Tài liệu thực trạng thực hành chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại bệnh viện nhi trung ương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH VĂN HẠNH THỰC TRẠNG THỰC HÀNH CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH VĂN HẠNH THỰC TRẠNG THỰC HÀNH CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ kính trọng đặc biệt và lòng biết ơn vô cùng tới: Tiến sĩ, Bác sĩ: Vũ Văn Thành, người Thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học. Thầy đã luôn động viên, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Thầy Chủ tịch hội đồng - Thầy Vũ Văn Thành, các thầy cô Tiến sĩ, Thạc sĩ trong hội đồng thông qua ý tưởng chuyên đề và hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. - Toàn thể các thầy cô trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, những người thầy cô đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong quá trình học tập. - Ban Giám đốc, Viện đào tạo và nghiên cứu sức khỏe trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Tập thể các anh chị em Phòng Điều dưỡng, phòng Hành chính quản trị, các Khoa, phòng - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại khoa. Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt chuyên đề này. Nam Định, ngày tháng Học viên Trịnh Văn Hạnh năm 2022 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề riêng của tôi và được sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ, Bác sĩ: Vũ Văn Thành. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực và chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người cam đoan Trịnh Văn Hạnh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………………….......i LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………………………ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………....iii DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………...iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………...v ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................... 3 1.1 Cơ sở lý luận ............................................................................................................ 3 1.1.1. Một số khái niệm...............................................................................................3 1.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm .................................................................3 1.1.3. Căn nguyên vi sinh của CLABSI .......................................................................4 1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa CLABSI được áp dụng. ...........................................5 1.2 Cơ sở thực tiễn ......................................................................................................... 8 1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................................8 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................................9 Chương 2. GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ....................................................................... 11 2.1 Thiết kế phiếu khảo sát và thu thập số liệu .............................................................. 11 2.2 Kết quả khảo sát ..................................................................................................... 13 2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát........................................................... 13 2.2.2 Về mức độ công việc của điều dưỡng ............................................................... 14 2.2.3 Về thực trạng tuân thủ của điều dưỡng ............................................................. 15 Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 18 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát ................................................................. 18 3.1.1. Đặc điểm về nhân khẩu học của điều dưỡng ....................................................18 3.1.2. Đặc điểm công việc của điều dưỡng ................................................................ 