Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HUÊ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HUÊ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS. LÊ VĂN CƯỜNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp và khóa học này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học và quý Thầy/ Cô giáo các Khoa/ Trung tâm của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường. - Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo và nhân viên y tế khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thiện được chuyên đề. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến: - ThS. Lê Văn Cường, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. - Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Bắc Giang, ngày 22 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Huê ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, chuyên đề này do chính tôi trực tiếp thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Các số liệu và thông tin trong chuyên đề hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ chuyên đề nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này! Bắc Giang, ngày 22 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Huê iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................ii MỤC LỤC ..............................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa điều dưỡng ........................................................................ 3 1.1.2. Nhiệm vụ của người điều dưỡng ......................................................... 3 1.1.3. Đại cương về ngộ độc cấp ................................................................... 4 1.1.4. Chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp .................................................... 12 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................... 17 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..................................................... 17 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ................................................... 17 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 20 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang........................................ 20 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022............................ 20 2.2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .............................................. 20 2.2.2. Kết quả nghiên cứu ........................................................................... 24 Chương 3: BÀN LUẬN......................................................................................... 29 3.1. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp ............................ 299 3.2. Những thuận lợi và khó khăn trong công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang .... 31 3.2.1. Thuận lợi ........................................................................................... 31 3.2.2. Khó khăn, tồn tại ............................................................................... 31 3.3. Các giải pháp để khắc phục ........................................................................ 33 3.3.1. Đối với Bệnh viện ............................................................................. 33 3.3.2. Đối với nhân viên y tế ....................................................................... 33 3.3.3. Đối với người bệnh và gia đình người bệnh ....................................... 34 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 35 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm DHST: Dấu hiệu sinh tồn ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu GDSK: Giáo dục sức khỏe NĐC: Ngộ độc cấp NKQ: Nội khí quản NVYT: Nhân viên y tế WHO: Tổ chức Y tế thế giới iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt một số hội chứng ngộ độc ........................................................... 8 Bảng 2.1. Đặc điểm về giới tính, nghề nghiệp và nơi ở của ĐTNC ........................ 23 Bảng 2.2. Đặc điểm ngộ độc của ĐTNC ............................................................... 23 Bảng 2.3. Phân bố theo nhóm triệu chứng ............................................................ 24 Bảng 2.4. Đặc điểm điều trị của người bệnh .......................................................... 25 Bảng 2.5. Đánh giá việc nhanh chóng đánh giá các chức năng sống cơ bản của điều dưỡng cho người bệnh ........................................................................... 25 Bảng 2.6. Đánh giá việc nhanh chóng thực hiện các biện pháp đảm bảo lưu thông đường thở và hồi sức hô hấp/ hồi sức tuần hoàn của điều dưỡng cho người bệnh ........................................................................................................ 26 Bảng 2.7. Đánh giá việc nhanh chóng thực hiện các biện pháp loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể của điều dưỡng cho người bệnh ............................................ 26 Bảng 2.8. Đánh giá việc thực hiện các biện pháp tăng thải trừ chất độc, các xét nghiệm cận lâm sàng, thực hiện thuốc đúng y lệnh của điều dưỡng ....... 27 Bảng 2.9. Đánh giá việc tư vấn, hướng dẫn người bệnh của điều dưỡng ................ 27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của ĐTNC .................................................... 22 Biểu đồ 2.2. Phân loại tình trạng người bệnh lúc vào viện ..................................... 24 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp (NĐC) là một cấp cứu thường gặp ở trên thế giới và Việt Nam. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2012 ước tính có khoảng 193.460 người chết trên toàn thế giới do ngộ độc không chủ ý. Trong số này, 84% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các chất độc như thuốc trừ sâu và chất tẩy rửa gia dụng và các loại thuốc như thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc giảm đau …. là những độc chất phổ biến. WHO ước tính rằng việc cố ý uống thuốc trừ sâu gây ra 370.000 ca tử vong mỗi năm, khiến ngộ độc trở thành 50 nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [22]. Tại Việt Nam, theo tổng kết của Bộ Y tế trong năm 2018, số người bệnh ngộ độc và tai nạn chấn thương chiếm 10% số ca mắc và 24,4 số tử vong trên toàn quốc [7]. Số ca hiện mắc và loại hình của ngộ độc là khác biệt ở các vùng khác nhau trên thế giới. Chúng phụ thuộc vào sự phát triển công nghiệp, các hoạt động nông nghiệp, tập quán văn hóa liên quan tới việc giám sát trẻ em và tín ngưỡng địa phương và tập quán [2]. Các nguyên nhân NĐC rất đa dạng như ngộ độc qua đường tiêu hoá (ngộ độc thực phẩm, thuốc gây nghiện, thuốc an thần, thuốc điều trị bệnh, hiếm gặp hơn là ăn uống phải cỏ, cây, lá gây độc ...), ngộ độc các sản phẩm phục vụ sinh hoạt gia đình (khí ga, hoá chất có tính axit, kiềm). Theo thống kê của Trung tâm chống độc, Bệnh viện Bạch Mai tại 61 bệnh viện (2006 - 2008) và 44 bệnh viện tỉnh, Trung Ương trong toàn quốc (2009 - 2010), ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật là tác nhân đứng hàng thứ hai (27,32%) sau ngộ độc thực phẩm (30,19%) nhưng tỷ lệ tử vong cao nhất [4]. NĐC xảy ra trong các hoàn cảnh khác nhau: cố ý, không mong muốn. Các triệu chứng và dấu hiệu của ngộ độc dễ thay đổi là những thách thức cho nhân viên y tế (NVYT), đặc biệt khi người bệnh có rối loạn ý thức hay tiền sử không rõ ràng. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là Bệnh viện Đa khoa hạng I với quy mô 1000 giường bệnh. Công tác Hồi sức cấp cứu được thực hiện từ những bước cơ bản đến phức tạp, có điều kiện triển khai các dịch vụ chuyên sâu, có đủ nguồn nhân lực cũng như trình độ chuyên môn, trang thiết bị cần thiết. Theo thống kê của Phòng Kế hoạch tổng hợp, trong 6 tháng đầu năm 2022, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tiếp nhận và xử trí 72 trường hợp NĐC. Các dạng NĐC thường gặp tại 2 Bệnh viện là ngộ độc rượu, ngộ độc thức ăn, ngộ độc thuốc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc thuốc Đông Y, Tây Y, Heroin, .... Trong đó, ngộ độc rượu và ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật là các dạng ngộ độc chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong tổng số ca ngộ độc vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Việc điều trị, xử trí, chăm sóc và theo dõi người bệnh NĐC ở thời điểm mới phát hiện có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi của người bệnh, nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời sẽ giúp cho người bệnh có cơ hội sống sót và phục hồi tốt hơn [11]. Do đó vai trò của điều dưỡng trong công tác chăm sóc người bệnh NĐC là hết sức quan trọng. Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu về NĐC song chủ yếu vẫn tập trung vào các vấn đề như tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong, chẩn đoán, điều trị và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của từng loại ngộ độc ... Nhưng công tác chăm sóc người bệnh NĐC là một mối quan tâm mà chưa có nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với 2 mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả công tác chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa điều dưỡng Theo Florence Nightingale, 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ. Theo Hiệp hội điều dưỡng Hoa Kỳ (2003): Điều dưỡng là sự bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe và các khả năng; dự phòng bệnh và thương tích; xoa dịu nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị đáp ứng con người, tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội [16]. Tại Việt Nam, theo từ điển Tiếng Việt, Nhà xuất bản Khoa học xã hội 1999 định nghĩa “Y tá là người có trình độ trung cấp trở xuống và chăm sóc người bệnh theo y lệnh bác sĩ”. Định nghĩa này chưa phản ánh đầy đủ vị trí và vai trò của người Điều dưỡng cũng như nghề Điều dưỡng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe hiện nay. Theo quyết định số 41/2005/QĐ-BNV ngày 22/5/2005 của Bộ nội vụ: “Điều dưỡng là viên chức chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế, tổ chức thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng chuyên khoa tại các cơ sở y tế” [1]. 1.1.2. Nhiệm vụ của người điều dưỡng [3]. Theo thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/11/2011 về Hướng dẫn điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong các bệnh viện, người điều dưỡng có 12 nhiệm vụ trong công tác chăm sóc người bệnh như sau: - Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe. - Chăm sóc tinh thần. - Chăm sóc vệ sinh cá nhân. - Chăm sóc dinh dưỡng. - Chăm sóc phục hồi chức năng. - Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật. - Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh. - Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong. - Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng. - Theo dõi, đánh giá người bệnh. 4 - Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh. - Ghi chép hồ sơ bệnh án. * Nguyên tắc thực hành điều dưỡng: Trong công tác chăm sóc người bệnh, Điều dưỡng có nhiệm vụ chăm sóc và đáp ứng các nhu cầu cơ bản cho người bệnh về thể chất và tinh thần. Theo học thuyết của Virgina Henderson, người bệnh có 14 nhu cầu cơ bản và nguyên tắc trong thực hành điều dưỡng là hỗ trợ người bệnh đáp ứng các nhu cầu đó: [5] - Hỗ trợ NB trong hô hấp - Hỗ trợ người bệnh trong ăn uống - Hỗ trợ người bệnh trong bài tiết - Hỗ trợ người bệnh trong tư thế, vận động: nằm, ngồi, đi đứng - Hỗ trợ người bệnh trong ngủ và nghỉ ngơi - Hỗ trợ người bệnh trong thay và mặc quần áo - Hỗ trợ người bệnh trong duy trì thân nhiệt bình thường - Hỗ trợ người bệnh vệ sinh cá nhân - Hỗ trợ người bệnh tránh những nguy hiểm - Hỗ trợ tinh thần người bệnh - Hỗ trợ người bệnh lao động, giải trí, rèn luyện thể lực - Hỗ trợ người bệnh trong giao tiếp - Tôn trọng tín ngưỡng, tôn giáo - Giúp người bệnh có kiến thức y học thông tường liên quan đến bệnh tật của họ. 1.1.3. Đại cương về ngộ độc cấp 1.1.3.1. Khái niệm ngộ độc cấp [15] Ngộ độc cấp là tình trạng nhiễm cấp tính một chất độc do vô ý hoặc cố ý, lượng chất độc có thể là rất nhỏ, gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan đe doạ tử vong. Chất độc có thể là hoá chất, thuốc, nọc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường, thực phẩm, độc tố vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hô hấp. 5 1.1.3.2. Nguyên nhân và hoàn cảnh ngộ độc cấp [15] Phụ thuộc vào lứa tuổi, tâm sinh lý, tình trạng sức khỏe và đặc biệt là hoàn cảnh xã hội của người bệnh. Đối với trẻ em, chủ yếu là do tai nạn hoặc nhầm lẫn, chẳng hạn uống nhầm một dung dịch hóa chất do nghĩ là nước uống. Đối với người trưởng thành, chủ yếu gặp ngộ độc cấp do những nguyên nhân sau: - Do nhầm lẫn: uống thuốc trừ sâu, xăng dầu, thuốc diệt cỏ… do nhầm tưởng là đồ ăn, nước uống. Nguyên nhân nhầm lẫn thường là do chứa đựng hóa chất trừ sâu, xăng dầu trong các chai, can, lọ có hình thức tương tự với các vật dụng chứa nước uống, chứa thực phẩm trong gia đình. Có thể do trời tối, thiếu ánh sáng không nhìn rõ nhãn mác. Có một số trường hợp say rượu hoặc dùng chất kích thích uống nhầm khi không tỉnh táo. - Do tai nạn: xảy ra trong khi lao động (bị rắn cắn khi đang cho rắn ăn, ong đốt khi đang chặt củi), hoặc tình cờ (đang ngủ bị nhện hoặc rết cắn, rắn bò qua