Tài liệu thực trạng chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại biên của điều dưỡng trên bệnh nhi tại bệnh viện nhi hải dương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THÚY HỒNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHI TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THÚY HỒNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHI TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TS.BS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, lời đầu tiên tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS.BS. Vũ Văn Thành người đã hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, cùng tất cả quý thầy cô Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến khoa Hô hấp,Tiêu hóa Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Điều dưỡng của Bệnh viện Nhi Hải Dương đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo điều kiện cho chúng tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành chuyên đề này. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm sâu sắc của mình đến gia đình, bạn bè thân yêu – những người luôn sẵn sàng giúp đỡ và động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này. Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc tất cả mọi người sức khỏe, thành công trong cuộc sống./. Học viên Phạm Thúy Hồng ii MỤC LỤC Lời cảm ơn .................................................................................................................. i Danh mục các chữ viết tắt ........................................................................................... ii Danh mục các bảng biểu ............................................................................................ iii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1 .................................................................................................................... 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN......................................................................... 3 1. Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3 1.1. Khái quát về điều dưỡng, quy trình kỹ thuật chăm sóc kim luồn ..................... 3 2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................................... 9 2.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................................. 9 2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam .............................................................................. 10 Chương 2 .................................................................................................................. 13 GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ THỰC TIỄN .................................................................... 13 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Hải Dương .......................................................... 13 2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................................................ 14 2.3. Thông tin về đối tượng nghiên cứu .................................................................. 15 2.4. Kết quả sự tuân thủ quy trình chăm sóc kim luồn của điều dưỡng viên ............ 19 CHƯƠNG 3 ……………………………………………………………………….....21 BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..21 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ........................................................ 21 3.2. Thực trạng tuân thủ quy trình chăm sóc kim luồn ............................................ 21 3.3. Tồn tại, hạn chế ............................................................................................... 23 3.4. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc kim luồn ...................... 