Tài liệu Tương quan giữa lâm sàng và x quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch vai trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ***** NGUYỄN HỒ HUY HOÀNG TƯƠNG QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ X-QUANG TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊNG CỔ VÀ LỆCH VAI TRÊN BỆNH NHÂN VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN THANH THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. BS. VÕ QUANG ĐÌNH NAM TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình - Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn . TS. BS. Võ Quang Đình Nam - Người Thầy, người anh đã dìu dắt tôi những bước đ i đầ u tiên trong lĩnh vực phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình nói chung và phẫu thuật cột sống nói riêng, người đ ã hướng dẫn trực tiếp tôi hoàn thành luận văn này. TS. BS. Phan Đức Minh Mẫn, người đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi lấy số liệu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu Đại học Tây Nguyên, Khoa Y-Dược và Bộ môn Ngoại Khoa Y Dược - Đại học Tây Nguyên đ ã tạo đ iều kiện và cho phép tôi tham gia học tập, hoàn thành luận văn thạc sĩ này. Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tâp thể Khoa Chỉnh hình Nhi, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng mổ - Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, tâp thể khoa Chấn thương chỉnh hình – BV Chợ Rẫy, BV Đại học Y Dược TP.HCM, BV Nhân dân Gia Định đã giúp đỡ tôi học tập và trau dồi chuyên môn. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành những bệnh nhân và thân nhân của họ đã hợp tác tham gia nghiên cứu tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn. Bằng lòng biết ơn và kính trọng, con xin cảm ơn Ba, Mẹ những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh độ ng viên khích lệ trong những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay. Cảm ơn những người thân nhất trong gia đình, là nguồn động viên lớn nhất của tôi. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đ ã luôn độ ng viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống. TPHCM, ngày 23 tháng 10 năm 2019 Nguyễn Hồ Huy Hoàng . . ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. NGUYỄN HỒ HUY HOÀNG . . iii MỤC LỤC Nội dung Trang Bìa Lời cảm ơn i Lời cam đoan ii Mục lục iii Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ vii Danh mục hình viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý vẹo cột sống 3 1.2 Sơ lược giải phẫu và chức năng của cột sống 4 1.3 Đại cương vẹo cột sống 6 1.4 Vẹo cột sống vô căn 7 1.5 Một số nghiên cứu vẹo cột sống vô căn 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.4 Xử lý số liệu 41 2.5 Biện pháp khống chế sai số 42 2.6 Đạo đức nghiên cứu y học 42 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng, X-quang VCS vô căn của nhóm BN nghiên cứu 45 . . iv 3.3 Tương quan giữa lâm sàng và x-quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch 56 vai Chương 4. BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng, xquang VCS vô căn của nhóm BN nghiên cứu 62 4.3 Tương quan giữa lâm sàng và X-quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch 72 vai KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 Phụ lục 1 Phiếu thu thập thông tin điều tra Phụ lục 2 Bảng câu hỏi điều tra đánh giá tình trạng cột sống của BN Tài liệu tham khảo Bệnh án mẫu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu . . v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện CS: Cộng sự HC: Hội chứng KQ: Kết quả LQ: Liên quan LS: Lâm sàng NC: Nghiên cứu PT: Phẫu thuật TB: Trung bình TL: Thắt lưng VCS: Vẹo cột sống XQ: X-Quang VD: Ví dụ AIS: Aldolescent Idiopathic Scoliosis (VCS vô căn thanh thiếu niên) CI: Confidence interval (Khoảng tin cậy) OR: Odds ratio (tỷ số chênh) P: Probability (Xác suất) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) SD: Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SRS: Scoliosis Research Socity (Hội nghiên cứu vẹo cột sống) . . vi DANH MỤC BẢNG STT Danh mục bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 44 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc và khu vực sống 45 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình có người bị vẹo cột sống 45 Bảng 3.4 Đánh giá tình trạng CS dựa trên bộ câu hỏi SRS-22r 46 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 46 Bảng 3.6 Triệu chứng LS của BN nghiên cứu theo nhóm tuổi 47 Bảng 3.7 Triệu chứng LS của BN nghiên cứu theo giới 48 Bảng 3.8 Lâm sàng đánh giá nghiêng cổ 49 Bảng 3.9 Lâm sàng đánh giá lệch vai 49 Bảng 3.10 Mối LQ phía vai cao hơn với MĐ mất cân bằng vai bên trong 50 Bảng 3.11 Mối LQ phía vai cao hơn với mức độ mất cân bằng vai bên ngoài 51 Bảng 3.12 Phân loại vị trí VCS dựa trên X-quang 51 Bảng 3.13 Phân loại theo bên lệch vẹo cột sống 52 Bảng 3.14 Phân loại mức độ vẹo cột sống dựa vào góc Cobb 53 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa vị trí vẹo với mức độ vẹo cột sống 54 Bảng 3.16 X-quang đánh giá nghiêng cổ và lệch vai 54 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi của BN và mức độ cong vẹo CS 54 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa giới và mức độ cong vẹo CS 55 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa loại đường cong và mức độ VCS 55 Bảng 3.20 Tương quan lâm sàng giữa nghiêng cổ và lệch vai 56 Bảng 3.21 Tương quan giữa LS và X-quang trong đánh giá nghiêng cổ 57 Bảng 3.22 Tương quan giữa LS và X-quang trong đánh giá lệch vai 57 Bảng 3.23 Lâm sàng đánh giá nghiêng cổ trước và sau phẫu thuật 58 Bảng 3.24 Lâm sàng đánh giá lệch vai sau trước và sau phẫu thuật 58 Bảng 3.25 X-quang đánh giá nghiêng cổ và lệch vai trước và sau PT 59 . . vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT Danh mục biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 44 Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu theo nhóm tuổi 47 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu theo giới 48 Biểu đồ 3.4 Phân loại vị trí vẹo cột sống dựa trên hình ảnh X-Quang 52 Biểu đồ 4.1 Đồ thị hồi quy tuyến tính biểu diễn mối tương quan giữa chênh 74 lệch chiều cao vai bên trong và chênh lệch góc lồng ngực xương đòn hai bên Biểu đồ 4.2 Đồ thị hồi quy tuyến tính biểu diễn mối tương quan giữa chênh lệch chiều cao vai bên ngoài và chênh lệch góc lồng ngực xương đòn hai bên . 74 . viii DANH MỤC HÌNH STT Danh mục bảng Trang Hình 1.1 Cấu tạo cột sống 4 Hình 1.2 Sơ đồ phương pháp đo góc Cobb 10 Hình 1.3 Phân loại vẹo cột sống vô căn theo King và cộng sự 11 Hình 1.4 Đo góc xoay thân 14 Hình 1.5 Đánh giá lệch vai 14 Hình 1.6 Đo góc nghiêng cổ 15 Hình 2.1 BN nghiêng cổ và lệch vai 34 Hình 2.2 BN bướu xương sườn và biến dạng lồng ngực 34 Hình 2.3 BN mất đối xứng đường eo 35 Hình 2.4 Đánh giá lệch vai 35 Hình 2.5 Đánh giá nghiêng cổ 36 Hình 2.6 Sơ đồ phương pháp đo góc Cobb 37 Hình 2.7 Góc lồng ngực xương sườn hai bên 38 Hình 2.8 Độ nghiêng đốt sống ngực 1 39 Hình 2.9 Đánh giá lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 40 Hình 2.10 Đánh giá hình ảnh học X-quang bệnh nhân sau phẫu thuật 41 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo cột sống (VCS) là một căn bệnh đặc trưng bởi một đường cong bất thường ở cột sống trên mặt phẳng đứng ngang, cột sống cong từ bên này sang bên kia, cột sống có thể cong theo hình chữ C hoặc chữ S. Đường cong này được