Tài liệu thực trạng kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy tại một số khoa lâm sàng – bệnh viện sản nhi quảng ninh năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM VĂN VÕ THỰC TRẠNG KIẾN THỨC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI Ở TRẺ CÓ THỞ MÁY TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM VĂN VÕ THỰC TRẠNG KIẾN THỨC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI Ở TRẺ CÓ THỞ MÁY TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: Ths.Đỗ Thu Tình NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và tạo điều kiện để hoàn thành chuyên đề một cách hoàn chỉnh. Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các phòng ban của trường, phòng Đào tạo Đại học, các bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cảm ơn đến các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giảng dạy và giúp tôi hoàn thành chuyên đề. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh, các khoa phòng của bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô Đỗ Thu Tình, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi làm chuyên đề này. Với sự nhiệt tình giảng dạy, theo dõi sát sao, chu đáo trong suốt quá trình thực hiện chuyên đề, cô đã truyền đạt kinh nghiệm, động viên tôi hoàn thành chuyên đề một cách tốt nhất. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã quan tâm, động viên, khích lệ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quãng thời gian học tập và thực hiện chuyên đề. Tôi xin chân thành cảm ơn! Học viên Phạm Văn Võ ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là kết quả công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong chuyên đề là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nam Định, ngày tháng 8 năm 2022 Học viên Phạm Văn Võ iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................ ii MỤC LỤC .......................................................................................................................... iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ ............................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 3 Chương 1 ............................................................................................................................. 4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................................. 4 1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................................. 4 1.1.1. Viêm phổi ............................................................................................................ 4 1.1.2. Chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy ............................................................... 6 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................................ 13 1.2.1. Thực trạng viêm phổi thở máy .......................................................................... 13 1.2.2. Thực trạng kiến thức về chăm sóc dự phòng viêm phổi thở máy ..................... 14 Chương 2 ........................................................................................................................... 17 LIÊN HỆ THỰC TIỄN...................................................................................................... 17 2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................... 17 2.2. Thực trạng của vấn đề ............................................................................................. 18 2.2.1. Đối tượng và phương pháp ............................................................................... 18 2.2.2. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................... 18 Chương 3 ........................................................................................................................... 25 BÀN LUẬN ....................................................................................................................... 25 3.1. Thực trạng của vấn đề ............................................................................................. 