Tài liệu thực trạng sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh chuẩn bị thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ninh năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ LIÊN THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TIÊM TẠI NHÀ CỦA NGƯỜI BỆNH CHUẨN BỊ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ LIÊN THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TIÊM TẠI NHÀ CỦA NGƯỜI BỆNH CHUẨN BỊ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. ĐÀO THỊ HỒNG NHUNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến cô Th.s. BS Đào Thị Hồng Nhung - người đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này. Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy giáo, cô giáo bộ môn Sản và các thầy cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường. Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Sản Nhi - Khoa Hỗ Trợ Sinh Sản của bệnh viện đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này. Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn rất nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung bà mẹ và trẻ em nói riêng. Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người. Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn! Học viên Nguyễn Thị Liên ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi hoàn toàn xin chịu trách nhiệm. Người cam đoan Nguyễn Thị Liên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................. iv DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ vii DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG I ............................................................................................................ 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ......................................................................................... 3 1.1.1. Vô sinh là gì? ................................................................................. 3 1.1.2. Các phương pháp điều trị vô sinh [3]. ............................................ 3 1.1.3. Quy trình và các bước làm thụ tinh ống nghiệm (IVF).................... 4 1.1.4. Các thuốc sử dụng trong quá trình kích thích buồng trứng điều trị thụ tinh trong ống nghiệm [4] .................................................................. 6 1.1.5. Kỹ thuật tiêm trong TTON. ........................................................... 10 1.2. Cơ sở thực tiễn .................................................................................... 12 1.2.1. Nghiên cứu trong nước ................................................................. 12 1.2.2. Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 14 CHƯƠNG II ......................................................................................................... 15 LIÊN HỆ THỰC TIỄN ......................................................................................... 15 2.1. Giới thiệu về khoa Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh ................................................................................................................... 15 2.2. Đối tượng khảo sát .............................................................................. 16 2.3. Đạo đức trong khảo sát:....................................................................... 17 2.4. Quy trình tiêm thuốc KTBT tại nhà ..................................................... 18 CHƯƠNG III: BÀN LUẬN .................................................................................. 32 3.1. Ưu điểm của tiêm tại nhà .................................................................... 32 3.2. Nhược điểm của tiêm tại nhà ............................................................... 32 3.3. Nguyên nhân của những tồn tại của tiêm tại nhà ................................. 32 iv KẾT LUẬN .......................................................................................................... 33 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ........................................................................................ 34 1. Về phía bệnh viện .................................................................................. 34 2. Về phía Khoa HTSS ............................................................................... 