Tài liệu thực trạng chăm sóc trẻ thở cpap của điều dưỡng tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi thái bình năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ LIÊN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC TRẺ THỞ CPAP CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRỊNH THỊ LIÊN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC TRẺ THỞ CPAP CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS.BS. HOÀNG THỊ THU HÀ NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, cùng toàn thể các thầy, cô giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và rèn luyện tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS.Bs. Hoàng Thị Thu Hà, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Xin chân thành cảm ơn Bệnh viện Nhi Thái Bình, các anh chị em trong khoa Sơ sinh đã luôn tạo điều kiện hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu. Xin cảm ơn các anh, chị và các bạn học viên lớp điều dưỡng chuyên khoa I tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân đã chia sẻ, hỗ trợ, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn và dành cho tôi những tình cảm quý báu để tôi hoàn thành quá trình học tập tại trường. Thái Bình, ngày tháng 08 năm 2022 Học viên Trịnh Thị Liên ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Thị Liên học viên chuyên khoa 1 khoá 9 xin cam đoan số liệu và kết quả nêu trong chuyên đề tốt nghiệp là trung thực và khách quan, chưa được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây. Tất cả những sự giúp đỡ cho việc xây dựng cơ sở lý luận cho chuyên đề đều được trích dẫn đầy đủ, ghi rõ nguồn gốc rõ ràng và được phép công bố. Người cam đoan Trịnh Thị Liên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ ii MỤC LỤC .................................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ......................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.......................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3 1.1.1. Suy hô hấp sơ sinh ....................................................................................... 3 1.1.2 Cơ sở lý thuyết về CPAP ............................................................................ 13 1.1.3. Các bước tiến hành thở CPAP…………………………………………………….16 1.2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 177 1.2.1. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 177 1.2.2. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................................... 188 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT................................................... 199 2.1. Giới thiệu về khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình ..................................... 199 2.2. Đối tượng và phương pháp khảo sát................................................................. 20 2.3. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................ 211 Chương 3: BÀN LUẬN ........................................................................................... 266 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ...................................................... 266 3.2. Thực trạng chăm sóc trẻ thở CPAP của điều dưỡng ....................................... 277 3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ thở CPAP .......... 299 3.3.1. Ưu điểm, nhược điểm và tồn tại hạn chế .................................................. 299 3.3.2. Đề xuất một số giải pháp ........................................................................... 