19 3.2. Thực trạng thực hành chăm sóc phòng ngừa CLABSI của điều dưỡng tại các đơn vị Hồi sức ......................................................................................................................... 19 3.2.1. Thực trạng tuân thủ rửa tay chung của điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức......... 20 3.2.2. Thực trạng thực hành chăm sóc phòng CLABSI của điều dưỡng tại các khoa Điều trị tích cực ..................................................................................................... 20 3.3. Tồn tại, hạn chế ..................................................................................................... 22 3.4. Đề xuất một số giải pháp nâng cao thực hành chăm sóc phòng ngừa CLABSI của điều dưỡng ........................................................................................................................... 22 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLABSI Central-line Associated Blood Stream Infection/ Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm TMTT Tĩnh mạch trung tâm ĐTTC NK Điều trị Tích Cực Nội khoa CDC Centers for Disease Control and Prevention/ Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ NKH Nhiễm khuẩn huyết ĐTTC NK Điều trị Tích cực ngoại khoa NACHRI National Association of Children's Hospitals and Related Institutions/ Hiệp hội quốc gia các bệnh trẻ em và tổ chức liên quan ĐTTC SS Điều trị Tích cực Sơ Sinh BVNTW Bệnh viện Nhi Trung ương CHG Chlohexidine gluconate ĐTTC TM Điều trị Tích cực Tim Mạch ĐD Điều dưỡng ĐTV Điều tra viên iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố theo tuổi và giới của đối tượng khảo sát 13 Bảng 2.2. Thâm niên công tác của đối tượng khảo sát 14 Bảng 2.3. Phân bố đối tượng khảo sát theo trình độ học vấn 14 Bảng 2.4. Số bệnh nhi chăm sóc trung bình/mỗi ca làm việc của điều dưỡng 14 Bảng 2.5. Số lần tiếp cận đường truyền tĩnh mạch trung tâm, trung bình/ mỗi ca làm việc của điều dưỡng Bảng 2.6 Thực hành phòng ngừa trong thay băng đường truyền tĩnh mạch trung tâm và thay hệ thống kết nối của đường truyền tĩnh mạch trung tâm Bảng 2.7 Tuân thủ thực hành trong tiêm truyền, bơm tráng và chia liều thuốc 15 16 17 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay 15 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm (Central-Line Associated Blood Stream Infection /CLABSI) là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tình trạng nặng của bệnh nhi, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [13]. Hằng năm, tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 30100 trường hợp mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm xảy ra ở các đơn vị Điều trị Tích Cực (ĐTTC). Tỷ lệ tử vong của bệnh nhi liên quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm dao động từ 12% đến 25% và chi phí cho mỗi đợt điều trị tăng dao động từ 3700 USD đến 36000 USD [13], [1]. Nhằm cải thiện chất lượng khám chữa bệnh, Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention/CDC) đã đưa ra nhiều gói giải pháp để phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm (các biện pháp về môi trường, các biện pháp về can thiệp, các biện pháp về đào tạo và giáo dục nhân viên y tế). Trong đó, giải pháp về đào tạo giáo dục điều dưỡng là đơn giản, dễ thực hiện và mang lại hiệu quả cao. Điều dưỡng phải được đào tạo về việc tuân thủ chỉ định, quy trình chăm sóc đường truyền tĩnh mạch trung tâm và những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) nhằm làm giảm nhiễm khuẩn huyết (NKH) liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm [13], [14]. Đồng thời phải đánh giá định kỳ sự tuân thủ của điều dưỡng có liên quan đến việc chăm sóc đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Mặt khác, việc rất cần thiết là để điều dưỡng đã được đào tạo, trực tiếp thực hiện chăm sóc đường truyền trung tâm. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy có 50%- 60% các đơn vị điều trị tích cực báo cáo mức độ tuân thủ của điều dưỡng lên đến 90%. Tại Ý, ở các Trung tâm Ung thư sự tuân thủ của điều dưỡng đối với các biện pháp phòng ngừa là 60% - 79% [15]. Tại Việt Nam, tình trạng nhiễm khuẩn huyết đang là vấn đề quan tâm lớn của y tế hiện nay. Một vài nghiên cứu cho thấy, khoa điều trị tích cực sơ sinh và hồi sức cấp cứu nhi của Bệnh viện Nhi Đồng 1, nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm làm kéo dài thời gian nằm viện thêm trung bình 4-8 ngày [5], [6], [7]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW), năm 2017, Vũ Mai Long, mô tả tỷ lệ ca bệnh mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 67%. Tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm/1000 ngày 2 lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 15,25 ca/1000 ngày [12]. Bệnh viện Nhi Trung ương đã tổ chức rất nhiều hội nghị, hội thảo về phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm, khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn (KSNK) cũng nỗ lực đào tạo, cập nhật các biện pháp phòng nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm tới điều dưỡng từng khoa phòng. Tuy nhiên, số liệu và sự bàn luận về vấn đề thực trạng thực hành chăm sóc phòng nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng còn chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng thực hành chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết do đường truyền tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022”, với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng thực hành chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại các khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao thực hành chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm của điều dưỡng tại các khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1. Một số khái niệm Ống thông tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): Là loại ống thông thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim, nhằm mục đích đưa các loại dịch, thuốc, chế phẩm máu hay nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài, số lượng nhiều hoặc tốc độ truyền lớn. [2], [3]. Nhiễm khuẩn Bệnh viện: Theo Tổ chức Y tế thế giới, nhiễm khuẩn Bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian bệnh nhi điều trị tại Bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn Bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhi nhập viện [13], [16]. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu, gây nên các phản ứng đáp ứng viêm nặng nề trong cơ thể vật chủ. Những phản ứng này tạo ra hàng loạt các thay đổi trong cơ thể dẫn đến tổn thương các cơ quan như hệ tuần hoàn, hô hấp, gan, thận và ngay giai đoạn cấp có thể gây sốc nhiễm khuẩn và tử vong [3]. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm (Central-Line Associated Blood Stream Infection / CLABSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên bệnh nhi có lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng không quá 48 giờ sau rút đường truyền tĩnh mạch trung tâm [13], [14]. Gói giải pháp không dùng thuốc là bao gồm nhiều các biện pháp phòng ngừa đơn lẻ, đơn giản không sử dụng thuốc, trong đó các biện pháp có sự tương tác hỗ trợ lẫn nhau mà khi thực hiện sẽ mang lại hiệu quả cao hơn các biện pháp đơn lẻ [13] [14]. 1.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm Các triệu chứng tại chỗ đặt tĩnh mạch trung tâm bao gồm các biểu hiện của phản ứng viêm: Sưng, nóng, đỏ, đau và có thể có mủ. Khi có nhiễm khuẩn huyết có thể xuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rét run, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức. Tuy nhiên trong số các bệnh nhi nằm tại khoa Hồi sức, sốt có thể tới 75- 4 78% không liên quan đến nhiễm khuẩn đường truyền tĩnh mạch trung tâm và 70% các trường hợp CLABSI không có biểu hiện tại chỗ, trong khi nhiễm khuẩn huyết do đường truyền tĩnh mạch ngoại vi luôn kèm theo dấu hiệu viêm tại chỗ, thậm chí có mủ [4], [19]. Cần phân biệt tình trạng viêm tĩnh mạch không liên quan nhiễm khuẩn, xảy ra ở khoảng 30% sau 2–3 ngày điều trị. Tình trạng viêm đó khởi phát từ phản ứng với các tác nhân lý, hóa, chất liệu, kỹ năng đặt tĩnh mạch trung tâm, tốc độ truyền dịch và nồng độ các chất có trong dịch truyền [20]. Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhi có sốt kèm theo các thay đổi khác như xuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiên không phải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc dựa vào kết quả phân lập được tác nhân gây bệnh trong máu bệnh nhi hoặc có các đợt nhiễm khuẩn huyết liên tiếp bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạc trên siêu âm tim. Một nghiên cứu của E. Fowler và các cộng sự năm 2011 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâm mạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 23% [21]. 1.1.3. Căn nguyên vi sinh của CLABSI Nguyên nhân thường gặp nhất là Coagulase-negative Staphylococcus và S.aureus, sau đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae. Theo số liệu thống kê của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) từ tháng 10-1986 đến 121990, nhiễm trùng huyết do Coagulase-negative Staphylococcus đứng đầu (28,2%), sau đó là S.aureus (16,1%), Enterococcus spp (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacteriacae (5,3%) [22]. Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter mọc lên từ những chủng trên da. Các cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất; đặc biệt, là tụ cầu không sinh men đông (CNS), tiếp theo là S.aureus, Enterococus. Trực khuẩn gram âm có tỷ lệ thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác. Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus là 5-10%, Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1%. Trong đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có động lực khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách rộng rãi, những trường 5 hợp CLABSI gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp, Micobacterium,… ngày càng tăng lên [12], [20]. Đối với CLABSI, các cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28-45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứu gần đây. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986- 1989 và tăng lên 39% từ 1995-2001. Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16% xuống 11,5% và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại, chủng nấm Candida tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [22] 1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa CLABSI được áp dụng. - Giáo dục, đào tạo điều dưỡng Điều dưỡng phải được tập huấn, giáo dục việc tuân thủ chỉ định, quy trình chăm sóc đường truyền tĩnh mạch trung tâm và những biện pháp KSNK nhằm làm giảm NKH liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Phải đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả điều dưỡng có liên quan đến chăm sóc đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Cần để điều dưỡng đã được đào tạo trực tiếp thực hiện quy trình chăm sóc đường truyền tĩnh mạch trung tâm [13], [9]. - Vệ sinh tay và kỹ thuật vô khuẩn Phải rửa tay với xà phòng và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước khi đụng chạm vào đường truyền. Phải duy trì kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc đường truyền: thay dây nối, bơm thuốc và thay gạc che phủ đường truyền. - Thay gạc che phủ tại vị trí đặt Phải sử dụng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc trong suốt) để che phủ vị trí đặt, thay gạc che phủ nếu gạc bị ẩm ướt, không còn kín, nhìn thấy bẩn. Không sử dụng kháng sinh dạng mỡ hoặc kem để bôi lên vị trí đặt. Cần thay gạc tại vị trí đặt mỗi 2 ngày với gạc thông thường và mỗi 7 ngày với gạc trong suốt vô trùng hoặc miếng tẩm Chorhexidine khi lưu TMTT có độ dài trung bình, ở bệnh nhi phải thay ngay khi gạc che phủ bị tuột, thấm nhiều máu và không còn tác dụng che phủ vô trùng. 