Tài liệu Thực trạng thực hành tập thở sau hút dịch màng phổi của người bệnh tràn dịch màng phổi tại khoa hô hấp bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THANH HƯƠNG THỰC TRẠNG THỰC HÀNH TẬP THỞ SAU HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CỦA NGƯỜI BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THANH HƯƠNG THỰC TRẠNG THỰC HÀNH TẬP THỞ SAU HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CỦA NGƯỜI BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, các giảng viên Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định và đặc biệt các các giảng viên trong Bộ môn Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp. Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các bạn đồng nghiệp và toàn bộ nhân viên của Khoa Nội hô hấp, Bệnh viên Trung ương quân đội 108 đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện chuyên đề tốt nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: ThS Nguyễn Thị Thu Hường - Giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người đã hướng dẫn, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan tâm động viên, và là điểm tựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệmvụ của mình trong 2 năm học vừa qua. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Học viên Hoàng Thanh Hương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong chuyên đề có nguồn gốc rõ ràng. Các kết quả thu được tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Hoàng Thanh Hương MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. ii DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ iii DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................... 3 1.1.2. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý màng phổi .............................................. 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ................................................................................ 4 1.1.4. Chẩn đoán .......................................................................................... 6 1.1.5. Điều trị ............................................................................................... 8 1.1.6. Phục hồi chức năng hô hấp ở người bệnh tràn dịch màng phổi ........... 9 1.2. Cơ sở thực tiễn ....................................................................................... 12 1.2.1. Thực trạng tràn dịch màng phổi ........................................................ 12 1.2.2. Thực trạng nghiên cứu về tập thở ở người bệnh tràn dịch màng phổi 15 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .......................................... 17 2.1. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ..................................................... 17 2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................... 17 2.3. Thực trạng thực hành tập thở sau hút dịch màng phổi của ĐTNC ........... 19 2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 19 2.3.2. Yếu tố truyền thông .......................................................................... 21 2.3.3. Thực trạng thực hành tập thở của đối tượng nghiên cứu ................... 23 Chương 3: BÀN LUẬN ................................................................................... 27 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 27 3.2. Thực trạng thực hành tập thở của ĐTNC ................................................ 28 3.2.1. Thực trạng thực hành tập thở chúm môi của ĐTNC ......................... 28 3.2.2. Thực trạng thực hành tập thở hoành của ĐTNC ............................... 29 3.3. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao thực hành tập thở ở người bệnh tràn dịch màng phổi.............................................................................................. 29 3.3.1. Ưu điểm ........................................................................................... 29 3.3.2. Tồn tại và nguyên nhân .................................................................... 30 3.3.3. Giải pháp để nâng cao thực hành tập thở của ĐTNC ........................ 30 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 32 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP.................................................................................... 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: PHIẾU PHỎNG VẤN iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết ......................... 6 Bảng 2.1. Đặc điểm chung của ĐTNC ............................................................. 19 Bảng 2.2. Thời điểm hướng dẫn tập thở sau hút dịch màng phổi ..................... 22 Bảng 2.3. Số lần tư vấn hướng dẫn tập thở ....................................................... 