Tài liệu thực trạng kiến thức chăm sóc của cha mẹ có con mắc lồng ruột cấp tính tại bệnh viện sản nhi quảng ninh năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN ĐÌNH DŨNG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC CHĂM SÓC CỦA CHA MẸ CÓ CON MẮC LỒNG RUỘT CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN ĐÌNH DŨNG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC CHĂM SÓC CỦA CHA MẸ CÓ CON MẮC LỒNG RUỘT CẤP TÍNH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: ThS. Đỗ Thu Tình NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và tạo điều kiện để hoàn thành chuyên đề một cách hoàn chỉnh. Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các phòng ban của trường, phòng Đào tạo Đại học, các bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cảm ơn đến các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giảng dạy và giúp tôi hoàn thành chuyên đề. Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh, các khoa phòng của bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô Đỗ Thu Tình, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi làm chuyên đề này. Với sự nhiệt tình giảng dạy, theo dõi sát sao, chu đáo trong suốt quá trình thực hiện chuyên đề, cô đã truyền đạt kinh nghiệm, động viên tôi hoàn thành chuyên đề một cách tốt nhất. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã quan tâm, động viên, khích lệ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quãng thời gian học tập và thực hiện chuyên đề. Tôi xin chân thành cảm ơn! Học viên Trần Đình Dũng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là kết quả công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong chuyên đề là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nam Định, ngày tháng 9 năm 2022 Học viên Trần Đình Dũng iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................................ ii MỤC LỤC .......................................................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢN, BIỂU ĐỒ .................................................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 2 Chương 1 ............................................................................................................................. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận ............................................................................................................. 3 1.1.1. Khái niệm bệnh lồng ruột cấp tính ..................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học bệnh lồng ruột cấp tính ................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân của bệnh lồng ruột cấp tính .......................................................... 4 1.1.4. Sinh lý bệnh ......................................................................................................... 5 1.1.5. Giải phẫu bệnh.................................................................................................... 7 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [2] ........................................................ 7 1.1.7. Tỷ lệ tái phát ....................................................................................................... 9 1.1.8. Diễn biến của lồng ruột cấp tính ........................................................................ 9 1.1.9. Điều trị lồng ruột cấp tính [6] ............................................................................ 9 1.1.10. Chăm sóc bệnh nhân tháo lồng ........................................................................ 9 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................................ 12 1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................................... 12 1.2.2. Tại Việt Nam ..................................................................................................... 13 Chương 2 ........................................................................................................................... 15 MÔ TẢ VẤN ĐỀ .............................................................. Error! Bookmark not defined. 