34 3. Về phía người bệnh ................................................................................ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt BKT BT BV CTSN ĐDV ĐTV KBCB KT KSNK NB NVYT PPE SK TAT VST WHO Tên đầy đủ Bơm tiêm, kim tiêm Bơm tiêm Bệnh viện Chất thải sắc nhọn Điều dưỡng viên Điều tra viên Khám bệnh, chữa bệnh Kim tiêm Kiểm soát nhiễm khuẩn Người bệnh Nhân viên y tế Phương tiện phòng hộ cá nhân Sát khuẩn Tiêm an toàn Vệ sinh tay Tổ chức Y tế thế giới vi DANH MỤC BẢNG Bảng2. 1. Đặc điểm chung .................................................................................... 23 Bảng 2. 2. Tổng số mũi tiêm ................................................................................. 25 Bảng 2. 3. Phản hồi của người bệnh khi tự tiêm .................................................... 26 Bảng2. 4. Hỗ trợ người bệnh gặp vấn đề khi tiêm tại nhà...................................... 27 Bảng 2. 5. Những vấn đề gặp phải khi tiêm tại nhà ............................................... 28 Bảng 2. 6. Mức độ lo lắng khi tiêm tại nhà ........................................................... 28 Bảng 2. 7. Mức độ thuận tiện khi tiêm tại nhà ....................................................... 29 Bảng2. 8. Mức độ tuân thủ kỹ thuật tiêm dưới da của bệnh nhân .......................... 30 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1. Kiến thức của người bệnh trước khi tự tiêm ..................................... 24 Biểu đồ 2. 2. Kiến thức của người bệnh sau khi hướng dẫn tiêm tại nhà ............... 25 viii DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm. ............................................................... 6 Hình 1. 2. Các bộ phận của bút tiêm FSH. ........................................................... 10 Hình 1. 3. Các kỹ thuật tiêm . ................................................................................ 12 Hình 2.1. Hình ảnh khoa Hỗ trợ sinh sản – BV Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh......16 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là một vấn đề của xã hội và gia đình, nó không chỉ là gánh nặng về mặt thể chất mà còn là gánh nặng về mặt tâm lý, ảnh hưởng đến hàng triệu người trong độ tuổi sinh sản trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình thường, không áp dụng biện pháp tránh thai nào (WHO, 2000). Nguyên nhân vô sinh có thể bắt nguồn từ cả nam và nữ hoặc không rõ nguyên nhân, Tuy vô sinh không ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của các cặp vợ chồng nhưng lại là yếu tố liên quan đến tâm lý, hạnh phúc gia đình. Chính vì vậy, cần tìm ra các biện pháp hỗ trợ giúp các cặp vợ chồng tìm được hạnh phúc làm cha, làm mẹ. Cùng với sự tiến bộ của y học, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã ra đời và áp dụng trong điều trị vô sinh, trong đó biện pháp hỗ trợ sinh sản hiện nay đang được áp dụng mang lại hiệu quả cao đó là thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm thay vì trong vòi trứng của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ yếu cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác mà không đạt kết quả. Phác đồ điều trị bao gồm kích thích nang noãn, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành phôi. Khâu đầu tiên trong quy trình phải nhắc đến là tiêm thuốc kích thích nang noãn và tiêm kích thích phóng noãn, chờ đợi để được tiêm cũng là nguyên nhân gây căng thẳng cho người bệnh, việc đi lại hay phải nghỉ việc để thuê nhà gần bệnh viện chỉ để thực hiện mũi tiêm cũng gây căng thẳng và tốn kém cho người bệnh. Hoạt động này gắn liền với công tác chuyên môn của các điều dưỡng làm việc trong lĩnh vực TTTON. Các hãng dược cũng đã cho ra thị trường nhiều loại bút tiêm được tối ưu khi sử dụng để người bệnh có thể tự tiêm tại nhà. Trong những năm gần đây tỷ lệ người bệnh tiêm tại nhà tăng lên qua việc hướng dẫn của nhân viên y tế. Theo nghiên cứu của Hồng Hạnh năm 2018, với thiết kế đóng sẵn thì 73,3% người bệnh cảm thấy dễ dàng khi sử dụng bút tiêm tại nhà, 80% người bệnh tự tin khi tiêm tại nhà [1]. Theo nghiên cứu của Yehia, với thiết kế bút tiêm đóng sẵn thì 61% người bệnh cảm 2 thấy thoải mái khi sử dụng bút, 97%-99% có thể hiểu và sử dụng để tiêm tại nhà [20]. Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú: Nguyên tắc kê đơn: 1. Chỉ được kê đơn thuổc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. 2. Kê đơn thuốc phù họp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. 3.Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện th eo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sứ dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này. 4. Y sỹ không được kê đơn thuổc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chât hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chửa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. 5. Không được kê vào đơn thuốc: Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; Thực phẩm chức năng; Mỹ phẩm[8]. Để đảm bảo an toàn cho các mũi tiêm kích thích buồng trứng (KTBT) tại nhà, người bệnh phải được tư vấn và thực hành theo hướng dẫn tiêm tại khoa Hỗ trợ sinh sản. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh tiêm tại nhà bắt đầu tăng lên thông qua việc hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc kích thích nang noãn tại nhà. Tuy nhiên, hiện tại Việt Nam mới có duy nhất nghiên cứu của tác giả Hồng Hạnh. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Thực trạng sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2022 ” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh thụ tinh trong ống nghiệm tại khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp để cải thiện việc sử dụng thuốc tiêm tại nhà của người bệnh thụ tinh trong ống nghiệm tại khoa Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh. 3 CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Vô sinh là gì? Định nghĩa: Theo WHO Vô sinh nguyên phát là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau thời gian chung sống với nhau 12 tháng mà không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì quy định thời gian là 06 tháng [2]. Có hai dạng vô sinh là vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát là từ khi quan hệ tình dục quá một năm mà không có thai lần nào. Vô sinh thứ phát là đã từng mang thai nhưng sau đó không thể có thai lần nữa. Khoảng 40% các trường hợp vô sinh có nguyên nhân ở nam giới, 40% có nguyên nhân ở nữ giới, 10% là do cả hai bên và 10% vô sinh không rõ nguyên nhân. Muốn điều trị vô sinh, cả vợ lẫn chồng cần phải đi khám để phát hiện nguyên nhân, từ đó bác sĩ sẽ có phác đồ điều trị hợp lý. 1.1.2. Các phương pháp điều trị vô sinh [3]. 1.1.2.1. Thụ tinh nhân tạo (IUI) Thụ tinh nhân tạo là phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination – IUI) được tiến hành bằng cách chọn lọc những tinh trùng khỏe nhất của người chồng, sau đó bơm vào buồng tử cung của người vợ ở thời điểm rụng trứng. Kết quả là tinh trùng bơi vào ống dẫn trứng, thụ tinh với trứng của người vợ và thụ thai như bình thường. 1.1.2.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) Thụ tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization – IVF) là phương pháp hỗ trợ sinh sản phổ biến nhất hiện nay, trong đó tinh trùng của người chồng và trứng của người vợ sẽ được thụ tinh bên ngoài cơ thể (cụ thể là trong môi trường phòng thí nghiệm) để tạo thành phôi. Sau khoảng thời gian nuôi cấy khoảng từ 2-5 ngày, phôi sẽ được chuyển lại buồng tử cung của người phụ nữ để phát triển thành thai nhi. Hiện nay, đây là phương pháp y khoa mang lại hiệu quả cao nhất của công nghệ hỗ trợ sinh sản. Ở Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm được áp dụng để điều trị nhằm tăng khả năng có con cho các cặp đôi vô sinh, hiếm muộn. 4 Đây được xem là biện pháp cứu cánh cuối cùng dành cho các cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn sau khi các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như dùng thuốc hay thụ tinh nhân tạo không thành công. Khoa Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh được thành lập từ tháng 7 năm 2014, là đơn vị chuyên môn cao nhất về Hỗ trợ sinh sản tại Quảng Ninh. Từ năm 2017, khoa triển khai kỹ thuật IVF, số chu kỳ đã tăng lên đến 900 chu kỳ mỗi năm. 1.1.3. Quy trình và các bước làm thụ tinh ống nghiệm (IVF) Bước 1: Kích thích buồng trứng • Người vợ sẽ được tiêm thuốc kích thích buồng trứng liên tục