Tài liệu thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng methotrexat tại bệnh viện thanh nhàn năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THU THẢO THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THU THẢO THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẰNG METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. NGUYỄN CÔNG TRÌNH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan. Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: Th.S Nguyễn Công Trình, đã tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể bác sỹ, hộ sinh, điều dưỡng cán bộ khoa Phụ sản 1 đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh vực điều dưỡng chuyên nghành phụ sản, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên, giúp đỡ tôi về tinh thần để tôi hoàn thành chuyên đề này. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Nguyễn Thị Thu Thảo ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Nguyễn Thị Thu Thảo iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH ....................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1................................................................................................................. 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 2 I. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 2 1. Khái niệm: Thai ngoài tử cung ...................................................................... 2 2. Các lý luận về khoa học ................................................................................ 2 2.4. Phân loại theo thể lâm sàng: ....................................................................... 4 2.5. Chẩn đoán: ................................................................................................. 4 2.6. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................... 8 2.7. Xử trí thai ngoài tử cung: ........................................................................... 9 2.8. Phương pháp điều trị bằng Methotrexat .................................................... 10 II. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 18 1. Trên Thế giới [12]: ...................................................................................... 18 2. Tại Việt Nam [2]. ........................................................................................ 19 Chương 2............................................................................................................... 21 MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH ............................................................................ 21 1. Mô tả địa bàn: ................................................................................................ 21 Hình 2.8. Khoa Phụ sản 1-Bệnh viện Thanh Nhàn. ............................................. 22 2. Mô tả ca bệnh. ................................................................................................ 22 2.1. Ca bệnh thứ nhất. ........................................................................................ 22 iv Chương 3............................................................................................................... 45 BÀN LUẬN .......................................................................................................... 45 3.1. Ưu điểm: ........................................................................................................ 45 3.2. Nhược điểm: ................................................................................................... 45 3.3. Cơ sở lý luận của những việc đã làm được ...................................................... 45 3.4. Những việc còn tồn tại .................................................................................... 46 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 47 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CSCB Chăm sóc cơ bản DD Dinh dưỡng DHST Dấu hiệu sinh tồn DVCSSKSS Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản GDSK Giáo dục sức khỏe KQMĐ Kết quả mong đợi LQĐ Liên quan đến MTX Methotrexat NB Người bệnh NN Người nhà QTKT Quy trình kỹ thuật TNTC Thai ngoài tử cung UT Ung thư WHO Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization) vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung ....................................................... 3 Hình 2.2. Các vị trí chửa ngoài tử cung ................................................................... 4 Hình 2.3: Thai ngoài tử cung chưa vỡ…………………………………………...….5 Hình 2.4: Hình ảnh túi cùng Douglas ngập trong máu do vỡ khối TNTC………….6 Hình 2.5. Hình ảnh phẫu thuật nội soi.................................................................... 10 Hình 2.6. Hình ảnh thuốc Methotrexates điều trị chửa ngoài tử cung ................... 11 Hình 2.7. Bệnh viện Thanh Nhàn............................................................................ 20 Hình 2.8. Khoa Phụ sản 1-Bệnh viện Thanh Nhàn ................................................. 22 Hình 2.9. Hình ảnh NVYT tiêm thuốc cho BN ...................................................... 30 Hình 2.10. Hình ảnh NVYT theo dõi DHST bệnh nhân…………………………...38 Hình 2.11. Hình ảnh NVYT thực hiện y lệnh tiêm thuốc Methotrexat cho BN…...45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung là vấn đề luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù có nhiều tiến bộ của y khoa trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị vẫn không ngăn được xu thế gia tăng tần xuất thai ngoài tử cung, sự gia tăng của bệnh này có liên quan mật thiết với sự gia tăng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nạo phá thai, phẫu thuật lấy thai, thụ tinh trong ống nghiệm,….[8]. Thai ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản khoa, là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng. Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời. Trước việc chẩn đoán thai ngoài tử cung không có xét nghiệm và phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung rất khó khăn. Thai ngoài tử cung khi chưa có biến chứng, các triệu chứng bệnh còn nghèo nàn dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác khi có thai nên nhiều trường hợp vào viện đã trong tình trạng muộn. Ngày nay nhờ tiếp cận những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điều trị chửa ngoài tử cung đã có những bước phát triển vượt bậc. Phẫu thuật mở không còn là phương pháp duy nhất để điều trị chửa ngoài tử cung mà đã có điều trị phẫu thuật nội soi và phương pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexat (MTX). Phương pháp điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX bảo tồn được vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện và chi phí điều trị [15]. Tuy nhiên theo thống kê y khoa một số người bệnh sau khi điều trị MTX có thể bị vỡ khối thai ngoài tử cung (TNTC) do xuất viện quá sớm, một số người bệnh do chủ quan nên không đến khám lại đúng theo hẹn để xét nghiệm lai chỉ số βhCG. Vậy nên, để cứu sống được người bệnh ngoài việc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời thì vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng. Vì lý do trên tôi viết chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022” với mục tiêu: 1. Nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa Sản 1- Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp để cải thiện chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa Sản 1, Bệnh viện Thanh Nhàn 2 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I. Cơ sở lý luận 1. Khái niệm: Thai ngoài tử cung Là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển về buồng tử cung (BTC) và làm tổ ở BTC. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng, sẽ gây ra TNTC [1],[7]. 2. Các lý luận về khoa học 2.1. Triệu chứng  Toàn thân: Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi TNTC đã vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạng mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt. Đau vùng hạ vị, choáng, ngất là dấu hiệu ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán.  Cơ năng: - Chậm kinh hoặc có rối loạn kinh nguyệt. - Đau bụng vùng hạ vị. - Ra máu bất thường đường âm đạo.  Thực thể: - Tử cung mềm không tương xứng với tuổi thai. - Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. - Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu. 2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng: - Định lượng βCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường. - Siêu âm bụng không thấy có thai trong BTC. - Soi ổ bụng thấy khối thai. - Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông chứng tỏ có máu chảy trong ổ bụng. 3 Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung 2.3. Nguyên nhân thai ngoài tử cung (TNTC): [5],[6],[7],[9] Nguyên nhân của chửa ngoài tử cung vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi, có rất nhiều giả thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm nhiễm đường sinh dục. Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung. - Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung (TC) bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở vòi TC. - Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngoài vòi tử cung đè ép làm hẹp lòng vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi tử cung. - Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm phía trong gây chít hẹp vòi tử cung (hay gặp nhất). - Hẹp, xơ dính vòi tử cung do phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung. - Do tạo hình vòi tử cung (nối hoặc thông vòi chữa vô sinh) - Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thường. - Dị dạng vòi tử cung. - Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm. 2.3. Phân loại:[4],[14] 4 2.3.1. Phân loại theo vị trí của TNTC: - Thai ở vòi trứng: 95%. + Thai ở loa vòi: 5%. + Thai ở bong vòi: 78%. + Thai ở đoạn eo vòi tử cung: 10%. + Thai ở kẽ vòi tử cung: 2%. - Các vị trí khác: 5%. + Thai ở buồng trứng: 3%. + Thai ở ống cổ tử cung: ≤ 1%. + Thai trong ổ bụng: 1%. Hình 2.2. Các vị trí thai ngoài tử cung 2.4. Phân loại theo thể lâm sàng: - Thai ngoài tử cung chưa vỡ. - Thai ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng. - Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang. 2.5. Chẩn đoán: 2.5.1. Thai ngoài tử cung chưa vỡ:  Triệu chứng cơ năng: - Trễ kinh. - Rong huyết. - Đau hạ vị một bên có thể hai bên, đau âm ỉ, đau nhói, hay đau dữ dội liên tục hoặc từng cơn.  Triệu chứng thực thể: 5 - Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn bình thường. - Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội hoặc không. - Âm đạo ra huyết đen. - Tử cung hơi to mềm giống như có thai bình thường. - Cổ tử cung tím, mềm, đóng. - Khối cạnh tử cung giới hạn rõ, mật độ mềm, đau (50%).  Cận lâm sàng + Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng không loại trừ được chửa ngoài TC. + Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường. + Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng TC, cạnh TC có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas. Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng TC. + Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy một bên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa. Soi ổ bụng là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí. Hình 2.3: Thai ngoài tử cung chưa vỡ 2.5.2. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng đã vỡ:  Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng. Người bệnh hốt hoảng hoặc lịm đI, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ 6  Triệu chứng cơ năng: - Trễ kinh. - Rong huyết. - Đau hạ vị dữ dội, có thể đau ở vai hay lưng do xuất huyết trong bụng kích thích cơ hoành.  Triệu chứng thực thể: +Ra máu âm đạo số lượng ít. + Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất là vùng hạ vị, Blumberg (+). + Thăm âm đạo: Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglas phồng, chạm vào đau chói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước. Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau và phản ứng nên khó khám.  Cận lâm sàng - Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung. Túi cùng Douglas có dịch - Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêm âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng. - Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong Hình 2.4: Hình ảnh túi cùng Douglas ngập trong máu do vỡ khối TNTC. 2.5.3. Khối máu tụ khu trú - Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu. Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khu trú lại thành khối máu tụ.  Triệu chứng toàn thân + Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu. + Mệt mỏi, gầy sút. 7  Triệu chứng cơ năng + Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt + Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một + Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi + Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó  Triệu chứng thực thể + Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung. Đặc điểm của khối u l mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xác định vị trí và thể tích tử cung.  Cận lâm sàng + hCG có thể âm tính vì thai đã chết + Siêu âm: không thấy túi thai trong buồng tử cung, thấy có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng. + Chọc dò Douglas: chọc vào khối u bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục. + Cần phân biệt với các khối u buồng trứng, ứ nước buồng trứng, viêm phần phụ. 2.5.4. Thai trong ổ bụng - Thai làm tổ ở một khoang trong ổ bụng. Rau thai bám rộng vào ruột, mạc treo, các mạch máu lớn.  Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ.  Triệu chứng cơ năng + Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai. + Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện. + Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp).  Triệu chứng thực thể + Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung. + Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm tách biệt với khối thai. Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% các trường hợp.  Cận lâm sàng + Siêu âm: tử cung thể tích bình thường, không có âm vang thai trong buông tử cung, có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai tách biết với tử cung. Có thể thấy thai nằm ngoài tử cung xen kẽ giữa các quai ruột non, thai thường suy dinh dưỡng, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít. (hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với vỡ tử cung). 8 + X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nắm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ. + Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử cung và hai phần phụ bình thường. 2.6. Chẩn đoán phân biệt + Sảy thai: Có đặc điểm là: • CTC hé, có thể đút lọt ngón tay. • Tử cung to mềm, tương xứng tuổi thai. • Máu ra đỏ tươi, có thể ra nhiều. • Cạnh tử cung không có khối bất thường. Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong buồng tử cung. Xét nghiệm (giải phẫu bệnh) có gai rau. + Viêm phần phụ • Không có triệu chứng tắt kinh, nghén. • Có triệu chứng viêm nhiễm rõ. • Thường viêm cả 2 bên phần phụ. • hCG âm tính. • Cho kháng sinh, các triệu chứng giảm rõ. + Viêm ruột thừa • Có triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt,mạch nhanh, lưỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng. • Không có triệu chứng tắt kinh, nghén. • Đau hố chậu phải. • hCG âm tính. + Khối u buồng trứng • Không đau bụng, không tắt kinh, nghén. • βhCG âm tính. • Siêu âm chẩn đoán xác định. + Cơn đau của sỏi niệu quản. • Đái buốt, đái khó, đôi khi đái máu. • Siêu âm, UIV để chẩn đoán phân biệt. + Chửa trứng. + Vỡ nang De Graaf: khó phân biệt và hiếm gặp. + Khối u lạc nội mạc tử cung: Chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong tụ thành nang. + Khối u đường tiêu hoá: chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ bụng. 9 - Vòi trứng chiếm 95%. - Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%. - Chửa trong ổ bụng chiếm 2%. Nguy cơ: + Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường. + Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai. + 50% trường hợp chửa ngoài tử cung dẫn đến vô sinh. Đối tượng dễ chửa ngoài tử cung - 30 tuổi trở lên. - Có tiền sử bệnh viêm vùng chậu, viêm vòi tử cung, các bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Đã từng phẫu thuật bụng, ống dẫn trứng hoặc phẫu thuật vùng chậu. - Mắc phải các vấn đề bẩm sinh về ống dẫn trứng. - Nghiện hút thuốc lá. - Đặt vòng tránh thai. - Tiền sửchửa ngoài tử cung. - Đã có một trứng thụ tinh đặt trong ống dẫn trứng trong quá trình điều trị hiếm muộn. 2.7. Xử trí thai ngoài tử cung: Đại cương các phương pháp xử trí TNTC:  Phẫu thuật mở: Nếu thai ngoài tử cung gây vỡ ống dẫn trứng chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, cần phẫu thuật khẩn cấp.  Phẫu thuật nội soi: Hiện nay áp dụng rộng rãi trong việc xử trí ngoại khoa thai ngoài tử cung: - Nội soi chẩn đoán thai ngoài tử cung. - Nội soi bảo tồn ống dẫn trứng với những trường hợp còn có nhu cầu sinh con. - Nội soi không bảo tồn ống dẫn trứng với trường hợp không còn nhu cầu sinh hoặc không thể bảo tồn. 10 Hình 2.5. Hình ảnh phẫu thuật nội soi  Điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexat: - Khối thai chưa gây vỡ ống dẫn trứng. - Một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định phác đồ điều trị đơn liều hay đa liều là các xét nghiệm máu kiểm tra nồng độ hCG trong máu, siêu âm đánh giá kích thước và tình trạng khối thai. - Không sử dụng MTX nếu đang cho con bú hoặc có một số vấn đề về sức khỏe nhất định. 2.8. Phương pháp điều trị bằng Methotrexat Công thức hóa học: C20H12N80 2.8.1. Cơ chế tác dụng: MTX là thuốc ức chế chuyển hóa gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men Dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển Dihrofolic acid thành Tetrahydrofolic acid. 11 MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường. MTX có thể phá hủy tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành. MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử Dihdrofolate làm chặn quá trình kết hợp với Tetrahdrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp Thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp Purin. Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào cuả trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết. 2.8.2. Dược động học Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh. Trong cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tủy là rất hạn chế. Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán hủy trung bình là 0.75h; 3.5h và 26.7h có sự giao động mạnh ở pha thứ ba (6-69h). Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80-95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24 – 30h trong điều kiện chức năng thận bình thường. Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hóa thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng. MTX gắn với protein huyết tương với tỷ lệ 50 – 70%. Hình 2.6. Hình ảnh thuốc Methotrexat điều trị nội khoa thai ngoài tử cung 2.8.3. Chỉ định và chống chỉ định của Methotrexat  Chỉ định: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, ung thư phổi, u thần kinh trung ương, ung thư xương chậu, chửa ngoài tử cung.  Chống chỉ định: suy thận, suy gan, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu, suy tủy, đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hóa. 12 2.8.4. Tác dụng phụ: Có thể gặp một số hiện tượng:  Mệt mỏi, đau đầu: 10-30%  Tủy xương: suy tủy khi dùng kéo dài chỉ gặp trong các người bệnh điều trị ung thư nguyên bào nuôi,, chưa có trường hợp điều trị thai ngoài tử cung nào gặp biến chứng này.  Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn hay gặp với tỷ lệ 5% triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa, độc với tế bào gan rất hiếm gặp.  Hệ tiết niệu: suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp.  Dấu hiệu ngộ độc MTX: mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu ít. 2.8.5. Ưu điểm, nhược điểm của điều trị TNTC bằng Methotrexat.  Ưu điểm - Người bệnh tránh được cuộc phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật. - Bảo tồn được vòi tử cung. - Tăng cơ hội có thai với người bệnh mong muốn có thai. - Chi phí điều trị nội khoa thấp hơn nếu phải can thiệp phẫu thuật - Ngừa tái thai ngoài tử cung.  Nhược điểm - Thời gian điều trị kéo dài, không được cách xa bệnh viện quá 30km. - Có tỉ lệ thất bại và người bệnh phải chịu phẫu thuật. - Khả năng thất bại cao nếu người bệnh không được tư vấn kỹ lưỡng: quan hệ tình dục sau điều trị MTX, …. - Tác dụng phụ thuốc: mệt mỏi, rụng tóc, loét miệng… - Tình trạng ra huyết kéo dài gây mệt mỏi, thiếu máu, dễ viêm nhiễm 2.8.6 Chỉ định điều trị Methotrexate đơn liều: - Huyết động học ổn định ( không có choáng) - Nồng độ βHCG ≤ 5000mIU/ml - Không có phôi thai, tim thai trong khối thai ngoài tử cung ( qua siêu âm). - Kích thước khối thai <3-4 cm ( qua siêu âm). 2.8.7 Chỉ định điều trị Methotrexate đa liều: