Tài liệu Thực trạng thiếu máu, đặc điểm khẩu phần và hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh thái bình năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH VŨ THẾ LỘC THỰC TRẠNG THIẾU MÁU, ĐẶC ĐIỂM KHẨU PHẦN VÀ HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG CHO NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG Thái Bình - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH VŨ THẾ LỘC THỰC TRẠNG THIẾU MÁU, ĐẶC ĐIỂM KHẨU PHẦN VÀ HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG CHO NGƢỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018 Chuyên ngành: Dinh dƣỡng Mã số: 8720401 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Vũ Phong Túc TS. Phạm Thị Dung Thái Bình - 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Khoa Y tếCông cộng, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Phòng Quản lý Khoa học, Bộ môn Dinh dƣỡng và An toàn Thực phẩm - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết sâu sắc tới thầy, cô PGS.TS. Vũ Phong Túc vàTS. Phạm Thị Dung đã tận tình hƣớng dẫn giúp đỡ, động viên, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn thành viên trong Ban Giám đốc, Trƣởng phòng Tổ chức Cán bộ, Điều dƣỡng trƣởng bệnh viện, tập thể cán bộ khoa Nam, khoa Nữ và khoa Nghiện Chất tại Bệnh viện Tâm Thần tỉnh Thái Bình đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi trong thời gian học tập và triển khai nghiên cứu hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn ân tình nhất tới gia đình, ngƣời thân, bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận văn. Thái Bình, ngày … tháng…. Năm 2019 Tác giả Vũ Thế Lộc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Bình, ngày… tháng … năm 2019 Tác giả Vũ Thế Lộc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể. CBYT : Cán bộ y tế CED (Chronic Energy Deficiency) : Thiếu năng lƣợng trƣờng diễn CSNB : Chăm sóc ngƣời bệnh CSDD : Chăm sóc dinh dƣỡng Hb : Hemoglobin. NCKN : Nhu cầu khuyến nghị. SDD : Suy dinh dƣỡng. TCBP : Thừa cân béo phì. TTDD : Tình trạng dinh dƣỡng. WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế Thế giới. MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1 Một số khái niệm chung ........................................................................... 3 1.1.1 Khái niệm bệnh tâm thần ................................................................... 3 1.1.2 Tình trạng thiếu máu dinh dƣỡng ...................................................... 3 1.1.3 Khái niệm tình trạng dinh dƣỡng, đánh giá TTDD ........................... 5 1.2 Vai trò của dinh dƣỡng và đặc điểm khẩu phần của ngƣời Việt Nam..... 9 1.2.1 Vai trò của dinh dƣỡng ...................................................................... 9 1.2.2 Đặc điểm khẩu phần ngƣời Việt Nam ............................................. 13 1.3 Tỉ lệ mắc tâm thần và đặc điểm dinh dƣỡng bệnh tâm thần .................. 17 1.3.1 Tỉ lệ mắc tâm thần ........................................................................... 17 1.3.2 Đặc điểm chăm sóc dinh dƣỡng ở ngƣời bệnh tâm thần ................. 18 1.4 Hoạt động chăm sóc ngƣời bệnh............................................................ 19 1.4.1 Trên thế giới ..................................................................................... 19 1.4.2 Tại Việt Nam.................................................................................... 23 CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CƢ́U ............... 