mỗi ngày, thường trong khoảng thời gian 8-12 ngày. Trong thời gian tiêm thuốc, người vợ sẽ được hẹn để siêu âm và xét nghiệm máu để hỗ trợ theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạc tử cung. • Khi nang noãn đạt kích thước theo yêu cầu, người vợ sẽ được tiêm mũi thuốc cuối cùng để kích thích trứng trưởng thành (còn gọi là mũi kích rụng trứng). Mũi thuốc này sẽ cần phải tiêm đúng giờ. Bước 2: Chọc hút trứng • Khi trứng đạt yêu cầu, việc chọc hút trứng được tiến hành qua đường âm đạo vào khoảng 36 giờ sau mũi tiêm thuốc cuối cùng. Khi chọc hút trứng, người vợ sẽ được gây mê nên không gặp đau đớn gì. Thời gian chọc hút trứng chỉ từ 10-15 phút cho mỗi ca. Cùng lúc, người chồng lấy tinh trùng để chuẩn bị cấy phôi hoặc được thông báo lấy mẫu tinh trùng đông lạnh (nếu đã được trữ đông trước đó). • Sau khi chọc hút trứng, người vợ sẽ nằm theo dõi tình trạng sức khỏe tại bệnh viện 2-3 giờ. Bước 3: Tạo phôi • Trứng và tinh trùng sẽ được chuyển đến phòng labo để thụ tinh và tạo phôi. Phôi sẽ được nuôi cấy bên ngoài 2-5 ngày. • Trong thời gian này, người vợ sẽ được dùng thuốc đường uống và đặt âm đạo để chuẩn bị cho quá trình chuyển phôi. • Nếu được chuyển phôi ngay sau khi tạo phôi thì gọi là chuyển phôi tươi. 5 • Trong trường hợp người vợ không đủ điều kiện sức khỏe để được chuyển phôi tươi, toàn bộ số phôi đạt chất lượng sẽ được trữ đông và người vợ sẽ được chuyển phôi trữ vào chu kỳ tiếp theo. (Chuyển phôi trữ) Bước 4: Chuyển phôi • Vợ chồng bệnh nhân sẽ được thông báo về số lượng, chất lượng phôi được tạo thành. Sau đó, số phôi chuyển vào buồng tử cung, cũng như số phôi dư có thể đông lạnh cũng sẽ được thống nhất giữa 2 vợ chồng và bác sĩ. • Sau khi kiểm tra và thấy rằng niêm mạc tử cung đủ độ dày cần thiết và chất lượng tốt, tạo thuận lợi cho sự làm tổ và phát triển của phôi sau khi đặt vào buồng tử cung, bác sĩ sẽ thực hiện chuyển phôi tươi. • Sau khi hoàn tất quá trình chuyển phôi, người vợ nằm nghỉ khoảng 1h-2h tại viện. Duy trì các loại thuốc, nghỉ ngơi sinh hoạt theo hướng dẫn của bác sĩ. • Trong trường hợp chuyển phôi trữ, người vợ sẽ được siêu âm và dùng thuốc theo dõi niêm mạc bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh tiếp theo trong vòng từ 14-18 ngày, sau đó bác sĩ sẽ chọn thời điểm phù hợp để chuyển phôi trữ. Bước 5: Thử thai Sau chuyển phôi, người vợ sẽ được hẹn đến viện để xét nghiệm máu kiểm tra nồng độ Beta HCG (10 ngày với phôi Ngày 5, và 12 ngày với phôi Ngày 3). • Nếu nồng độ sau 2 ngày tăng gấp rưỡi trở lên thì được xác định là thai đang phát triển và tiếp tục cho thuốc dưỡng thai đến ngày siêu âm để xác định túi thai và tim thai. • Nếu Beta xét nghiệm sau 2 ngày không tăng hoặc giảm thì tiếp tục theo dõi. Trường hợp thai sinh hoá là khi nồng độ beta khi trở về âm tính (<5 IU/l). Trường hợp chưa có thai nhưng còn phôi trữ, người vợ có thể tiếp tục dùng phôi trữ để chuyển vào tử cung ở các chu kỳ tiếp theo mà không cần phải thực hiện lại các bước kích thích trứng, chọc hút trứng. 6 Hình 1. 1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm. Nguồn: IVF procedure to have baby, https://www.invitra.com/baby-options-for couples-sperm-donation/lesbian-ivf-procedure-to-have-a-baby 1.1.4. Các thuốc sử dụng trong quá trình kích thích buồng trứng điều trị thụ tinh trong ống nghiệm [4] Kỹ thuật tiêm thuốc kích thích buồng trứng sẽ được bắt đầu từ ngày 2 – 3 của chu kỳ kinh nguyệt, kéo dài khoảng 10 đến 12 ngày tùy mỗi bệnh nhân. Vào khoảng ngày thứ 13 chu kỳ kinh, bệnh nhân được hẹn để chọc hút trứng. Trong suốt 02 tuần liên tục bệnh nhân được hẹn thăm khám (siêu âm, xét nghiệm máu, khám tiền mê) vào các ngày thứ 6 – ngày thứ 8 – ngày thứ 10 dùng thuốc để bác sĩ tiếp tục theo dõi sự phát triển của nang noãn. 1.1.4.1. GnRH agonist GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy nhiên, người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH agonist có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [5], [6]. GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vào hoạt tính sinh học của từng loại [5]. 7 Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm HCG, sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định) Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài [7]. 