gọi là vẹo cột sống khi góc vẹo (được đo theo phương pháp Cobb) lớn hơn 10o [41], [79]. Dựa vào nguyên nhân gây vẹo cột sống, người ta chia thành nhiều loại khác nhau vẹo cột sống do dị tật đốt sống bẩm sinh, vẹo cột sống trong bệnh lý thần kinh cơ, vẹo cột sống trong một số hội chứng (Marfan, Arnold Chiari, …), khi không tìm thấy nguyên nhân thì gọi là vẹo cột sống vô căn [46]. Những biến dạng của cột sống và lồng ngực trong vẹo cột sống vô căn ảnh hưởng đến vẻ bề ngoài và xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi thanh thiếu niên, đặc biệt ở nữ giới nên nó là nguyên nhân gây mặc cảm, ảnh hưởng đến đời sống tâm sinh lý và xã hội của người bệnh. Các trường hợp vẹo cột sống nặng có thể đưa đến tình trạng biến dạng lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch [25], [26]. Nghiên cứu của Orvomaa E. (năm 1998) trên 208 bệnh nhân điều trị vẹo cột sống vô căn cho thấy: 38% bệnh nhân bi quan về tương lai; 21,6% bệnh nhân cảm thấy đau khổ với cuộc sống của mình do mối quan tâm thẩm mỹ [87]. Nghiên cứu của Smyrnis P.N và cộng sự (năm 2009) đánh giá phẫu thuật đường cong ngực gần trong vẹo cột sống vô căn cho thấy 28,6% bệnh nhân sau phẫu thuật không hài lòng với chênh lệch chiều cao vai hai bên [102]. Vẹo cột sống vô căn từ lâu đã được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như điều trị theo dõi tập vật lý trị liệu, kéo nắn bó bột, mang áo chỉnh hình và phẫu thuật. Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường rất khó khăn, phức tạp với nhiều rủi ro, kết quả xa có thể thay đổi nhưng không đáp ứng sự mong đợi của người bệnh và gia đình. Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải được tính toán lập kế hoạch chính xác dựa trên một quá trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng và Xquang cũng như diễn biến của các đường cong, tốc độ tăng trưởng và tổng hợp các yếu tố tiên lượng. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 2 Yagi và CS (2013) khi nghiên cứu 85 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn cho thấy: có sự tương quan mạnh giữa lâm sàng chênh lệch chiều cao vai bên ngoài với chênh lệch góc lồng ngực xương đòn hai bên ( r= 0,98; p<0,01) [121]. NC của Chiu CK và cộng sự (2018) trên 50 vẹo cột sống cho thấy: Góc nghiêng đốt sống ngực 1 tương quan khá với góc nghiêng cổ (r=0,78; p<0,01) [34]. Nghiên cứu của Jian Zhao và CS (2018) trên 68 BN vẹo cột sống vô căn tại Trung Quốc: Nữ 56/68 BN (82,4%); Nam 12/68 (17,6%); Tuổi trung bình là 14,3 ± 2,15 tuổi [123]. Hiện nay, tại Việt Nam không có đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, Xquang và mối tương quan giữa lâm sàng và X-quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn để làm cơ sở chỉ định mổ và lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp nhất cho mỗi trường hợp vẹo cột sống vô căn ở tuổi thanh thiếu niên [5], [56], [84], [112]. Để góp phần giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch trong điều trị sửa chữa các biến dạng đường cong, hạn chế hàn xương và cải thiện tính thẩm mỹ sau phẫu thuật cho người bệnh vẹo cột sống vô căn tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Tương quan giữa lâm sàng và X-quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch vai trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên” nhằm hai mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc đ iểm lâm sàng, X-quang trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên. 2. Xác định sự tương quan giữa lâm sàng và X-quang trong đánh giá nghiêng cổ và lệch vai trên bệnh nhân vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý vẹo cột sống Vẹo cột sống (VCS) xuất phát từ tiếng Hy Lạp là “skoliosis” có