25 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 25 3.1.2. Kiến thức về dự phòng viêm phổi cho người bệnh thở máy ............................. 26 iv 3.2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy ...................................................................................................................... 29 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 31 1. Kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy ....................................... 31 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy ........................................................................................................................... 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................. 32 Phụ lục: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................................................ 35 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy CDC Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh NXB Nhà xuất bản Ths Thạc sỹ TP Thành phố vi DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (n = 55) ......... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.2: Thông tin về số buổi trực, số NB chăm sóc của điều dưỡng viên (n=55) . Error! Bookmark not defined. Bảng 2.3: Thông tin quá tải trong công việc và kiểm tra, giám sát dự phòng VPTM (n=55) ................................................................................ Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 2.1: Đối tượng thực hiện kiểm tra, giám sát dự phòng VPTM . Error! Bookmark not defined. Bảng 2.4.: Thông tin về đào tạo liên tục (n=55)................ Error! Bookmark not defined. Bảng 2.5: Kiến thức về sử dụng dây máy thở (n=55) ....... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.6: Kiến thức về sử dụng bẫy nước (n=55) ............ Error! Bookmark not defined. Bảng 2.7: Kiến thức về sử dụng bộ lọc vi khuẩn (n=55) .. Error! Bookmark not defined. Bảng 2.8: Kiến thức về sử dụng bộ trao đổi nhiệt (n=55) . Error! Bookmark not defined. Bảng 2.9: Kiến thức về chăm sóc người bệnh thở máy (n=55) ........ Error! Bookmark not defined. Bảng 2.10: Điểm trung bình kiến thức về dự phòng viêm phổi thở máy (n =55) ...... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.11: Đánh giá kiến thức về dự phòng viêm phổi thờ máy (n =55) .................. Error! Bookmark not defined. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất 48 giờ sau đặt nội khí quản và thở máy, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa người bệnh tới viện [3]. Viêm phổi liên quan thở máy là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở những trẻ bị bệnh nặng. Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy luôn là vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những báo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân mắc viêm phổi. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25%. Ở Việt Nam, theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở người bệnh thở máy là 74,2%. Nghiên cứu của Giang Thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [6]. Theo Phạm Anh Tuấn (2016) tỷ lệ viêm phổi thở máy ở trẻ thở máy sau mổ tim mở là 12,5%, tỷ suất mới mắc viêm phổi thở máy là 24,5/1000 ngày thở máy [17]. Kết quả nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi (2011) tại các khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trương cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy chiếm 26,7% [10]. Các nghiên cứu công bố cũng nhận định rằng viêm phổi thở máy ở các bệnh nhân người lớn cao hơn ở trẻ em nhưng hậu quả cuối cùng của viêm phổi thở máy như tỷ lệ tử vong, mức độ nặng của bệnh, thời gian thở máy, thời gian nằm viện ở trẻ em thì trầm trọng hơn ở người lớn rất nhiều. Kết quả các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy trên các bệnh nhi thở máy là 2,72 - 20%, tỷ lệ mắc mới viêm phổi thở máy từ 2,9 - 18,7/1000 ngày thở máy [6]. Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình trạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải ở những người bệnh thở máy đang trở thành vấn đề mang tính toàn cầu, nó thu hút sự quan tâm đặc biệt của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Có 2 nhiều nghiên cứu đã ra đời và theo đó là nhiều biện pháp đã được áp dụng, nhờ đó tỉ lệ viêm phổi ở người bệnh thở máy đã được cải thiện ở một số khu vực, quốc gia. Trong số đó, có nhiều biện pháp đã trở thành thường quy tại các bệnh phòng như: rửa tay với dung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước và sau khi chăm sóc người bệnh, cho người bệnh nằm đầu cao trong quá trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩm… Tại bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh, hàng ngày phải điều trị một lượng lớn người bệnh nặng cần thông khí nhân tạo, trong số ấy không ít người bệnh không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho người bệnh thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết cho thực hành lâm sàng. Để thực hiện được điều này thì trước hết người điều dưỡng phải có kiến thức đầy đủ về dự phòng viêm phổi thở máy. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy tại một số khoa lâm sàng Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2022” với mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi cho trẻ có thở máy tại một số khoa lâm sàng, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dự phòng viêm phổi ở trẻ có thở máy tại một số khoa lâm sàng, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2022. 4 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Viêm phổi 1.1.1.1. Khái niệm Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm của nhu mô phổi, do các tác nhân nhiễm trùng gây ra. Đây là định nghĩa được sử dụng nhiều nhất. Ngoài ra có một số định nghĩa khác như phát hiện tác nhân gây viêm phổi, có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X quang phổi, hoặc dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng. Trên lâm sàng, hầu hết các chuyên gia đồng ý viêm phổi khi có bằng chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên X- quang phổi. Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Viêm phổi thở máy là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất 48 giờ sau đặt nội khí quản và thở máy [3] 1.1.1.2. Đặc điểm viêm phổi do thở máy. Viêm phổi do thở máy là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì: - Tỷ lệ mắc cao: 7-14 % - Tỷ lệ tử vong cao: 48 % [12] Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh, có động lực mạnh, chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter, Enterobacter...Đa số có nguồn gốc nội sinh khó dự phòng và một số có nguồn gốc ngoại sinh từ môi trường bệnh viện. Bệnh nhân mắc các bệnh rất nặng, suy giảm sức đề kháng do suy kiệt, suy dinh dưỡng, sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng), nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn máu, hôn mê, mất tỉnh táo do dùng thuốc an thần, giảm đau, bệnh phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩn ống thở [12] Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung, máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc giảm axít dạ dày tăng khả năng định cư, kháng kháng sinh của vi khuẩn. 5 Việc chuẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó điều trị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [12] 1.1.1.3. Nguồn chứa, nơi cư trú của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy. Tác nhân gây viêm phổi thở máy chia làm 2 loại: căn nguyên có nguồn gốc nội sinh và căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh. Trong đó: * Căn nguyên có nguồn gốc nội sinh xuất phát từ: 1- Các chất tiết từ vùng hầu họng 2- Dịch dạ dày bị trào ngược 3- Đường máu, bạch mạch * Căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh xuất phát từ: 1- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay nhân viên y tế bị ô nhiễm 2- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, máy thở là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng cụ đến người bệnh, từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ. 