2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................... 15 2.2. Thực trạng của vấn đề ............................................................................................. 16 2.2.1. Đối tượng và phương pháp ............................................................................... 16 iv 2.2.2. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................... 17 Chương 3 ........................................................................................................................... 26 BÀN LUẬN ....................................................................................................................... 26 3.1. Thực trạng của vấn đề ............................................................................................. 26 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 26 3.1.2. Kiến thức của cha mẹ về phòng lồng ruột tái phát. .......................................... 27 3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức phòng lồng ruột tái phát ...................... 30 3.2. Giải pháp nâng cao kiến thức phòng tái phát cho cha mẹ có con mắc bệnh lồng ruột cấp tính ........................................................................................................................... 31 3.2.1. Đối với bệnh viện .............................................................................................. 31 3.2.2. Đối với khoa phòng. .......................................................................................... 31 3.2.3. Đối với các cha mẹ ........................................................................................... 32 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 33 1. Thực trạng kiến thức phòng tái phát của cha mẹ có con mắc bệnh lồng ruột cấp tính. ........................................................................................................................................ 33 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng tái phát cho cha mẹ có con mắc bệnh lồng ruột cấp tính ................................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................. 34 Phụ lục: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................................................ 36 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NB Người bệnh NXB Nhà xuất bản THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông vi DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu (n = 42) ......... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.2. Thông tin chung về trẻ bị lồng ruột (n = 42)..... Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 2.1: Thông tin về lồng ruột cấp tính đối tượng nghiên cứu nhận được ........ Error! Bookmark not defined. Bảng 2.3: Nguồn thông tin chính người bệnh nhận được (n=34) .... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.4: Kiến thức của cha mẹ về đặc điểm chung bệnh lồng ruột cấp tính (n=42) Error! Bookmark not defined. Bảng 2.5: Kiến thức của cha mẹ về triệu chứng, biến chứng lồng ruột cấp tính (n=42) ........................................................................................... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.6: Kiến thức của cha mẹ về chăm sóc trẻ lồng ruột cấp tính (n=42) ............. Error! Bookmark not defined. Bảng 2.7: Kiến thức của cha mẹ về phòng lồng ruột cấp tính.......... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.8: Điểm trung bình kiến thức về phòng lồng ruột tái phát (n =42) ................ Error! Bookmark not defined. Bảng 2.9: Đánh giá kiến thức về phòng lồng ruột tái phát (n =42) .. Error! Bookmark not defined. Bảng 2.10. Mối liên quan giữa kiến thức phòng lồng ruột tái phát của cha mẹ với giới tính, nơi cư trú, tiếp nhận thông tin GDSK (n =42) .......... Error! Bookmark not defined. Bảng 2.11. Mối liên quan giữa kiến thức phòng lồng ruột tái phát của cha mẹ với tuổi, trình độ học vấn và tiến sử trẻ mắc bệnh lồng ruột (n =42) ............. Error! Bookmark not defined. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột là tình trạng bệnh lý xảy ra khi một phần ống tiêu hóa chui vào lòng đoạn kế tiếp, thường là theo chiều nhu động. Lồng ruột là cấp cứu ngoại nhi thường gặp, là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột cơ học ở trẻ. Lồng ruột ở trẻ bú mẹ hầu hết là cấp tính, diễn biến hoại tử ruột nhanh. Lồng ruột ở trẻ lớn phần nhiều là ở thể bán cấp và mạn tính [1]. Lồng ruột gặp ở trẻ với tỷ lệ nam/nữ 2/1 đến 3/1; dịch tễ học ở Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột 1,57/1000 - 4/1000, ở Việt Nam tỷ lệ này 302/100.000, lồng ruột có thể gặp ở 75% trường hợp trẻ dưới 2 tuổi, 90% dưới 3 tuổi, hay gặp thời kỳ 4-9 tháng tuổi (40%) [8]. Nếu bệnh lồng ruột tiến triển và không được điều trị, cuối cùng nó có thể gây tử vong. Tử vong do lồng ruột đã trở nên hiếm gặp ở các nước phát triển thông qua việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Ở các nước đang phát triển, người bệnh có thể mắc các bệnh nghiêm trọng hơn, và tỷ lệ tử vong cao hơn do không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. [13]. Không những thế lồng ruột có thể tái phát nhiều lần, theo Trần Ngọc Bích nghiên cứu trong 1027 trẻ với 1172 lần bị lồng ruột cấp tính có 101 trẻ bị lồng ruột tái phát, chiếm tỉ lệ 9,8% [2] Chính vì vậy việc phát hiện sớm lồng ruột đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị lồng ruột cấp tính. Trẻ bị lồng ruột cấp tính nếu được đưa đến cơ sở y tế sớm có thể tháo lồng bằng phương pháp bơm không khí đại tràng. Nếu không được điều trị kịp thời khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5% hoại tử trước 48 giờ, 82% sau 72 giờ) phải điều trị bằng phẫu thuật. Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột cấp tính chẩn đoán muộn > 24 giờ còn đến 27,5%, tỷ lệ tháo lồng bằng phẫu thuật khá cao 19,2% [2]. Theo nghiên cứu của Hans-Iko Huppertz (2006) lồng ruột tái phát sau khi điều trị bảo tồn xảy ra ở khoảng 1/10 người bệnh và không xác định được các yếu tố nguy cơ có thể dự đoán được của tái phát. Tái phát sau can thiệp phẫu thuật là 0–4% [13]. Vì vậy việc nâng cao kiến thức của bà mẹ là rất quan trọng để phòng ngừa tái phát cũng như phát hiện sớm lồng ruột cấp tính đưa trẻ nhập viện điều trị kịp thời góp phần hạ thấp tỷ lệ phải phẫu thuật trong lồng ruột cấp tính. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng kiến thức chăm sóc của cha mẹ có con mắc lồng ruột cấp tính tại bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh năm 2022” với mục tiêu sau. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kiến thức chăm sóc của cha mẹ có con mắc lồng ruột cấp tính tại khoa gây mê hồi tỉnh Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao kiến thức chăm sóc của cha mẹ có con mắc lồng ruột cấp tính tại khoa gây mê hồi tỉnh Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh năm 2022. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Khái niệm bệnh lồng ruột cấp tính Lồng ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp, do một đoạn ruột lộn lại và chui vào lòng của một đoạn ruột kế cận, là nguyên nhân của tắc ruột cơ học mà cơ chế vừa do bít vừa do thắt. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh lồng ruột cấp tính 1.1.2.1. Tỷ lệ mắc Lồng ruột cấp tính là nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột ở trẻ nhũ nhi. Các nghiên cứu ở Anh cho thấy tỷ lệ mắc khoảng 1,57- 4/1000 trẻ mới sinh còn sống. Nhật Bản năm 2006 - 2007 có 1039 bệnh nhân bị lồng ruột cấp tính nhập viện tại 91 bệnh viện [5]. Ở Việt Nam trong thời gian từ tháng 1/1995 đến tháng 7/1999 khoa ngoại bệnh viện Nhi trung ương điều trị 1027 bệnh nhân 25 tháng tuổi bị lồng ruột cấp tính 1.1.2.2. Tuổi Lồng ruột cấp tính có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, xong thường gặp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tỷ lệ 80-90%, trong đó tập trung ở độ tuổi từ 4-12 tháng chiếm 75%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, Nguyễn Gia Khánh trong 1172 bệnh nhân được nghiên cứu có 892 bệnh nhân ở lứa tuổi từ 5 đến 12 tháng tuổi chiếm 76% [2] 1.1.2.3. Giới tính Theo tổ chức y tế thế giới tất cả các báo cáo đều cho thấy lệ trẻ trai mắc bệnh lồng ruột nhiều hơn trẻ gái. Tỷ lệ nam/ nữ khoảng 2/1-3/1. Tỷ lệ bệnh nhân nam theo một số tác giả: Flischer là 61%, Ngô Đình Mạc 79% [10]. Nghiên cứu của Yang tỷ lệ nam/nữ ở Hàn Quốc là 2,06/1. Tỷ lệ của Nhật Bản là 1,54. Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh ở trẻ trai đã được ghi nhận qua tất cả các nghiên cứu lồng ruột cấp tính trên thế giới, do đó tổ chức y tế thế giới đã chấp nhận sử dụng dấu hiệu trẻ trai <1 tuổi là một tiêu chuẩn phụ để chuẩn đoán lồng ruột cấp tính 1.1.2.4. Mùa 4 Theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới, có sự không đồng bộ trong báo cáo giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh. Một vài quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hô hấp và tiêu chảy. Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có ý nghĩa về thời gian mắc bệnh. Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya), bệnh xảy ra quanh năm không theo mùa. Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [2] nhận xét bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm nhất là vào mùa đông xuân. 1.1.2.5. Tỷ lệ tử vong Trước những năm đầu thế kỷ XX tỷ lệ tử vong là 80% vì bệnh nhân đến muộn, ruột bị hoại tử. Sau này tỉ lệ tử vong giảm xuống rất thấp, những năm gần đây chiếm khoảng <1%. 1.1.3. Nguyên nhân của bệnh lồng ruột cấp tính Cho đến nay nguyên nhân của lồng ruột cấp tính ở trẻ nhỏ vẫn chưa được xác định chắc chắn, tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra và đã được chấp nhận. 1.1.3.1. Nguyên nhân thực thể - Lồng ruột cấp tính có nguyên nhân thực thể thường gặp ở trẻ lớn. Vị trí của tổn thương là điểm suất phát của lồng ruột: Polyp, túi thừa Mecken, nhân tụy lạc chỗ hoặc mảng Payer phì đại. - Manh tràng và đại tràng lên rất di động. 1.1.3.2. Lồng ruột nguyên phát - Yếu tố thần kinh, thể dịch: một số tác giả cho rằng những xáo trộn chức năng hệ thần kinh thực vật ở các cơ quan có thể gây rối loạn nhu động bình thường của ruột dẫn tới lồng ruột cấp tính. Một số nghiên cứu tìm cách chứng minh thuyết thần kinh thực vật trên thực nghiệm lâm sàng. Reilly khi nghiên cứu tác dụng của Chloramphenicol với vi khuẩn thương hàn và phó thương hàn, bằng cách tiêm Sallmonella vào bạch huyết của con vật thí nghiệm đã làm cho 50% trường hợp bị lồng ruột. Laborit cho rằng lồng ruột cấp tính ở trẻ em còn bú mẹ là do tăng tiết Acetylcholin [3] 5 Theo Wyllie Robert trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới lồng ruột cấp tính. - Yếu tố nhiễm trùng: những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mặc treo làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên lồng ruột cấp tính. Ngoài ra, một số tác giả khác nhận thấy viêm hạch của mạc treo có vai trò quan trọng trong cơ chế lồng ruột. Ở trẻ bú mẹ, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng Payer) rất phong phú nhất là ở trẻ nam. Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng ruột non. Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm [7]. William cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới lồng ruột cấp tính, nên lồng ruột cấp tính hay xảy ra theo mùa viêm nhiễm trên. Rowe, Huebner (1953) phát hiện một nhóm siêu vi trong tổ chức hạch mạc treo của những trẻ lồng ruột cấp tính và cho rằng viêm, phì đại mảng Payer ở hồi tràng do virus là điểm xuất phát của lồng ruột cấp tính. Hơn nữa ở những trẻ viêm hạch mạc treo do virus đồng thời bị lồng ruột cấp tính thì phản ứng huyết thanh dương tính nhất là với Adenovirus và người ta cũng kịp tìm thấy thành phần của Adenovirus trong niêm mạc ruột thừa bị cắt bỏ khi mổ lồng ruột cấp tính.[5] - Yếu tố giải phẫu: theo cấu tạo giải phẫu ở trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm từ tháng thứ 4 đến tháng 12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng sẽ gây lồng ruột cấp tính. Đó cũng là lý do giải thích lồng ruột cấp tính thường gặp ở lứa tuổi từ 4-12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh tràng [7] - Chế độ dinh dưỡng: nhiều nhà nghiên cứu cho rằng do chế độ ăn thay đổi đột ngột sẽ làm nhu động ruột trẻ thay đổi đột ngột sẽ dễ gây lồng ruột cấp tính. 1.1.4. Sinh lý bệnh Lồng ruột cấp tính gây ra các rối loạn sinh lý tùy theo tính chất và thời gian diễn biến bệnh. Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi là một tắc ruột gồm 2 yếu tố bịt nút và tắc nghẽn, do sự 6 chèn ép trực tiếp vào thành ống ruột và khối lồng, do tăng tính thấm thành mạch, do nôn. Vì vậy gây nên rối loạn tại chỗ và toàn thân. - Rối loạn tại chỗ. + Cản trở lưu thông của ống tiêu hóa Khối lồng làm tắc ruột, lúc đầu tắc ít, còn lưu thông một phần, sau tắc hoàn toàn gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột phía trên chỗ tắc Giai đoạn đầu.: do cơ chế thần kinh, nhu động tăng đưa khối lồng vào sâu đồng thời gây nên sóng nhu động bất thường tạo nên cơn đau bụng dữ dội, từng đợt. Giai đoạn sau: nhu động ruột giảm, ruột giãn nhiều do ứ đọng, bệnh nhân nôn nhiều. Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngừng trệ gây kích thích đám rối Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hóa, hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải. Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp thụ vào máu gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. + Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng Khi bị lồng ruột cấp tính, mạc treo đoạn ruột bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh mạch bị chèn ép thêm. Tĩnh mạch ứ máu gây thoát quản vào lòng ruột kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng ỉa nhầy máu. Lúc đầu áp lực động mạch còn cao, thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực tĩnh mạch tăng lên, ruột bị chèn ép ngày càng nhiều, không còn chênh lệch giữa áp lực tĩnh mạch và động mạch nữa. Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng nên khối lồng bị hoại tử. Thông thường lớp giữa các khối lồng hoại tử trước, sau đó đến lớp ruột trong, lớp ruột ngoài ít bị hoại tử. - Rối loạn toàn thân: diễn biến tùy theo thời gian mắc bệnh. Lúc đầu chưa có biểu hiện toàn thân, về sau có những biểu hiện: + Mất nước Do bệnh nhi nôn nhiều, dịch tiêu hóa ứ đọng trên chỗ tắc, tăng tiết dịch tiêu hóa, giảm tái hấp thu, thấm dịch vào ổ phúc mạc. + Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan 7 Thường gặp ở giai đoạn nặng. Nôn nhiều mất Cl-, HCO3-, Na+, ứ trệ điện giải trong lòng ruột, giảm tái hấp thu. Lúc đầu có hiện tượng giảm K+ máu, sau đó K+ trong máu tăng lên do có sự hoại tử tổ chức. Sự rối loạn nước và các ion trong cơ thể dẫn tới toan chuyển hóa, dị hóa lipit, tạo ra nhiều thể Ceton. Các quá trình trên lặp đi lặp lại nhiều lần tạo thành vòng xoắn bệnh lý, bệnh ngày càng nặng nề nếu không được điều trị. 1.1.5. Giải phẫu bệnh 1.1.5.1. Cấu tạo khối lồng Bao gồm ống ngoài (ruột tiếp nhận), ống trong (ruột bị lồng), đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng) và cổ khối lồng (nơi khởi điểm của lòng ruột lồng ruột). Mạc treo ruột cùng với các mạch máu cũng bị cuốn vào trong lòng của đoạn ruột dưới bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng do tĩnh mạch bị chèn ép mà máu không lưu thông được làm xuất hiện phù nề, hậu quả là các mạch máu càng bị chèn ép nặng hơn. Niêm mạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và xuất hiện chảy máu. Nếu không được điều trị kịp thời khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5% hoại tử trước 48 giờ và 82% sau 72 giờ) [9] 1.1.5.2. Các kiểu lồng ruột cấp tính - Lồng ruột non: hiếm gặp, khó chuẩn đoán - Lồng ruột già: ít gặp - Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất chiếm 90-95% 1.1.6. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [2] 1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất thể hiện bằng các cơn khóc thét xuất hiện đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn. Ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy, trong khi ban ngày cơn đau làm trẻ phải ngưng mọi hoạt động bình thường như bỏ chơi, bỏ bú. Cơn đau hết đột ngột cũng như lúc nó xuất hiện, sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại xuất hiện trong giây lát. Nôn ra thức ăn xuất hiện ngay từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ. Nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn hơn. Ỉa máu là dấu hiệu ít nhiều đã muộn. Vì vậy không nên chờ đợi để xác nhận chuẩn đoán. Ỉa máu xuất hiện ở 95% trẻ còn bú. Ỉa máu có thể xuất hiện rất sớm sau cơn đau đầu 8 tiên (thường do lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn sau 24 giờ. Đa số các trường hợp máu trộn lẫn với chất nhầy, máu có thể đỏ hoặc nâu và có khi có cục máu đông, lờ lờ máu cá. Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay. Ỉa ra máu cùng với nôn và thoát dịch vào trong lồng ruột là các yếu tố quan trọng góp phần làm giảm thể tích tuần hoàn [9] * Dấu hiệu toàn thân Nếu đến sớm: thể trạng còn tốt Nếu đến muộn: thể trạng suy sụp do mất nước, nôn nhiều, mất điện giải. Nếu có hoại tử ruột: sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc. Biểu hiện trẻ lờ đờ, mệt mỏi, có sốt, môi khô lưỡi bẩn, mắt trũng, da khô nhăn nheo, bụng trướng. * Khám thực thể Nếu đến sớm bụng còn mềm, ít chướng, có thể nắn thấy khối lồng. Khối lồng càng về bên trái thì ruột bị lồng càng nhiều. Thăm trực tràng có máu theo tay. Nếu đến muộn bụng chướng căng, thăm trực tràng có thể thấy khối lồng. Trường hợp đến sớm: dựa vào 3 phương trình của Fevre - Đau bụng dữ dội từng cơn + nôn + sờ thấy khối lồng = lồng ruột - Đau bụng dữ dội từng cơn + nôn + thăm trực tràng có máu = lồng ruột - Đau bụng + nôn + hình ảnh X- quang điển hình = lồng ruột Trường hợp đến muộn: dựa vào phương trình cổ điển của Ombredance Hội chứng tắc ruột + ra máu hậu môn = lồng ruột đến muộn [6] 1.1.6.2. Cận lâm sàng của lồng ruột cấp tính X-quang để bệnh nhi nằm ngửa thụt Barit qua đại tràng chụp ổ bụng thấy hình ảnh - Đáy chén - Càng cua - Vòng bia Siêu âm ổ bụng - Thấy hình ảnh khối lồng cắt ngang hình vòng bia, cắt dọc hình bánh sandwich - Vị trí khối lòng 9 1.1.7. Tỷ lệ tái phát Lồng ruột cấp tính có thể tái phát nhiều lần. Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Bích, Phạm Thu Hiền, Nguyễn Gia Khánh trong 1027 trẻ với 1172 lần bị lồng ruột cấp tính có 101 trẻ bị lồng ruột tái phát chiếm tỷ lệ 9,8% [2] 1.1.8. Diễn biến của lồng ruột cấp tính Lồng ruột cấp tính không tự tháo được. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời đoạn ruột lồng sẽ bị hoại tử, viêm phúc mạc có thể sẽ dẫn đến tử vong. 1.1.9. Điều trị lồng ruột cấp tính [6] 1.1.9.1. Tháo lồng bằng thủ thuật (không mổ) Tháo lồng bằng thủ thuật bơm không khí vào đại tràng: được áp dụng rộng rãi ở nước ta Chỉ định: - Tất cả lồng ruột cấp tính đến trước 24h - Hạn chế đối với những trường hợp đến trong khoảng 24-48h chưa có dấu hiệu tắc ruột và chưa có dấu hiệu nhiễm độc Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng Được áp dụng ở các nước phát triển. Hạn chế của phương pháp này là thời gian tháo lồng kéo dài, tốn kém, người bệnh nhiễm tia nhiều và tỷ lệ thành công thấp do không kiểm soát được áp lực. 1.1.9.2. Tháo lồng bằng phẫu thuật: Chỉ định: ở những trẻ lồng ruột cấp tính đến muộn sau 48h, những trường hợp tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm độc hoặc những trường hợp tháo lồng bằng không khí thất bại hoặc có biến chứng. Tùy theo tổn thương của ruột mà tháo lồng bằng bảo tồn hoặc cắt nối ruột. 1.1.10. Chăm sóc bệnh nhân tháo lồng 1.1.10.1. Nhận định * Trước phẫu thuật, trước bơm hơi tháo lồng - Toàn trạng: người bệnh có bụ bẫm không? Dấu hiệu sinh tồn? (Chú ý nhiệt độ). Có biểu hiện mất nước điện giải không? Có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc không? 10 - Cơ năng và thực thể: hỏi thân nhân người bệnh xem từ lúc bị bệnh đến lúc được đưa đến viện là bao nhiêu giờ? Người bệnh có nôn nhiều không? Đại tiện phân có máu không? Bụng người bệnh có chướng không? Nếu chướng nhiều chú ý xem có khó thở không? Nếu người bệnh chưa đại tiện phải thăm trực tràng xem phân có máu không? - Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc? - Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế? [11] * Nhận định sau phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng - Toàn trạng: người bệnh đã tỉnh chưa? Có quấy khóc nhiều không? Nhận định dấu hiệu sinh tồn: người bệnh có thở tốt không? có sốt không? - Cơ năng và thực thể: người bệnh đã bú được chưa, sau bú có còn nôn không? Bụng có chướng không? Vết mổ có liền tốt không? Nhận định ống dẫn lưu về số lượng, màu sắc, tính chất dịch? Đại tiện phân thế nào? Có còn máu hay không? [11]. 