30 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................. Error! Bookmark not defined.3 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 344 iv TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU KHẢO SÁT v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CPAP : Continuous positive airway pressure (Thở áp lực dương liên tục) NVYT : Nhân viên y tế SHH : Suy hô hấp GDSK : Giáo dục sức khoẻ THPT : Trung học phổ thông THCS : Trung học cơ sở CĐ- ĐH : Cao đẳng, đại học WHO : Tổ chức Y tế Thế giới vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Bảng điểm Apgar ....................................................................................... 10 Bảng 1.2. Bảng điểm Silverman................................................................................. 11 Bảng 1.3. Dấu hiệu đánh giá hiệu quả thở CPAP ....................................................... 15 Bảng 2.1. Trình độ học vấn của điều dưỡng ............................................................... 21 Bảng 2.2 . Thâm niên công tác ................................................................................... 22 Bảng 2.3. Có các chứng chỉ > 3 tháng về máy thở ..................................................... 22 Bảng 2.4. Tập huấn tại khoa ...................................................................................... 23 Bảng 2.5. Tập huấn tại trung ương ............................................................................. 23 Bảng 2.6: Thực hành lắp máy CPAP của điều dưỡng ................................................. 23 Bảng 2.7. Nhận định đau và biện pháp giảm đau........................................................ 24 Bảng 2.8. Nhận định về hô hấp .................................................................................. 24 Bảng 2.9. Nhận định các biến chứng .......................................................................... 25 Bảng 2.10. Biện pháp ngăn ngừa nhiễm khuẩn ......................................................... 25 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 . Nhóm tuổi của điều dưỡng .................................................................... 21 Biểu đồ 2.2. Giới tính của điều dưỡng ....................................................................... 22 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí để đáp ứng nhu cầu của cơ thể gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 trong máu động mạch [22] Suy hô hấp gây ra thiếu oxy cho quá trình chuyển hóa của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tim...đồng thời gây ứ đọng CO2 gây toan hô hấp. Tỷ lệ tử vong do suy hô hấp thay đổi tùy theo từng quốc gia, từng vùng, từng thời kỳ nhưng nhìn chung còn rất cao. Theo một nghiên cứu đa trung tâm lớn tại Hoa Kỳ và Châu Âu, tỷ lệ tử vong của suy hô hấp cấp lên tới 44,4% [35]. Theo dõi của Ersch J. và cộng sự tại Thụy Sỹ từ 1974 - 2004 tỷ lệ suy hô hấp của trẻ sơ sinh nhập viện tăng từ 29,7% ở năm 1974 đến 52,8% năm 2004 [18]. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi tại Việt Nam, đẻ non chiếm 27%, ngạt lúc sinh chiếm 10% [39], thống kê năm 2012 tỷ lệ tử vong do đẻ non là 18%, ngạt chiếm 10% [40]. Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su, viêm phổi, đẻ non, tim bẩm sinh, cơn khó thở nhanh thoáng qua, ngạt. Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị SHH vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong, viêm phổi...), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [11]. Điều trị SHH sơ sinh nhằm ổn định tình trạng bệnh lý của trẻ và điều trị nguyên nhân. Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ hô hấp được sử dụng khá phổ biến tại các đơn vị hồi sức sơ sinh. CPAP thường được chỉ định cho các trẻ sơ sinh bị suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng vẫn có khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy qua ngạnh mũi và qua mask. CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi dẫn lưu đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy. 2 Trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, đòi hỏi các kỹ thuật thực hiện trên người bệnh cũng như các vấn đề theo dõi cần phải có sự tuân thủ theo quy trình điều dưỡng nghiêm ngặt và thực hiện bởi các điều dưỡng chuyên khoa, đã được đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực hồi sức cho trẻ sơ sinh, sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các tổn thương thứ phát cho trẻ và hạn chế tình trạng tử vong. Tại bệnh viện Nhi Thái Bình, hàng năm khoa Sơ sinh tiếp nhận rất nhiều trẻ có biểu hiện suy hô hấp với các bệnh lý khác nhau: Đẻ non, bệnh màng trong, thoát vị hoành, chậm tiêu dịch phổi, suy hô hấp ở trẻ sơ sinh có bệnh lý viêm phổi… Tuy nhiên trong quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp có chỉ định thở máy CPAP thì hiệu quả của việc theo dõi và chăm sóc chưa cao, vẫn còn hiện tượng trẻ sau can thiệp thở CPAP bị loét ngách mũi, thở không hiệu quả do ngạnh CPAP tuột, tư thế trẻ chưa đúng, không theo dõi thân nhiệt thường xuyên, chăm sóc về dinh dưỡng và vệ sinh của điều dưỡng còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi khảo sát chuyên đề “Thực trạng chăm sóc trẻ sơ sinh có thở CPAP của điều dưỡng tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2022” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc trẻ sơ sinh có thở CPAP của điều dưỡng tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc trẻ sơ sinh có thở CPAP của điều dưỡng tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Suy hô hấp sơ sinh 1.1.1.1 Đặc điểm suy hô hấp sơ sinh [5], [2], [9]. Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp, gây rối loạn trong quá trình trao đổi khí, không đủ khả năng cung cấp oxy dẫn đến thiếu oxy và không thải trừ carbonic, gây tăng carbonic trong máu Suy hô hấp sơ sinh là bệnh lý thường gặp, gặp ở giai đoạn sớm của thời kỳ sơ sinh lên tới 7% số trẻ sinh ra đủ tháng Suy hô hấp sơ sinh được xác định bởi một hay các dấu hiệu thở gắng sức như là thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân, tại phổi hoặc ngoài phổi, rất hay gặp ở trẻ sơ sinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi chưa hoàn toàn của phổi, tuần hoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường bên ngoài tử cung. Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi cấp cứu nhanh chóng và xử trí đúng. 1.1.1.2. Nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Do tắc nghẽn đường hô hấp trên [14], [32].  Tắc lỗ mũi sau: Có thể gây tắc một bên hoặc cả hai bên mũi, nguyên nhân có thể do xương phát triển lấp lỗ mũi sau hoặc có lớp màng ngăn. Tỷ lệ không nhiều, theo Campisi và cộng sự (2015) chỉ có 1 trẻ mắc dị tật này trong số 5000-8000 trẻ sinh ra và dị tật này thường đi kèm với các dị tật khác: khoảng 30% có hội chứng CHARGE kèm theo teo lỗ mũi sau Thông thực quản – khí quản: Bất thường xảy ra bắt đầu từ tuần thứ tư của thai kỳ. Do có sự phân chia không hoàn thiện của túi thừa khí thực quản từ ruột trước. Thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác như dị tật tim, cột sống, hậu môn trực tràng… 4  Hội chứng Pierre-Robin : Lưỡi không có phanh nên dễ bị tụt ra sau ở tư thế nằm ngửa gây tắc đường hô hấp trên  Phì đại lưỡi bẩm sinh: Thường liên quan đến bệnh lý di truyền. Lưỡi trẻ phì đại quá mức có thể gây chẹn đường thở -> suy hô hấp  Hẹp khí quản: Có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải do sử dụng các dụng cụ y tế can thiệp vùng khí quản. Hẹp bẩm sinh là nguyên nhân thứ ba gây thở rít ở trẻ sơ sinh, chiếm 5-15% dị tật đường thở  Mềm sụn thanh quản: Là nguyên nhân bẩm sinh thường gặp nhất của thanh quản, chiếm 45%-75% trẻ sơ sinh thở rít. Gặp ở trẻ trai nhiều hơn với tỷ lệ nam:nữ là 1,6:1 Bệnh đường hô hấp dưới [20], [19], [11], [3].  