơ thể thai phụ kích thích hệ thống dẫn truyền thần kinh cận tiết và tự động, góp phần vào sự thay đổi của tế bào β tụy [71], [95]. Nhìn chung, đây là những thay đổi của tế bào β tụy trong thời kỳ mang thai và hạ thấp ngưỡng kích thích tiết insulin của tế bào. - Rối loạn chức năng tế bào β tụy Một nguyên nhân khác gây ra ĐTĐTK là sự rối loạn chức năng tế bào β tụy. Điều này đã được Xiang và cộng sự nghiên cứu và cho kết quả rằng: tế bào β tụy giảm 67% chức năng ở những thai phụ mắc ĐTĐTK so với thai phụ có quá trình dung nạp glucose bình thường trong thai kỳ [117]. Nhiều giả định cho rằng là có sự khiếm khuyết di truyền ở những thai phụ mắc ĐTĐTK với chức năng tế bào β tụy bị rối loạn [86]. Đột biến gen MODY được tìm thấy ở những thai phụ mắc ĐTĐTK. Các đột biến này bao gồm đột biến gen mã hoá glucokinase (MODY -2), yếu tố tế bào gan nhân tạo 1α (MODY-3) và insulin promoter factor 1 (MODY-4) [29], [50]. Tuy nhiên, các đột biến di truyền chỉ chiếm khoảng 10% các thai phụ mắc ĐTĐTK, vì vậy tầm soát đột biến gen không được xem là phương pháp hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐTK [29]. Ngoài ra, thời kỳ mang thai cũng có sự gia tăng số lượng các kênh protein vận chuyển glucose, đặc biệt là GLUT1 (có ở tất cả mô, chủ yếu là hồng cầu và não), GLUT4 (có ở cơ và mô mỡ) giúp tăng vận chuyển chủ động glucose từ mẹ sang thai. Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi tăng mạnh, vượt trội hơn so với sự gia tăng quá trình tân tạo glucose và tình trạng tăng đề kháng insulin, nên có hạ glucose huyết lúc đói thai phụ. So sánh với phụ nữ không mang thai, thai phụ dễ bị hạ glucose huyết giữa các bữa ăn và trong khi ngủ, vì lúc đó thai nhi vẫn tiếp tục lấy glucose từ mẹ [23]. 1.2 BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Kiểm soát đường huyết không tốt ở những thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ có thể dẫn tới những biến chứng cho thai phụ và cho sự phát triển của thai nhi trong suốt thai kỳ [85] như: . . - Trong thời gian thụ thai và ba tháng đầu thai kỳ, tăng đường huyết thai kỳ ảnh hưởng phôi thai học của thai nhi gây ra những dị tật bẩm sinh lớn và sẩy thai tự nhiên sớm. Điều này xảy ra chủ yếu ở những thai phụ được chẩn đoán mắc ĐTĐ trước thai kỳ. Tuy nhiên, nguy cơ con bị dị tật bẩm sinh chỉ tăng nhẹ ở những thai phụ mắc ĐTĐTK so với dân số chung. Và nguy cơ con dị tật bẩm sinh tăng khi đường huyết lúc đói và chỉ số khối (BMI) của thai phụ tăng lên trong giai đoạn đầu thai kỳ. Vì vậy, cần kiểm tra đường huyết cho những thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK ngay từ lần khám đầu tiên [84], [85]. - Trong thời gian ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, tất cả các hệ thống cơ quan trong cơ thể đã được hình thành đầy đủ. Lúc này thai nhi bắt đầu phát triển hệ thống thần kinh, tăng cân và lớn nhanh. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng: sự tăng insulin máu thai nhi mãn tính sẽ dẫn đến tình trạng tăng trao đổi chất, tăng tiêu thụ oxy và kết quả là thai nhi bị thiếu oxy máu, vì nhau thai không thể đáp ứng được nhu cầu oxy tăng cao đó [96]. Sự thiếu oxy máu thai nhi còn thúc đẩy quá trình sản xuất catecholamine, dẫn đến tăng huyết áp thai nhi và phì đại tim, góp phần vào tỷ lệ 20 – 30% thai tử vong trong thai kỳ có mẹ mắc ĐTĐTK kiểm soát kém [74]. Đây cũng là giai đoạn phát triển não của thai nhi, tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành trong giai đoạn này, vì vậy thiếu oxy máu ảnh hưởng đến sự phát triển của thần kinh và trí tuệ của trẻ sau này [93]. Ngoài ra, thai to và hạ đường huyết sơ sinh là kết quả của sự kiểm soát đường huyết kém ở thai phụ mắc ĐTĐTK vì một lượng dinh dưỡng dư thừa được chuyển cho con và sự tăng insulin máu thai nhi. 1.2.1 Biến chứng cho mẹ Những biến chứng sản khoa cho những thai phụ mắc ĐTĐTK bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và trải qua cuộc sinh mổ. Trong tương lai, các thai phụ mắc ĐTĐTK sẽ gia tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ tuýp 2 và các biến chứng liên quan đến tim mạch [69]. HAPO là một nhóm nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm và hơn 23.000 thai phụ tham gia nghiên cứu, được theo dõi đường huyết thai kỳ từ tam cá nguyệt thứ 2 và theo dõi kết cục thai kỳ của thai phụ mắc ĐTĐTK thu được kết . 0. quả là có sự gia tăng tỷ lệ con sinh ra nặng hơn bách phân vị 90th, tỷ lệ mổ lấy thai, giảm đường huyết sơ sinh ở những thai phụ mắc ĐTĐTK [59]. Một nghiên cứu ở Việt Nam tại bệnh viện Hùng Vương của Jane E. Hirst và Trần Sơn Thạch [64], cũng đưa ra kết luận tương tự. - Các biến chứng trong thai kỳ + Tăng huyết áp thai kỳ: Thai phụ mắc ĐTĐTK dễ bị THA thai kỳ hơn các thai phụ bình thường. Tỷ lệ THA thai kỳ trong dân số là 3,6% - 9,1% [101], trong dân số nghiên cứu của HAPO là 5,9% [59]. Tại Úc, tỷ lệ THA thai kỳ ở thai phụ mắc ĐTĐTK là 11% so với thai phụ bình thường là 6,8% [21]. THA thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. Vì thai phụ đang mắc ĐTĐTK và cùng bị THA thai kỳ nên tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai nhi sẽ càng tăng cao hơn. Vì vậy, cần theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các thai phụ mắc ĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ. + Tiền sản giật (TSG) Thai phụ mắc ĐTĐTK làm tăng nguy cơ mắc đồng thời cùng với tiền sản giật cao hơn các thai phụ bình thường. Theo HAPO, thai phụ mắc ĐTĐTK làm gia tăng nguy cơ mắc TSG có ý nghĩa, với bất kỳ chỉ số bất thường của NPDNG 75g – 2 giờ, trong khi tỷ lệ TSG trong dân số bình thường là 1,4% – 4,0% [101]. Sự đề kháng insulin là nguyên nhân gây ra ĐTĐTK và cùng với ĐTĐTK góp phần làm tăng nguy cơ mắc TSG [32], [59] với những triệu chứng như: THA và tăng protein niệu hay nặng hơn là hội chứng HELLP rất rõ, gồm các triệu chứng như tan máu, tăng men gan và tiểu cầu thấp. + Sanh khó do kẹt vai Chấn thương âm hộ, âm đạo là hậu quả của việc sanh thai to thường gặp khi mắc ĐTĐTK, dẫn đến việc thai phụ có thể phải chịu một cuộc phẫu thuật khác. Sanh khó do kẹt vai cũng có thể xảy ra ở những thai nhi < 4000 gam và phải sử dụng các .