Tài liệu Tỉ lệ các rối loạn tăng đường huyết trên bệnh nhân đột quỵ nhập viện

. O V Ọ OT O Ƣ T N T P MN --------------------- N U ỄN T Ị T N TỈ LỆ CÁC R I LO N TĂN TRÊN BỆN N ÂN ƢỜNG HUY T T QUỴ NHẬP VIỆN Chuyên ngành: NỘI TIẾT Mã số: CK 62 72 20 15 LUẬN VĂN U ÊN K OA ẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TRẦN QUANG KHÁNH TH NH PH H CH MINH- NĂM 2019 . . LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Thị Thúy Hằng . i. M L LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ i MỤC LỤC ...................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................... vii DANH MỤC CÁC BIỂU Đ ....................................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. x MỞ ẦU ........................................................................................................ 1 M C TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4 ƢƠN 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 5 1.1. Đại cƣơng .............................................................................................. 5 1.2. Tổng quan về đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết .............................. 6 1.2.1. Định nghĩa về Đái tháo đƣờng ......................................................... 6 1.2.2. Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân Đái tháo đƣờng ...................... 7 1.2.3. Tăng đƣờng huyết do stress ............................................................. 8 1.3. Tổng quan về đột quỵ .......................................................................... 10 1.3.1. Định nghĩa...................................................................................... 10 1.3.2. Dịch tể học ..................................................................................... 10 1.3.3. Phân loại đột quỵ ........................................................................... 11 1.3.4. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ........................................................... 11 1.3.5. Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ .......................................................... 12 1.3.6. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ cấp tính .................... 13 1.4. Liên quan giữa đái tháo đƣờng , tăng đƣờng huyết và đột quỵ .......... 15 1.4.1. Liên quan giữa đái tháo đƣờng và đột quỵ .................................... 15 1.4.2. Liên quan giữa tăng đƣờng huyết và đột quỵ ................................ 18 . . i 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ......................................... 20 ƢƠN 2. TƢ N V P ƢƠN P PN ÊN ỨU .... 24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 24 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................... 24 2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 24 2.2.2. Dân số nghiên cứu ......................................................................... 24 2.2.3. Tiêu chí chọn vào ........................................................................... 24 2.2.4. Tiêu chí loại ra ............................................................................... 24 2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................. 25 2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................ 25 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................. 27 2.6. Liệt kê và định nghĩa các biến số ........................................................ 28 2.7. Kiểm soát sai lệch ............................................................................... 31 2.8. Phƣơng pháp phân tích thống kê ......................................................... 31 2.8.1. Thống kê mô tả .............................................................................. 31 2.8.2. Thống kê phân tích ........................................................................ 31 2.9. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 32 2.10. Chi phí nghiên cứu ............................................................................ 32 ƢƠN 3. K T QUẢ .......................................................................... 34 3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu .................................................... 34 3.1.1. Các đặc điểm dân số xã hội ........................................................... 34 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ........................................................... 35 3.1.3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................... 36 3.1.4. Tỉ lệ các rối loạn tăng đƣờng huyết ............................................... 37 3.1.5. Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các rối loạn tăng đƣờng huyết ..... 39 3.1.6. Kết cục điều trị ............................................................................... 