3- Bóng giúp thở (ambu) là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khô giữa các lần dùng, ngoài ra bóng còn bị nhiễm khuẩn thông qua bàn tay của nhân viên y tế 4- Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn gây viêm phổi thở máy vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay nhân viên y tế, bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần dùng. 5- Dây thở cùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu. Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh cho nước bị nhiễm khuẩn trong đường ống chạy vào phổi người bệnh. 1.1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi thở máy Căn cứ vào đặc điểm sinh học, nguồn chứa và phương thức lây truyền tác nhân gây viêm phổi thở máy, các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi thở máy đã được 6 xây dựng và ban hành nhằm hạn chế mắc và hạn chế lan truyền tác nhân gây viêm phổi thở máy cho người bệnh khác nhau. Năm 2005, trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), đã xuất bản các hướng dẫn điều trị dựa trên cơ sở bằng chứng để dự phòng các nhiễm trùng liên quan tới dụng cụ chăm sóc y tế. Các thiết bị y tế xâm lấn tạo một lối vào cho vi sinh vật trong các thời điểm khi bệnh nhân trong tình trạng đặc biệt nên dễ bị tác động bởi nhiễm trùng. Các nghiên cứu đã chứng minh việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa viêm phổi thở máy tổng hợp đã mang lại nhiều thành công như cải tiến các biện pháp phòng ngừa viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực hằng ngày, tuyên truyền bằng tranh, bài viết phản hồi cho nhân viên y tế, nhắc nhở mọi người cùng thực hiện hằng ngày. Một số bệnh viện đã giảm được tỷ lệ viêm phổi thở máy xuống còn 1/1000 ngày thở máy qua các biện pháp can thiệp. Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của phương pháp phòng ngừa viêm phổi thở máy. Thực hiện các biện pháp dự phòng viêm phổi thở máy như làm giảm hít sặc của người bệnh, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay nhân viên y tế, khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, công tác giáo dục cho nhân viên y tế và người bệnh chưa được thực sự đầy đủ tại các bệnh viện trong nước. Một nghiên cứu cải tiến về hút đờm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ viêm phổi thở máy ở nhóm dùng ống hút một lần giảm 48% so với những nhóm dùng ống hút sử dụng lại. Hiện nay tổ chức y tế thế giới và CDC đều đưa nội dung gói giải pháp vào hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi thở máy. Nội dung gói giải pháp tùy thuộc vào điều kiện mỗi cơ sở y tế khi thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ yếu thông qua việc chăm sóc hô hấp cho người bệnh thở máy. 1.1.2. Chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy 1.1.2.1. Khái niệm Chăm sóc hô hấp là hoạt động chăm sóc bảo vệ hô hấp không bị các tác nhân xâm nhập, đảm bảo bộ máy hô hấp hoạt động với chức năng cơ học bình thường. Chăm sóc hô hấp qua nội khí quản người bệnh thở máy là hoạt động chăm sóc khi thông khí tự nhiên của người bệnh không đảm bảo chức năng của mình và cần có sự trợ giúp của máy thở để đẩy khí vào phổi qua ống nội khí quản làm tăng áp lực đường thở trung tâm [1]. 7 Ống nội khí quản là loại ống để đặt vào đường thở người bệnh làm thông đường thở một cách hiệu quả và nhanh chóng được chỉ định một số trường hợp như tắc đường thở cấp tính, người bệnh suy hô hấp [7] 1.1.2.2. Ảnh hưởng của thở máy qua ống nội khí quản trên người bệnh. Thở máy qua ống nội khí quản là hoạt động thông khí nhân tạo xâm nhập trên người bệnh. Hoạt động thông khí nhân tạo xâm nhập này có thể thay thế một phần hoặc hoàn toàn nhịp tự thở của người bệnh [7]. Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định khi máy thở nhân tạo không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại: người bệnh ngừng thở, suy hô hấp cấp có tăng cacbonic máu, suy hô hấp có giảm oxy máu, suy hô hấp mạn lệ thuộc thở máy, mệt cơ hô hấp có tăng công thở và/hoặc tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, cần chủ động kiểm soát thông khí [7]. Tuy nhiên, bên cạnh mặt tích cực và hiệu quả trong cấp cứu, hồi sức tích cực người bệnh thì thở máy nhân tạo xâm nhập có nhiều tác dụng không mong muốn do máy thở có thể là một nguồn vi khuẩn gây ra bệnh viêm phổi thở máy, hệ thống máy thở, bộ phận làm ẩm của máy thở nếu không được tiệt khuẩn triệt để sẽ là nơi lý tưởng để vi khuẩn gây bệnh phát triển [19]. Sự có mặt của ông nội khí quản, chính nó đã phá vỡ hàng rào bảo vệ của vật chủ, gây chấn thương và phản ứng viêm tại chỗ, làm tăng khả năng hít vào của các mầm bệnh gây nhiễm khuẩn bệnh viện từ khu vực hầu họng và quanh bóng chèn nội khí quản. Đặt lại nội khí quản cũng là yếu tố nguy cơ cho viêm phổi thở máy. Phát hiện này phản ánh gia tăng nguy cơ hít vào đường hô hấp dưới của vi khuẩn trong chất tiết hầu họng ở người bệnh có rối loạn chức năng dưới thanh môn hoặc suy giảm ý thức sau vài ngày đặt nội khí quản [21]. Lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản có thể bị người bệnh hít xuống đường hô hấp dưới. Mặt khác, do đặt ống nội khí quản nên đường thở của người bệnh mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên bề mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài. Thêm vào đó thở máy áp lực dương khiến các vi khuẩn này luôn có xu hướng bị đẩy xuống đường hô hấp dưới. Trong quá trình đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo thì sinh ra một lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là gram âm và nấm ) bên trong lòng 8 mạch. Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống nội khí quản sẽ mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới. Do đó, có thể xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn trên người bệnh như tổn thương đường thở, xẹp phổi, viêm phổi liên quan đến thở máy viêm phổi do hít phải, viêm phổi do các vi khuẩn cư trú gây bệnh [21]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Nhung 2016 kết quả cho thấy 96,8 % người bệnh thông khí nhân tạo có tăng tiết đờm. Đờm ứ đọng trong đường hô hấp, trong ống nội khí quản, thậm chí cả ở trong miệng lâu ngày gây viêm. Vi khuẩn có trong môi trường cũng dễ dàng xâm nhập vào miệng, vào dịch tiết miệng họng gây viêm [9]. 1.1.2.3. Vai trò của chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy Chăm sóc hô hấp có vai trò quan trọng trong sự phục hồi của người bệnh. Điều này phụ thuộc rất nhiều vào công tác chăm sóc của người điều dưỡng và thực hành chăm sóc hô hấp giúp ngăn chặn được tác dụng không mong muốn khi thở máy nhân tạo xâm nhập như ngăn chặn được các con đường mà vi khuẩn vẫn thường xâm nhập ở người bệnh như: lượng dịch tiết trong lòng ống nội khí quản bị người bệnh hít xuống đường hô hấp dưới, dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống nội khí quản mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới [9]. Đối với người bệnh: giúp người bệnh cảm thấy sạch sẽ, thoải mái, chóng bình phục. Chăm sóc hô hấp còn kiểm soát được tình trạng viêm đường hô hấp của người bệnh thở máy nhân tạo xâm nhập nhờ cách phân tích được cơ chế gây viêm. Đối với y tế: là hoạt động chăm sóc cần thiết và có ý nghĩa trong công tác chăm sóc người bệnh toàn diện, giúp theo dõi, đánh giá tình trạng hô hấp của người bệnh, kiểm soát thông khí, từ đó chủ động phòng tránh và kết hợp các biện pháp chăm sóc tích cực khác và là cách phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. Chăm sóc hô hấp giúp loại bỏ đờm, dịch tiết nơi mà mầm bệnh có thể khu trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường thành các chủng động lực cao hơn. Nghiên cứu của Đinh Ngọc Toàn (2011) tại bệnh viện đa khoa Ninh Bình cho thấy sử dụng ống hút đờm kín giúp giảm tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn ở người bệnh đặt nội khí quản lên đến 40% [15]. 