người), hít phải carbonmonoxit do ủ hoặc sưởi ấm bằng bếp than than tổ ong, sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc, rò rỉ chất độc gây ngộ độc hàng loạt, nghề nghiệp có tiếp xúc với hoá chất độc v.v… - Do dùng thuốc không đúng: tự ý dùng các thuốc mà không hiểu rõ về tác dụng của thuốc, hoặc dùng quá liều; tự điều trị cai nghiện ma túy tại nhà gây hôn mê, suy hô hấp; ngộ độc do dùng các loại thuốc nam hoặc rễ cây độc, dùng thuốc hạ sốt quá liều gây viêm gan và suy gan cấp, dùng thuốc chống viêm gây tai biến v.v… - Do cố ý, tự tử: đây là một nguyên nhân phổ biến nhất của việc ngộ độc, có thể xảy ra với hầu hết tất cả các loại chất độc từ thuốc điều trị đến các loại hóa chất, các loại chất độc có nguồn gốc tự nhiên. Ngoài ra, có thể ngộ độc do bị đầu độc, bị nhiễm độc trong chiến tranh hoặc hóa học hoặc do khủng bố. 1.1.3.3. Chẩn đoán và xử trí chung ngộ độc cấp [6] Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm 2 nhóm công việc: Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức và điều trị các triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu - Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán. - Các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn diện 6 Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu - Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu. Làm gì trước: Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 1 và thuốc giải độc (nếu có); khi bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên các biện pháp nhóm 2. XỬ TRÍ CỤ THỂ a. Cấp cứu ban đầu hay ổn định các chức năng sống của bệnh nhân (ưu tiên số 1) - Nhiệm vụ: ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng và ổn định tình trạng bệnh nhân (không để bệnh nhân chết trong khi đang thăm khám…). Việc xác định được thực hiện bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch và lay gọi bệnh nhân. Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn: Hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. * Hô hấp: Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal và các thuốc ngủ, an thần); gây liệt cơ toàn thân bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat) hoặc do sặc, thiếu ôxy đơn thuần hay hệ thống Tùy tình huống cần can thiệp kịp thời - Mục đích can thiệp nhằm: Khai thông đường thở, bảo đảm thông khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hóa máu. - Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng các thuốc giãn phế quản… * Tuần hoàn: Có 2 tình trạng cần xử lý cấp: loạn nhịp và tụt huyết áp. - Loạn nhịp: + Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi mạch > 60 lần /phút hoặc tổng liều = 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, 7 thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 mg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng. + Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh trên thất: tìm và điều trị các nguyên nhân (VD mất nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,… - Trụy mạch - tụt huyết áp: do giảm thể tích, do sốc phản vệ, giãn mạch, do viêm cơ tim nhiễm độc… + Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hoàn không; nếu có truyền dịch. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và điều chỉnh dịch truyền. Nếu giảm thể tích trong lòng mạch do thoát mạch mất huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay thế huyết tương (ví dụ gelatin, gelafundin,…). + Khi đã loại trừ giảm thể tích và CVP ≥ 5 cm nước mà vẫn tụt huyết áp thì cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 mg/kg/phút); nếu tụt huyết áp do viêm cơ tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 mg/kg/phút, tăng liều nếu chưa đáp ứng, mỗi lần có thể tăng 5 - 10 mg/kg/phút cho đến khi đạt kết quả hoặc đạt 40 mg/kg/phút; + Nếu tụt huyết áp do giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 mg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với các thuốc vận mạch khác: thường là dobutamin nếu có suy tim, nếu không có dobutamin có thể phối hợp với dopamine hoặc adrenalin. * Thần kinh: co giật hay hôn mê là hai trạng thái mà nhiều độc chất gây ra và cần được điều trị kịp thời: - Co giật: cắt cơn giật bằng các loại thuốc với liều hiệu quả là phải cắt được cơn giật, không phải liều tối đa trong các dược điển. + Seduxen ống 10 mg tiêm tĩnh mạch (trẻ em tiêm 1/3 đến một nửa ống) nhắc lại cho đến khi cắt được cơn giật. Sau đó truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp duy trì khống chế cơn giật. + Thiopental lọ 1g; Tiêm tĩnh mạch 2 - 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật; duy trì 2mg/kg/giờ. Điều chỉnh để đạt liều thấp nhất mà cơn giật không tái phát. + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, có thể thay thuốc duy trì bằng gacdenal viên 0,1g uống từ 1 đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ. 