28 2.1 Địa điểm, thời gian và đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 28 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 28 2.1.2 Thời gian nghiên cứu ....................................................................... 29 2.1.3 Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 29 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 30 2.2.2 Cỡ mẫu và phƣơng pháp .................................................................. 31 2.2.3 Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ...................................... 32 2.2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá ........................ 34 2.2.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu.......................................................... 36 2.2.6 Sai số và cách khắc phục ................................................................. 37 2.2.7 Xử lý số liệu ..................................................................................... 37 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 38 CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39 3.1 Tình trạng thiếu máu, đặc điểm khẩu phần của ngƣời bệnh điều trị tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình...................................................... 39 3.2 Hoạt động chăm sóc dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình...................................................... 49 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................... 63 4.1. Tỉ lệ thiếu máu và đặc điểm khẩu phần của ngƣời bệnh ...................... 63 4.2. Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dƣỡng ngƣời bệnh ............................. 75 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ....................... 39 Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng trung bình theo nhóm tuổi và giới tính ...... 40 Bảng 3.3 Giá trị BMI trung bình theo nhóm tuổi và giới tính.................... 40 Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dƣỡng ngƣời bệnh theo chỉ số BMI ở từng nhóm tuổi ............................................................................ 41 Bảng 3.5 Mức độ thiếu năng lƣợng trƣờng diễn theo nhóm tuổi và giới tính 42 Bảng 3.6 Giá trị trung bình chỉ số Hemoglobin ......................................... 43 Bảng 3.7 Mức độ thiếu máu theo nhóm tuổi và giới tính ........................... 45 Bảng 3.8 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lƣợng trong khẩu phần của ngƣời bệnh ................................................................................... 45 Bảng 3.9 Giá trị năng lƣợng khẩu phần theo giới tính và nhóm tuổi của ngƣời bệnh ................................................................................... 46 Bảng 3.10 Giá trị protein và lipid khẩu phần của ngƣời bệnh...................... 46 Bảng 3.11 Tỉ lệ ngƣời bệnh đạt về nhu cầu năng lƣợng do protein và lipid cung cấp theo tình trạng dinh dƣỡng ........................................... 47 Bảng 3.12 Hàm lƣợng một số chất khoáng, vitamin trong khẩu phần ........ 48 Bảng 3.13 Một số thông tin chung về cán bộ y tế ........................................ 49 Bảng 3.14 Thông tin về thâm niên công tác của cán bộ y tế ........................ 49 Bảng 3.15 Hoạt động CSDD bê ̣nh viê ̣n theo Thông tƣ 08/2011/BYT ......... 50 Bảng 3.16 Tỉ lệ CBYT đồng ý với vai trò của CSDD ngƣời bệnh............... 53 Bảng 3.17 Ý kiến của CBYT về việc áp dụng quy định CSDD ngƣời bệnh cho mọi trƣờng hợp nhập viện .................................................... 53 Bảng 3.18 Ý kiến của CBYT cho rằng vai trò của CBYT trong CSDD là rất quan trọng .................................................................................... 