1.1.4.2. GnRH antagonist GnRH antagonist cũng có cấu trúc tương tự với GnRH nhưng nhiều vị trí acid amin bị thay đổi hơn. GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và LH, ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động của tuyến yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau tiêm thuốc và sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH antagonist chỉ cần được tiêm quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh [8], [ 9]. GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix (Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [6], [ 8]. 1.1.4.3. FSH nguồn gốc từ nước tiểu ● Human Menopausal Gonadotropins (hMG) Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [9]. Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở người bệnh vô kinh thứ phát và đứa trẻ gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel [10]. hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần thiết [6, 11]. 8 Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng trứng [12]. Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng sản xuất Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ FSH:LH là 1:1 [13]. ● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG) Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhưng vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [14]. Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp. 1.1.4.4. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinant FSH-rFSH) Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins. Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng trứng [13]. Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu tiên trên thị trường Follitropin (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon (Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin (Puregon) [14]. rFSH được sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào buồng trứng chuột Chinese Hamster. rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nước tiểu. rFSH thuần khiết và loại trừ được các protein nên được tiêm dưới da [11]. rFSH: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon), đường tiêm dưới da với liều lượng rất đa dạng từ 50 đơn vị quốc tế (IU) đến 600 IU dưới 9 tên các biệt dược: Puregon (hãng Organon), Gonal – F (Hãng Serono). Ngoài ra, gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200IU [14]. rFSH là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng rFSH có tác dụng: (1) Kích thích sự phát triển của các nang noãn; (2) tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm vì vậy cải thiện chất lượng nang noãn [14]. Liều lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang [14, 16]. 1.1.4.5. LH tái tổ hợp (rLH) Năm 2008 hãng Serono sản xuất ra LH biệt dược Lutropin là LH tinh khiết sản xuất bằng cách tái tổ hợp. Nó được chỉ định sử dụng ở những phụ nữ thiếu hụt LH [14]. Đóng gói lọ dạng bột đông khô và lọ 1ml nước vô trùng. Hiện nay Luveris không có trên thị trường. Năm 2010 Hãng Serono lại sản xuất ra Pergoveris™ (rFSH 150IU and rLH 75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin alfa tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH). Pergoveris được chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những người bệnh cần bổ sung LH. 1.1.4.6. Human Chorionic Gonadotroin (hCG) hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa chuỗi β hoàn toàn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [17]. hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn bị phóng noãn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế. hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon). 10 hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da. 1.1.4.7. Cấu trúc của bút tiêm Hình 1. 2. Các bộ phận của bút tiêm FSH. Chú thích: 1: núm chỉnh liều, 6: nắp bút tiêm, 2: liều, 7: kim, 3: xy lanh, 8: vỏ trong của kim, 4: liều thuốc còn lại, 9: vỏ ngoài của kim, 5: núm gắn kim, 10: núm vặn. 1.1.5. Kỹ thuật tiêm trong TTON. 1.1.5.1. Khái niệm về tiêm an toàn. Tiêm là một trong các biện pháp để đưa dược chất vào cơ thể nhằm mục đích điều trị và phòng bệnh. Trong lĩnh vực Hỗ trợ sinh sản tiêm thuốc kích thích buồng trứng và kích thích rụng trứng cho người bệnh có vai trò rất quan trọng.