22 Bảng 2.4. Hình thức tư vấn hướng dẫn tập thở ................................................. 22 Bảng 2.5. Địa điểm tiếp nhận tư vấn hướng dẫn tập thở ................................... 23 Bảng 2.6. Thực trạng thực hành thở chúm môi của ĐTNC ............................... 23 Bảng 2.7. Phân loại mức độ thực hành tập thở chúm môi ................................. 24 Bảng 2.8. Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ thực hành tập thở chúm môi của ĐTNC . 24 Bảng 2.9. Thực trạng tập thở hoành của ĐTNC ............................................... 25 Bảng 2.10. Phân loại mức độ thực hành tập thở hoành .................................... 25 Bảng 2.11. Các yếu tố liên quan đến mức độ thực hành tập thở hoành của ĐTNC.. 26 iv DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: kĩ thuật thở chúm môi ....................................................................... 11 Hình 1.2. Kĩ thuật thở hoành ............................................................................ 12 Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ........................ 20 Biểu đồ 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ................... 20 Biểu đồ 2.3. Phân bố ĐTNC theo nguyên nhân TDMP ................................... 21 Biểu đồ 2.4. Truyền thông về hướng dẫn tập thở .............................................. 21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường [1]. Tràn dịch màng phổi là chứng bệnh thường gặp, người ta ước tính rằng gần 30% bệnh ảnh hưởng đến hệ hô hấp liên quan đến màng phổi, khoảng 1,5 triệu người bệnh được chẩn đoán với tràn dịch màng phổi mỗi năm ở Hoa Kỳ [15]. Tại Việt Nam hàng năm có khoảng hơn 1000 trường hợp mới được chẩn đoán tràn dịch màng phổi [1]. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi thực chất chủ yếu là do biến chứng của nhiều loại bệnh khác nhau. Bệnh lao là một nguyên nhân phổ biến của tràn dịch màng phổi ở Ấn Độ [16,17]. Trên thế giới hơn 75% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính là do ung thư phổi, vú hoặc buồng trứng, hoặc do ung thư hạch [18]. Tràn dịch màng phổi liên quan đến suy tim sung huyết. Người bệnh bị suy tim sung huyết và tràn dịch màng phổi kèm theo thở máy, khó thở kịch phát về đêm và khi khám có ran nổ nhỏ [19]. Tràn dịch màng phổi liên quan đến hội chứng thận hư. Khoảng 20% bệnh nhân bị hội chứng thận hư bị tràn dịch màng phổi [20]. Tại Việt Nam nguyên nhân phổ biến nhất của nó là suy tim sung huyết, ung thư, viêm phổi và thuyên tắc phổi, nhiễm trùng ở phổi, cơn hen suyễn nặng hoặc chấn thương lồng ngực gây xuyên thủng phổi. Gãy xương sườn làm tổn thương phổi hay áp xe ở các cơ quan khác vỡ tràn vào màng phổi (thường là áp xe cơ hoành). Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi. Ngoài ra, tràn dịch màng phổi còn có thể do hậu quả của một số thủ thuật như chọc dò, nội soi phế quản, dẫn lưu màng phổi [1]. Với đa số trường hợp tràn dịch màng phổi, người bệnh sẽ nhanh chóng hồi phục triệu chứng chỉ sau vài tuần điều trị. Tuy nhiên, nếu bệnh kéo dài và bạn chủ quan không chữa trị từ sớm sẽ dẫn đến những biến chứng đặc biệt nghiêm trọng như: Xẹp phổi, dày dính màng phổi gây biến dạng lồng ngực, suy hô hấp làm nguy hiểm đến tính mạng, chèn ép hoạt động của tim, nhiễm trùng phổi, chảy máu màng phổi [3]. 2 Dày dính màng phổi là hiện tượng màng phổi đột ngột tăng kích thước bất thường và chúng áp sát lại với nhau. Để phòng các biến dày dính màng phổi, bên cạnh việc sử dụng các loại thuốc người bệnh cần phải kết hợp với liệu pháp phục hồi chức năng hô hấp. Các biện pháp này cần được thực hiện sớm và kéo dài [2]. Thực hành phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) sẽ giúp các cơ hô hấp được tập luyện, phổi được giãn nở tối đa, tăng sức mạnh, hiệu quả làm việc và nâng cao chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, từ đó hạn chế nguy cơ bị dày dính màng phổi xẹp phổi. Các bài tập thực hành PHCNHH trong chương trình vật lí trị liệu – PHCNHH của người bệnh TDMP bao gồm thay đổi tư thế, tập thở và tập vận động. Trong đó, tập thở đóng vai trò quan trọng trong chương trình PHCNHH cho người bệnh tràn dịch màng phổi. Hai kĩ thuật tập thở đóng vai trò quan trọng là: thở cơ hoành và thở chúm môi có thể làm tăng thể tích khí lưu thông và giảm lượng khí cặn, giúp cho phổi giãn nở một cách tốt nhất [4]. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trung bình mỗi năm điều trị cho 300 350 người bệnh tràn dịch màng phổi với những nguyên nhân khác nhau như do viêm phổi, ung thư phổi, lao màng phổi… Trong quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh, nhân viên y tế đã tiến hành tư vấn giáo dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh tập thở để đề phòng biến chứng cũng như phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng người bệnh tập thở sau khi được NVYT hướng dẫn có hiệu quả không, người bệnh thực hành tập thở đã tốt chưa? Vì vậy tôi tiến hành khảo sát: “Thực trạng thực hành tập thở sau hút dịch màng phổi của người bệnh tràn dịch màng phổi tại Khoa Nội hô hấp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng thực hành tập thở sau hút dịch màng phổi của người bệnh tràn dịch màng phổi tại khoa Nội hô hấp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp cải thiện thực hành tập thở sau hút dịch màng phổi của người bệnh tràn dịch màng phổi tại khoa Nội hô hấp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường [1,5] 1.1.2. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý màng phổi * Cấu tạo màng phổi Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi. Màng phổi lá thành (parietal pleura): lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi. Túi cùng màng phổi: là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi lá thành, tạo nên túi cùng màng phổi: sườn vòm hoành; sườn-trung thất trước; sườn-trung thất sau; hoành-trung thất. Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi lá thành và màng phổi lá tạng. Bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg). Mỗi một bên phổi có một khoang màng phổi và hai khoang này không thông với nhau [6,7]. Cấu trúc màng phổi là một màng liên kết mỏng gồm 3 lớp: + Lớp biểu mô, còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì. + Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh không có tế bào và mạch máu. + Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và mô bào. Mạch máu, thần kinh và hệ thống bạch huyết: màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn. Lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch 4 tách ra từ các động mạch liên sườn, vú trong và động mạch hoành. Lá tạng màng phổi được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi. * Sinh lý màng phổi [6,7] Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp. Là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào; phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tính của khoang màng phổi. Khoang màng phổi: Là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg). Áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết định thể tích của phổi. Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí mà chỉ có một vài mili lít thanh dịch để giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc 0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể). Lượng protein dịch màng phổi khoảng 1g/dl. Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng (một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành). Ở người bình thường tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh [8] Bình thường: lượng dịch ở khoang màng phổi có rất ít khảng 10-15ml. Dịch chuyển dời từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo định luật Starling (Màng phổi thành do hệ thống động mạch gian sườn tới máu, áp lực thuỷ tĩnh khoảng 30cm H2O. Màng phổi tạng do các nhánh của động mạch phổi tới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11cm H2O). Sự chuyển dời bình thường của dịch màng phổi là kết quả của sự cân bằng các lực thấm, lực thẩm thấu và áp lực keo, 5 áp lực thuỷ tĩnh, các mao mạch quản và màng phổi. Bình thường 80% dịch được tái hấp thu bởi màng phổi tạng. Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi sẽ tăng lên do: + Do tăng áp lực thủy tĩnh: nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lực trong lòng mạch và áp lực trong khoang màng phổi thì sẽ dẫn đến tăng tốc độ hình thành dịch trong khoang màng phổi thông qua luật Starling (starling equation). Nguyên nhân: suy tim phải, suy tim trái, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên. + Do giảm áp lực keo thẩm thấu mao quản, giảm albumin máu: gặp trong xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng. + Do tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn như lao, do ung thư. + Do giảm tái hấp thụ dịch màng phổi: là một nguyên nhân hay gặp nhất của tràn dịch màng phổi do giảm tái hấp thu dịch màng phổi do tắc hệ thống dẫn lưu bạch huyết của khoang màng phổi. hệ thống bạch huyết ở vùng trung thất bị tắc do u chèn ép, do xơ. Bình thường dòng bạch huyết đi ra khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày, nhưng khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết màng phổi có thể đạt đến 0,02ml/kg/h hoặc 300ml/ngày. Ở những trường hợp tràn dịch màng phổi trong các bệnh lý ác tính đại đa số đều do bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu này. + Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ dẫn đến giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gây TDMP. + Tăng áp lực khoang màng phổi, hoặc xẹp phổi giai đoạn đầu đều có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi. + Cơ chế TDMP dịch thấm: Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên. + Cơ chế TDMP dịch tiết: Do tăng tính thấm thành mạch: Gặp trong các trường hợp viêm nhiễm ở màng phổi do vi khuẩn, vi rút, do lao gây viêm phù nề 6 màng phổi và gây xuất tiết dịch (dịch rỉ viêm). Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch và gây xuất tiết dịch viêm. 1.1.4. Chẩn đoán 1.1.4.1. Chẩn đoán xác định [8] Người bệnh có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu, ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng dịch nhiều. Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Hình ảnh phim X-quang phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau). TDMP nhiều: mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí. Chọc dò màng phổi có dịch: là tiêu chuẩn vàng. Bảng 1.1: Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết Xét nghiệm Dịch thấm Dịch tiết < 30 g/l > 30 g/l - Protein dịch màng phổi/máu < 0,5 > 0,5 - Tỷ trọng 1014 1016 - LDH (lactic dehydrogenase) < 200 UI > 200 UI - LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh < 0,6 > 0,6 - Hồng cầu < 10.000/mm3 > 10.000/mm3 - Bạch cầu < 1.000/mm3 > 1.000/mm3 - Protein Thành phần > 50% lympho bào > 50% lympho bào: lao, u 7 > 50% bạch cầu đa nhân trung tính: viêm cấp - pH - Glucose > 7,3 < 7,3 Bằng ở mẫu máu Thấp hơn ở máu - Amylase >5000 đv/l (viêm tụy) Lưu ý: Người bệnh được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn phù hợp với dịch tiết. 1.1.4.2. Chẩn đoán nguyên nhân [8,9] - Dịch thấm (bảng 1.1). + Hội chứng thận hư, suy thận mạn. + Xơ gan cổ trướng. + Suy tim trái không hồi phục. + Thẩm phân phúc mạc. + Suy giáp. + Hội chứng Demon-Meigs. + Suy dinh dưỡng. - Dịch tiết (bảng 1.1). + Do lao. + Do ung thư. + Do nhiễm trùng phổi và màng phổi (vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng như a míp, sán lá phổi, sán lá gan lớn). + Do nghẽn tắc động mạch phổi. + Do các bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...). - Tràn dịch màng phổi dịch màu máu: dịch có màu đỏ máu, Hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu < 0,5. + Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi. + Lao màng phổi. 8 - Tràn máu màng phổi: tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu > 0,5. + Do chấn thương lồng ngực. + Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi. + Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi… + Vỡ phình tách động mạch chủ ngực. + Bệnh Rendu Osler. - Tràn dưỡng chấp màng phổi: Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh. Soi vi thể thấy những giọt mỡ. Mỡ toàn phần của dịch màng phổi 1-4 g/100 ml. Triglycerid dịch màng phổi > 110 mg%. + Do chấn thương lồng ngực. + Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi. + Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ. + Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn. - Các nguyên nhân TDMP thường gặp trên lâm sàng bao gồm: + Lao màng phổi. + Viêm phổi màng phổi. + Suy tim sung huyết. + Ung thư. + Xơ gan. 1.1.5. Điều trị 1.1.5.1. Điều trị nội khoa [8,9] * Điều trị tràn dịch màng phổi dịch thấm: Điều trị bệnh nguyên phát. Chọc tháo dịch màng phổi trong trường hợp TDMP quá nhiều gây khó thở. * Điều trị tràn dịch màng phổi dịch tiết - Điều trị triệu chứng: + TDMP nhiều có suy hô hấp: Thở ôxy, chọc tháo dần dịch chia làm nhiều lần, mỗi lần ≤ 1 lít, phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài. 9 + TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư: - Điều trị căn nguyên: + Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi: Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%. Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tuần. + Tràn dịch màng phổi do lao: Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi. Dùng thuốc chống lao theo phác đồ của chương trình chống lao Quốc gia. Tập phục hồi chức năng: Tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh cần chỉ định sớm, ngay sau khi thực hiện phác đồ hóa trị liệu. Sử dụng corticosteroid + Điều trị TDMP do các căn nguyên khác: Tuỳ theo căn nguyên. Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid. + Điều trị dự phòng dính màng phổi và các trường hợp TDMP đã vách hóa: Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách hoá và dính màng phổi. 1.1.5.2. Điều trị ngoại khoa [8,9] - Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được. - Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs. - Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi. - Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ, tắc ống ngực. 1.1.6. Phục hồi chức năng hô hấp ở người bệnh tràn dịch màng phổi 1.1.6.1. Nguyên tắc Dựa vào sinh lý học, sinh lý bệnh và diễn biến của tràn dịch màng phổi mà từ đó thiết lập ra các mục tiêu và chương trình điều trị. 10 Phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh tràn dịch màng phổi bao gồm: thay đổi tư thế cho người bệnh, các kĩ thuật tập thở, kĩ thuật tập vận động cho người bệnh. Tuy nhiên đối với kĩ thuật tập thở nó đóng vai trò quan trọng nhất giúp ngăn cản nguy cơ dày dính màng phổi và là kỹ thuật mà người bệnh trong quá trình tập luyện dễ sai sót hoặc không thực hiện đúng các bước làm ảnh hưởng đến hiệu quả luyện tập [4]. Thực hành tập thở ở người bệnh tràn dịch màng phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong tài liệu “Hướng dẫn chuẩn đoán, điều trị chuyên ngành phục hồi chức năng” và “quy trình kĩ thuật nội khoa chuyên nghành hô hấp” [4,5]. Tập thở là kĩ thuật làm tăng cường sự hô hấp hệ thống bằng cách cải thiện hệ thống thông khí, tăng tường hô hấp cơ bắp và tăng sức chịu đựng. Để giúp làm giảm các triệu chứng khó thở của người bệnh các nhà vật lý trị liệu đã đưa ra nhiều bài tập thở trong đó có 2 bài tập thở đóng vai trò quan trọng với người bệnh TDMP là: thở hoành (Diaphragmatic breathing) và thở chúm môi (pursedlip breathing) có ý nghĩa lâm sàng và được bộ y tế khuyến cáo. Các bài tập thở sâu được sử dụng với mong muốn giúp cho phổi giãn nở mật cách tối đa, tăng trao đổi oxy và tăng diện tích tiếp xúc của phổi khi thở cho người bệnh [5]. Bài tập này giúp duy trì chức năng của phổi và ngăn ngừa nguy cơ xẹp phổi vì phổi không được làm việc một cách tối đa do sự tích tụ lâu ngày của dịch. Có nhiều bài tập thở ở các tư thế khác nhau, nhưng hai bài tập hướng dẫn về thở chúm môi và thở cơ hoành trong phương pháp bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp làm thông khí cho người bệnh mang lại hiệu quả tốt nhất. 1.1.6.2. Kĩ thuật thở chúm môi Đối với người bệnh TDMP nếu người bệnh không thể đẩy hết luồng khí thở ra ngoài sẽ khó hít thở sâu và lượng khí thở vào mới sẽ bị lượng khí cặn pha trộn làm cho nồng độ oxy trong không khí ở phế nang giảm đi, dẫn đến hiệu quả trao đổi oxy giữa không khí và máu mao mạch ở phế nang giảm đi rất nhiều, điều đó 11 làm cho bệnh nhân trong tình trạng khó thở. Thở chúm môi làm cho đường dẫn khí luôn mở thông và do đó khí thở có thể thoát được hết ra ngoài. Thở chúm môi cũng giúp giảm tốc độ của nhịp thở ra đặc biệt khi người bệnh cố gắng tăng nhịp thở lên để thu nhận oxy cho nhu cầu của cơ thể trong lúc hoạt động thể lực. Thở chúm môi dường như là một cách hiệu quả để giảm khỏ thở, cải thiện trao đổi khí [10,11]. Các bước thực hiện kĩ thuật thở chúm môi [5] Bước 1: Tư thế thoải mái, thả lỏng cổ và vai, hít vào chậm qua mũi (cả lồng ngực và bụng giãn ra rộng nhất) Bước 2: Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian gấp đôi thời gian thở vào. Hình 1.1: kĩ thuật thở chúm môi Khi thực hiện kĩ thuật này người bệnh nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đén khi hết khó thở. Tập đi tập lại thật nhiều lần sao cho thật nhuần nhuyễn và trở thành thói quen. Nên dùng kĩ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào [9]. 1.1.6.3. Kĩ thuật thở hoành Thở hoành là một trong những phần thiết yếu của PHCNHH của người bệnh TDMP. Ở người bệnh TDMP có tình trạng ứ dịch ở phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành. Vì cơ hoành là cơ hô hấp chính, nên cơ hoành hoạt động kém và các cơ hô hấp phụ phải tăng cường hoạt 12 động . Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp, đặc biệt là cơ hoành và tiết kiệm năng lượng. Thở cơ hoành còn cải thiện thông khí phổi, tăng cường trao đổi khí, cải thiện khí thải trong máu [10,11]. Các bước khi thực hiện kĩ thuật thở cơ hoành [5] Bước 1: Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai Bước 2: Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt 1 bàn tay còn lại lên ngực Bước 3: Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên . lồng ngực không di chuyển. Bước 4: Hóp bụng lại và thở chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống [3]. Hình 1.2. Kĩ thuật thở hoành 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Thực trạng tràn dịch màng phổi Thế giới: Trên thế giới hơn 75% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính là do ung thư phổi, vú hoặc buồng trứng, hoặc do ung thư hạch [18]. Tràn dịch màng phổi do viêm là một biến chứng không phổ biến gặp ở khoảng 2% –5% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [21]. Tràn dịch màng phổi là biểu hiện lồng ngực phổ biến nhất của bệnh thấp khớp [22]. Tràn dịch thường xảy ra trong quá trình tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp đã hình thành,