54 Bảng 3.19 Các hoạt động tƣ vấn dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh và ngƣời chăm sóc ngƣời bệnh ............................................................................ 56 Bảng 3.20 Các nội dung CBYT thực hiện trong quá trình CSNB ............... 56 Bảng 3.21 Thời điểm tƣ vấn chế độ ăn cho ngƣời bệnh, ngƣời chăm sóc bệnh nhân .................................................................................... 57 Bảng 3.22 Số lần đƣơ ̣c tập huấn về CSDD của cán bộ y tế ......................... 61 Bảng 3.23 Kiến thức của CBYT về các văn bản liên quan đến CSDD........ 61 Bảng 3.24 Tỉ lệ CBYT tham gia phối hợp công tác CSDD bệnh viện......... 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại tình trạng dinh dƣỡng ngƣời bệnh theo chỉ số BMI chia theo giới tính ............................................................................... 41 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ ngƣời bệnh có thiếu máu theo giới tính ............................. 44 Biểu đồ 3.3 Ý kiến của CBYT về việc cần biết đƣợc NCDD ngƣời bệnh .... 52 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ cán bộ y tế tƣ vấn dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh ................. 55 Biểu đồ 3.5 Nội dung cán bộ y tế tƣ vấn cho ngƣời bệnh khi ra viện ........... 58 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ % CBYT ghi chép nội dung CSDD ngƣời bệnh................ 59 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ CBYT tham gia tập huấn về CSDD tại bệnh viện ............. 60 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ cán bộ y tế có nhu cầu đƣợc tập huấn về CSDD ............... 62 DANH MỤC HỘP Hộp 3.1 Ý kiến của cán bộ quản lý về hoạt động dinh dƣỡng bệnh viện ....... 50 Hộp 3.2 Ý kiến của cán bộ quản lý về thực trạng kinh tế ngƣời bệnh............ 51 Hộp 3.3 Khó khăn trong công tác CSDD cho ngƣời bệnh ............................. 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, các bệnh lý về tâm thần ngày càng có xu hƣớng gia tăng nhanh trong cộng đồng, ƣớc tính tỉ lệ ngƣời bị rối loạn tâm thần ở Việt Nam hiện nay vào khoảng 15% dân số (tƣơng đƣơng 13 triệu ngƣời). Về lâu dài, các bệnh liên quan đến sức khỏe tâm thần không chỉ gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống mà còn khiến thể trạng của ngƣời bệnh ngày càng suy giảm. Chăm sóc dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh đóng góp vai trò quan trọng cho quá trình phục hồi và ổn định tình trạng bệnh.Nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài nhận thấyngƣời bệnh tâm thần có mức độ tiêu thụ một số loại Vitamin ở mức thấp có ý nghĩa thống kê[52]. Các chất dinh dƣỡng nhƣ kẽm, axit folic, vitamin C và tryptophan, omega-3 và N-acetyl cysteine (NAC), … có tác dụng trong hỗ trợ điều trị bệnh[73],[62]. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã chỉ ra rằng dinh dƣỡng đầy đủ và hợp lý không chỉ làm giảm tỉ lệ suy dinh dƣỡng bệnh viện mà còn thúc đẩy hỗ trợ nhanh chóng quá trình ổn định tình trạng bệnh và giảm triệu chứng ở ngƣời bệnh tâm thần[69]. Đa số những ngƣời bệnhcó điều kiện kinh thế khó khăn, không có ngƣời nhà chăm sóc do đó có thể gặp những trƣờng hợp ngƣời bệnh bị thiếu ăn hoặc bỏ bữa. Ở ngƣời bệnh tâm thần thƣờng gặp tình trạng chán ăn hoặc ăn quá mức bình thƣờng. Tình trạng chán ăn của ngƣời bệnh có thể là do bệnh lý hoặc do thuốc điều trị gây ra. Ngƣợc lại có nhữngngƣời bệnhgặp tình trạng ăn quá mức do rối loạn hành vi ăn uống dẫn đến ăn quá nhanh, nhai không kỹ, một số trƣờng hợp ngƣời bệnh bị tử vong do bị nghẹn, hoặc do bị sặc thức ăn vào đƣờng thở.Tình trạng dinh dƣỡng của ngƣời bệnh phụ thuộc vào chế độ ăn và chế độ dùng thuốc, các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng sử dụng một số loại thuốc trong điều trị ngƣời bệnh tâm thần gây ra tình trạng tăng cân ởngƣời bệnh[50],[67]. 