Bẩm sinh : Bất sản phổi, thiểu sản phổi: Bất sản- khiếm khuyết của một hay cả hai phổi trong giai đoạn đầu phát triển của phổi. Bất sản có thể khu trú hay một phần trong hội chứng bất sản hai bên luôn gây tử vong; Thiểu sản tiên phát hiếm khi đơn độc thường phối hợp với bất thường khác. Kén hơi tại phổi: Bệnh gặp không nhiều, chỉ khoảng 1 trong 90.000 trường hợp. Gặp trẻ trai nhiều gấp đôi trẻ gái khi sinh ra. Bệnh gặp ở thùy trên nhiều chiếm gần 80%, tỷ lệ mắc bệnh bên trái nhiều hơn bên phải. Có thể phối hợp với bệnh tim bẩm sinh, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot, bất thường mạch máu xảy ra ở 12-14% trường hợp  Mắc phải [12]. Hội chứng hít phân su: Theo tác giả quốc tế có 8-25% trẻ đẻ ra có phân su trong nước ối, chủ yếu ở trẻ đủ tháng, trong số đó có tới 5% bị hội chứng hít phân su và một nửa số bệnh nhân này cần thông khí nhân tạo hỗ trợ, tỷ lệ tử vong lên tới 6,6% Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi (Cơn khó thở nhanh thoáng qua): Hay gặp ở trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng, đặc biệt hay gặp ở trẻ gần đủ tháng được sinh mổ chủ động chưa có chuyển dạ. Thông thường bệnh tự hết trong vòng 48 5 giờ, tuy nhiên cũng có khoảng 10% trẻ cần phải thở oxy trong vài ngày sau sinh Bệnh màng trong: Thường gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ < 28 tuần tỷ lệ mắc bệnh từ 70% đến trên 80% và giảm dần theo theo tuổi thai đến 36 tuần tỷ lệ mắc bệnh chỉ là 5%. Sử dụng corticoid trước sinh cho những thai phụ có nguy cơ sinh non vào tuần từ 24 đến 34 có tác dụng trong vòng 7 ngày từ khi dùng thuốc. Sử dụng corticoid có khả năng giảm nguy cơ bệnh màng trong, giảm xuất huyết não, viêm ruột hoại tử và tỷ lệ tử vong Xuất huyết phổi: Hay gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng < 1.500g và thường kèm theo còn ống động mạch (PDA), tỷ lệ trẻ <1.500g được điều trị surfactant tổng kết có 11,9% xuất huyết phổi. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Nga và cộng sự (2016) trong 20 bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết phổi, còn ống động mạch chiếm 60% [7]. Theo tác giả khác, xuất huyết phổi xảy ra ở 0,1-1,2% trẻ sinh ra sống với trẻ có nguy cơ cao bị bệnh là đẻ non và chậm phát triển tỷ lệ tăng lên đến 5% trẻ sinh ra sống; Xuất huyết phổi nặng xảy ra ở 19% trường hợp trong tuần đầu sau sinh, thông thường tử vong xảy ra trong vòng 2-4 ngày sau sinh [28]. Nhiễm khuẩn phổi: Gần đây, viêm phổi vẫn còn gặp ở trẻ sau sinh, những trẻ viêm phổi ngay sau sinh (<48 giờ) thường liên quan đến bệnh lý của mẹ mà phần lớn ở đây là nhiễm liên cầu nhóm B, những viêm phổi xuất hiện > 48 giờ thường liên quan đến quá trình điều trị trong đơn vị điều trị tích cực sơ sinh [11]. Yếu tố nguy cơ tăng khả năng viêm phổi bẩm sinh là đẻ non, mẹ nhiễm trùng. Báo cáo gần đây, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ đủ tháng trong đơn vị điều trị tích cực sơ sinh là 0,1% và tăng lên 1,5% ở trẻ đẻ non [23]. Tràn khí màng phổi, trung thất: Yếu tố nguyên phát gây tràn khí phổi là thở máy, bất thường phổi. Yếu tố nguy cơ thường gặp ở trẻ đẻ non: bệnh màng trong, nhiễm trùng và viêm phổi, điều trị bằng surfactant giảm biến chứng tràn khí màng phổi. Yếu tố nguy cơ ở trẻ đủ tháng là hội chứng hít phân su, máu hoặc nước ối; Viêm phổi và dị tật bẩm sinh [31]. 6 Bệnh tim bẩm sinh  Tăng áp động mạch phổi: Có thể tiên phát hoặc thứ phát sau hội chứng hít, thoát vị hoành và bệnh màng trong. Chiến lược thông khí phù hợp, khí NO và điều trị surfactant có thể cải thiện kết quả điều trị và hạn chế điều trị ECMO. Tỷ lệ mắc bệnh tăng áp động mạch phổi khoảng 0,2% trẻ sinh ra sống, chiếm 10% số trẻ suy hô hấp và tỷ lệ tử vong lên tới 10% số trẻ bị tăng áp động mạch phổi [13].  Còn ống động mạch: Bệnh lý thường gặp, thông thường ống động mạch sẽ đóng trong vòng 3 ngày. Khi còn tồn tại ống động mạch sau 72 giờ được coi là bệnh lý, triệu chứng thường có trong 50-70% trường hợp trẻ < 28 tuần tuổi thai và/hoặc cân nặng lúc sinh < 1.000g. Tỷ lệ tồn tại ống động mạch từ 15-37% ở trẻ cân nặng < 1.750g và chỉ có khoảng 0,2% ở trẻ đủ tháng. Tỷ lệ tử vong hoặc di chứng lên tới 30%. Điều trị nội khoa bằng Ibuprofen hoặc Indomethacine với hiệu quả tương tự nhau. Gần đây có ý kiến sử dụng uống Acetaminophen thay thế cho uống Ibuprofen trong điều trị đóng ống động mạch đã có kết quả khả quan, mức độ tác dụng và độ an toàn như nhau ở cả hai nhóm [21]. Tuy nhiên còn cần thêm nghiên cứu để khẳng định ý nghĩa trong lâm sàng. Bệnh của hệ thần kinh  Xuất huyết não – màng não  Viêm não – màng não  Mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần  Phù não: Suy thai, ngạt, xuất huyết não, viêm màng não. Chuyển hóa  Trẻ bị hạ đường huyết: Được xác định bằng giá trị đường huyết < 40mg/dl (trong huyết tương là < 45 mg/dl), thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, kém phát triển và mẹ bị đái tháo đường. Đường huyết có vai trò cung cấp năng lượng cho não bộ [24]. Tỷ lệ mắc bệnh đa dạng, tùy thuộc vào từng lứa tuổi: Trẻ lớn hơn so với tuổi thai khoảng 16% còn trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai lại chỉ 7 15%. Thông thường, sau sinh 1-2 giờ đường huyết trẻ thấp sau đó tăng dần lên mức 65-70 mg/dl trong giờ thứ 3 và 4 [37].  Trẻ bị hạ calci máu: Là một trong những nguyên nhân gây co giật, li bì ở trẻ sơ sinh. Một số nguyên nhân gây hạ calci máu giai đoạn sớm sau sinh: đẻ non, ngạt, trẻ sơ sinh của bà mẹ đái tháo đường, tiền sản giật …  Rối loạn thân nhiệt: Đặc biệt hạ thân nhiệt do đẻ non, chăm sóc sau sinh không đảm bảo, thiếu trang thiết bị sưởi ấm sau sinh …  Nhiễm toan chuyển hóa: Do các bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, thứ phát sau ngạt, suy thai, nhiễm khuẩn huyết, sốc … Các nguyên nhân khác  Thoát vị cơ hoành: Hay gặp thoát vị hoành bẩm sinh sau bên, thường kết hợp với thiểu sản phổi nặng, ảnh hưởng chức năng hô hấp sau sinh, tỷ lệ tử vong cao. Thoát vị hoành phía trước ít gặp, hay gặp ở bên phải, triệu chứng thường nhẹ [36].  Thiếu máu: Bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh lý huyết học sau sinh. Nguyên nhân gặp nhiều gây thiếu máu là tan huyết do bất đồng nhóm máu đặc biệt bất đồng Rh, xuất huyết, ngạt, nguyên nhân gây thiếu oxy mạn tính trong tử cung (chậm phát triển trong tử cung, mẹ đái tháo đường, tăng huyết áp). Các tác giả nước ngoài cho rằng thời gian kẹp rốn cũng liên quan với lượng huyết sắc tố của trẻ. Họ nhận định ở trẻ đủ tháng, rau thai chứa khoảng 100ml máu, khoảng 25% được truyền sang trẻ trong 15 giây đầu tiên và được 50% ở cuối phút đầu tiên (khoảng 50ml máu ở trẻ đủ tháng). Sự chênh lệch nồng độ hemoglobin ở trẻ kẹp rốn sớm và muộn là 3g/l [34].  Bệnh đa hồng cầu: Được xác định khi lượng Hematocrit > 0,65. Thường gặp ở bệnh nhi sau sinh với các yếu tố nguy cơ: chậm phát triển trong tử cung, mẹ bị cao huyết áp, mẹ bị đái tháo đường, hội chứng truyền máu, kẹp rốn quá muộn … [34]. 8 1.1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Những yếu tố bắt nguồn từ bệnh lý người mẹ  Yếu tố nguy cơ từ tiền sử trước khi mang thai Nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây suy hô hấp ở trẻ sau sinh. Những yếu tố tác động có thể dự đoán từ những vấn đề diễn biến trước khi có thai như tiền sử sinh non hoặc nhẹ cân, các bệnh lý nội khoa mãn tính của mẹ như: bệnh thận, cao huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, mẹ cao tuổi (> 35 tuổi) … có khả năng ảnh hưởng đến thai nhi và tăng nguy cơ bệnh lý cho trẻ khi sinh ra đặc biệt là suy hô hấp. Những yếu tố này được Carlo W.A. (2011) [15] tổng kết và có nhận định về bệnh lý của người mẹ sẽ ảnh hưởng đến tình trạng trẻ sau sinh. Kattwinkel J. và cộng sự (2006) [19] cũng đã đề cập đến các bệnh lý của mẹ và ảnh hưởng tuổi người mẹ khi mang thai với bệnh lý trẻ sau sinh.  Yếu tố nguy cơ từ bệnh lý mẹ trong quá trình mang thai Các bệnh lý phát sinh trong quá trình mang thai có nguy cơ cao liên quan bệnh lý cho trẻ sơ sinh sau khi sinh, bệnh lý rõ rệt nhất là suy hô hấp. Các bệnh lý người mẹ hay gặp như đái tháo đường thai kỳ, nhiễm độc thai nghén, tình trạng nước ối và bánh rau như đa ối và thiểu ối… những bất thường này tác động nhiều đến sự phát triển của thai nhi, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch của thai nhi. Sản phụ không được chăm sóc, theo dõi trong quá trình mang thai cũng tăng nguy cơ bệnh lý đến trẻ sau sinh [5], [9]. Đái tháo đường ở bà mẹ có thai đặc biệt đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ lệ khá cao. Theo ghi nhận của Viện nghiên cứu sức khỏe Úc về tình trạng đái tháo đường của phụ nữ Úc cho thấy năm 2007-2008 tỷ lệ đái đường thai kỳ chiếm 5% tổng số phụ nữ trong độ tuổi 15-49 khi có thai. Cũng theo báo cáo này, trẻ sinh ra ở các bà mẹ này có thể mắc các bệnh lý bẩm sinh, thai lưu, phải mổ đẻ, thai to và hội chứng suy hô hấp. Sản phụ mắc đái tháo đường tăng nguy cơ bị sản giật, tiền sản giật, cao huyết áp, mổ đẻ… đây cũng là các nguy cơ có thể gây bệnh lý cho trẻ sau sinh đặc biệt bệnh lý suy hô hấp [17]. 9  Yếu tố nguy cơ xung quanh cuộc đẻ gây suy hô hấp sau sinh Những bất thường được phát hiện cận ngày sinh, trong quá trình chuyển dạ đẻ tác động không nhỏ đến bệnh lý hô hấp trẻ sau sinh. Mổ đẻ chủ động khi chưa chuyển dạ ngày nay đang có xu hướng tăng lên, tuy nhiên phương pháp này cho thấy có sự gia tăng bệnh lý suy hô hấp sau sinh ở trẻ. Ramachndrappa A. và cộng sự (2008) [33] cũng như Liu J. và cộng sự (2014) cho rằng mổ đẻ chủ động làm tăng tỷ lệ cơn khó thở nhanh thoáng qua, thiếu hụt surfactant thứ phát và tăng áp lực động mạch phổi, đây là nguyên nhân gây suy hô hấp sau sinh. Các bất thường về nước ối, bánh rau, màng ối, nhiễm khuẩn của mẹ lúc sinh trong quá trình sinh ảnh hưởng không ít đến hô hấp của trẻ sau sinh như bệnh lý viêm ối, màng ối là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi-nhiễm khuẩn sơ sinh, vấn đề này được Liu J. và cộng sự (2014) [29] đề cập tới. Ngoài ra còn có nhiều bệnh lý khác của người mẹ lúc chuyển dạ có nguy cơ ảnh hưởng đến con như: nhiễm độc thai nghén, các bệnh lý suy hô hấp, hôn mê, suy thận, bệnh lý tim mạch, rối loạn chức năng các cơ quan … Là những bệnh lý cần tìm hiểu để có biện pháp can thiệp giảm tỷ lệ biến chứng, suy hô hấp cũng như tử vong cho trẻ sau sinh. Những yếu tố nguy cơ từ thai nhi và trẻ sơ sinh  Nguy cơ suy hô hấp từ trẻ sinh non Tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung và cộng