23 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CSNB : Chăm sóc bệnh nhi ĐD : Điều dưỡng viên CSSK : Chăm sóc sức khỏe KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn QTKT : Quy trình kỹ thuật TAT : Tiêm an toàn TMNV : Tĩnh mạch ngoại vi iv DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Tổng hợp ĐDV tại các khoa Tiêu hóa, hô hấp ....................... 14 Bảng 2.2: Thông tin cá nhân của điều dưỡng viên… .............................. 15 Bảng 2.3:Thông tin chung về quy trình ................................................. 16 Bảng 2.4 Thông tin/kết quả kiến thức quy trình chăm sóc kim luồn ........ 17 Bảng 2.5: Sự tuân thủ quy trình chăm sóc kim luồn (N=70) .................... 19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi vào một cơ sở y tế để khám, chữa bệnh, bệnh nhi ủy thác tài sản quý giá nhất của mình là sức khỏe cho các thầy thuốc, họ cũng là trung tâm, là khách hàng của công tác chăm sóc trong bệnh viện nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn [4], [5]. Khi có sự cố không mong muốn xảy ra, cả bệnh nhi và nhân viên y tế đều là nạn nhân, đặc biệt với bệnh nhi phải gánh chịu thêm hậu quả làm ảnh hưởng đến sức khỏe, thậm chí đến tính mạng [6]. Vì vậy, đảm bảo an toàn cho bệnh nhi là trách nhiệm của mọi cơ sở y tế, mọi nhân viên y tế. Do đặc thù của ngành điều dưỡng là làm công việc chăm sóc từ đơn giản nhất đến phức tạp, từ việc thay ga trải trường tới những công việc nghiên cứu, quản lý đào tạo [7]; nên điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn thực hành tại các bệnh viện, thông qua việc chăm sóc bệnh nhi hàng ngày an toàn và hiệu quả [18]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đã ghi nhận điều dưỡng, hộ sinh là một trong những trụ cột của hệ thống y tế, từ đó nhiều văn bản hướng dẫn về củng cố, tăng cường những hoạt động này của điều dưỡng, hộ sinh toàn cầu đã được đề ra.[19,20] Tại Việt Nam, chất lượng chăm sóc bệnh nhi đã có nhiều chuyển biến rõ rệt, thông qua việc đổi mới các mô hình phân công chăm sóc, chuẩn hóa các kỹ thuật điều dưỡng. Tháng 9 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh: Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhi đặt catheter trong lòng mạch, Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Tiêm an toàn (TAT), Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện [8]. Bệnh viện Nhi Hải Dương là bệnh viện hạng II được thành lập tháng 12/2009 có đội ngũ nhân viên y tế trẻ, nhiệt tình đặc biệt là lực lượng điều dưỡng còn rất trẻ. Mỗi năm bệnh viện tiếp nhận điều trị 18.000 đến 20.000 bệnh nhân nhi đến điều trị nội trú, các bệnh nhân đến viện điều trị có chỉ định dùng thuốc tiêm đều được tiến hành quy trình đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên và lưu kim. Đây là quy trình được tiến hành thường quy tại các khoa lâm sàng có bệnh nhân đều trị nội trú mà có chỉ định dùng thuốc đường tĩnh mạch.Việc này đã đem lại hiệu quả thiết thực, đặc biệt trong những trường hợp cấp cứu cần xử trí thuốc ngay, theo đường tĩnh mạch, hiệu 2 quả thuốc tức thì, việc có sẵn đường ven sẽ tạo thuận lợi cho công tác chuyên môn rất nhiều .Bên cạnh những lợi ích trong thực hành chuyên môn như: tiết kiệm thời gian, giảm áp lực công việc, có thời gian để chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhi cũng giảm được số lần lấy ven, giảm sự sợ hãi sau mỗi lần tiêm, tạo tâm lý thỏa mái cho gia đình bệnh nhân. Không những vậy, điều dưỡng trong khoa còn giúp các khoa khác trong việc đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhi trong những trường hợp trẻ khó lấy ven. Để lưu kim đạt được hiệu quả thì người người điều dưỡng phải thực hiện đúng quy trình kỹ thuật đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại biên và chăm sóc kim luồn. Hướng dẫn người nhà cách vệ sinh, tắm rửa cho