Tài liệu thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa của điều dưỡng tại bệnh viện sản nhi ninh bình năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ MAI PHƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NINH BÌNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH, 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ MAI PHƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NINH BÌNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TS.BS. VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH, 2022 i LỜI CẢM ƠN Qua hai năm học tập, cuốn chuyên đề tốt nghiệp đã hoàn thành. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Ninh Bình, Ban Giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu, đây là điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi vừa có điều kiện học tập vừa có điều kiện công tác hoàn thành nhiệm vụ được giao. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng ngoại người lớn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các thầy cô trực tiếp giảng dạy, đã trang bị cho tôi kiến thức kỹ năng thực hành thiết thực nhất. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc các thầy cô giáo trong Hội đồng bảo vệ chuyên đề, đặc biệt là TTƯT.TS. BS. Vũ Văn Thành đã có nhiều góp ý và nhiệt tình giúp đỡ tôi về phương pháp làm chuyên đề, tư duy khoa học. Tôi xin cảm ơn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã tạo điều kiện và giúp đỡ, động viên tôi để tôi hoàn thành nhiệm vụ. Xin chân thành cảm ơn! Nam Định, ngày tháng 8 năm 2022 Học viên Phạm Thị Mai Phương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các kết quả trong chuyên đề do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ chuyên đề nào khác. Nếu có vi phạm bản quyền tác giả tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Học viên Phạm Thị Mai Phương iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN............................................................................................................... ii DANH MỤC BẢNG .......................................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU ......................................................................................................................... 2 Chương 1 ............................................................................................................................ 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận.............................................................................................................. 3 1.1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa ........................................ 3 1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh .............................................................................. 4 1.2. Cơ sở thực tiễn......................................................................................................... 12 1.2.1. Điều trị phẫu thuật ............................................................................................ 12 1.2.2. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................................... 14 1.2.3. Nghiên cứu tại Việt Nam .................................................................................. 15 1.2.4. Quy trình chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa. .......... 17 Chương 2 ........................................................................................................................... 22 LIÊN HỆ THỰC TIỄN...................................................................................................... 22 2.1. Thông tin chung .......................................................................................................... 22 2.1.1. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình ...................................................................... 22 2.1.2. Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình ....................................... 22 2.2 Kết quả khảo sát thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Sản – Nhi Ninh Bình năm 2022. ....................... 23 2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát .................................................................... 23 2.2.2. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ........................................................... 24 iv 2.3. Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Sản – Nhi Ninh Bình năm 2022 .............................................. 26 2.4. Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2022............................................... 29 Chương 3 ........................................................................................................................... 31 BÀN LUẬN ....................................................................................................................... 31 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 31 3.2. Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Sản – Nhi Ninh Bình năm 2022............................................... 31 3.3.1. Ưu điểm ................................................................................................................... 34 3.3.2. Tồn tại, hạn chế ....................................................................................................... 34 3.3.3. Nguyên nhân ............................................................................................................ 35 3.4. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa ................................................................................................... 35 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................. 38 PHỤ LỤC .............................................................................................................................. v DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1. Đặc điểm chung về tuổi, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .................... 24 Bảng 2. 2. Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu ................ 25 Bảng 2. 3. Đặc điểm về đau sau mổ của đối tượng nghiên cứu ........................................ 29 Bảng 2. 4. Đặc điểm về thời gian trung tiện của đối tượng nghiên cứu ............................ 29 Bảng 2. 5. Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1. Thông tin về giới tính của đối tượng nghiên cứu......................................... 24 vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Giải phẫu ruột thừa ............................................................................................. 3 Hình 1. 2. Hình ảnh ruột thừa viêm ..................................................................................... 5 Hình 1. 3. Vị trí đau VRT .................................................................................................... 9 Hình 1. 4. Điểm Mac-Burney ............................................................................................ 10 Hình 2. 1. Mổ mở viêm phúc mạc ruột thừa ..................................................................... 13 Hình 2. 2. Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp .......................................................................... 14 Hình 2. 3. Điều dưỡng viên chăm sóc vết thương cho NB ............................................... 27 Hình 2. 4. Điều dưỡng thực hiện giáo dục sức khỏe cho người nhà bệnh nhi .................. 28 vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung VRT Viêm ruột thừa VPMRT Viêm phúc mạc ruột thừa E. coli Escherichia coli MRI Magnetic Resonance Imaging 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm khoảng 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng, chỉ tính riêng tại Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [8]. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [5], [12]. Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi, gần đây, tỉ lệ viêm ruột thừa có xu hướng gia tăng cùng với tuổi [21]. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa dao động từ 10 – 20% [6], [12]. Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa ngoài dựa vào những dấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, CT scanner, MRI. Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến từ trung ương đến địa phương. nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [6]. Viêm phúc mạc ruột thừa là trình trạng viêm phúc mạc cấp tính do viêm ruột thừa có biến chứng vỡ, hay hoại tử gây ra với sự hiện diện của dịch mủ ở trong khoang phúc mạc. Viêm phúc mạc là một trong những bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất là do biến chứng của viêm ruột thừa mủ vỡ. Bệnh xuất hiện cao nhất ở những người 20 đến 30 tuổi, 70% số người mắc bệnh có các triệu chứng kinh điển và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 1% số người mắc bệnh, nguyên nhân chủ yếu là do ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc vì không được phát hiện sớm và kịp thời. Cho đến nay phẫu thuật cấp cứu cắt ruột thừa vẫn là phương pháp điều trị qui chuẩn cho bệnh lý này. Do vậy, nên trong thời gian nằm viện, vai trò của người điều dưỡng là cực kỳ quan trọng, bởi điều dưỡng chính là người tiếp xúc 24/24 giờ vừa chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi vừa phải theo dõi sát để dự phòngvà phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra để có biện pháp xử trí kịp thời cho bệnh nhi. Phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc được thực hiện tại Bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình; tuy nhiên, còn ít các nghiên cứu thực hiện đề tìm hiểu quá trình chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa; vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa của điều dưỡng tại bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2022” với hai mục tiêu sau: 2 MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa của điều dưỡng tại bệnh viện Sản - Nhi Ninh Bình năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa 1.1.1.1. Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình 810 cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sự phát triển không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải. Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra, có một tỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng [9]. Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, cách góc hồi manh tràng khoảng 2-2,5 cm. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa. Hình 1. 1. Giải phẫu ruột thừa 4 Cấu tạo ruột thừa Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [14]: + Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa. + Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho. + Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vòng ởtrong và lớp cơ dọc ởngoài. + Lớp thanh mạc: Mỏng và dính vào lớp cơ. - Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ởsau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa. Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng. 1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa - Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA. - Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [19]. 1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh 1.1.2.1. Giải phẫu bệnh Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức limpho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng ruột thừa. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng (giun đũa chui vào ruột thừa), các dị vật (hạt quả)... Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. 5 Hình 1. 2. Hình ảnh ruột thừa viêm Viêm ruột thừa thể xuất tiết - Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. - Không có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong, vô trùng. Viêm ruột thừa mủ - Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài. Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa. - Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn. Viêm ruột thừa hoại tử - Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa. - Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng. Viêm ruột thừa thủng - Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa. - Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú [2]. 1.1.2.2. Sinh lý bệnh. 6 Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho bệnh nhi. Giai đoạn đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa. Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong, vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của bệnh nhi sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa. Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng. Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa. Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2]. Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của bệnh nhi màu cỏ lúa, mủn, nát. Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài. Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa. Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể cho bệnh nhi. Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa. Cơ chế bệnh sinh chính xác của viêm ruột thừa cấp tính là đa yếu tố mặc dù vẫn chưa rõ ràng. Nhưng không thể phủ nhận rằng tắc nghẽn lòng mạch là hiện tượng thường xảy ra. Ở trẻ em mẫu giáo, tắc nghẽn này thường là do tăng sản bạch huyết và ít có khả năng là do phân, vì ruột thừa chứa quá nhiều mô bạch huyết trong lớp dưới niêm mạc, tăng kích thước và số lượng theo tuổi phát triển, đạt tối đa về số lượng và kích thước ở tuổi thiếu niên. khả năng cao hơn bị viêm ruột thừa cấp tính [23], [29]. Tăng sản bạch huyết cũng có liên quan đến các rối loạn viêm và nhiễm trùng khác nhau như viêm dạ dày ruột, bệnh giun 7 chỉ, nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh sởi và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Faecoliths được hình thành do quá nhiều lớp muối canxi và các mảnh vụn phân trên phân đã được kiểm tra trong lòng ruột của ruột thừa vermiform. Sự tắc nghẽn âm đạo với sự bài tiết liên tục và ứ đọng chất lỏng và chất nhầy từ các tế bào biểu mô dẫn đến tăng áp lực trong âm đạo và làm căng ruột thừa. Vi khuẩn đường ruột trong ruột thừa nhân lên, và thành phù nề kết tủa sự xâm nhập của vi khuẩn. Ngoài ra, kết quả là sự suy giảm nguồn cung cấp máu, giảm sự trở lại của tĩnh mạch và cuối cùng là huyết khối của động mạch và tĩnh mạch ruột thừa làm trầm trọng thêm quá trình viêm, dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử, hoại tử và thủng. Thủng ruột thừa dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc áp xe ruột thừa khu trú. Viêm phúc mạc lan tỏa phổ biến hơn ở trẻ nhỏ do màng não kém phát triển hơn, trong khi trẻ cao tuổi được bảo vệ tương đối bởi màng bụng phát triển tốt. Những kẻ vi phạm hiếu khí phổ biến nhất để gây ra viêm ruột thừa cấp tính là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, peptostreptococcus, và các loài pseudomonas, và Bacteroides fragilis. 1.1.2.3. Nguyên nhân Các nhà khoa học đã nghiên cứu và cho rằng nguyên nhân gây tình trạng đau ruột thừa đó là: - Do bị tắc nghẽn trong lòng ruột thừa: Việc tắc nghẽn này có thể là do sự có mặt của các loại giun, do các nang lympho trong lòng ruột thừa vì lí do nào đó mà sưng to lên gây bít tắc ruột thừa, do các chất dịch nằm trong ruột thừa lâu ngày bị cô đặc lại làm ách tắc ruột thừa, hay ruột thừa bị gấp và dính lại với nhau cũng là một yếu tố khiến cho lòng ruột thừa bị tắc nghẽn... - Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn như vậy sẽ là cơ hội, môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn, kí sinh trùng hình thành và phát triển sau đó tác động gây viêm, nhiễm trùng và đau ruột thừa. - Do tắc nghẽn mạch máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng thần kinh có thể sẽ tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa. Việc lưu thông máu kém sẽ dẫn đến rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa. 8 Do các yếu tố khác: Ngoài hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa còn có thể xuất hiện do bệnh nhi bị nhiễm vi trùng Gr (-), hoặc cũng có thể là do bị nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng máu.... Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho bệnh nhi. Giai đoạn đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa. Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong, vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của bệnh nhi sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa. Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng. Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa. Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2]. Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của bệnh nhi màu cỏ lúa, mủn, nát. Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài. Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa. Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể cho bệnh nhi. Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa. 9 Hình 1. 3. Vị trí đau VRT 1.1.2.4. Triệu chứng Thể điển hình Triệu chứng cơ năng - Đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp bệnh nhi đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa. Nếu bệnh nhi đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng. Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hốchậu phải. - Rối loạn tiêu hoá + Nôn hoặc buồn nôn. + Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng. Triệu chứng thực thể - Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở. - Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các cơ co chống lại tay thày thuốc khám. - Điểm Mac-Burney đau chói: Là điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn 10 Hình 1. 4. Điểm Mac-Burney Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái. Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải bệnh nhi đã cảm thấy đau. - Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng bệnh nhi đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện: - Mệt mỏi, chán ăn - Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Có sốt nhẹ 37,50C đến 38,50C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ. - Nếu bệnh nhi đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh. - Sốt cao, nhiễm trùng - Nhiễm độc nặng. Cận lâm sàng - Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông. + Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng. 11 + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%). - Siêu âm + Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường. Các thể lâm sàng khác Thể theo vị trí - Viêm ruột thừa sau manh tràng - Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo - Viêm ruột thừa dưới gan - Viêm ruột thừa trong tiểu khung Thể theo cơ địa - Trẻ em còn bú: Hiếm gặp - Viêm ruột thừa ở trẻ em - Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn - Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai Thể theo diễn biến - Viêm ruột thừa diễn biến nhanh - Viêm ruột thừa thể hoại tử - Viêm ruột thừa thể nhiễm độc Diễn biến và biến chứng Đám quánh ruột thừa - Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do bệnh nhi dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải. - Bệnh nhi cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải - Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ. - Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì phẫu thuật tháo mủ. Áp xe ruột thừa