nghĩa là quanh co. Đó là một biến dạng ba chiều phức tạp đặc trưng bởi độ lệch của của cột sống lớn hơn 10 độ trong mặt phẳng dọc ngang [41], [79]. Vào thế kỷ thứ 5 trước công nguyên, Hippocrates lần đầu tiên đ ã mô tả vẹo cột sống. Đến thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã đưa ra những khái niệm mới như vẹo cột sống, gù cột sống, ưỡn cột sống. Trong thời kỳ từ năm 500-1000 sau công nguyên những người bị biến dạng cột sống được cho rằng là do sự trừng phạt của thần thánh, cho nên những BN này được coi là dị giáo [68]. Điều trị vẹo cột sống đã được cách mạng hóa bởi sự ra đời áo nẹp Pare vào năm 1510. Những cố gắng đầu tiên về phẫu thuật trong điều trị vẹo cột sống đã được báo cáo trong thời gian từ giữa thế kỷ 19. Delpech đã giới thiệu kỹ thuật cắt cân cơ cạnh sống trong điều trị VCS vào năm 1818. Guerin sau đó trở thành một người say mê phương pháp của Delpech và áp dụng nó trong điều trị vẹo cột sống, vì ông cho rằng chính sự mất cân bằng của cơ cạnh sống là nguyên nhân gây nên sự phát triển của VCS [55]. Phẫu thuật kết hợp xương lối sau của Hibbs vào đầu những năm 1900 và đ áng kể hơn trong gần đ ây, hệ thống thiết bị cột sống được phát triển bởi Harrington năm 1955 và Luque năm 1982 [109]. Ở Việt Nam, phẫu thuật cột sống được tiến hành từ năm 1980 đến nay cũng đã có nhiều tiến bộ [4], [5], [8], [11], [13], [14]. Vũ Tam Tỉnh (1994) bắt đầu nghiên cứu khung kéo sọ-đùi kết hợp với phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington cho những BN vẹo cột sống, kết quả bước đầu còn hạn chế trong nắn chỉnh và duy trì mức độ nắn chỉnh [16]. Từ đó, tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu đánh giá khả năng nắn chỉnh vẹo cột sống của các dụng cụ và kỹ thuật phẫu thuật VCS. Tuy nhiên, những đánh giá về đặc điểm lâm sàng của các BN VCS vô căn được đề cập ít và chưa có hệ thống [2], [4], [12], [14]. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 4 1.2. Sơ lược giải phẫu và chức năng của cột sống 1.2.1. Giải phẫu cột sống (Hình 1.1) [1] Cột sống người hay còn gọi là xương cột sống người, là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt. Cột sống người gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau. Cột sống con người được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và cấu tạo riêng thích hợp với chức năng của đoạn đó. Từ trên xuống dưới: + Đoạn cổ gồm 7 đốt, cong lồi ra phía trước (C-cervicles:C1 –C7). + Đoạn ngực có 12 đốt cong lồi ra sau (T- Thoracic: T1-T12). + Đoạn thắt lưng có 5 đốt, cong lồi ra trước (L-Lumbar: L1 –L5). + Đoạn cùng có 5 đốt dính liền với nhau tạo thành xương cùng, cong lồi ra sau (S: Sacrum: S1 –S5). + Đoạn cụt gồm 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt. Chiều dài của toàn bộ cột sống khoảng bằng 40% chiều cao cơ thể. Hình 1.1: Cấu tạo cột sống . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 5 1.2.2. Chức năng của cột sống Cột sống người giúp chống đỡ trọng lực cơ thể và kết nối các xương khác lại với nhau, giúp cho sự vận động của con người trở nên đa dạng, linh hoạt. Cột sống người giúp bảo vệ tủy sống, một bộ phận của hệ thần kinh trung ương, chi phối mọi hoạt động của cơ thể. Cột sống có hình dạng gần giống chữ S do có hai đoạn ưỡn ở cổ và thắt lưng và một đoạn gù ở ngực. Nhờ hình dáng này cùng với hoạt động của các đĩa đệm giúp phân tán lực tác động lên cơ thể. Cột sống cùng với các xương sườn và xương chậu tạo thành khung xương để các cơ bám và bảo vệ các nội tạng trong lồng ngực và ổ bụng. Cột sống ngực T (Thoracic) và thắt lưng L (Lumbar) là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau. Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng. Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột sống thắt lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi cho thấy dây chằng liên gai và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng. Đây là đặc điểm giải phẫu chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt được hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững dễ nắn chỉnh [17]. Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây chằng nội khớp. Nghiên cứu của Takeuchi trên thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột sống ngực. Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 6 các yếu tố ảnh hưởng đến mất vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can thiệp phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu quả nắn chỉnh tốt [107]. 1.3. Đại cương vẹo cột sống 1.3.1. Định nghĩa vẹo cột sống Vẹo cột sống (VCS) là một căn bệnh đặc trưng bởi một đường cong bất thường ở cột sống trên mặt phẳng đứng ngang (chúng ta nhìn cột sống từ sau ra trước) cột sống cong từ bên này sang bên kia, cột sống có thể cong theo hình chữ C hoặc chữ S. Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với nhau. Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của Cobb trên mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân xứng cột sống [41], [79]. 1.3.2. Nguyên nhân vẹo cột sống [46] Theo nguyên nhân biến dạng, vẹo cột sống được phân loại như sau: - Vẹo cột sống vô căn. - Vẹo cột sống bẩm sinh: + VCS do dị tật đốt sống bẩm sinh: dị tật đốt sống; đốt sống hình chêm. + Không phân chia các đốt sống. - Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ: + Bệnh lý thần kinh: chứng co cứng khớp, rối loạn thần kinh vận động, thoái hóa xương không hoàn toàn, u sợi thần kinh… + Bệnh lý cơ: loạn dưỡng cơ, bệnh teo cơ Duchenne, bại não, bại liệt… - Vẹo cột sống do nguyên nhân khác + Vẹo cột sống trong một số hội chứng (Marfan, Ehler Danlos) + Chấn thương, khối u, rối loạn chuyển hóa, … 1.3.3. Dịch tễ học vẹo cột sống Tỉ lệ vẹo cột sống vô căn chiếm dao động từ 0,47-5,2% [40], [66], [103], [119] nhưng nó thường được chấp nhận là 2-3% dân số nói chung [79]. Trong đó khoảng . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 7 10% vẹo trung bình hoặc nặng. Trẻ em và trẻ thanh thiếu niên có thể bị vẹo cột sống do các bệnh về bẩm sinh, thần kinh cơ. Tuy nhiên nếu không tìm thấy nguyên nhân vẹo cột sống, nó được phân loại là vẹo cột sống vô căn. Vẹo cột sống vô căn là loại biến dạng cột sống phổ biến trong quần thể này. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của vẹo cột sống cao hơn ở trẻ em gái 5 lần so với trai, với tỷ lệ nữ-nam so với 1,4: 1 ở vẹo cột sống nhẹ (10° đến 25°) lên đến 7,2 : 1 ở các vẹo cột sống nặng (> 40°) [66], [105]. Trong 80% vẹo cột sống, nguyên nhân phần lớn là không rõ. Nó liên quan đến yếu tố di truyền, bất thường hệ thần kinh trung ương, rối loạn chuyển hóa, bất thường mô liên kết cơ xương [46]. 1.4. Vẹo cột sống vô căn 1.4.1. Khái niệm vẹo cột sống vô căn Vẹo cột sống vô căn là một trong ba loại vẹo cột sống khác nhau, khiến cột sống phát triển theo một đường cong bất thường. Ý tưởng vô căn có nghĩa là không có nguyên nhân rõ ràng [46]. Vẹo cột sống vô căn là loại vẹo cột sống phổ biến nhất [46]. Nó có xu hướng di truyền trong các gia đình và ảnh hưởng đến nữ giới nhiều hơn nam giới [66], [105]. Trong nhiều trường hợp, cong vẹo cột sống vô căn là nhẹ và không cần điều trị ngoài việc theo dõi chặt chẽ [30], [75], [81], [116]. 