trẻ để tránh làm ướt, làm bẩn vị trí đặt kim. Những lợi ích của việc đặt kim luồn và lưu kim đã được chứng minh trên thực tế hàng ngày. Tuy nhiên, khi sử dụng kim luồn và lưu kim cũng xuất hiện một số biến chứng như: nhiễm khuẩn tại chỗ, viêm tĩnh mạch, tắc kim, tuột kim. Do vậy, công tác chăm sóc kim luồn là rất quan trọng để giảm thiểu các tai biến . Tuy vậy, tại bệnh viện cũng chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả chăm sóc kim luồn của điều dưỡng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại biên của điều dưỡng trên Bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại biên của điều dưỡng trên bệnh nhi tại khoa Tiêu hóa, Hô hấp Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại biên của điều dưỡng tại khoa Tiêu hóa, Hô hấp bệnh viện Nhi Hải Dương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1.Cơ sở lý luận 1.1.1.Khái quát về điều dưỡng, quy trình kỹ thuật chăm sóc kim luồn 1.1.1.1.Điều dưỡng và nhiệm vụ chăm sóc nguời bệnh Điều dưỡng là một ngành riêng biệt, người ĐD có nhiều vai trò khi họ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK). Công việc của họ thường thực hiện một cách đồng bộ chứ không tách biệt. Hội Điều dưỡng Mỹ, hội Điều dưỡng các nước Singapore, Thái lan, Philipin đã nêu rõ vai trò chức năng của người ĐD vừa là người chăm sóc, người truyền đạt thông tin, người giáo viên, người tư vấn và người biện hộ cho bệnh nhi [9]. Nguyên tắc thực hành điều dưỡng của Virgina Henderson liên quan tới các nhu cầu cơ bản của con người. Học thuyết Henderson - chuyên gia điều dưỡng người Mỹ đã giúp chúng ta xác định nội dung về khung thực hành điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhi (CSNB) nhằm đáp ứng các nhu cầu của họ bao gồm 14 nội dung sau [9]. Đáp ứng nhu cầu về hô hấp và tim mạch, Đáp ứng nhu cầu về ăn uống, Giúp đỡ bệnh nhi bài tiết, Giúp đỡ bệnh nhi về thay đổi, duy trì tư thế, vận động và tập luyện, Đáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ, Giúp bệnh nhi mặc và thay quần áo, Giúp bệnh nhi duy trì thân nhiệt, Giúp bệnh nhi vệ sinh cá nhân hàng ngày, Giúp bệnh nhi tránh được các nguy hiểm trong khi nằm viện, Giúp bệnh nhi trong sự giao tiếp, Giúp bệnh nhi thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng, Giúp bệnh nhi lao động, làm việc để tránh mặc cảm là người vô dụng, Giúp bệnh nhi trong những hoạt động vui chơi giải trí, Giúp bệnh nhi có kiến thức về Y học. Henderson cho rằng thiên chức nghề nghiệp của điều dưỡng là giúp bệnh nhi đáp ứng được nhu cầu hàng ngày của họ. Do bệnh tật mà một loạt các nhu cầu của 4 bệnh nhi không được thỏa mãn, người điều dưỡng phải đón trước và đáp ứng các nhu cầu đó của bệnh nhi, nghĩa là cần giúp đỡ, chăm sóc họ, cung cấp các điều kiện để bệnh nhi thỏa mãn nhu cầu của họ. Nghiên cứu học thuyết của Henderson gợi ý cho người điều dưỡng khi tiếp cận với bệnh nhi cần phải đánh giá và chẩn đoán những nhu cầu của họ trên cơ sở đó hỗ trợ họ đáp ứng những nhu cầu cơ bản. * Khái niệm về CSNB trong bệnh viện Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế đã ghi rõ: “CSNB trong bệnh viện bao gồm sự hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi bệnh nhi nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho bệnh nhi” [4]. * Khái niệm về chăm sóc điều dưỡng Tài liệu hướng dẫn đánh giá chất lượng CSNB trong các bệnh viện của Hội Điều dưỡng Việt Nam ghi rõ: “Chăm sóc điều dưỡng là những chăm sóc chuyên môn của người điều dưỡng đối với bệnh nhi từ khi vào viện cho tới lúc ra viện. Nội dung chính bao gồm: chăm sóc thể chất, tinh thần, dinh dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi, sử dụng thuốc, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhi. Chăm sóc điều dưỡng bắt đầu từ lúc bệnh nhi đến khám, vào viện và cho đến