1.1.10.2. Chẩn đoán điều dưỡng * Trước phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng - Người bệnh có nguy cơ co giật do thiếu hụt nước – điện giải, do sốt cao. Mục tiêu: Người bệnh không có co giật - Người bệnh chướng bụng do tắc ruột đến muộn. Mục tiêu: Người bệnh đỡ chướng bụng - Người bệnh có chỉ định bơm không khí đại tràng hoặc phẫu thuật tháo lồng Mục tiêu: Người bệnh được chuẩn bị tốt * Sau phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng - Người bệnh quấy khóc do khó chịu sau phẫu thuật. Mục tiêu: Người bệnh không quấy khóc - Chướng bụng do chưa có nhu động ruột sau phẫu thuật Mục tiêu: Người bệnh hết chướng bụng - Nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm đường hô hấp - Nguy cơ toác vết mổ do quấy khóc nhiều, do dinh dưỡng kém Mục tiêu: Người bệnh không bị toác vết mổ 11 - Thân nhân người bệnh thiếu hiểu biết về bệnh Mục tiêu: Thân nhân người bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh [11]. 1.1.10.3. Lập kế hoạch chăm sóc * Trước phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng - Chăm sóc bồi phụ nước – điện giải, hạ sốt - Chăm sóc giảm chướng bụng - Hoàn thành thủ tục bơm không khí đại tràng hoặc phẫu thuật tháo lồng * Sau phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng - Tạo giấc ngủ tốt cho người bệnh - Giảm chướng bụng: chăm sóc sonde dạ dày - Chăm sóc chống nhiễm khuẩn đường hô hấp - Chăm sóc vết mổ, chăm sóc dinh dưỡng - Giáo dục sức khỏe cho thân nhân người bệnh 1.1.10.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc * Trước phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng Làm giảm nguy cơ co giật, mất nước điện giải bằng tiêm thuốc an thần và truyền dịch theo y lệnh, chú ý giữ đường truyền thật tốt. Đặt ống hút dạ dày để làm giảm chướng bụng, giảm khó thở, dùng kháng sinh theo y lệnh chống nhiễm khuẩn. Hoàn thành nhanh chóng thủ tục để phẫu thuật, hoặc bơm hơi tháo lồng. * Sau phẫu thuật, bơm hơi tháo lồng Làm cho người bệnh ngủ yên bằng cách cho dùng thuốc an thần thật tốt nhằm hai mục đích: truyền dịch được tốt, phòng trẻ co giật do sốt cao. Theo dõi ống hút dịch dạ dày về số lượng dịch, màu sắc, tính chất cho đến khi người bệnh có đại tiện, bụng xẹp mới rút ống. Tích cực chống nhiễm trùng bằng cách: cho người bệnh dùng kháng sinh, thay băng vô khuẩn vết mổ hàng ngày. Hướng dẫn người mẹ giữ không để nước tiểu, phân dây vào vết mổ. 12 Vệ sinh mũi miệng cho người bệnh tránh nhiễm trùng đường hô hấp trên. Nếu người bệnh có sonde niệu đạo – bàng quang: chăm sóc tránh nhiễm khuẩn, theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu. Chăm sóc dinh dưỡng: nếu bơm hơi tháo lồng cho trẻ bú lại ngay sau khi tỉnh, nếu phẫu thuật cho trẻ ăn lại khi rút sonde dạ dày . * Giáo dục sức khỏe Cần giáo dục cho thân nhân người bệnh và trong cộng đồng những dấu hiệu sớm của lồng ruột cấp để trẻ đến viện trong giai đoạn sớm, tránh các tai biến, giảm tỷ lệ tử vong khi lồng ruột ở giai đoạn muộn. 1.1.10.5. Đánh giá - Hạ sốt tốt trước phẫu thuật hoặc bơm hơi tháo lồng - Chuẩn bị tốt người bệnh trước bơm hơi tháo lồng, phẫu thuật - Người bệnh không chướng bụng, không nôn, đại tiện bình thường. - Người bệnh ngủ tốt. - Người bệnh không khó thở. - Người bệnh không nhiễm trùng vết mổ [11]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Trên thế giới Lồng ruột cấp tính đã được biết đến khoảng 300 năm nay. Từ giữa thế kỷ thứ XVII, Paul Barbette đã mô tả lồng ruột cấp tính và gợi ý mổ để tháo lồng năm 1674 và lần đầu tiên được Wilson điều trị bằng phẫu thuật thành công vào năm 1831. Vào giữa thế kỷ XIX bệnh lồng ruột cấp tính đã được biết đến rộng rãi với tỷ lệ tử vong còn rất cao nhưng đã có trường hợp sống sót nhờ tháo lồng bằng không khí hoặc bằng chất cản quang. Năm 1871 Jonathan Hutchinson đã tiến hành mổ tháo lồng thành công trường hợp đầu tiên. Năm 1876 Hischprung đã báo cáo một số trường hợp được tháo lồng thành công bằng cách áp lực nước vào đại tràng. Vào năm 1905, sau khi theo dõi một loạt 107 trường hợp 35% tỷ lệ tử vong do lồng ruột. Mổ cắt đoạn ruột được thực hiện thành công lần đầu tiên năm1897 [12]