1.4.2. Sinh lý bệnh vẹo cột sống vô căn Không có lý thuyết khoa học nào được chấp nhận cho là nguyên nhân của vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên. VCS có thể xảy ra ngay cả những trẻ khỏe mạnh mà không có nguyên nhân rõ rệt. Tuy nhiên, có một vài yếu tố dường như đóng vai trò trong nguyên nhân và sinh bệnh học của VCS đã được phát hiện. Từ lâu, người ta đã biết rằng các yếu tố di truyền đóng một vai trò trong nguyên nhân của VCS vô căn. Sự kế thừa vẹo cột sống trong năm thế hệ trước đó được mô tả bởi Garland năm 1934 [51]. Năm 1973, Wynne-Davis [120] và năm 1973 Riseborough [96] báo cáo về sự xuất hiện vẹo cột sống vô căn xuất hiện người thân lần lượt là 26% và 27%, và tỷ lệ vẹo ở người thân thế hệ thứ nhất là 7% và 16% cao . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 8 hơn đáng kể so với dân số nói chung. Những nghiên cứu trẻ sinh đôi cùng bị vẹo cột sống chiếm tỉ lệ là 38% chỉ ra rằng tầm quan trọng tương đối của cái yếu tố di truyền trên phương diện kiểu hình. Đường cong ngực trong cá thể chưa trưởng thành xương có nguy cơ tiến triển cao nhất, 58–100% [76], [114], [115]. Khi cá nhân ngừng phát triển, nguy cơ tiến triển giảm đi. Khi trưởng thành xương, đường cong dưới 30° có nguy cơ tiến triển rất nhỏ. Ngược lại, các đường cong đạt tới 50° có xu hướng tiếp tục tiến triển trong suốt tuổi trưởng thành, với tốc độ khoảng 1° mỗi năm [115]. Như đã mô tả, nguy cơ tiến triển đường cong trong vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên có liên quan đến sự chưa trưởng thành của xương [33], [34], [86]. Nó cũng đã chỉ ra rằng những bé gái vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên có chiều cao [32], [111], [118] và có một tốc độ tăng trưởng cao hơn trong tuổi dậy thì so với người khỏe mạnh [33]. Sau đ ó, mật độ khoáng xương, tăng trưởng và kích thích tố giới tính đ ã được nghiên cứu trong sinh bệnh học của vẹo cột sống vô căn. Hung và cộng sự [58] cho thấy rằng các bé gái thanh thiếu niên có vẹo cột sống vô căn có mật độ khoáng xương thấp hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh và tỷ lệ tạo xương cao hơn. Một tỷ lệ lớn các nghiên cứu đã tập trung vào khả năng của một lý thuyết thần kinh cơ cho chứng vẹo cột sống tự phát. Riddle và Roaf [95] đưa ra giả thuyết rằng mất cân bằng các nhóm cơ là nguyên nhân có thể gây ra chứng vẹo cột sống vô căn. Công trình nghiên cứu cho thấy bằng chứng về hoạt động gia tăng ở phía lồi của đường cong sau đó được Weiss, Le Febre và Hennssge đưa ra [48], [57], [117]. Tuy nhiên, Alexander và Season, đã bác bỏ những kết quả này vào năm 1978 [21]. Các nhà nghiên cứu khác đã đề xuất rằng trong vẹo cột sống vô căn, có sự tăng trưởng không cân xứng xảy ra giữa các hệ thống xương và thần kinh, do tủy sống bị ngắn hoặc do sự tăng trưởng nhanh chóng của cột sống. Khái niệm này lần đầu tiên được đưa ra bởi Roth [98], [99] và sau đó là Porter [90], [91] và đã được gọi bằng nhiều cái tên, bao gồm cả sự tăng trưởng thần kinh, và bây giờ được gọi là sự tăng trưởng thần kinh không đồng bộ [31], [36], [39], [70]. Chu và cộng sự [37], [38] đã . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 9 kiểm tra giả thuyết Roth-Porter với hình ảnh MRI và thấy rằng trong vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên mức độ nặng không có sự thay đổi thần kinh có thể phát hiện được trong chiều dài tủy sống. 1.4.3. Phân loại vẹo cột sống vô căn 1.4.3.1. Theo tuổi khởi phát Vẹo cột sống vô căn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó thường trở thành một vấn đề trong thời kỳ tiền thanh thiếu niên và thanh thiếu niên khi trẻ em đang phát triển nhanh chóng. Nó cũng là một chứng vẹo cột sống khởi phát sớm. Hội nghiên cứu vẹo cột sống thế giới (SRS) và Ủy ban thuật ngữ học của Hội nghiên cứu vẹo cột sống Hoa Kỳ phân loại VCS vô căn làm 3 loại [41], [74], [110]: - Khởi phát sớm: ≤ 10 tuổi; chia làm 2 nhóm: + VCS vô căn ở trẻ sơ sinh được chẩn