khi bệnh nhi ra viện hoặc tử vong”[10] * Nguyên tắc CSNB trong bệnh viện và nhiệm vụ thực hiện QTKT chăm sóc bệnh nhi của ĐD Nguyên tắc CSNB trong bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế được thể hiện trong thông tư 07/2011/TT-BYT, gồm ba nguyên tắc cơ bản sau [4]. - Bệnh nhi là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo hài lòng, chất lượng và an toàn. - Chăm sóc, theo dõi bệnh nhi là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do ĐD, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm. - Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi bệnh nhi để chăm sóc phục vụ. 5 Dựa vào những nguyên tắc đã quy định trên, các bệnh viện tiến hành lập kế hoạch, tổ chức công tác CSNB tại đơn vị mình. Đồng thời làm căn cứ để tiến hành xây dựng các tiêu chuẩn để đánh giá công tác CSNB tại bệnh viện. * Nhiệm vụ thực hiện QTKT chăm sóc bệnh nhi của ĐD Thông tư 07/2011/TT-BYT đã nêu những nhiệm vụ thực hiện QTKT chăm sóc bệnh nhi của ĐD cụ thể như sau[4]: Bệnh viện có quy định, QTKT điều dưỡng phù hợp, cập nhật trên cơ sở các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế. - ĐD, hộ sinh viên phải tuân thủ QTKT chuyên môn, kỹ thuật vô khuẩn. - ĐD, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho bác sĩ điều trị đến xử trí kịp thời. - Dụng cụ y tế dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn phải đảm bảo vô khuẩn và được xử lý theo Điều 2 và Điều 3 của Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 của Bộ Y tế về Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác về kiếm soát nhiễm khuẩn[4]. 1.1.2. QTKT chăm sóc kim luồn TMNV * Quy trình kỹ thuật chăm sóc bệnh nhi Quy trình là một vòng tròn khép kín, bao gồm nhiều bước phải trải qua nhằm đạđược mục tiêu đề ra[11]. QTKT chăm sóc bệnh nhi là một quy trình bao gồm nhiều bước mà người điều dưỡng phải trải qua gồm hàng loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước để thực hiện một kỹ thuật CSNB mà mình mong muốn [11]. * Kim luồn tĩnh mạch Kim luồn tĩnh mạch ngày càng được sử dụng phổ biến trong lâm sàng bởi nhiều ưu điểm như giảm đau đớn cho bệnh nhi, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm áp lực công việc cho người điều dưỡng. Những trường hợp tĩnh mạch của bệnh nhi khó đặt kim, cần tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài như trẻ nhỏ, người béo, bệnh nhi nặng…thì việc sử dụng kim luồn tĩnh mạch là điều cần thiết. * Quy trình chăm sóc kim luồn TMNV  Tổng quan 6 - Bên cạnh quy trình đặt kim luồn TMNV luôn phải đảm bảo đúng kỹ thuật và an toàn cho bệnh nhi thì việc chăm sóc kim luồn lại vô cùng quan trọng. Bởi sự chăm sóc không tốt kim luồn sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn gây ra các tai biến để lại hậu quả đáng tiếc  Mục tiêu - Kiểm tra và theo dõi vị trí đặt kim luồn - Thực hiện quy trình kỹ thuật tiêm thuốc và truyền dịch qua kim luồn an toàn - Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tai biến khi lưu kim luồn  Phương pháp a. Đối tượng được chăm sóc: tất cả các bệnh nhi được đặt và lưu kim luồn b. Chẩn đoán điều dưỡng - Kiểm tra đảm bảo kim luồn được lưu vẫn đang hoạt động tốt - Kiểm tra phát hiện các biến chứng - Sử dụng kim luồn theo đúng các nguyên tắc kỹ thuật  Tai biến và xử trí  Tai biến sớm - Tại vị trí băng dính: mẩn đỏ do dị ứng - Dị ứng và kích ứng Triệu chứng: mẩn đỏ tại chỗ, bệnh nhi bị đau khi tiêm, có thể tại nơi tiêm da nhợt do co thắt mạch Xử trí: ngừng tiêm, truyền, báo bác sĩ và thực hiện y lệnh Triệu chứng: phồng nơi truyền, da nơi truyền lạnh, khó chịu, cảm giác nóng rát và tức ngẹt, có đau nơi truyền Xử trí: ngừng truyền, đắp gạc ấm hoặc lạnh tùy theo mức độ sưng to hay nhỏ, thay vị trí khác - Co thắt tĩnh mạch Triệu chứng: da vùng truyền tái do co mạch, bệnh nhi đau theo đường tĩnh mạch, đầu mũi kim và phía trên, tĩnh mạch trở nên căng cứng, tốc độ chảy chậm lại ngay cả kh van điều chỉnh giọt mở hết. Xử trí: thay kim đổi vị trí tĩnh mạch, đắp miếng gạc ấm lên vị trí tiêm  Tai biến muộn 7 - Viêm tĩnh mạch Nguyên nhân: cục máu đông đầu kim lưu lâu, cọ sát kim trong lòng mạch Triệu chứng: rò đầu mũi kim, rỉ nước hoặc máu, bị đau ở đầu mũi kim tiêm và dọc theo tĩnh mạch truyền và phía trên tĩnh mạch Xử trí: tháo truyền thay vị trí khác và đắp gạc ấm, theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, báo bác sĩ - Tụ máu Nguyên nhân: chảy máu vào tổ chức xung quanh kim xuyên qua mạch máu Triệu chứng: tím xung quanh vị trí chân kim, đau nơi tiêm Xử trí:tháo kim, băng ép bằng gạc lạnh - Tổn thương dây thần kinh, dây chằng gân Triệu chứng: bệnh nhi bị đau, cảm giác tê bì, co giật, cơ bại liệt biến dạng rất đau Xử trí: ngừng tiêm, báo bác sĩ - Tắc mạch do khí Triệu chứng: hạ huyết áp, suy hô hấp, mất ý thức Xử trí: ngừng truyền, đặt bệnh nhi tư thế ngực cao hơn thân và đầu để khí trong mạch đi vào tâm nhĩ phải và phân tán qua động mạch phổi, thở oxy báo bác sĩ xử trí, ghi chép tính trạng can thiệp - Tắc mạch Tĩnh mạch đỏ và sưng cứng rất khó chịu Xử trí: tháo truyền, thay vị trí khác và đắp gạc ẩm, theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, báo bác sĩ - Nhiễm khuẩn toàn thân Triệu chứng: thường không có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ, bệnh nhi khó chịu (quấy khóc), đau tại nơi tiêm, nhiệt độ dao động sốt hoặc không sốt Xử trí: báo bác sĩ dùng thuốc theo quy định, nuôi cấy vùng truyền đầu kim,theo dõi dấu hiệu sống.[2]  Quy trình chăm sóc - Đánh giá và kiểm tra kim luồn thường quy 8 Kiểm tra kim luồn trong chăm sóc hàng ngày và khi thực hiện y lệnh. Thời gian lưu kim luồn thường không quá 3 ngày tuy nhiên có thể cân nhắc lưu kim lâu hơn - Chuẩn bị môi trường Dụng cụ vô khuẩn: hộp đựng bông, bơm tiêm các loại, găng tay, dây nối Dụng cụ sạch và thuốc: dung dịch Nacl 9‰, thuốc hoặc dịch truyền, cồn Iode 1%, cồn 700 , băng dính, kéo, băng dính trong vô trùng(Oftikin), dung dịch sát trùng nhanh Dụng cụ khác: xô đựng rác theo quy định - Chuẩn bị bệnh nhi: giải thích cho bệnh nhi và cho gia đình bệnh nhi, thực hiện 5 đúng - Chuẩn bị điều dưỡng: rửa tay, sát khuẩn nhanh, mặc trang phục theo quy định - Thực hiện Kiểm tra Băng dính cố định: Băng bẩn do thấm dịch hoặc máu thì thay băng sạch rồi cố định, nếu băng quá chặt nới lỏng và cố định, nếu băng bị lỏng cố định lại vừa phải Kiểm tra dây nối, sự dò rỉ máu ở đầu nối với kim luồn Kiểm tra vị trí chân kim: Thường xuyên kiểm tra bằng bắt mạch và làm dấu hiệu đầy mao mạch. Nếu vùng da xung quanh xưng phồng, kim luồn có khả năng bị tắc, di lệch, dò ở đầu mũi kim tiêm và dọc theo tĩnh mạch, ngừng tiêm và tháo kim thay vị trí khác. Nếu vùng da đã bị hoại tử phải chăm sóc như một vết thương nhiễm khuẩn. Kiểm tra sự lưu thông của kim luồn Dùng bơm 5ml chứa nước muối sinh lý 9‰ hút một ít khí ở đuôi kim rồi bơm vào dây nối 1ml dung dịch, nếu nặng tay thì không đẩy dịch vào bởi sẽ đẩy cục máu đông vào trong lòng mạch gây tắc mạch. Luôn quan sát vị trí đầu kim luồn và dùng tay để kiểm tra xem vị trí tiêm có phòng to không (do vỡ mạch, thoát dịch) - Quy trình tiêm tĩnh mạch, truyền dịch qua kim luồn Sau khi kiểm tra, nếu không có dấu hiệu bất thường thực hiện quy trình tiêm 9 + Điều dưỡng rửa tay, kiểm tra lại 5 đúng + Sát khuẩn đầu nút kim nhiều lần bằng cồn 700 để khô trong 30-60 giây + Điều chỉnh khóa trạc 3 để khóa phía đầu nối + Tháo nút đầu nối kim đảm bảo vô khuẩn (nên sử dụng gạc vô khuẩn để tháo nút kim luồn) + Lắp bơm thuốc hoặc dây truyền dịch đã được chuẩn bị sẵn vào đốc kim luồn + Đặt tốc độ truyền máy theo y lệnh + Điều chỉnh mở khóa kim luồn + Bơm thuốc hoặc