42 . v. 3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết cục điều trị ........................ 43 3.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện..................................................................................................... 43 3.2.2. Liên quan giữa một số yếu tố với tỉ lệ tử vong .............................. 48 3.2.3. Liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết với kết cục điều trị kết cục điều trị.......................................................................................... 51 3.2.4. Phân tích đa biến liên quan giữa một số các yếu tố với kết cục điều trị ƢƠN ..................................................................................................... 54 4. BÀN LUẬN ........................................................................ 57 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung dân số nghiên cứu ................................. 57 4.1.1. Các đặc điểm dân số xã hội ........................................................... 57 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ........................................................... 58 4.1.3. Các rối loạn tăng đƣờng huyết ....................................................... 63 4.2. Kết cục điều trị .................................................................................... 67 4.3. Liên quan giữa các yếu tố và kết cục điều trị...................................... 68 4.3.1. Liên quan giữa các yếu tố với thời gian nằm viện và biến chứng khi nằm viện............................................................................................. 68 4.3.2. Liên quan giữa các yếu tố với tỉ lệ tử vong ................................... 71 K T LUẬN .................................................................................................. 77 KI N NGHỊ................................................................................................. 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PH L C . . AN M ỮV T TẮT Tiếng Việt BN : Bệnh nhân CĐ : Chẩn đoán CLS : Cận lâm sàng ĐH : Đƣờng huyết ĐHNV : Đƣờng huyết lúc nhập viện ĐHTM : Đƣờng huyết tĩnh mạch ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trƣơng LS : Lâm sàng NV : Nhập viện TB ± ĐLC : Trung bình ± độ lệch chuẩn TC : Tiền căn THA : Tăng huyết áp Tiếng Anh ADA : American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ) CT : Computerized Tomography ( Chụp cắt lớp vi tính) DCCT : Thử nghiệm kiểm soát Đái tháo đƣờng và biến chứng (Diabetes Control and Complication Trial) ECG : Electrocardiography ( Điện tâm đồ) . . i eGFR : Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận) ICU : Instensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) MDRD : Modification of Diet in Renal Disease mRankin : modified Rankin Scale ( Thang điểm Rankin hiệu chỉnh) MRI : (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hƣởng từ NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Program (Chƣơng trình chuẩn hóa Hemoglobin glycat hóa quốc gia) RR : Relative Risk ( Nguy cơ tƣơng đối) TG : triglyceride TIA : Transient Ischemic Attack (Cơn thiếu máu não thoáng qua) TOAST : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment . . i AN M ẢN Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đoán Đái tháo đƣờng.................................................. 7 Bảng 1.2: Những yếu tố nguy cơ đột quỵ ....................................................... 12 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số xã hội của đối tƣợng tham gia nghiên cứu ......... 34 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ............................................................ 35 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng............................................... 36 Bảng 3.4: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng với các rối loạn tăng đƣờng huyết ............ 39 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng với các rối loạn tăng đƣờng huyết ở xuất huyết não ......................................................................................... 40 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng với các rối loạn tăng đƣờng huyết ở BN nhồi máu não ................................................................................... 41 Bảng 3.7: Kết quả điều trị ............................................................................... 42 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện ............................................................ 43 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện ở BN xuất huyết não.......................... 43 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện ở BN nhồi máu não ........................... 