6 Nên sử dụng miếng gạc có tẩm chlorhexidine cho những người lớn và bệnh nhi trên 2 tháng tuổi khi đặt đường truyền trung tâm. Phải giám sát tình trạng nhiễm khuẩn vị trí đặt khi thăm khám và thay gạc dựa trên những quy định và tình trạng lâm sàng cho phép của bệnh nhi. Nếu có dấu hiệu sưng, nóng ở vị trí đặt, sốt mà không tìm thấy nguyên nhân hoặc thấy những biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn tại nơi đặt hoặc có NKH, phải rút bỏ ngay đường truyền [13], [2], [9]. - Vệ sinh da bệnh nhi Nên sử dụng chlohexidine 2% (dạng xà phòng tắm, hoặc dung dịch lau sạch) để vệ sinh da hằng ngày, giúp làm giảm NKH liên quan đến đặt catheter [13], [2], [9] - Sử dụng kháng sinh toàn thân Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng toàn thân cho bệnh nhi trước, trong quá trình đặt và lưu đường truyền trung tâm chỉ nhằm mục đích ngăn ngừa sự tụ tập của vi khuẩn và NKH [13], [2], [9]. - Thuốc chống đông Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông nhằm mục đích giảm nguy cơ NKH ở bệnh nhi có đặt đường truyền vào mạch máu [2], [9]. - Thay đường truyền trung tâm Không nên thường quy thay đường truyền trung tâm, bao gồm cả đường truyền trung tâm từ ngoại biên ngắn ngày, ống thông động mạch phổi và đường truyền trong chạy thận nhân tạo nhằm mục đích giảm NKH. Không nên rút đường truyền trung tâm, đường truyền trung tâm từ ngoại biên chỉ vì một triệu chứng sốt. Cần phải xem xét thêm các dữ liệu lâm sàng khác để chứng minh có bằng chứng nhiễm khuẩn mới được rút. Trong trường hợp cần thay đường truyền, không sử dụng ống thông cũ và vị trí đặt cũ [13], [2], [9]. - Thay catheter rốn Nên rút bỏ luôn và không thay ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch rốn khác nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của NKH liên quan, suy tuần hoàn ở đầu chi dưới hoặc thuyên tắc mạch máu xuất hiện. Phải sát khuẩn vị trí đặt ống thông vào mạch máu rốn trước khi đặt. Tránh sử 7 dụng cồn Iod vì khả năng gây suy giáp tiềm tàng ở trẻ sơ sinh. Những sản phẩm khác có chứa Iod như povidone iodine có thể sử dụng được. Nên cho heparine liều thấp (0,25- 1 đơn vị/ml) bơm trực tiếp vào đường truyền sau khi kết thúc truyền. Phải thay đường truyền tĩnh mạch rốn nếu bị hỏng (rỉ dịch, viêm loét) và thời gian lưu không quá 5 ngày với động mạch và 14 ngày với tĩnh mạch rốn [13],[9]. - Thay thế đường tiêm truyền Các dịch truyền không phải là máu, sản phẩm của máu, lipit không cần thiết thay thường quy trước 96 giờ nhưng không nên để quá 7 ngày, kể cả khi thay thế đường truyền hoặc gắn thêm thiết bị. Dây truyền máu, sản phẩm của máu hoặc mỡ không để quá 24 giờ. - Kiểm soát việc pha chế dịch truyền Chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng tại khu vực riêng, bảo đảm điều kiện vô khuẩn, không nên chuẩn bị ngay tại buồng bệnh. Cần sử dụng hệ thống tiêm truyền kín khi đặt đường truyền trung tâm. Nghiêm cấm sử dụng những loại dung dịch tiêm truyền không bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì: bị nứt, vỡ, hết hạn sử dụng hoặc biến đổi chất lượng thuốc. Nên dùng thuốc đơn liều cho bệnh nhi. Trong trường hợp đa liều, thuốc còn lại phải bảo quản theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất. Không được sử dụng thuốc trong cùng một bơm tiêm chia nhiều lần tiêm cho nhiều bệnh nhi dù có thay kim [13], [9] - Vô khuẩn khi chia liều thuốc Sử dụng và bảo quản theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Phải sát khuẩn nắp lọ thuốc với cồn 70 độ, để khô trước khi lấy thuốc. Phải sử dụng phương tiện vô khuẩn để lấy thuốc. Không được phép lưu kim rút thuốc hoặc dịch sau khi đã hoàn tất pha dịch (trong mỗi đợt pha thuốc, dịch). Phải loại bỏ ngay thuốc nếu không bảo đảm chất lượng và sự vô khuẩn [13], [9] - Giám sát Cần thường xuyên giám sát và phát hiện những ca NKH trên bệnh nhi có đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, qua đó xác định được tỷ lệ nền. Khi có biểu hiện vượt quá tỷ lệ nền, cần xác định dịch và có biện pháp can thiệp kịp thời. 8 Cần xây dựng những bảng kiểm đối với thực hành của NVYT khi thực hiện quy trình đặt và chăm sóc. Nên thường xuyên báo cáo các thống kê về việc sử dụng tiêm truyền mạch máu, thời gian, số lượng, giúp đưa ra chính sách KSNK [13], [2], [9]. 