bắt đầu truyền dịch + Bơm nước cất sau tiêm thuốc, lắp lại nút kim luồn (hoặc thay đầu nút khác) + Phải thay dây nối hàng ngày nếu có duy trì nhũ dịch Lipit, máu +Thu dọn dụng cụ + Rửa tay + Ghi chép hồ sơ bệnh án[3]  Hướng dẫn rút kim luồn: - Nên rút kim luồn ngay nếu không cần sử dụng. - Rút kim luồn khi có các tai biến xảy ra. - Nếu kim luồn đang duy trì thuốc, dịch truyền: Khóa đường truyền, sau đó mới tiến hành rút kim luồn (tránh thuốc, dịch tiếp tục chảy). - Nếu chân kim luồn sạch dùng một miếng bông khô để giữ sau khi giữ kim luồn để ngăn máu chảy ra. - Nếu chân kim luồn có máu khô dính nhiều ở xung quanh vị trí đặt kim thì dùng bông cồn 70o lau sạch xung quanh và dùng một miếng bông khô giữ để ngăn máu chảy ra. - Thay kim luồn sau 48 - 72 giờ hoặc khi điều kiện vô trùng không được đảm bảo [3]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu về thực hành của người điều dưỡng; điều đó, chứng tỏ vai trò quan trọng của thực hành điều dưỡng trong công 10 tác CSNB Đã có những nghiên cứu về vấn đề thực hành điều dưỡng trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại nhiều nơi thế giới. Nghiên cứu của Cicolini và cộng sự về kiến thức của điều dưỡng trong việc phòng chống nhiễm khuẩn liên quan đến các Catheter TMNV dựa trên bằng chứng được đăng tải trên Pubmed. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 6năm 2012 trên mười sáu bệnh viện từ sáu khu vực của Ý và 933 câu hỏi đã được thu thập. Điểm số trung bình của các điều dưỡng tham gia nghiên cứu là 6/10. Phần lớn các điều dưỡng biết về việc có khuyến cáo nên thay thế Catheter TMNV thường xuyên (90%), để thực hiện một kỹ thuật vô trùng trong quá trình kết nối / ngắt kết nối dòng truyền (55,2%), và thay thế hệ thống truyền (dây nối và catheter) trong vòng 24 giờ khi truyền nhũ tương, lipid (88,4%). Đáng chú ý 52,6% điều dưỡng ủng hộ việc sử dụng kim thép, một thực hành có nguy cơ tiềm ẩn. Điều này có thể là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng cho sự an toàn của bệnh nhi [21]. Omorogbe và một số nhà nghiên cứu của Nigeria đã tiến hành nghiên cứu đánh giá kiến thức và thực hành TAT đối với các điều dưỡng trong khi làm nhiệm vụ trong bệnh viện tại thành phố Benin vào tháng 2-3/năm 2012. 122 điều dưỡng được hỏi qua bảng hỏi có cấu trúc. Kết quả cho thấy kiến thức của các điều dưỡng về TAT là thấp (55,7%) nhưng thực hành của họ đạt “Tốt” (48,4%) và “Xuất sắc” (47,5%). Hai mươi tám (23,0%) và 40 (32,8%) trả lời thường xuyên hoặc đôi khi sử dụng kim. Đa số (71 [58,2%]) số người được hỏi đã bị thương do kim đâm nhưng chỉ có 4 (0,6%) trả lời đã có một dự phòng sau khi bị kim đâm. Nghiên cứu này cho thấy cần có các buổi tổ chức hội thảo, tập huấn thường xuyên để nâng cao kiến thức và thực hành về TAT cho điều dưỡng của thành phố này [22]. 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Một số nghiên cứu về thực hành điều dưỡng đã được tiến hành trước đó như đánh giá về tiêm an toàn , rửa tay thường quy : Tiêm an toàn của Điều dưỡng bệnh viện bắc Thăng Long ;rửa tay thường quy của điều dưỡng Bệnh viện Xanh Pôn Hà nội ; tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc kim luồn của điều dưỡng Bệnh viện Nhi trung ương . 11 Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Oanh đã tiến hành “Can thiệp nâng cao tuân thủ QTKT tiêm truyền của điều dưỡng tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2012”. Cuộc khảo sát trước can thiệp của tác giả về sự tuân thủ quy trình tiêm gồm: Bước 1 chuẩn bị người bệnh đạt chuẩn là 3 (5,7%), trong đó khâu tuân thủ thấp nhất của điều dưỡng là Hướng dẫn người bệnh biết phát hiện bất thường và báo cáo là 8(15,1%). Mức độ tuân thủ bước 2 về chuẩn bị dụng cụ đạt chuẩn là 36 (67,9%) và có 3 trong 4 khâu của bước này đạt 100%. Mức độ tuân