1.1.2.4. Thực hành chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy 9 Thực hành chăm sóc hô hấp là các hoạt động chăm sóc bảo vệ hô hấp không bị các tác nhân xâm hại, đảm bảo bộ máy hô hấp hoạt động với chức năng cơ học bình thường. Là kĩ thuật thay băng, rửa ống nội khí quản, kiểm tra ống nhằm duy chỉ đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hô hấp, duy trì ống nội khí quản đúng vị trí. Các quy trình chăm sóc hô hấp hiện đang được áp dụng tại mỗi cơ sở y tế và cơ sở chăm sóc y tế có quy trình chăm sóc riêng phù hợp với cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn của cơ sở đó. Các quy trình có thể được điều chỉnh thường xuyên sao cho có tính thực thi và đem lại hiệu quả cao, xong tất cả quy trình đó đều được xây dựng dựa trên một quy chuẩn do Bộ Y tế [2]. Việc tuân thủ các quy trình chăm sóc của điều dưỡng có vai trò quan trọng trong sự tiến triển bệnh, chất lượng và hiệu quả điều trị của người bệnh bởi người bệnh thở máy qua ống nội khí quản thường phụ thuộc hoàn toàn vào sự chăm sóc của bác sĩ và điều dưỡng. Vấn đề thực hành chuẩn trong chăm sóc người bệnh thở máy nhân tạo xâm nhập nói chung và thở máy qua ống nội khí quản nói riêng hiện nay là một trong những yếu tố quan trọng góp phần vào thành công trong chăm sóc những người bệnh nặng. Vì vậy, để có được năng lực trong thực hành chăm sóc thì trước hết các bước hướng dẫn thực hành chăm sóc, hướng dẫn đánh giá trong thực hành chăm sóc phải cụ thể, rõ ràng, chính xác và khoa học. Các biện pháp chăm sóc hô hấp cho người bệnh thở máy nhân tạo xâm nhập nói chung bao gồm chăm sóc máy thở và chăm sóc người bệnh. Tuy nhiên, chăm sóc con người vẫn là yếu tố quyết định và trên thực tế cùng một lúc không thể đồng thời chăm sóc cả máy thở và chăm sóc người bệnh. Mục đích của thực hành chăm sóc hô hấp qua ống nội khí quản người bệnh thở máy là làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở là duy trì sự thông thoáng, phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng dịch tiết, kích thích phản xạ ho, hắt hơi kiểm tra vị trí ống nội khí quản [9]. Khi cơ thể đang cần sự hỗ trợ về hô hấp bằng máy thở thì nguy cơ tổn thương vùng miệng họng và đường hô hấp là khó tránh khỏi. Ở người bệnh đặt nội khí quản, nắp thanh môn bị đẩy ngược lên, khiến miệng họng và đường hô hấp dưới thông nhau. Thân ống nội khí quản và bóng chèn kích thích niêm mạc khí quản tăng tiết dịch, lâu ngày gây phù nề niêm mạc đồng thời vùng miệng có thể dẫn dịch tiết hoặc vi khuẩn ở vùng miệng đi xuống 10 đường hô hấp dưới lên qua thân ống. Nếu không có biện pháp phòng tránh sớm sẽ dẫn đến tình trạng viêm phổi liên quan đến thở máy bệnh nhân tử vong cao nhất trong các loại viêm phổi. Do vậy, để phòng tránh viêm phổi liên quan thở máy, các tác dụng không mong muốn khi thông khí nhân tạo xâm nhập thì ngoài việc chăm sóc hô hấp còn phải chăm sóc vùng răng miệng, chăm sóc ống nội khí quản trên người bệnh [5]. Thực hành hút đờm qua nội khí quản là một kỹ thuật đưa ống nội khí quản để hút sạch đờm trong ống nội khí quản và trong khí quản của người bệnh. Là kĩ thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở người bệnh đã đặt ống nội khí quản. Thực hành hút đờm có mục đích làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở, duy trì sự thông thoáng; lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chuẩn đoán, phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng đờm; kích thích phản xạ ho [2]. Thực hiện kĩ thuật hút đờm phải tuân theo nguyên tắc tay thuận là tay vô khuẩn, tay không thuận là tay sạch. Tay không thuận mở đoạn ống thở nối với nội khí quản để vào giấy vô khuẩn. Sau đó cầm dây hút chỗ điều khiển van hút. Tay thuận cầm ống thông hút vô khuẩn luồn nhẹ nhàng vào nội khí quản đưa ống thông đến khi có cảm giác vướng không đưa được nữa hoặc ngập ống thông, phải rút ống ra 1cm. Và tay sạch bấm van điều khiển máy hút đồng thời tay vô khuẩn cầm ống thông nhẹ nhàng vê ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút hết đờm dãi. Giữ ống lâu hơn ở những vị trí nhiều đờm. Không đẩy đi đẩy lại ống thông nhiều lần trong