2 Hiện nay, đã có nhiều tiến bộ về phƣơng pháp điều trị và chăm sóc ngƣời bệnh nhƣng vấn đề dinh dƣỡng tiết chế vẫn chƣa đƣợc quan tâm đầy đủ trong các cơ sở điều trị. Mặc dù Bộ Y tế đã có Thông tƣ 08/2011/TT-BYT về hƣớng dẫn công tác dinh dƣỡng tiết chế trong bệnh viện [3]. Tại tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình là là đơn vị đã thực hiện công tác điều trị và chăm sóc toàn diện cho ngƣời bệnh mắc các bệnh lý tâm thần nhiều năm. Công tác dinh dƣỡng tiết chế là một yêu cầu bắt buộc và đãnhận đƣợc sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện.Khoa Dinh dƣỡngđƣợc thành lập từ tháng 5 năm 2018 nên mới thực hiện đƣợc một số nội dung hoạt động trong chăm sóc dinh dƣỡng theo Thông tƣ 08/2011/TT-BYT của Bộ Y tế. Do vậy, để đánh giá thực trạng thiếu máu, tình trạng dinh dƣỡng của ngƣời bệnh và tìm hiểu công tác chăm sóc dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh tại bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng thiếu máu, đặc điểm khẩu phần và hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình năm 2018” Với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ lệ thiếu máu, đặc điểm khẩu phần của ngƣời bệnh tâm thầntừ 18-59 tuổi điều trị tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình năm 2018. 2. Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh tâm thần từ 18-59 tuổi điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình năm 2018. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chung 1.1.1 Khái niệm bệnh tâm thần Là những bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sang chấn tâm thần, bệnh cơ thể…làm rối loạn chức năng phản ánh thực tại. Các quá trình cảm giác, tri giác, tƣ duy, ý thức… bị sai lệch cho nên ngƣời bệnh tâm thần có những ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong không phù hợp với thực tại, với môi trƣờng xung quanh. Phạm vi các bệnh tâm thần rất rộng, bệnh tâm thần là loại bệnh rất phổ biến, công nghiệp ngày càng phát triển, sự tập trung dân cƣ vào các thành phố ngày càng đông, cuộc sống ngày càng căng thẳng thì bệnh ngày càng tăng. Có những bệnh tâm thần nặng (các bệnh loạn thần) quá trình phản ánh thực tại sai lệch trầm trọng, hành vi, tác phong bị sai lệch nhiều[1]. 1.1.2 Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng Thiếu máu dinh dƣỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lƣợng Hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn mức bình thƣờng do thiếu một hay nhiều chất dinh dƣỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể do nguyên nhân gì. Thiếu máu, đƣợc định nghĩa khi nồng độ Hemoglobin (Hb) trong máu thấp. Thiếu máu do mất máu hoặc suy giảm hình thành Hb. Một số vitamin nhƣ B12, acid folic và riboflavin ảnh hƣởng đến sự hình thành của Hb nhƣng yếu tố dinh dƣỡng quan trọng nhất là thiếu sắt và sự thiếu hụt vi chất dinh dƣỡng thƣờng hay xảy ra không những ở các nƣớc đã phát triển mà còn xảy ra ở các nƣớc đang phát triển. Thiếu sắt thƣờng đáp ứng nhanh khi bổ sung và tăng cƣờng sắt nên đánh giá tình trạng sắt rất quan trọng trong đánh giá tình trạng thiếu máu dinh dƣỡng. 