thủ bước 3 chuẩn bị thuốc đạt chuẩn là 21(39,6%) và khâu có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất Rửa tay, sát khuẩn nhanh chỉ có 28 (52,8%). Mức độ tuân thủ bước 4 kỹ thuật tiêm đạt chuẩn là 18 (34%) và vấn đề rửa tay, sát khuẩn nhanh cũng ở vị trí tuân thủ thấp nhất là 26 (49,1%). Mức độ tuân thủ bước 5 đạt chuẩn là 49 (92,5%) thì tỷ lệ phân loại rác thải đúng 51 (96,2%) là thấp nhất trong các khâu của bước này. Và mức tuân thủ bước cuối cùng rửa tay và ghi chép sau tiêm đạt 32 (60,4%) và rửa tay, sát khuẩn nhanh (62,3%) cũng đạt tỷ lệ thấp hơn khâu còn lại[12]. Nghiên cứu “thực trạng tuân thủ vệ sinh tay của điều dưỡng tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018-2019”của Trần Thanh Tú cùng cộng sự nghiên cứu theo dõi dọc nhằm mô tả thực trạng tuân thủ vệ sinh tay của điều dưỡng tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018-2019. Nghiên cứu được thực hiện trên 190 điều dưỡng tại các khoa lâm sàng của bệnh viện Thanh Nhàn trong năm 2018 và 2019. Tổng cộng 11226 cơ hội vệ sinh tay được quan sát. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của điều dưỡng tại Bệnh viện Thanh Nhàn nói chung là 49,8%, năm 2018 là 49,6%, 2019 là 50,1%. Khoa Răng hàm mặt có tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay thấp nhất với 46,9%, tiếp đến là Liên chuyên khoa (47,2%) và Nhi (47,3%). Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay cao nhất ở khoa Nội thận tiết niệu (52,0%), Hồi sức tích cực (52,1%) và Sản (52,0%). Như vậy, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay nói chung của điều dưỡng Bệnh viện Thanh Nhàn còn ở mức thấp. Các can thiệp giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay nói chung, vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với bệnh nhi tại các khoa lâm sàng cần được xây dựng và triển khai trong tương lai [13]. Nghiên cứu “Thực trạng và các yếu tố liên quan đến rửa tay thường quy của điều dưỡng lâm sàng bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội ” năm 2012 của Nguyễn Thị Hồng Anh cho kết quả tỷ lệ các cơ hội rửa tay được điều dưỡng tuân thủ là 58,3%, số cơ 12 hội rửa tay bị bỏ qua là 41,7%. Cơ hội mà điều dưỡng ít tuân thủ nhất là “Sau khi tiếp xúc với đồ dùng, bề mặt vùng xunh quanh người bệnh” 12/135 tương ứng 8,8%, và tỷ lệ tuân thủ rửa tay 100% đối với cơ hội “Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn”. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm tuân thủ rửa tay: Sáng (60,7%) và chiều (54,3%)[14]. Nghiên cứu “ Thực trạng tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng và một số yếu tố liên quan tại ba khoa hồi sức bệnh viện Nhi trung ương năm 2014”của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu mô tả cắt ngang . Số liệu định lượng thu thập dựa trên quan sát trực tiếp 148 điều dưỡng thực hiện quy trình đặt và quy trình chăm sóc KLTMNV. Kết quả:Điểm trung bình sự tuân thủ quy trình đặt kim luồn TMNV là 15,13 điểm, điều dưỡng có điểm thực hành thấp nhất là 11 điểm, cao nhất là 19 điểm, không có điều dưỡng nào đạt điểm tối đa 20 điểm. Có 15 bước trong quy trình tất cả các ĐDV được quan sát thực hiện, bước Kim không ngập trong mạch máu tỷ lệ các ĐDV tuân thủ ít nhất (24,4%), tiếp đến là bước ĐDV mặc trang phục theo quy định (25,6%) Điểm trung bình sự tuân thủ quy trình chăm sóc kim luồn TMNV đặt trên người bệnh là 18,95 điểm, điểm thấp nhất là 16 điểm và điểm cao nhất là 22 điểm – điểm tối đa mà ĐDV có thể đạt ở quy trình này. Có 13 bước trong quy trình tất cả các ĐDV thực hiện đầy đủ, gần 1/3 quan sát tháo nút đầu nối đảm bảo vô khuẩn (28,4%) trong khi gần một nửa quan sát là có chuẩn bị Gạc vô khuẩn(42,6%). Chưa đến một nửa quan sát ĐD mặc trang phục không đúng quy định (46,6%) [15] 13 Chương 2 GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ THỰC TIỄN 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Hải Dương Bệnh viện Nhi Hải Dương là bệnh viện tuyến tỉnh chuyên khoa nhi hạng II được thành lập tháng 10 năm 2009 và đi vào hoạt động từ tháng 01 năm 2010.