1.2 Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới Phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một nhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế nói chung và điều dưỡng nói riêng để đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhi. Trên lâm sàng điều dưỡng có vai trò quan trọng, là người thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhi, họ phải có trách nhiệm đảm bảo không gây ra những nhiễm khuẩn không đáng có cho bệnh nhi. Thực hiện những biện pháp phòng ngừa dựa trên bằng chứng xác thực để đảm bảo giảm tối đa những nguy cơ đáng tiếc xảy ra. Để làm được điều đó điều dưỡng phải có kiến thức tốt và thái độ cũng như suy nghĩ đúng đắn về các giải pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhi [23], [24]. Trong y học, sự tuân thủ mô tả mức độ một bệnh nhi tuân theo đúng lời khuyên y tế, nó cũng có thể áp dụng cho nhân viên y tế để đánh giá mức độ tuân theo một hướng dẫn y tế nào đó dành cho nhân viên nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhi [28]. Năm 2008, tại Hy Lạp, Ilias Koutzavekiaris, RN, MSc và cộng sự khảo sát trên 246 NVYT tại các đơn vị Hồi sức của bệnh viện công và bệnh viện tư đưa ra kết quả như sau: Mức độ tuân thủ các thực hiện phòng ngừa dao động từ 13,2%-94,7% tùy từng tiêu chí, đồng thời các tác giả cũng đưa ra được một vài yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ thực hành của điều dưỡng là thâm niên công tác, môi trường công tác (bệnh viện tư có mức độ tuân thủ cao hơn), trình độ học vấn, cường độ công việc, cơ sở vật chất [29]. Tại Mỹ, năm 2014, Philip Zachariah MD và cộng sự đã nghiên cứu về sự tuân thủ thực hành phòng ngừa CLABSI tại các khoa Hồi Sức Sơ sinh của Hoa Kỳ cho biết 84,2%- 93,2% các đơn vị Hồi Sức Sơ sinh báo cáo áp dụng và giám sát theo gói giải pháp CLABSI có tỷ lệ tuân thủ các thực hành dao động từ 88,1%- 90,8%. Tuy nhiên, 9 trong đó 50%- 62,7% số các đơn vị Hồi sức Sơ sinh báo cáo về mức độ tuân thủ cho bất kỳ thực hành nào là 95%, còn lại báo cáo về tuân thủ cho quá trình đặt TMTT và sự cần thiết của TMTT đó (khả năng rút sớm) là 95%, điều này có ý nghĩa đáng kể với mức độ CLABSI giảm thấp hơn, P < 0,05 [30]. Năm 2014, Tirivanhu, Ancia và Petronella cho biết một số yếu tố ảnh hưởng như nguồn thông tin cung cấp cho NVYT, tuổi càng trẻ mức độ tuân thủ càng cao, trình độ chuyên môn ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi của NVYT (người có trình độ sau đại học có mức độ tuân thủ tốt gấp 2,1 lần [26]. Năm 2017, Maria Rosaria Esposito tiến hành khảo sát kiến thức thái độ và thực trạng tuân thủ của Điều dưỡng tại đơn vị chăm sóc bệnh nhi ung thư cho kết quả sau: Mức độ tuân thủ của Điều dưỡng dao động từ 60%-79% tùy theo từng tiêu chí (chỉ có 60% thay thế bộ kết nối trong vòng 24 giờ sau khi dừng truyền lipit, 79% luôn rửa tay khi thực hiện các thao tác chăm sóc TMTT). Maria Rosaria Esposito cũng đưa ra một vài yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ của các điều dưỡng tại đây là thâm niên công tác, trình độ học vấn, tuổi của đối tượng nghiên cứu [23]. 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, đến nay các nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm chủ yếu về thực trạng nhiễm khuẩn, dịch tế học và ảnh hưởng của CLABSI như: Một vài nghiên cứu cho thấy, khoa HSCC sơ sinh và HSCC nhi của Bệnh viện Nhi Đồng 1, CLABSI làm kéo dài thời gian nằm viện thêm trung bình 4-8 ngày[5], [6], [7]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW), năm 2017, Vũ Mai Long, mô tả tỷ lệ ca bệnh mắc CLABSI là 67%. Tần xuất mắc CLABSI/1000 ngày lưu đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 15,25 ca/1000 ngày [12]. Các nghiên cứu về phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm còn chưa nhiều và chủ yếu là tuân thủ các biện pháp riêng lẻ: tuân thủ rửa tay, tuân thủ đặt catheter. Năm 2017, tác giả Trần Thị Thu Trang tại Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Thành Phố Hồ Chí Minh đưa ra: Trước can thiệp tỷ lệ tuân thủ đúng 24,6% và ngay sau can thiệp là 55,1% [10]. Năm 2019, tác giả Lưu Thị Bích Thuỷ khảo sát cho tỷ lệ vệ sinh tay của điều dưỡng khi thực hiện tiêp cận cửa truyền chỉ đạt từ 40,2% đến 55,9%, các bước sát khuẩn khi tahy hệ thống kết nối chỉ đạt từ 41% đên dưới 60% [8]. Theo báo cáo kết quả giám sát của Khoa Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh 10 viện Nhi Trung ương về thực hành đúng thời điểm rửa tay của NVYT tai các đơn vị hồi sức đạt khoảng 60% đến 70%. 