44 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các đặc điểm LS, CLS với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện .................................................................... 45 . . ii Bảng 3.12: Mối liên quan giữa các đặc điểm LS, CLS với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện ở xuất huyết não ........................................ 46 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa các đặc điểm LS, CLS với thời gian nằm viện và biến chứng nội viện ở nhồi máu não .......................................... 47 Bảng 3.14: Liên quan giữa các đặc điểm dân số xã hội với tử vong .............. 48 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong ở xuất huyết não ................................................................................. 49 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng với tử vong ở nhồi máu não ................................................................................... 50 Bảng 3.17: Liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết ............................. 51 Bảng 3.18: Liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết ............................. 52 Bảng 3.19: Liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết ............................. 53 Bảng 3.20: Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố với tử vong nội viện 54 Bảng 3.21: Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố với tử vong 30 ngày 55 . x. AN M C CÁC ỂU Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các rối loạn tăng đƣờng huyết ............................................ 37 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ tăng đƣờng huyết ở thời điểm nhập viện ........................... 38 . . AN M CÁC HÌNH Hình 1.1: Tăng đƣờng huyết do stress có thể gặp ở: Đái tháo đƣờng đã biết, đái tháo đƣờng mới, tăng đƣờng huyết do nằm viện ........................ 6 Hình 1.2: Cơ chế của tăng đƣờng huyết do stress............................................. 8 Hình 1.3: Tác động của tăng đƣờng huyết theo thời gian lên tiến trình sinh lý bệnh của nhồi máu não .................................................................. 19 . . 1 MỞ ẦU Theo thống kê của nhiều nƣớc trên thế giới, cho đến nay đột quỵ vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba, sau bệnh tim và ung thƣ. Nhƣng hậu quả của đột quỵ còn nặng nề hơn do khả năng để lại nhiều phế tật vì đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho bệnh nhân [8]. Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát đƣợc của đột quỵ bao gồm: hút thuốc lá, béo phì, ít vận động thể lực, uống rƣợu bia, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, rối loạn đông máu, và đặc biệt là đái tháo đƣờng. Tần suất đái tháo đƣờng ở BN đột quỵ dao động từ 15-25% [64] [35]; nhƣng tần suất đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán và rối loạn dung nạp Glucose thay đổi từ 5-28% [32]. Đái tháo đƣờng liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ và cũng làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng và ảnh hƣởng đến dự hậu của đột quỵ. Tăng đƣờng huyết thƣờng xảy ra trong pha cấp của đột quỵ và có thể gặp ở ngƣời đái tháo đƣờng cũng nhƣ ngƣời không bị đái tháo đƣờng [17]. Tăng đƣờng huyết là yếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lƣợng xấu. Tăng đƣờng huyết gặp ở 30-40% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp [57] và 43-59% bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não [31] . Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu của tác giả Snarka [42] và cộng sự ghi nhận 21,5% bệnh nhân có tiền căn đái tháo đƣờng trong nhóm đột quỵ xuất huyết và 9,3% ở nhóm nhồi máu não. Mức đƣờng huyết lúc nhập viện ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống còn. Thời gian nằm viện của BN nhồi máu não có đái tháo đƣờng tƣơng tự BN không có đái tháo đƣờng; còn BN xuất huyết não có đái tháo đƣờng có thời gian nằm viện dài hơn BN không có đái tháo đƣờng. Có sự liên quan giữa đƣờng huyết lúc nhập viện với thời gian nằm viện ở BN xuất huyết não có đái tháo đƣờng. Tuy nhiên nghiên . . 2 cứu này chỉ so sánh giữa BN có tiền căn đái tháo đƣờng và BN không có tiền căn đái tháo đƣờng, chứ không tính đến tăng đƣờng huyết do stress hay đái tháo đƣờng mới chẩn đoán. Nghiên cứu của tác giả Kev [77] trên 630 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu cũng ghi nhận tỉ lệ đái tháo đƣờng là 34,9%, và BN tăng đƣờng huyết nội viện có tỉ số nguy cơ tử vong 30 ngày cao gấp 1,7 lần so với BN đái tháo đƣờng. Nghiên cứu này chỉ thực hiện trên BN nhồi máu não, cũng không phân biệt đái tháo đƣờng cũ và mới, và đánh giá kết cục bằng tử vong 30 ngày, không khảo sát tử vong nội viện và thời gian nằm viện. Tại Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về liên quan giữa tăng đƣờng huyết, đái tháo đƣờng và đột quỵ nhồi máu não nhƣ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Vân Hƣơng [4], Vũ Dƣơng Bích Phƣợng [9], Nguyễn Thế Anh [1], Trần Thị Thủy [15]. Tuy nhiên các nghiên cứu này khảo sát trên BN nhồi máu não, và đánh giá kết cục bằng tỉ lệ phục hồi chức năng sau 3 tháng hay tỉ lệ tử vong nội viện chứ chƣa có nghiên cứu nào khảo sát cùng lúc tỉ lệ đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết do stress cũng nhƣ tác động của đái tháo đƣờng và tình trạng tăng đƣờng huyết lên tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân đột quỵ ( bao gồm cả nhồi máu não và xuất huyết não). Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm khảo sát tỉ lệ đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết do stress và tác động của tình trạng này lên tử vong nội viện, cũng nhƣ đánh giá một số yếu tố nguy cơ chọn lọc ảnh hƣởng lên tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và đột quỵ xuất huyết não. . . 3 Câu hỏi nghiên cứu 1. Tỉ lệ đái tháo đƣờng đã phát hiện, mới chẩn đoán, tăng đƣờng huyết do stress trên bệnh nhân đột quỵ là bao nhiêu? 2. Có mối liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết với tỉ lệ tử vong nội viện, tử vong 30 ngày và thời gian nằm viện ở BN đột quỵ hay không? . . 4 M T ÊU N ÊN ỨU M C TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát tỉ lệ các rối loạn tăng đƣờng huyết: đái tháo đƣờng đã phát hiện, mới chẩn đoán, tăng đƣờng huyết do stress và liên quan với tỉ lệ tử vong nội viện, tử vong 30 ngày và thời gian nằm viện trên BN đột quỵ M C TIÊU C THỂ: 1. Khảo sát tỉ lệ các rối loạn tăng đƣờng huyết: đái tháo đƣờng đã phát hiện, mới chẩn đoán, tăng đƣờng huyết do stress trên BN đột quỵ 2. Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN đột quỵ 3. Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn tăng đƣờng huyết với tỉ lệ tử vong nội viện, tử vong 30 ngày và thời gian nằm viện trên BN đột quỵ . . 5 ƢƠN 1.1. 1. TỔN QUAN T L ỆU ại cƣơng: Đái tháo đƣờng và đột quỵ là các bệnh lý thƣờng xuất hiện cùng lúc. Trên thế giới ƣớc tính đến năm 2015 có 415 triệu ngƣời bị đái tháo đƣờng, và dự đoán là lên đến 642 triệu ngƣời vào năm 2040 [36], trong đó đái tháo đƣờng típ 1 và đái tháo đƣờng típ 2 là hai dạng điển hình thƣờng gặp. Đái tháo đƣờng là nguyên nhân hàng đầu của suy thận, bệnh mạch vành, đoạn chi không do chấn thƣơng và suy giảm thị lực. Đột quỵ là nguyên nhân xếp hàng thứ hai của yếu liệt kéo dài ở các nƣớc phát triển và nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ hai của tử vong trên thế giới [51]. Trong năm 2005, có 16 triệu ngƣời có đột quị lần đầu và 5,7 triệu ngƣời chết do tác động của đột quị [74]. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose và đột quỵ là hai chiều. Một mặt BN đái tháo đƣờng tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ nhồi máu sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ khác, so với BN không có đái tháo đƣờng [28]. Mặt khác đột quỵ cấp làm tăng mạnh bất thƣờng chuyển hóa glucose, và tác động trở lại kết cục của đột quị. Điều quan trọng là mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa glucose và bệnh mạch máu não không chỉ giới hạn ở đột quỵ thiếu máu não cấp. Đái tháo đƣờng cũng liên quan đến những tổn thƣơng não âm thầm do thiếu máu cục bộ não, chủ yếu biểu hiện nhƣ là bệnh lý mạch máu nhỏ, làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ [25]. Hơn thế nữa, ngƣời ta cũng nhận thấy có mối liên quan giữa tăng đƣờng huyết lúc nhập viện và kết cục kém của xuất huyết não [51]. Phân loại tăng đƣờng huyết ở BN đột quỵ [51]:  Đái tháo đƣờng đã biết  Đái tháo đƣờng mới chẩn đoán: . . 6  Đƣờng huyết đói > 6,9 mmol/L hay đƣờng huyết bất kỳ >11,1 mmol/L, vẫn còn sau khi xuất viện  HbA1c ≥ 6,5% lúc nằm viện chứng tỏ đái tháo đƣờng có từ trƣớc đó  Tăng đƣờng huyết do stress: đƣờng huyết đói > 6,9 mmol/l hoặc đƣờng huyết ngẫu nhiên > 11,1 mmol/l, trở về bình thƣờng sau khi xuất viện n 1.1: Tăng đường huyết do stress có thể gặp ở: Đái tháo đường đã biết, đái tháo đường mới, tăng đường huyết do nằm viện [44] 1.2. Tổng quan về đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết: 1.2.1. Định ng ĩa về Đái t áo đường: Đái tháo đƣờng là một bệnh lý mạn tính đặc trƣng bởi rối loạn chuyển hóa glucose và các chất tạo năng lƣợng khác cũng nhƣ sự phát triển các biến chứng mạch máu và thần kinh về sau. Đái tháo đƣờng bao gồm một nhóm các rối loạn liên quan đến nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau, dẫn đến tình trạng tăng đƣờng huyết. Dù do nguyên nhân nào, thì cũng có tình trạng thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tƣơng đối, cùng với đề kháng Insulin. Sự khiếm khuyết tác động của Insulin đóng vai trò tiên phát trong các rối loạn chuyển hóa liên . . 