4 Tình trạng thiếu máu chủ yếu đến từ các nguyên nhân đơn lẻ hay phối hợp.Các nguyên nhân gây thiếu máu có thể do khẩu phần ăn thiếu sắt, Folate, B2, B12, thiếu đồng, kẽm, phytat, tanin, thiếu vitamin C, thiếu protein, chán ăn do bệnh tật. Do tăng nhu cầu các chất dinh dƣỡng ở đối tƣợng trẻ nhỏ, tuổi dậy thì,phụ nữ có thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ. Các bệnh về máu nhƣ tan huyết, bệnh thalassemia…do nhiễm trùnggây tình trạng mất máu (nhiễm ký sinhtrùng, sốt rét), lao,HIV/AIDS, do giảm hấp thu sắt, giảm sắt từ nguồn dự trữ, giảm tổng hợp hồng cầu, giảm retinol huyết thanh. Trong khẩu phần ăn của ngƣời Việt Nam hàm lƣợng sắt cung cấp thƣờng vào khoảng 8-10mg/ngày, trong đó nguồn sắt không hem chiếm tới 85-88%tổng số sắt đƣợc cung cấp hàng ngày. Vitamin C là chất tăng hấp thu sắtcũng chỉ cung cấp đƣợc khoảng 54% nhu cầu khuyến nghị.Ngoài ra, nhu cầu sắt còn phụ thuộc vào chất lƣợng của khẩu phần ăn. Thiếu máu đƣợc coi là một chỉ số quan trọng của thiếu dinh dƣỡng. Ởcác nƣớc đang phát triển, tỉ lệ thiếu máu của phụ nữ nói chung là 42%, phụnữ mang thai là 52% [78]. Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinhdƣỡng hay gặp nhất ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo ƣớc tính gầnđây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới, trong số hơn 1,6 tỷ ngƣời trên toàn cầu bịthiếu máu thì có tới 50% là thiếu máu do thiếu sắt. Báo cáo của Viện Dinh dƣỡng năm 2009-2010 cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 28,8%, phụ nữ mang thai là 36,5%, cao nhất là vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên lên tới gần 60%. Nguyên nhân chính của thiếu máu phụ nữ Việt Nam cũng là do thiếu sắt, chiếm từ 22-86,3% ở một số vùng nông thôn và miền núi [41]. Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Phƣơng Hoa (2013) cho thấy tỉ lệ thiếu máu của phụ nữ 20-35 tuổi tại địa bàn nghiên cứu là 16,2%, ở trong khoảng thiếu máu có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng 5 mức nhẹ theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới. Trong số 105 phụ nữ thiếu máu, phần lớn là thiếu máu nhẹ (90/105), chỉ có 15 phụ nữ (2,3%) là thiếu máu vừa chiếm tỉ lệ thấp và không có trƣờng hợp nào thiếu máu nặng [11]. 1.1.3Khái niệm tình trạng dinh dưỡng, đánh giá TTDD 1.1.3.1Tình trạng dinh dưỡng(TTDD) Y học hiện đại định nghĩa Tình trạng dinh dƣỡng(TTDD) là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu sinh hóa và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dƣỡng của cơ thể. Suy dinh dƣỡng là trạng thái mất cân bằng(thiếu hoặc thừa) về năng lƣợng và các chất dinh dƣỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi về cấu trúc, chức phận cơ thể và gây ra bệnh tật. Hội chuyển hóa và dinh dƣỡng lâm sàng châu âu (ESPEN) đề xuất định nghĩa suy dinh dƣỡng là một tình trạng thiếu cung cấp hay hấp thu dinh dƣỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể(giảm khối mỡ tự do và khối tế bào cơ thể), làm giảm chức năng về tinh thần, thể chất và suy giảm kết quả điều trị bệnh[27]. Đối với những ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện nguyên nhân gây suy dinh dƣỡng trong bệnh viện gồm nhóm các nguyên nhân cá nhân và nhóm các nguyên nhân tổ chức.Các nguyên nhân trong nhóm cá nhân là các nguyên nhân do bệnh lý hoặc điều trị gây nên bao gồm tăng quá trình đáp ứng viêm, dị hóa làm gia tăng nhu cầu năng lƣợng và các chất dinh dƣỡng, biếng ăn, rối loạn vị giác, rối loạn tiêu hóa, hấp thu, thất thoát chất dinh dƣỡng, các khó khăn khi nuốt và ăn, tác dụng phụ của thuốc và các phƣơng pháp điều trị, các yếu tố tâm lý, kinh tế, xã hội và một số rào cản về mặt thể chất ở ngƣời bệnh.Các nguyên nhân trong nhóm tổ chức bao gồm: nhận thức vai trò, tầm quan trọng và lợi ích của công tác dinh dƣỡng trong bệnh viện của lãnh đạo và khoa lâm sàng, hỗ trợ dinh dƣỡng (xây dựng phác đồ và hƣớng dẫn thực 6 hành dinh dƣỡng tại bệnh viện, công tác sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, can thiệp dinh dƣỡng, nguồn lực công tác về dinh dƣỡng) và hệ thống cung cấp suất ăn cho ngƣời bệnh trong bệnh viện[58]. Có nhiều khái niệm về thừa cân và béo phì, “Thừa cân là tình trạng cân nặng vƣợt quá cân nặng “nên có” so với chiều cao. Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thƣờng một cách cục bộ hay toàn thể tới mức ảnh hƣởng xấu tới sức khỏe”. Do vậy khi đánh giá “béo phì” thì không chỉ tính đến cân nặng mà phải quan tâm đến tỉ lệ mỡ của cơ thể[18]. 1.1.3.2Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng thƣờng đƣợc sử dụng là: - Nhân trắc học - Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống. - Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dƣỡng kín đáo và rõ ràng. - Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoá sinh ở dịch thể và các chất bài tiết (máu, nƣớc tiểu...) để phát hiện mức bão hoà chất dinh dƣỡng. - Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do thiếu hụt dinh dƣỡng. - Điều tra tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Sử dụng các thống kê y tế để tìm hiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dƣỡng. - Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng và sức khoẻ. Gần đây, một số phƣơng pháp định tính cũng đã đƣợc sử dụng trong đánh giá tình trạng dinh dƣỡng[27]. 1.1.3.2.1Nhân trắc học dinh dưỡng 7 Có mục đích xác định đo lƣờng các biến đổi về kích thƣớc và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dƣỡng. Số đo nhân trắc đƣợc sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng để theo dõi thay đổi về tình trạng dinh dƣỡng và tình trạng mất khối cơ. Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo thƣờng đƣợc sử dụng là: Trọng lượng cơ thể (bao gồm cả tỉ lệ thay đổi trọng lƣợng), chiều cao (liên quantới trọng lƣợng cơ thể dùng để xác định khối mỡ), khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dầy lớp mỡ dƣới da), khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lƣợngnƣớc. Chỉ số BMI: Là số đo gầy hoặc béo, tốt hơn so với cân nặng đơn thuần.Nó là cách đánh giá tình trạng dinh dƣỡng đơn giản, nó là một phần không thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dƣỡng. Ngƣời càng có chỉ số BMI cao, càng có nguy cơ mắc bệnh nhƣ đái đƣờng, tim mạch, nhuyễn xƣơng, một số bệnh ung thƣ. Ngƣợc lại, ngƣời có BMI càng thấp, càng có nguy cơ loãng xƣơng và nguy cơ của các biến chứng liên quan tới thiếu dinh dƣỡng. Sử dụng chỉ số khối cơ thể BMI (cân nặng/chiều cao bình phƣơng) (kg/m2) để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng.Sử dụng chỉ số khối cơ thể BMI (cân nặng/chiều cao bình phƣơng) 1.1.3.2.2Phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực, thực phẩm a)Phƣơng pháp hỏi ghi 24 giờ: Là một phƣơng pháp đƣợc dùng để thu thập những thông tin về số lƣợng thực phẩm đã đƣợc sử dụng 24 giờ qua mà không phải cân đong. Đây là một phƣơng pháp rất thông dụng, rất có giá trị khi áp dụng cho số đông đối tƣợng.Cách thực hiện đơn giản, nhẹ nhàng đối với đối tƣợng nghiên cứu do đó thƣờng có sự hợp tác cao.Ƣu điể m là làm nhanh, rẻ tiền và có thể áp dụng rộng rãi, ngay cả với những đối tƣợng trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ. Hạn chế của phƣơng pháp là hiện tƣợng "trung bình hóa khẩu phần" có thể xảy ra do ngay chính bản thân điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn. Đối 8 tƣợng đƣợc hỏi có thể có xu hƣớng nói quá lên với khẩu phần “nghèo" hoặc nói giảm đi với khẩu phần “giầu". Cũng có thể đối tƣợng quên một cách không cố ý với những thực phẩm đƣợc tiêu thụ không thƣờng xuyên. b)Phƣơng pháp hỏi ghi nhiều lần 24 giờcó thể đƣợc tiến hành trong nhiều ngày liên tục 3-7 ngày hoặc đƣợc nhắc lại trong các mùa khác nhau trong năm để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tƣợng.Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá khẩu phần trung bình của đối tƣợng phụ thuộc vào mức độ chính xác cần đạt đƣợc, chất dinh dƣỡng cần quan tâm nghiên cứu và vòng quay thực phẩm ở quần thể nào. 1.1.3.2.3 Phương pháp hóa sinh Một số chỉ số hoá sinh sau đây thƣờng đƣợc áp dụng: a/ Protein huyết thanh tổng số: Là chỉ tiêu đánh giá tình trạngProtein huyết thanh <6,5 g/dl đƣợc coi là Protein huyết thanh thấp. Chỉ tiêu này không nhậy vì có nhiều yếu tố ảnh hƣởng: Protein khẩuphần; chuyển hóa thay đổi trong các trƣờng hợp chấn thƣơng, strees, nhiễmkhuẩn, giảm oxy thở vào; thiếu Protein huyết tƣơng do mất Protein; giảm tổnghợp Protein; có thai; sự thay đổi tính thấm mao mạch; thuốc (thuốc tránhthai...); luyện tập quá mức. b/ Albumin huyết thanh: Là chỉ tiêu đánh giá nồng độ Albumin huyếtthanh, Albumin <3,5 g/dl đƣợc coi là Albumin huyết thanh thấp. c/ Hemoglobin Hemoglobin (Hb) còn gọi là huyết sắc tố, là một Protein màu (chromoProtein) gồm hai thành phần là nhân heme và globin. Hemoglobin (Hb) tồn tại trong hồng cầu, theo máu chảy khắp toànthân, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, và thải ckhoa dinh dƣỡngonđioxit đƣợcsản sinh ra qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đƣờng hô hấp ở phổi. Khithiếu máu, số lƣợng hồng cầu và nồng độ Hemoglobin cũng giảm.Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt, hoặc việc hấp thu tận dụngnguyên tố sắt kém, thì sẽ dẫn 9 đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi.Vì thế, nên thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin để đánh giá xem cóbị thiếu máu do sắt hay không. 1.1.3.2.4 Đánh giá toàn diện (phương pháp SGA) SGA là công cụ duy nhấtđƣợc Hiệp hội dinh dƣỡng đƣờng miệng và đƣờng tĩnh mạch của Mỹ khuyếncáo sử dụng. SGA thƣờng đƣợc sử dụng để đánh giá TTDD của ngƣời bệnh lúc nhập viện trong vòng 48 giờ. SGA là công cụ đánh giá “nhẹ nhàng”không tốn kém, nhậy, tin cậy và đặc hiệu. SGA đƣợc sử dụng rộng rãi trongnhiều bệnh, nhiều loại hình chăm sóc y tế, kể cả bệnh nhi. Đƣợc áp dụng cho ngƣời dƣới 65 tuổi[70]. 1.1.3.2.5 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tối thiểu (MNA) Công cụ “đánh giá dinh dƣỡng bỏ túi” (MNA) đƣợc xây dựng nhằmđánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc suy dinh dƣỡng ở ngƣời già. Nhƣợcđiểm của MNA là không có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnhhƣởng của ung thƣ do vậy ít có giá trị trong lão khoa. Phƣơng pháp áp dụngcho ngƣời bệnh trên 65 tuổi, tƣơng tự nhƣ SGA tính điểm để xác định ngƣời bệnhnguy cơ suy dinh dƣỡng: Với thang điểm từ 17 đến 23,5 điểm là nguy cơ suy dinhdƣỡng; dƣới 17 điểm là suy dinh dƣỡng[70]. 1.2 Vai trò của dinh dƣỡng và đặc điểm khẩu phần của ngƣời Việt Nam 1.2.1 Vai trò của dinh dưỡng Các nhà khoa học quan niệm vai trò mọi thức ăn đều giống nhau, đồng thời họ cũng cho rằng ăn uống cần thiết để duy trì sức khỏe và là phƣơng tiện để chữa bệnh. Hypocrat(460-377 TCN) đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe và bệnh tật. Theo ông, tùy theo tuổi tác, thời tiết, công việc mà nên ăn nhiều hay ăn ít, ăn một lúc hay nhiều lần, nhấn mạnh vai trò của ăn uống trong điều trị. 10 Tại Việt Nam ngay từ thời xƣa ông cha ta đã biết tới vai trò của chế độ ăn uống và cho rằng ăn uống là một trong những phƣơng pháp để chữa bệnh, giữ gìn và bảo vệ sức khoẻ, để nhằm mục đích điều trị cũng nhƣ dự phòng bệnh, đối với nhiều bệnh chỉ cần có chế độ ăn thích hợp và một đời sống có tổ chức hợp lý đã khỏi. Trong tác phẩm nổi tiếng nhất “Nam dƣợc thần hiệu” của Đại danh y Tuệ Tĩnh, có 586 vị thuốc nam, 3873 phƣơng thuốc điều trị 184 loại, chứng bệnh. Trong đó, gần một nửa các vị thuốc(246 loại) là thức ăn và gần 50 loại có thể dùng làm đồ uống. Tuệ Tĩnh còn đặt nền móng cho việc trị bệnh bằng ăn uống. Ông đã chia thức ăn ra làm hai loại hàn, nhiệt và tổng kết rằng “Thức ăn là thuốc, thuốc là thức ăn”. Danh y Hải Thƣợng Lãn Ông – Lê Hữu Trác (1720-1790) đã xác định rất rõ tầm quan trọng của ăn với thuốc. Theo ông,“có thuốc mà không có ăn thì cũng đi đến chỗ chết”[26]. Ngƣời ta đã biết chế độ ăn này hay chế độ ăn khác có thể không chỉ làm tăng sức chống đỡ của cơ thể đối với những bệnh khác nhau mà còn có tác động ngƣợc lại nghĩa là làm giảm sức chống đỡ cửa cơ thể. Chuyển chế độ ăn này sang chế độ ăn khác gây ra sự xáo trộn cơ thể trong đó có khả năng phản ứng của cơ thể. Chế độ ăn biểu hiện tác động của mình không chỉ tới toàn bộ cơ thể mà còn tới tất cả các quá trình vận chuyển trong cơ thể đang ở tình trạng bệnh lý hay kích thích gây bệnh. * Dinh dƣỡng đối với ngƣời bệnh tâm thần Vào năm 2013 hai tác giả Rechenberg, K. and D. Humphries qua một nghiên cứu về can thiệp dinh dƣỡng tại Mỹ đã khẳng định rằng dinh dƣỡng đã đƣợc chứng minh là có vai trò trong việc ngăn ngừa rối loạn sức khỏe tâm thần thông qua sự tham gia vào quá trình tổng hợp và điều hòa chất dẫn truyền thần kinh, tính lƣu động màng thần kinh, dẻo dai và chức năng não liên quan đến nguyên nhân trầm cảm và lo lắng [71]. 11 Cũng theo một nghiên cứu ở Úc xuất bản năm 2018 tác giả Teasdale, S.B và cộng sự cho rằng sức khỏe thể chất kém cũng đƣợc ghi nhận rõ ràng ở những ngƣời mắc bệnh tâm thần và là yếu tố đóng góp lớn nhất vào tỉ lệ tử vong. Các nghiên cứu can thiệp chế độ ăn uống cho thấy kết quả sức khỏe tâm thần và thể chất đƣợc cải thiện. Tác giả cũng đƣa ra kết luận rằng dinh dƣỡng tiết chế cung cấp cơ hội để cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần của những ngƣời bệnh tâm thần [77]. Kết luận này cùng quan điểm với nghiên cứu của tác giả Parletta N công bố năm 2013 nghiên cứu về ảnh hƣởng của chế độ bữa ăn Địa Trung Hải tới ngƣời bệnh tâm thần [68]. Tại Nhật Bản, nghiên cứu của Ono, S và cộng sự năm 2018 phân tích sau một cuộc khảo sát toàn quốc cho thấy sự khác biệt về mức HDLcholesterol ở ngƣời bệnh nội trú thừa cân của Nhật Bản bị tâm thần phân liệt do sử dụng thuốc chống loạn thần khác nhau. Kết luận rằng ở những ngƣời bệnh điều trị bệnh tâm thần tình trạng dinh dƣỡng của ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào loại thuốc ngƣời bệnh dùng [67]. Trƣớc đó vào năm 2013 tác giả Daumit, G.L và cộng sự cũng đã kết luận trong một nghiên cứu của mình là nhiều loại thuốc hƣớng tâm thần gây tăng cân, một phần thông qua sự thèm ăn tăng lên và kết quả là lƣợng calo hấp thụ tăng lên. Tác giả cũng cho rằng can thiệp lối sống để thay đổi chế độ ăn uống và hoạt động nên có vai trò trung tâm trong việc ngăn chặn dịch bệnh béo phì và các điều kiện liên quan đến béo phì trong nhóm này [50]. Gần đây, một nghiên cứu tại Úc của Firth, J và cộng sự xuất bản năm 2018 về ảnh hƣởng của các chất dinh dƣỡng bổ trợ trong rối loạn tâm thần đã chỉ ra rằng ảnh hƣởng của các phƣơng pháp điều trị dinh dƣỡng, bao gồm bổ sung vitamin hoặc các chất chống oxy hóa đã cải thiện đáng kể về sức khỏe thần kinh vùng đồi thị và glutathione não. Chất chống oxy hóa n-acetyl