8 + Kinh nghiệm tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé 6 tuổi co giật do hóa chất bảo vệ thực vật, được truyền thiopental 6 g/5 giờ mới khống chế được cơn giật. Sau đó chuyển mydazolam và propofol để tránh viêm gan do liều cao thiopental. Cháu được cứu sống mà không có bất cứ di chứng nào. Hai người bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài đã phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao nhất 2g / ngày, giảm dần sau 2 tháng xuống 2 viên/ ngày. Người bệnh tự ngừng thuốc và lên cơn co giật tái phát, một người bệnh tử vong và người bệnh còn lại lại tiếp tục được điều trị nhiều tháng sau. - Hôn mê: + Glucose ưu trương 30% 50ml tĩnh mạch, kèm vitamin B1 200mg. + Naloxon 0,4mg tĩnh mạch chậm để loại trừ quá liều heroin. + Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược… b. Chẩn đoán. * Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm được thông tin trung thực. Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hóa chất…) sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất. Bảng 1.1. Tóm tắt một số hội chứng ngộ độc Nhóm chất độc HA M Kích thích giao ↑ ↑ Hô hấp ↑ To ↑ Thần kinh Kích Đồng tử Giãn Tiêu hóa ↑ cảm thích, Co (amphetamin, sảng bóp Mồ hôi ↑ Đỏ da ↓ ↓ Khác ecstasy,…) Thuốc thần/gây an ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Co ↓ ngủ, phản xạ rượu Anticholinergic (VD atropin) ± ↑ ↑ ↑ Kích thích sảng Giãn Liệt ruột ↓ da khô, đỏ, cầu bàng quang (+) 9 Nhóm chất độc Cholinergic (phospho HA M ↓ ↓, Hô hấp Co loạn nhịp hữu cơ, carbamate) Opioids ↓ ↓ Thần kinh Máy Đồng tử Co Tiêu hóa ↑ thắt, cơ, nhỏ co, tiết các ↑ liệt nôn, tuyến và tiết ỉa co thắt PQ chảy các cơ ↓ To ↓ Hôn Co mê nhỏ ↓ Mồ hôi ↑ ↓ Khác Tăng Có thể phù phổi cấp * Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng. c. Áp dụng các biện pháp hạn chế hấp thu * Chất độc qua đường hô hấp đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí. * Da, niêm mạc: - Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu. Chú ý nếu có nhiều người cùng bị ngộ độc hóa chất thì phải xối nước đồng loạt cùng một lúc, tránh để trì hoãn, đợi chờ. - Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt. * Chất độc qua đường tiêu hóa - Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc. Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh. Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 - 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi. Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm. - Uống than hoạt: 10 - Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hòatrong 100 ml nước sạch cho nạn nhân uống. Sau 2 giờ có thể uống nhắc lại nếu thấy cần. - Kèm theo than hoạt bao giờ cũng phải cho sorbitol với một lượng gấp 2 lần than hoạt. - Tốt nhất uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol. - Rửa dạ dày: + Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp + Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt + Còn hiệu quả trong 6 giờ đầu với ngộ độc: các thuốc gây liệt ruột, hoặc uống một số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp. + Chỉ định:  Hầu hết các ngộ độc đường tiêu hóa  Cho các bệnh nhân không gây nôn được + Chống chỉ định:  Sau uống các chất ăn mòn: acid, kiềm mạnh  Sau uống các hóa chất: dầu hỏa, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm và hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi  Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật. + Kỹ thuật:  Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp  Xông dạ dày cỡ 37- 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dạ dày.  Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, sóc bụng rồi tháo ra. Không dùng máy hút điện. Nhắc lại nhiều lần cho tới khi sạch dạ dày.  Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường 5 -10 lít với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết các trường hợp khác. - Nhuận tràng: + Nhằm kích thích co bóp ruột tổng chất độc ra ngoài. Thường dùng là sorbitol 1-4g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt.