Tài liệu Thực trạng chăm sóc người bệnh gout mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ NGUYỆT QUẾ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ NGUYỆT QUẾ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các khoa, phòng, bộ môn, các thầy, cô giáo cùng toàn thể các cán bộ, viên chức của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa Nội Thần kinh- Cơ xương khớp và các khoa, phòng của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS.BS. Trần Văn Long là người trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và chỉ bảo nhiều kinh nghiệm quí báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn học viên lớp chuyên khoa I Điều dưỡng khóa 9, các anh em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày /08/2022 Tác giả Nguyễn Thị Nguyệt Quế ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh Gout mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” là báo cáo do tự bản thân tôi thực hiện, các số liệu khảo sát của tôi trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ báo cáo chuyên đề hay công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Nguyệt Quế iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................. ii MỤC LỤC ............................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT............................................................................. iv DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................. 3 I. CƠ SỞ LÝ LUẬN .............................................................................................. 3 1. Đại cương bệnh Gout ...................................................................................... 3 2.Triệu chứng lâm sàng. ..................................................................................... 7 3. Triệu chứng cận lâm sàng. ............................................................................. 10 4.Chẩn đoán bệnh gout. ..................................................................................... 11 5.Điều trị bệnh gout. ........................................................................................... 14 6.Phòng bệnh. ...................................................................................................... 16 II.CỞ SỞ THỰC TIỄN....................................................................................... 17 1.Thực trạng bệnh Gout trên thế giới. .............................................................. 17 2.Thực trạng bệnh Gout tại Việt Nam............................................................... 19 3.Chăm sóc bệnh nhân gout ............................................................................... 20 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GOUT TẠI KHOA NỘI THẦN KINH CƠ - XƯƠNG - KHỚP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG. ............................................................................................ 26 1.Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân Gout tại khoa nội thần kinh Cơ - Xương - Khớp. ........................................................................... 26 2.Thực trạng chăm sóc bệnh nhân gout tại khoa. ............................................ 28 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ................................................................................. 32 1.Những công tác đã thực hiện đầy đủ: ............................................................ 32 2. Một số hạn chế trong công tác chăm sóc người bệnh Gout tại khoa. ........... 32 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 33 ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GOUT ................................................................................. 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT QĐ: Quyết định BYT: Bộ Y tế v vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh của người bệnh........................................................... 26 Bảng 2. Dấu hiệu và bệnh lý kèm theo của người bệnh gout .......................................... 27 Bảng 3. Đặc điểm và vị trí đau của người bệnh. ............................................................. 27 Bảng 4. Thực trạng tiếp đón người bệnh của điều dưỡng ............................................... 29 Bảng 5. Thực trạng chăm sóc tâm lý và tinh thần cho người bệnh của điều dưỡng ......... 29 Bảng 6. Thực trạng phối hợp thực hiện y lệnh của điều dưỡng ....................................... 29 Bảng 7. Thực trạng tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh ........................... 30 Bảng 8. Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng và hỗ trợ người bệnh giai đoạn 3,4 ăn uống ........ 30 Bảng 9. Thực trạng chăm sóc vệ sinh hàng ngày cho người bệnh giai đoạn 3,4.............. 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gout là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat tại khớp và các mô trong cơ thể. Gout là một bệnh thường gặp ở nam giới tuổi trung niên. Theo nghiên cứu tại nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh gút ngày một gia tăng trong một vài thập niên gần đây, ước tính 4% ở Mỹ, 2% ở Anh, 1,4% Đức[2][3][4]. Hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh thận và một số bệnh khác thường đi kèm với bệnh gút làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh này. Theo thống kê của Bộ Y Tế ghi nhận, tỷ lệ mắc bệnh gout ở Việt Nam là 1/200 ở người trưởng thành. Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị gout dứt điểm[4]. Tuy nhiên, người bệnh có thể hạn chế nguy cơ mắc bệnh bằng việc kiểm soát cân nặng, ăn uống và tầm soát bệnh bằng các xét nghiệm sức khỏe định kỳ. Hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, bệnh thận và một số bệnh khác thường đi kèm với bệnh gout làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh này. Một trong những nguyên nhân làm tăng tỉ lệ người bệnh mắc gout liên quan đến thói quen ăn uống không kiểm soát, thiểu hiểu biết và thiếu thông tin về bệnh. Việc chăm sóc có hiệu quả người bệnh mắc bệnh gout giúp cho người bệnh kiểm soát được tình trạng bệnh, giảm bớt chi phí và hạn chế tử vong. Chăm sóc người bệnh trong các cơ sở y tế hướng tới sự hài lòng là mục tiêu chất lượng toàn ngành y tế, công tác chăm sóc người bệnh được cho là nhiệm vụ quan trọng của điều dưỡng. Thông tư 31/2021/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 28/12/2021 q u y đ ị n h h o ạ t đ ộ n g đ i ề u d ư ỡ n g [9] tại Bệnh viện trong Điều 3 ghi rõ nguyên tắc chăm sóc người bệnh: Việc nhận định lâm sàng, phân cấp chăm sóc và thực hiện các can thiệp chăm sóc cho người bệnh phải đúng chuyên môn, toàn diện, liên tục, an toàn, chất lượng, công bằng giữa các người bệnh và phù hợp với nhu cầu mỗi người bệnh. Để có thông tin cụ thể chi tiết về thực trạng chăm sóc người bệnh Gout mạn tính điều trị tại khoa Nội thần kinh – Cơ xương khớp làm cơ sở cho việc đề xuất các gải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc cho các bệnh nhân mắc bệnh Gout mạn tính tôi tiến hành nghiên cứu báo cáo “Thực trạng chăm sóc người bệnh Gout mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh Gout mạn tính tại Bệnh viện đa khoa 2 tỉnh Bắc Giang năm 2022 2. Đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh Gout mạn tính tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1. Đại cương bệnh Gout 1.1. Định nghĩa và phân loại Định nghĩa: Bệnh Gout là bệnh lý rối loạn chuyển hóa acid uric, dẫn đến lắng đọng các tinh thể Monosudim ở tổ chức (bao hoạt dịch và tổ chức quanh khớp, ống thận và nhu mô thận), thường khởi phát ở nam giới độ tuổi từ 40-60 tuổi và ở nữ giới sau mãn kinh. Tần suất xuất hiện của bệnh Gout tăng đáng kể theo tuổi và tương quan với sự gia tăng của nồng độ acid uric huyết thanh. Phân loại bệnh Gout: - Gout nguyên phát: Chiếm đa số các trường hợp, chưa rõ nguyên nhân. Thường gặp ở nam giới tuổi trung niên có thói quen uống nhiều rượu bia và ăn nhiều thức ăn chứa Purine. - Gout thứ phát: Hậu quả của tăng acid uric máu do những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric máu hoặc giảm thải qua thận hoặc cả hai. - Gout bẩm sinh: Là bệnh di truyền do bất thường về gen. 1.2. Bệnh nguyên và bệnh sinh. 1.2.1.Tình trạng tăng acid uric máu Acid uric sinh ra do quá trình chuyển hóa tự nhiên trong cơ thể. Loại acid này được tạo ra từ nhân tế bào và quá trình thoái giáng các nhân purin có trong thực phẩm tiêu thụ vào cơ thể. Tùy thuộc vào giới tính mà có ngưỡng acid uric an toàn. Cụ thể là đối với nam giới chỉ số acid uric dưới 7 mg/ dl là chỉ số an toàn. Còn đối với nữ giới chỉ số acid uric dưới 6 mg/ dl là an toàn. Tăng acid uric trong máu xảy ra do việc cân bằng giữa việc nạp vào và thải ra lượng acid uric. Và việc tăng acid uric lên cao có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý như: Bệnh Gout: Chỉ số acid uric cao kèm theo sự lắng đọng acid này thành tinh thể urat hình kim ở các khớp xương, sụn, mô mềm chính là một trong những dấu hiệu của bệnh Gout. Bệnh thận: Khi nồng độ acid uric trong máu tăng cao còn có thể gây ra những bệnh về thận. Bởi đây là cơ quan chính để đào thải acid uric ra khỏi cơ thể. Khi chức năng của bộ phận này bị suy yếu do một số bệnh lý, khả năng đào 4 thải acid uric sẽ kém đi và khiến chỉ số acid này tăng cao. Bệnh tiểu đường, huyết áp cao… Chỉ số acid uric trong máu cao cũng có thể là dấu hiệu của một số bệnh như tiểu đường, cao huyết áp. 1.2.2.Nguyên nhân tăng acid uric máu Acid uric tăng do rất nhiều nguyên nhân. Chúng ta có thể điểm qua những nguyên nhân chính như: - Do di truyền: Tuy hiếm gặp nhưng di truyền cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng acid uric máu tăng. Khi cơ thể có một khiếm khuyết trong một gen gây ảnh hưởng đến quá trình tạo ra protein quan trọng nhằm loại bỏ các acid uric ra khỏi cơ thể. - Khi không có loại enzyme này, quá trình đào thải acid uric sẽ bị gián đoạn khiến cơ thể bị tăng acid uric máu gây ảnh hưởng đến sức khỏe con người. - Giảm bài tiết và thải trừ acid uric: Thông thường, acid uric sẽ được lọc qua thận, bài tiết qua da và qua đường tiểu. Khi quá trình đào thải ra acid uric ra ngoài cơ thể gặp vấn đề thì sẽ dẫn đến việc ngưng đọng lại cơ thể và dẫn đến tình trạng tăng acid uric trong máu. Những người mắc bệnh thận mạn tính sẽ dễ mắc trường hợp này vì khi thận bị tổn thương, chức năng bài tiết cũng do thế mà bị suy giảm. - Sự gia tăng chuyển hóa purin: Những người có khối u phát triển như ung thư di căn, u xơ đa bào, bệnh bạch cầu thường có chỉ số acid uric trong máu tăng. Đối với những bệnh nhân ung thư đang trong quá trình trị liệu hóa trị với mục đích làm chết các tế bào ung thư ngay lập tức và giải phóng các nội chất tế bào trong máu. Từ đó sẽ gây nên tình trạng tăng acid uric trong máu. - Chế độ ăn uống không khoa học: Acid uric sinh ra là do quá trình chuyển hóa purin trong cơ thể. Khi con người dung nạp quá nhiều các chất đạm có chứa nhân purin sẽ khiến acid uric trong máu tăng lên. Các loại thực phẩm và nước uống chứa nhiều nhân purin như hải sản, các loại thịt đỏ, nội tạng động vật, rượu, bia, cà phê.…. - Bên cạnh đó, quá trình luyện tập thể dục vất vả hay việc ăn kiêng quá mức cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng acid uric máu và giảm bài tiết. Hoạt động nhiều sẽ khiến cơ thể tự phân hủy năng lượng và 5 dẫn đến việc thận không thể bài tiết acid uric một cách tốt nhất. 1.2.3.Qúa trình lắng đọng acid uric và hình thành viêm do tinh thể Khi acid uric trong máu tăng cao, các dịch đều bão hoà natri urat và sẽ xảy ra hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức, đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, sụn xương, gân, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận... Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tophi vi thể trong các thể bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat ở sụn. Các vi tinh thể acid uric có thể xuất hiện trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định thì sẽ gây viêm khớp và là biểu hiện của cơn gút cấp tính. Trong bệnh Gout, tại khớp sẽ xảy ra một loạt phản ứng: các bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng các lysozym, các chất này gây viêm; các vi tinh thể còn hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallicrein và kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hoá các bổ thể và plasminogen, dẫn đến hình thành các sản phẩm cuối cùng cũng có vai trò trong viêm khớp. Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn gút đầu tiên thường phải qua 20 - 30 năm và người ta thấy 10 - 40% số bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận cả trước khi viêm khớp. 1.3. Giai đoạn bệnh Bệnh Gout thường gây những ảnh hưởng lâu dài kể cả khoảng thời gian giữa các cơn Gout cấp. Trong thực tế, acid uric máu tăng cao trong khoảng thời gian giữa các cơn Gout cấp cũng gây ra tổn thương khớp. Lắng đọng tinh thể acid uric cũng có thể xảy ra tại các khớp ở tay, chân cũng như tai, khuỷu tay và gân asin. Hậu quả lâu dài là đau khớp mạn tính, tổn thương khớp, gân và đi lại gặp nhiều khó khăn. Gout là một bệnh mạn tính, tiến triển, điều này có nghĩa là bệnh trở nên trầm trọng hơn theo thời gian nếu không điều trị kịp thời. Thông thường chia bệnh Gout thành 4 giai đoạn Giai đoạn 1: Nồng độ acid uric cao, chưa xuất hiện triệu chứng. Giai đoạn này, nồng độ acid uric cao tuy nhiên chưa xuất hiện các cơn Gout cấp. Do đó, bác sỹ thường gọi là “tăng acid uric máu”, chưa phải Gout. Đa số mọi người có nồng độ acid uric cao không tiến triển thành bệnh Gout. Nhiều bệnh nhân Gout có tiền sử tăng acid uric máu trong hơn 20 năm trước khi gặp cơn Gout cấp đầu tiên. 6 Hiện nay chưa có kiến nghị nào để làm giảm acid uric máu. Khi có nồng độ acid uric máu cao, bạn cần sự tư vấn của bác sỹ. Giai đoạn 2: Xuất hiện Gout cấp. Cơn Gout cấp xuất hiện khi nồng độ acid uric máu cao dẫn đến hình thành tinh thể, gây viêm khớp cấp. Cơn Gout cấp thường tấn công bất ngờ, vào ban đêm và không có cảnh báo nào. Các triệu chứng là sưng, nóng, đỏ và rất đau, thường gặp ở ngón chân cái. Bệnh nhân Gout thường mô tả cơn đau giống như một ngọn đuốc đang cháy, một cái búa khoan, kim đâm hoặc đi chân trần trên than nóng. Và, một điều thật không may, một khi bạn đã xuất hiện cơn Gout cấp thì điều đó có nghĩa cơn Gout cấp khác cũng sẽ xảy ra trong thời gian tới. Đối với đa số bệnh nhân Gout (số liệu thực tế 78 %) xuất hiện cơn Gout cấp thứ hai xảy ra trong vòng 6 tháng đến 2 năm sau cơn Gout đầu tiên. Sau đó các cơn Gout cấp xảy ra nhiều hơn một khớp tại một thời điểm. Dần dần các cơn Gout cấp xuất hiện với mức độ thường xuyên hơn, nghiêm trọng hơn, đau kéo dài hơn, thời gian phục hồi lâu hơn so với các cơn Gout cấp ban đầu. Khi bị cơn Gout cấp, bạn cần sự tư vấn của bác sỹ hoặc chuyên gia khớp. Bạn có thể dùng các thuốc giảm đau và sưng khớp để cải thiện triệu chứng. Điều quan trọng là hãy nhớ rằng điều trị đau và viêm không giải quyết các nguyên nhân cơ bản của bệnh Gout, không làm giảm acid uric. Để kiểm soát bệnh Gout, bệnh nhân Gout nên giữ cho nồng độ acid uric của bạn dưới ngưỡng 6 mg / dL. Hãy sử dụng các sản phẩm làm giảm acid uric để duy trì nồng độ acid uric ở mức an toàn. Giai đoạn 3: Tổn thương khớp giữa các đợt Gout cấp Khoảng thời gian giữa các cơn Gout cấp, bạn không phải trải qua sự đau đớn. Điều quan trọng là bạn phải nhớ rằng: ngay cả khi không phải Gout cấp thì bạn vẫn bị Gout. Trong thực tế, nghiên cứu cho thấy rằng khi acid uric máu cao, các tinh thể acid uric (tinh thể gây ra các cơn đau cấp) vẫn hiện diện trong các khớp. Vì vậy, ngay cả khi không xuất hiện cơn đau, tinh thể acid uric vẫn tiếp tục gây tổn thương khớp. Để kiểm soát bệnh Gout, hiện nay các khuyến cáo đưa ra: nồng độ acid uric máu nên duy trì dưới 6 mg/dL. Giảm nồng độ acid uric máu, có nghĩa làm giảm các nguy cơ của Gout trong thời gian tới. Hãy điều trị giảm acid uric máu ngay khi 7 xuất hiện cơn gout đầu tiên. Giai đoạn 4: Bệnh Gout mãn tính Giai đoạn cuối của bệnh Gout được gọi là gout tophi mạn tính. Theo thời gian, khoảng thời gian giữa các cơn Gout cấp ngắn và biến mất, sau đó viêm khớp liên tục, biến dạng khớp, và lắng đọng các tinh thể acid uric tạo thành các hạt tophi. Tophi có thể gây đau mãn tính và kéo dài, phá hủy khớp, các mô xung quanh tổn thương, và cũng có thể dẫn đến dị tật. Và cơn Gout cấp cũng xuất hiện ngay cả thời điểm này. 2.Triệu chứng lâm sàng. 2.1.Cơn Gout cấp 2.1.1Cơn Gout cấp điển hình Triệu chứng xuất hiện đặc trưng ở giai đoạn này là các cơn đau viêm khớp xảy ra đột ngột về đêm và gần sáng. Mức độ đau đạt đỉnh điểm chỉ sau vài giờ, tăng cảm khi sờ mó hoặc chỉ cần một cử động nhẹ cũng làm người bệnh đau đớn quằn quại. Cơn đau có thể kéo dài từ vài ngày đến hơn 1 tuần, vùng da tại khớp bị đau xuất hiện hiện tượng sưng nề, nóng đỏ, căng bóng và tăng nhạy cảm do giãn mạch máu ở bề mặt dưới da. Ngoài ra, một số triệu chứng khác có thể đi kèm như: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng cao,… 2.1.2. Cơn Gout cấp không điển hình Đây là giai đoạn sau khi xuất hiện các đợt gout cấp, triệu chứng thường thấy là đau nhẹ ở các khớp, kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm,… Có 20% trường hợp người bệnh gout xuất hiện viêm khớp đầu tiên tại khớp ngón tay, cổ chân và chi trên. Có 5% trường hợp người bệnh gout xuất hiện viêm khớp chi dưới, không đối xứng có kèm theo sốt cao, bạch cầu tăng, viêm khớp nhạy cảm với các loại thuốc kháng viêm, giảm đau. Ngoài ra, xuất hiện thêm các triệu chứng của các bệnh 2.2.Gout mạn tính 2.2.1.Hạt tophi Hạt tophi – “Hung thủ” gây biến chứng bệnh Gout nguy hiểm Ít ai có thể ngờ rằng hạt tophi (hình thành khi hàm lượng acid uric tăng cao) lại chính là “thủ phạm” chính gây nên những biến chứng nguy hiểm của bệnh gout. Nếu không phát hiện kịp thời đến khi các hạt tophi to dần lên và vỡ ra sẽ 8 gây nên hậu quả phá hủy xương khớp, thậm chí gây tàn phế. Biến dạng khớp, nhiễm trùng khớp, dính khớp là những biến chứng vô cùng kinh khủng của bệnh Gout mà bất cứ ai cũng có thể mắc phải. Hiện nay, khi cuộc sống ngày càng hiện đại, việc kiểm soát chế độ dinh dưỡng, luyện tập để tránh mắc phải bệnh Gout là điều không hề dễ dàng. Chính điều này đã dẫn đến sự suy giảm của nhiều cơ quan chuyển hóa bên trong cơ thể, tạo điều kiện cho bệnh gout âm thầm hoành hành, tàn phá các khớp xương dẫn đến hình thành các khối u, cục trên bề mặt da - hạt tophi. Vậy, hạt tophi được hình thành như thế nào? Khi hàm lượng acid uric trong cơ thể tăng cao, diễn ra ở những người bị suy giảm chức năng chuyển hóa thì axit uric sẽ phản ứng với cơ thể tạo thành các kết tủa hình kim muối urat tại các khớp, làm xuất hiện các cơn đau dữ dội. Những kết tủa tại các ổ khớp tích luỹ qua một thời gian dài sẽ gây ra các khối u cục nổi trên bề mặt da – đó chính là các hạt tophi. Khi mới hình thành, hạt tophi thường rất nhỏ, có màu trắng và di động được. Tuy nhiên, khi hàm lượng acid uric tăng càng cao thì các hạt này bắt đầu to lên thành những khối u cục màu trắng, cứng và không di động được. Nếu không phát hiện kịp thời, các khối u cục to dần sẽ gây cản trở vận động dẫn tới tình trạng dính khớp, sụn xương đau nhức dữ dội và biến dạng, thậm chí tàn phế gây ảnh hưởng lớn tới đời sống sinh hoạt hàng ngày. Các biến chứng của bệnh gout đang ngày càng tàn phá mạnh mẽ đến hệ cơ xương khớp, ảnh hưởng trực tiếp đến vận động, nhất là khi hạt tophi xuất hiện các hoạt động sẽ trở nên khó khăn hơn, đau đớn hơn, thậm chí khi khối u cục bị vỡ, vết thương sẽ khó lành có thể gây nhiễm trùng máu cực kỳ nguy hiểm. Khi hạt tophi xuất hiện cũng là lúc người bệnh chuyển sang giai đoạn gout mạn tính, bắt buộc phải điều trị bằng thuốc trong thời gian dài. Thậm chí khi hạt tophi phát triển lớn hơn phải tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ và có thể để lại các di chứng nặng nề. Làm sao để loại bỏ hạt tophi, điều trị bệnh gout? Chúng ta phải hiểu rằng, nguyên nhân dẫn tới bệnh gout là do sự tổng hợp acid uric tăng và suy giảm chức năng lọc, đào thải của thận. Do đó, người bệnh nên sử dụng các sản phẩm hỗ trợ điều trị bệnh gout giúp tăng cường chức năng 9 thận, đào thải acid uric ra ngoài, đồng thời giảm sự tổng hợp của acid uric. 2.2.2.Bệnh khớp mạn tính do muối urat Muối urat là dấu hiệu đặc trưng của bệnh gút (gout). Nồng độ axit uric cao chính là nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng này. Gout là một bệnh viêm khớp do tinh thể monosodium urate (MSU) hay còn gọi là muối urat kết tủa trong các khớp và mô mềm, gây ra phản ứng viêm. Nguyên nhân trực tiếp hình thành tình trạng này là do nồng độ axit uric tăng cao. Sự lắng đọng của các tinh thể monosodium urate (MSU) là dấu hiệu đặc trưng của bệnh gút. Nồng độ axit uric cao kéo dài dẫn đến sự lắng đọng tinh thể MSU không chỉ ở khớp mà còn trong gân và dây chằng. Tình trạng kết tủa muối urat có thể trở nên nặng nề hơn nếu người bệnh không can thiệp điều trị sớm. Muối urat kết tủa trong thời gian dài sẽ làm xuất hiện hạt tophi – triệu chứng nguy hiểm nhất của gout. Hạt tophi gây chèn ép khớp khiến người bệnh giảm/ mất khả năng vận động và dễ gặp phải các biến chứng nguy hiểm khác. 2.23.Các tổn thương thận trong bệnh gout. Thận đảm nhận vai trò rất quan trọng trong chuyển hóa acid uric. Khoảng 2/3 lượng acid uric trong cơ thể sẽ thải trừ qua thận, phần còn lại sẽ thải trừ qua gan và không gây ảnh hưởng đến sức khỏe. Khi ăn quá nhiều thực phẩm giàu purin sẽ khiến nồng độ acid uric trong máu tăng nhanh, khiến cho thận không thể đào thải hoàn toàn ra bên ngoài gây nên tình trạng tăng acid uric trong máu. Lượng acid uric không được đào thải ra ngoài sẽ cứ thế tích tụ, lắng đọng tại các cơ quan gây nên các triệu chứng của bệnh gút. Acid uric lắng đọng tại các ổ khớp và tổ chức quanh khớp, gây ra các cơn đau gút cấp. Cơn đau gút lặp đi lặp lại hoặc tái phát đi, tái phát lại 2-3 lần/ năm sẽ trở thành gút mạn tính và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như gây biến dạng khớp, hủy hoại sụn khớp, làm teo cơ, tàn phế hoặc tử vong. Acid uric bị lắng đọng trong bể thận tạo ra sỏi thận gây tắc nghẽn đường tiểu, thận ứ nước, viêm đường tiểu. Lắng đọng trong các ống thận có thể gây ra viêm ống thận mô kẽ, tắc nghẽn ống thận. Về lâu dài, các tổn thương này sẽ diễn tiến đến bệnh thận mạn tính. * Bệnh thận sẽ dẫn đến bệnh gout. Bệnh nhân có bệnh lý thận sẽ có nguy cơ mắc bệnh gout cao hơn. Khi 10 mắc bệnh thận mạn, thận của bạn sẽ không đào thải tốt acid uric ra khỏi cơ thể gây tăng acid uric máu, acid uric tăng làm lắng đọng lên các khớp và gây nên bệnh gout. Vì thế, một trong những điều nên làm ngay khi có biểu hiện bệnh gout là kiểm tra chức năng thận. * Bệnh gout sẽ dẫn đến bệnh thận Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có nồng độ acid uric máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên cũng tăng dần. Tăng acid uric sẽ gây tổn thương thận do lắng đọng tạo sỏi thận hoặc viêm ống thận mô kẽ. Ngoài ra, những bệnh nhân gout sẽ phải sử dụng đến thuốc để điều trị. Trong số đó có một số thuốc sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng thận nếu sử dụng kéo dài và không có sự theo dõi của thầy thuốc (vd kháng viêm NSAIDS, Colchicin, Allopurinol…). Vì thế, người bệnh có thể sẽ mắc phải tổn thương thận cấp tính do thuốc và nếu được phát hiện kịp thời, thầy thuốc có thể điều trị hồi phục chức năng thận. Nếu vẫn tiếp tục lạm dụng các loại thuốc có thể tổn hại đến chức năng thận, tình trạng tổn thương thận cấp kéo dài không hồi phục sẽ diễn tiến thành bệnh thận mạn tính, về lâu dài sẽ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận…) gây tổn hại đến sức khoẻ, kinh tế người bệnh và gánh nặng cho xã hội. 3. Triệu chứng cận lâm sàng. 3.1.Xét nghiệm acid uric máu. Xét nghiệm AU máu: - AU máu tăng cao: nam trên 70 mg/l (420 amol/l ), nữ trên 60 mg/1 (360 umol/l ) - Nếu AU máu bình thường, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không nên dùng thuốc hạ AU. 3.2.Định lượng acid uric niệu trong 24 giờ. Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết AU niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ AU có cơ chế tăng đào thải. 11 3.3.Xét nghiệm dịch khớp. Mục đích của hút dịch khớp: là để xác định tinh thể urat có lắng đọng trong dịch khớp không. Tại các trung tâm chuyên sâu khám bệnh gout bác sĩ thường chỉ định bệnh nhân hút chọc dịch khớp tại nơi mà cơn đau gout đang xảy ra. Theo tiêu chuẩn chân đoán của ILAR và Omeract 2000: Nếu phát hiện tinh thể urat dưới kính hiển vi phân cực có thể xác định bệnh gout. Trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch. - Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm3 ), chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hoá. - Nếu thấy được tính thể AU, cho phép xác định chẩn đoán cơn gout . Đó là các tỉnh thể nhọn 2 đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rỡ, bị phân huỷ bởi enzym uricase. 3.4.Các xét nghiệm thông thường. Tốc độ láng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất). Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng không thoái hoá. 3.4.1.X quang khớp. Chụp khớp tổn thương, có thể chụp cả 2 bên để so sánh. Giai đoạn gout cấp, hình ảnh X – quang khớp nói chung bình thường, thường chỉ gặp hình ảnh sưng phần mềm. 3.4.2.Xét nghiệm chức năng thận. Cần phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, công thức máu, siêu âm thận. Nếu nghỉ có sỏi thận, có chỉ định làm UIV. 4.Chẩn đoán bệnh gout. 4.1.Chẩn đoán xác định Hiện nay, có thể áp dụng hai tiêu chuẩn đó là Bennet- Wood và ILAROmeract để chẩn đoán bệnh gout. Trong đó, Tiêu chuẩn Bennet và Wood năm 1968 thường được áp dụng rộng rãi hơn tại Việt Nam bởi không chỉ dễ nhớ mà còn phù hợp với điều kiện thiếu các trang thiết bị hiện đại để xét nghiệm. 4.2.Tiêu chuẩn Bennett và Wood Với tiêu chuẩn Bennet- Wood, để chẩn đoán gout thì cần phải có ít nhất một 12 trong 2 yếu tố như: - Tìm hiểu tiền sử bệnh có ít nhất 2 đợt sưng đau khởi phát đột ngột và đau dữ dội. - Đã và đang đáp ứng tốt với thuốc giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ. Tiêu chuẩn chẩn đoán này theo đánh giá mang lại độ nhạy lên đến 70 % và kết quả độ đặc hiệu là 82,7%. 4.3.Với tiêu chuẩn ILAR và Omeract Thì cũng có thể xác định tình trạng của bệnh nhân dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Cần điều trị kịp thời trước khi bệnh trở nặng khi thấy các biểu hiện như: - Xét nghiệm dịch khớp thấy có tinh thể muối urat đặc trưng. - Hạt tophi dưới kính hiển vi phân cực hoặc phương pháp hóa học chứng minh có chứa tinh thể urat. - Trong 12 biểu hiện lâm sàng này mà người bệnh có 6 biểu hiện o Tình trạng viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày. o Nhiều hơn 1 cơn viêm trong đợt khởi cấp o Xuất hiện viêm đầu tiên ở một khớp o Nhìn thấy sưng và đỏ ở khớp. o Cảm giác đau khớp bàn ngón chân I o Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên o Viêm khớp cổ chân một bên o Tophi nhìn thấy được o Tăng acid uric máu o Sưng đau các khớp không đối xứng. o Chụp X- quang dưới vỏ xương không có hình khuyết xương. o Cấy vi khuẩn âm tính Tiêu chuẩn chẩn đoán ILAR và Omeract năm 2000 có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu là 78,8%. Dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout trên đây chính là cách để bác sĩ xác định tình trạng của bệnh một cách chính xác nhất. Từ đó có thể đưa ra phác đồ điều trị hợp lý. Bên cạnh điều trị, hãy kết hợp với luyện tập thể thao cùng chế độ ăn uống khoa học để phòng ngừa và ngăn chặn gout tái phát.