[1] Bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hải Dương , với nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em tỉnh Hải Dương. Cơ cấu bệnh viện được bố trí như sau: - Giường bệnh kế hoạch: 330 giường. - Giường bệnh thực kê: 718 giường. - Tổng số nhân viên y tế tham gia chăm sóc điều trị : 324 trong đó có: Tổng số điều dưỡng, KTV: 239 , Tổng số bác sỹ: 85. - Bệnh viện có: tổng số 21 khoa/phòng và Khu khám bệnh, điều trị theo yêu cầu:15 khoa và Khu khám bệnh, điều trị theo yêu cầu trong đó có 10 khoa lâm sàng gồm Tiêu hóa, Truyền nhiễm, Nội tổng hợp, Hô hấp, Sơ sinh, Ngoại-chấn thươngphẫu thuật-gây mê, Hồi sức cấp cứu, Liên chuyên khoa Tai mũi họng-Mắt-Răng hàm mặt, Khám bệnh, Tâm tần kinh-Tự kỷ-Phục hồi chức năng-Y học cổ truyền và 5 khoa Cận lâm sàng gồm Kiểm soát nhiễm khuẩn, Vi sinh, Xét nghiệm, Dược, Chẩn đoán hình ảnh. 6 phòng chức năng: Kế hoạch tổng hợp, Điều dưỡng, Tổ chức, Vật tư-trang thiết bị, Hành chính quản trị, Tài chính kế toán. - Tại Bệnh viện Nhi Hải dương, công tác chăm sóc bệnh nhi được triển khai theo mô hình chăm sóc theo nhóm, điều dưỡng chăm sóc chính nhằm nắm bắt bệnh nhân tốt hơn nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Khoa Tiêu Hóa được thành lập tháng 10 năm 2011. Địa điểm tại tầng 8, khu nhà 8 tầng , Bệnh viện Nhi Hải Dương. Bước đầu còn gặp nhiều khó khăn về trang thiết bị , nhân lực , cơ sở vật chất . Tuy nhiên tập thể khoa đã vượt lên khó khăn hoàn thành tốt các chỉ tiêu được giao. Khoa hiện tại có 21 cán bộ nhân viên tham gia công tác, trong đó có 5 bác sỹ và 16 điều dưỡng,65 giường bệnh .Trung bình mỗi ngày có khoảng 40-50 bệnh nhân điều trị . Khoa được giao nhiệm vụ khám chữa bệnh đường tiêu hóa, gan mật, dinh dưỡng ; nội soi dạ dày , đại tràng cho tất cả các bệnh nhi trong toàn tỉnh Hải Dương và một số vùng lân cận. 14 Khoa Hô hấp được thành lập tháng 01 năm 2010. Địa điểm tại tầng 5, khu nhà 8 tầng , Bệnh viện Nhi Hải Dương.Khoa hô hấp là một trong số khoa lớn nhất bệnh viện chịu trách nhiệm điều trị các bệnh về hô hấp : Viêm phổi , viêm phế quản , hen phế quản , Nội soi phế quản … Khoa hiện tại có 28 cán bộ nhân viên tham gia công tác, trong đó có 7 bác sỹ và 21 điều dưỡng, 111 giường bệnh .Trung bình một ngày khoa có 80-90 bệnh nhân nội trú . Tập thể khoa luôn hoàn thành suất sắc nhiệm vụ được bằng khen của ủy ban Tỉnh. 2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: ĐD trực tiếp chăm sóc bệnh nhi tại khoa Tiêu Hóa và Hô hấp trong thời gian nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: ĐD điều dưỡng không trực tiếp làm công tác chăm sóc bệnh nhi, điều dưỡng đang đi học, điều dưỡng đang bị ốm phải nằm viện, đối tượng nghỉ theo chế độ thai sản. * Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian thu thập số liệu từ tháng 6 đến tháng 7 năm 2022. - Địa điểm: khoa Tiêu hóa và Hô hấp Bệnh viện Nhi Hải dương. * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. * Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ ĐD trực tiếp chăm sóc bệnh nhi tại khoa Tiêu hóa và hô hấp, bệnh viện Nhi Hải Dương. - Tổng số có 35 ĐD tham gia vào nghiên cứu. Bảng 2.1: Tổng hợp ĐD tại các khoa Tiêu hóa và Hô hấp tham gia nghiên cứu ĐD trực tiếp chăm sóc bệnh nhi đã tham gia STT Khoa Tổng ĐD nghiên cứu 1 Tiêu hóa 16 15 2 Hô hấp 21 20 Tổng số 37 35 * Các biến số nghiên cứu và cách tính điểm: - Các biến số về chuẩn bị dụng cụ, trang phục, rửa tay trước và sau khi thực hiện quy trình, các bước thực hiện quy trình, một số điểm lưu ý để thực hiện được an