phế quản. Thời gian lưu ống thông trong phế quản không quá 20 giây tính từ khi đưa ống thông vào đến khi rút ra. Thời gian bấm van điều khiển máy hút không quá 15 giây tính từ khi bấm van điều khiển máy hút đến khi rút ống thông ra. Sau một chu kỳ hút lắp lại dây nối máy thở với ống nội khí quản, cho người bệnh thở máy hoặc thở oxy. Sau khi rút ống thông ra cho người bệnh thở oxy hoặc thở máy lại, tiếp tục hút lần tiếp theo, hút ở tư thế khác nếu người bệnh hồng hào, SpO2 ổn định trên 90 %. Lần lượt hút ở 3 tư thế: nằm thẳng, nằm nghiêng sang phải, nằm nghiêng sang trái. 11 Nếu đờm quánh dính, kết hợp bơm Nacl 0,9 % hoặc NaHCO3 làm loãng đờm, mỗi lần không quá 3ml và theo tài liệu “Điều dưỡng hồi sức cấp cứu” dùng cho đào tạo cử nhân điều dưỡng của Nguyễn Đạt Anh (2015) tổng số lượng bơm không quá 10ml [26]. Theo dõi trong khi hút đờm: nhịp tim, SpO2, sắc mặt, huyết áp, ý thức, số lượng, màu sắc và tính chất đờm. Hút nước tráng ống và tháo ống hút ngâm vào dung dịch khử khuẩn. Tăng oxy cho người bệnh khoảng 2-3 phút sau khi hút. Sau đó đặt lại oxy như y lệnh cũ. Tần số hút tùy theo lượng đờm, một lần hút không quá 20 giây, bịt van hút không quá 15 giây, giữa các lần hút cho người bệnh thở máy lại 30 giây- 1 phút, một đợt hút không quá 5 phút. Thực hiện kĩ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn tránh bội nhiễm phổi và không dùng chung ống hút đờm cho cả đường hô hấp trên và dưới. Trước, trong và sau hút điều dưỡng phải luôn theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 trong và sau khi thực hiện, theo dõi tiếng thở, theo dõi tình trạng oxy, theo dõi tình trạng thở chống máy, theo dõi báo động trên máy thở, áp lực đường thở [2]. Thực hành chăm sóc ống nội khí quản Chăm sóc ống nội khí quản giúp khai thông đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hô hấp, đảm bảo đúng vị trí cố định của ống nội khí quản. Chăm sóc ống nội khí quản áp dụng cho tất cả người bệnh có ống nội khí quản. Chăm sóc ống nội khí quản được thực hiện sau khi người bệnh được hút đờm sạch [2]. * Thực hiện chăm sóc ống nội khí quản: - Kiểm tra áp lực cuff ống nội khí quản - Cắt dây buộc cố định cũ - Đánh giá vị trí của ống nội khí quản, bình thường mức cố định từ cung răng cửa với nam 22- 24cm và nữ từ 21- 22cm. - Đưa ống nội khí quản sang bên đối diện để vệ sinh răng miệng. 12 Thực hành chăm sóc ống nội khí quản cần theo dõi áp lực cuff thường xuyên, trường hợp cuff xẹp cần bơm thêm, cần theo dõi vị trí cố định ống nội khí quản, độ sâu của ống, băng dính lỏng hay chặt, bẩn để thay lại băng ngay. * Thực hành vệ sinh răng miệng người bệnh Vệ sinh răng miệng cho người bệnh nói chung là kĩ thuật chăm sóc răng miệng bằng bàn chải hoặc gạc và dung dịch rửa để răng miệng người bệnh sạch sẽ giúp người bệnh thoải mái dễ chịu phòng chống viêm răng lợi dẫn đến nhiễm khuẩn khác nhất là viêm phổi. Vệ sinh răng miệng thường được thực hiện trong và sau khi điều dưỡng chăm sóc ống nội khí quản [2]. 1.1.2.5. Các tai biến, các tình huống chăm sóc có thể xảy ra khi chăm sóc hô hấp người bệnh thở máy Thực hiện hút đờm qua nội khí quản người bệnh có thể xảy ra một số tai biến [2]: - Giảm oxy máu - Tổn thương niêm mạc khí phế quản - Xẹp phổi - Co thắt thanh quản - Nôn hít vào phổi Trong chăm sóc ống nội khí quản có một số tai biến như: - Tuột ống nội khí quản do áp lực cuff xẹp, dây buộc cố định lỏng, người bệnh giãy giụa nhiều do đó điều dưỡng cần theo dõi áp lực cuff thường xuyên, cố định lại nếu dây cố định bị lỏng hoặc ống nội khí quản không đúng vị trí. - Ống nội khí quản vào sâu quá gây xẹp phổi ở người bệnh, khi đó điều dưỡng phải cố định lại ống nội khí quản và báo bác sĩ cho người bệnh chụp X quang phổi để đánh giá. - Trường hợp người bệnh giãy giụa, co giật lấy tay giật ống ra ngoài thì phải báo cáo bác sĩ, không tự tiện đẩy ống vào và thực hiện bóp bóng ambu với ôxy 100% trong khi chờ đặt lại ống. - Chảy máu khí phế quản - Nhiễm khuẩn trong đó nhiễm khuẩn là thường gặp nếu không đảm bảo quy trình chống nhiễm khuẩn