11 Chương 2 GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ 2.1 Thiết kế phiếu khảo sát và thu thập số liệu * Đối tượng khảo sát Điều dưỡng làm việc tại các Khoa Điều trị Tích Cực: Khoa Điều trị Tích Cực Nội (ĐTTC Nội), Điều trị Tích Cực Ngoại (ĐTTC Ngoại), Điều trị Tích Cực Ngoại Tim Mạch (ĐTTC TM), Điều trị Tích Cực Sơ sinh (ĐTTC SS) Bệnh viện Nhi Trung ương. Tiêu chuẩn lựa chọn Toàn bộ điều dưỡng đã ký hợp đồng, làm việc tại các đơn vị Hồi sức trực tiếp tham gia chăm sóc bệnh nhi trong thời gian nghiên cứu. Điều dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Thủ thuật được điều dưỡng thực hiện trong tình trạng khẩn cấp. * Thời gian khảo sát Thời gian khảo sát được tiến hành từ tháng 05 đến tháng 06 năm 2022. * Địa điểm khảo sát Chuyên đề được tiến hành tại các đơn vị: ĐTTC Nội, ĐTTC Ngoại, ĐTTC Ngoại TM, ĐTTC SS. * Phương pháp khảo sát Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thực hiện tại các đơn vị sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho bệnh nhi Hồi sức. * Nội dung khảo sát Sử dụng bộ câu hỏi gồm làm 2 phần chính: Phần thứ nhất: Gồm các câu ghi lại dữ liệu nhân khẩu học của người được khảo sát và đặc điểm chuyên môn: Tuổi, giới, trình độ chuyên môn, đơn vị công tác, thâm niên công tác. Phần thứ hai: Gồm các câu hỏi đánh giá hành vi tuân thủ phòng ngừa của ĐTNC như là các bước trong quy trình rửa tay, các tiêu chí trong chăm sóc đường truyền trung tâm: Rửa tay, thay băng vị trí đặt, sát trùng vị trí chân đường truyền trung tâm, sát trùng và thay hệ thống kết nối, đổi nước muối sau khi tiêm truyền qua đường truyền trung tâm. 12 * Thang đo Là bộ câu hỏi (đính kèm phụ lục 2) được xây dựng dựa trên bảng checklist giám sát phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết của CDC năm 2013 và bộ công cụ nghiên cứu thực trạng tuân thủ của nhân viên y tế trong phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền trung tâm tại Ý năm 2017. Bộ công cụ được dịch ngược, dịch xuôi, được sự đồng thuận của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, các khoa tham gia nghiên cứu và thầy hướng dẫn. Được thử nghiệm để chỉnh sửa phù hợp với điều kiện tại Bệnh viện. * Quy trình thu thập số liệu Thông qua quan sát trực tiếp bằng bộ câu hỏi về thực hành (phụ lục 2) Điều tra viên (ĐTV): học viên + 16 người là điều dưỡng (ĐD) trưởng nhóm, điều dưỡng trong các ca làm việc: Có kiến thức, kỹ năng trong việc giám sát, kiểm tra, đánh giá, là giảng viên lâm sàng của viện nghiên cứu, thường xuyên tham gia các lớp tập huấn về kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như các hội thảo về phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, nhiễm khuẩn huyết nói riêng. ĐTV được tập huấn trong 01 ngày cả lý thuyết và thực hành về phương pháp thu thập số liệu. Nghiên cứu viên cùng ĐTV thảo luận để thống nhất các nội dung bộ câu hỏi, kỹ thuật và cách tiến hành thu thập số liệu.  Về quan sát thực hành Sử dụng phương pháp quan sát không tham gia: ĐTV đứng ở vị trí phù hợp, dễ quan sát và không gây ảnh hưởng đến việc thực hiện chuyên môn của đối tượng được khảo sát (ĐTKS). ĐTKS không được biết mình bị quan sát vào thời gian nào, ai quan sát. ĐTV chỉ quan sát khi ĐTKS thực hiện quy trình, không ghi chép số liệu vào bảng kiểm ngay nhằm tránh mất tập trung và gây sự chú ý cho ĐTKS, sau đó ĐTV ghi nhớ và điền ngay vào bảng kiểm tại phòng hành chính. - Giám sát viên là người đánh giá ĐTV, thực hiện giám sát và hỗ trợ các ĐTV trong quá trình quan sát. Nếu có bất cứ sự thay đổi nào, nghiên cứu viên gửi ngay thông tin cho ĐTV để tiến hành quan sát bổ sung. - Sau mỗi lần quan sát và hoàn thiện bảng kiểm quan sát, ĐTV đánh dấu tên điều dưỡng trong danh sách để theo dõi số lần quan sát. Nghiên cứu viên tổng hợp thông tin từ các bảng kiểm thu được ngay sau ca làm việc và kiểm tra đảm bảo mỗi nhân viên có đủ 1 bảng kiểm tương ứng 1 lần quan sát.