đoán ở trẻ em từ sơ sinh đến 3 tuổi. VCS ở trẻ sơ sinh chiếm ít hơn 1 % của tất cả các trường hợp nhi khoa. + VCS ở trẻ từ 3 – 10 tuổi: chiếm 12 -20 % các trường hợp nhi khoa. - Vẹo cột sống thanh thiếu niên: 11-18 tuổi, chiếm tỷ lệ 80 % của tất cả các trường hợp mắc chứng cong vẹo cột sống vô căn thuộc loại này. - VCS người trưởng thành: từ 19 tuổi trở lên. 1.4.3.2 Theo vị trí Ủy ban thuật ngữ học của Hội nghiên cứu vẹo cột sống Hoa Kỳ phân loại VCS theo vị trí của đỉnh đường cong (AV - Apical Vertebrae) như sau [74]: + VCS ngực: đỉnh đường cong nằm giữa ĐS ngực 2 - ĐS ngực 12 trở lên. + VCS ngực - thắt lưng: đỉnh vẹo nằm giữa ĐS ngực 12 – ĐS thắt lưng 1. + VCS thắt lưng: đỉnh vẹo nằm nằm giữa ĐS thắt lưng 2 – ĐS thắt lưng 4. Đốt sống ở giữa đường cong vẹo được xác định là đốt sống đỉnh vẹo, đây là đốt sống bị biến dạng và xoay nhiều nhất, nhưng nếu có một cặp đốt sống ở vị trí giữa của đường cong vẹo, khi đó đĩa liên thân đốt giữa hai đốt sống đó được xác định là đỉnh vẹo. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 10 Đốt sống ở giữa đường cong vẹo được xác định là đốt sống đỉnh vẹo, đây là đốt sống bị biến dạng và xoay nhiều nhất, nhưng nếu có một cặp đốt sống ở vị trí giữa của đường cong vẹo, khi đó đĩa liên thân đốt giữa hai đốt sống đó được xác định là đỉnh vẹo. 1.4.3.3. Theo mức độ Thường được dùng trong chỉ định điều trị và phục hồi chức năng. Xác định mức độ VCS dựa vào góc vẹo đường cong theo phương pháp đo Cobb [41] (Hình 1.2): Phương pháp đo Cobb (Hình 1.2): Góc của đường cong VCS được hợp bởi hai đường thẳng vẽ vuông góc với bờ trên của đốt sống tận phía trên và bờ dưới của thân đốt sống tận phía dưới của đường cong, đốt sống tận (end vertebra – EV) là đốt sống bị nghiêng nhất trong đường cong so với đường nằm ngang. Phương pháp này có thể được sử dụng trong mặt phẳng đứng dọc để mô tả mức độ ưỡn và gù ở các vùng khác nhau của cột sống. Nếu bờ của thân đốt sống bị che lấp, không cho hình ảnh rõ ràng, các chân cung có thể được sử dụng thay thế. Về mặt hình ảnh toán học thì đốt sống tận phía trên của một đường cong thì sẽ là đốt sống tận phía dưới của đường cong kế tiếp và ngược lại. Hình 1.2. Sơ đồ phương pháp đo góc Cobb [41] . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 11 1.4.3.4. Phân loại theo King Năm 1983, King và cộng sự [65] đã trình bày một hệ thống phân loại để lựa chọn mức hàn xương ở bệnh nhân vẹo cột sống vô căn. Hệ thống phân loại này tập trung vào đ iều trị bệnh nhân hàn xương lối sau cột sống ngực bằng dụng cụ Harrington. Dựa trên đánh giá 405 bệnh nhân, tác giả đã xác định năm loại đường cong và mức độ hàn xương được đề nghị. King I King II King III King IV King V Hình 1.3: Phân loại vẹo cột sống vô căn theo King và cộng sự [65]. 1.4.3.5. Phân loại theo Lenke: quyết định đoạn hàn xương. Hệ thống phân loại King được sử dụng rộng rãi để phân loại và điều trị vẹo cột sống vô căn mặc dù nó có độ tin cậy kém khi theo dõi [94]. Tuy nhiên, phân loại King chỉ dựa trên X-quang thẳng và đặt trọng tâm vào các cột sống ngực. Lenke và cộng sự [71], [72] đã nhận ra cần có một hệ thống phân loại đáng tin cậy và toàn diện hơn để xem xét sự biến dạng ba chiều trong vẹo cột sống vô căn, quá đó sẽ giúp trong việc ra quyết định phẫu thuật. Tác giả đã đề xuất ra một hệ thống phân loại mới vào năm 2001, nhằm xác định đường cong nào là đường cong cấu trúc, đường cong nào không phải là đường cong cấu trúc, giúp lựa chọn mức độ hàn xương ngắn hơn. Phân loại Lenke dựa vào ba yếu tố: - Các dạng đường cong: có 6 loại. - Đường cong biến thể cột sống thắt lưng: có 3 loại. - Hình thái cột sống ngực trong mặt phẳng đứng dọc: có 3 loại. 1.4.4 Chẩn đoán vẹo cột sống vô căn .