7 quan đến đái thaó đƣờng, đến lƣợt tình trạng tăng đƣờng huyết có vai trò quan trọng trong nhiều biến chứng của bệnh [72] Tiêu chí chẩn đoán bệnh ái tháo đƣờng: Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ 2019: [23] Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đoán ái tháo đƣờng Đƣờng huyết đói ≥ 126 mg/dl (7mmol/l). Đƣờng huyết đói đƣợc định nghĩa là nhịn ăn ít nhất 8 giờ trƣớc khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm Hoặc Đƣờng huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose nên đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của WHO, dùng 1 lƣợng glucose tƣơng đƣơng 75g hòa tan trong nƣớc Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm nên đƣợc thực hiện ở những phòng xét nghiệm đã đƣợc chứng nhận NGPS và đƣợc chuẩn hóa theo xét nghiệm trong nghiên cứu DCCT Hoặc Ở những BN có triệu chứng điển hình của tăng đƣờng huyết hoặc biến chứng cấp của tăng đƣờng huyết, đƣờng huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) Ở trƣờng hợp không có triệu chứng tăng đƣờng huyết, thì chẩn đoán dựa vào 2 kết quả bất thƣờng trên cùng 1 mẫu hay 2 mẫu ở 2 thời điểm khác nhau 1.2.2. Biến chứng mạch máu ở bện n ân Đái t áo đường: Tăng đƣờng huyết trong thời gian dài liên quan với biến chứng mạch máu nhỏ, nhƣ bệnh võng mạc [27], thận, thần kinh và các biến chứng do xơ vữa mạch máu [51]. Mặc dù đƣợc điều trị tích cực nhƣng BN đái tháo đƣờng típ 1 vẫn bị biến chứng mạch máu nhỏ trƣớc tuổi trung niên [33]. Ở giai đọan sau, BN đái tháo đƣờng típ 1 vẫn tăng nguy cơ bị biến chứng mạch máu lớn [51]. Đối với BN đái tháo đƣờng típ 2, biến chứng mạch máu nhỏ tăng theo . . 8 thời gian tăng đƣờng huyết. Biến chứng mạch máu lớn có thể đã có ở giai đoạn tiền đái tháo đƣờng [70]. 1.2.3. Tăng đường huyết do stress: Tăng đƣờng huyết do stress là tình trạng tăng đƣờng huyết thoáng qua khi nằm viện và thƣờng giới hạn ở bệnh nhân không có bằng chứng đái tháo đƣờng trƣớc đó [43]. Tăng đƣờng huyết có thể gặp ở 30-40% BN đột quỵ. Hầu hết BN không có tiền căn đái tháo đƣờng. Ở một số BN, tăng đƣờng huyết có thể phản ánh tình trạng đái tháo đƣờng trƣớc đó nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán, nhƣng thƣờng hơn là kết quả của đáp ứng cấp tính với stress, điển hình đƣợc gọi là tăng đƣờng huyết do stress. Đƣờng huyết tăng ở BN tăng đƣờng huyết do stress nhƣng trở về bình thƣờng sau khi xuất viện. Vì vậy đƣờng huyết cao lúc nhập viện sẽ không phân biệt đƣợc tăng đƣờng huyết do stress và đái tháo đƣờng. Trong những tình huống này, việc sử dụng giá trị HbA1c ≥ 6,5% giúp xác định BN bị đái tháo đƣờng [51]. n 1.2: Cơ chế của tăng đường huyết do stress Các yếu tố nguyên nhân đặc hiệu cho từng BN, tình trạng bệnh, và điều trị. Tăng đường huyết có thể làm khởi phát một số yếu tố đặc hiệu cho bệnh, và làm tăng nhu cầu điều trị đặc hiệu, dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà tăng đường huyết làm tăng đường huyết nhiều hơn. HPA: trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận . . 9 Phản ứng với stress làm tăng đƣờng huyết khởi phát bằng hoạt hóa trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thƣợng thận, dẫn đến tăng glucocorticoids (cortisol) và hoạt hóa hệ thần kinh tự động giao cảm. Tăng nồng độ hormone stress kích thích sản xuất glucose bằng cách phân hủy glycogen, tân tạo đƣờng, ly giải protein, và ly giải mỡ. Tăng nồng độ epinephrine cũng làm tăng đề kháng insulin và tăng insulin máu [44] [62]. Theo tiểu ban viết phần Đái tháo đƣờng nội viện của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ, bệnh nhân nội trú có tăng đƣờng huyết chia làm 3 nhóm: đái tháo đƣờng đã biết, đái tháo đƣờng mới chẩn đoán, và tăng đƣờng huyết liên quan nhập viện [44] . Theo ADA 2017, tăng đƣờng huyết nội viện đƣợc định nghĩa là đƣờng huyết ≥ 140 mg% (7,8mmol/ L) . HbA1c nếu ≥ 6,5% gợi ý có đái tháo đƣờng trƣớc đó [22]. Tại Hoa Kỳ, 30% BN đái tháo đƣờng không biết tình trạng bệnh và vì thế nhiều BN nội trú có tăng đƣờng huyết rõ có thể là đái tháo đƣờng tiềm ẩn hoặc tiền đái tháo đƣờng. Trong dân số nằm viện chung, kết quả từ một nghiên cứu nhỏ cho thấy 60% BN có tăng đƣờng huyết lúc nhập viện đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng 1 năm sau đó. Một nghiên cứu khác lại cho thấy có đến gần 1/5 bệnh nhân nội trú có thể là đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán với HbA1c > 6,1%. Trong nghiên cứu này, đƣờng huyết ngẫu nhiên tiên đoán kém sự tăng HbA1c, cho thấy cần những tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác hơn [44] . Nhiều nghiên cứu cả trong ICU và ngoài ICU đã chứng minh mối liên quan mạnh mẽ giữa tăng đƣờng huyết do stress và kết cục lâm sàng xấu, bao gồm tử vong, tỉ lệ mắc bệnh, thời gian nằm viện và các biến chứng chung khác , đƣợc thấy ở cả đƣờng huyết lúc nhập viện cũng nhƣ đƣờng huyết trung bình khi nằm viện [54]. .