sự đánh giá tử vong ở trẻ sơ sinh sinh non 26-34 tuần tuổi thai trong 1 năm tại Bệnh viện Nhi đồng 2, kết quả cho thấy biến chứng liên quan đến sinh non là bệnh màng trong (80%), còn ống động mạch lớn (14,4%), nhiễm trùng… và tỷ lệ thở máy là 44,2% [6]. Kattwinkel J. và cộng sự (2006) [26] trong chương trình hồi sức sơ sinh đã nêu lên những yếu tố mà trẻ sinh non có nguy cơ cao suy hô hấp, ngạt là: + Phổi thiếu hụt surfactant, giảm sức căng bề mặt phế nang, gây xẹp phế nang làm thông khí khó khăn. + Não chưa trưởng thành, trung tâm điều hòa hô hấp thích nghi kém giảm khả năng điều hòa nhịp thở. + Trương lực cơ giảm làm khả năng phát động nhịp thở kém. 10 + Trẻ non tháng nên hệ thống da niêm mạc mỏng, diện tích bề mặt lớn, lớp mỡ dưới da mỏng -> trẻ dễ mất nhiệt khi không kiểm soát tốt. + Hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện nên hay bị nhiễm trùng. + Mạch máu não mảnh, dễ vỡ nên dễ bị xuất huyết não. + Nguy cơ mất dịch, giảm thể tích do thể tích tuần hoàn nhỏ, cân nặng trẻ thấp. + Các cơ quan chưa hoàn thiện nên có nguy cơ tổn thương khi sử dụng oxy nồng độ cao và kéo dài đặc biệt là phổi và mắt.  Các yếu tố khác từ thai và trẻ sơ sinh Trẻ được theo dõi, chẩn đoán suy thai; trẻ ngạt trong tử cung và sau sinh; trẻ chậm phát triển trong tử cung; trẻ sơ sinh được mổ đẻ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ, mổ đẻ cấp cứu; trẻ chuyển dạ sinh tự nhiên nhưng sinh non, chuyển dạ nhanh; thai to; đa thai; thai già tháng (> 42 tuần) [26], [10]. 1.1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng của suy hô hấp + Thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút + Rút lõm lồng ngực và hõm ức, di động ngực bụng ngược chiều + Phập phồng cánh mũi + Thở rên hoặc ngừng thở + Tím khi thở khí trời Đánh giá sự thích nghi của trẻ cuộc sống bên ngoài tử cung bằng chỉ số Apgar Đánh giá chỉ số Apgar lúc 1 phút, 5 phút. Bảng 1.1. Bảng điểm Apgar Chỉ số 0 1 2 Nhịp tim Ngừng tim < 100 lần/phút > 100 lần/phút Nhịp thở Ngừng thở Thở chậm, rên Khóc to Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường Cử động Không cử động Ít cử động Cử động tốt Trắng Tím đầu chi Màu sắc da *Nguồn: Theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016) [2] Hồng hào 11 Tổng điểm: ≤ 3 điểm : Ngạt nặng; 4- 6 điểm : Ngạt nhẹ; ≥ 7 điểm: Bình thường Ngoài ra còn đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman Bảng 1.2. Bảng điểm Silverman Điểm/Chỉ số 0 1 Ngực ít hơn 2 Di động ngực bụng Cùng chiều Co kéo cơ liên sườn 0 + ++ Rút lõm hõm ức 0 + ++ Cánh mũi phập phồng 0 + ++ Thở rên 0 Nghe được qua Nghe được bằng ống nghe tai từ xa bụng Ngược chiều *Nguồn: Theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016)[2] Tổng điểm: < 3 điểm: Không SHH; 3-5 điểm: SHH nhẹ; > 5 điểm: SHH nặng. Tuy nhiên, khi suy hô hấp nặng thường có kèm theo triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ hoặc trẻ đã được đặt nội khí quản cấp cứu ngay tại phòng đẻ sẽ khó đánh giá được điểm Silverman. Những trẻ suy hô hấp nặng này cần điều trị thở máy xâm nhập ngay khi nhập viện. 1.1.1.5. Dấu hiệu cận lâm sàng  Đo và theo dõi khí máu nồng độ oxy SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg và/hoặc pH < 7,2 [3], [9]  Hình ảnh Xquang phổi thông thường cho thấy phổi giãn nở kém cả 2 bên, những đám mờ dạng lưới (dạng kính mờ) với ứ khí trong các nhánh phế quản lớn. Những trường hợp nặng, hình ảnh phổi trắng; Các hình ảnh nguyên nhân gây suy hô hấp khác như: Tràn khí, viêm phổi, tràn dịch màng phổi …  Các dấu hiệu khác trên siêu âm Doppler tim, siêu âm Doppler thóp phát hiện các nguyên nhân tim mạch, tổn thương não.