Tài liệu Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG THOẠI THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG THOẠI THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN Ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRẦN KIM TRANG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . iii LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan nghiên cứu “Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn” là công trình nghiên cứu của tôi, có sự hƣớng dẫn hỗ trợ từ ngƣời hƣớng dẫn khoa học là PGS. TS. Trần Kim Trang. Các nội dung và kết quả trong nghiên cứu này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác. Tác giả Nguyễn Hồng Thoại . . iv LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS.Trần Kim Trang, người Thầy lớn và cũng là người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn này. Em xin gửi lời cảm ơn đến TS. Hoàng Văn Sỹ, Trưởng khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, đã tạo điều kiện thuận lợi về mọi mặt cho em hoàn thành đề tài nghiên cứu này. Em xin cảm ơn BS. Huỳnh Phúc Nguyên, khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, và BS. Trần Thị Ngọc Mỹ đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Em xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội Tim Mạch, phòng xét nghiệm Sinh hóa, Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Nguyễn Hồng Thoại . . v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... iii LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................x DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................. xiii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................... xiv ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4 1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM ...........................................................................4 1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU SẮT .......................................................................4 1.3 THIẾU SẮT TRONG SUY TIM MẠN .........................................................13 1.4 ĐIỀU TRỊ THIẾU SẮT TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ..................18 1.5 SƠ LƢỢC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ...................................................................................................................22 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .............................................................................29 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................29 2.3 PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................................29 2.4 CỠ MẪU .........................................................................................................30 2.5 SƠ ĐỒ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ............................................................31 2.6 CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH .............................................................................31 2.7 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ..............................................................33 2.8 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ................................................34 2.9 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................36 2.10 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................37 . . vi CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................38 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ...........................38 3.2 TỈ LỆ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN .................................41 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU SẮT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY TIM MẠN QUA SO SÁNH HAI NHÓM CÓ VÀ KHÔNG CÓ THIẾU SẮT ...42 3.4 TỈ LỆ BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN THIẾU SẮT ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ ......48 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................50 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ...........................50 4.2 TỈ LỆ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN .................................57 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU SẮT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY TIM MẠN QUA SO SÁNH HAI NHÓM CÓ VÀ KHÔNG CÓ THIẾU SẮT ...61 4.4 TỈ LỆ BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN THIẾU SẮT ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ ......77 KẾT LUẬN………………………………...………………………………………77 HẠN CHẾ………………………………………………………………………….78 KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………..79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ PHỤ LỤC 5: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1 PHỤ LỤC 6: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2 PHỤ LỤC 7: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ . . vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt KTC Khoảng Tin Cậy Từ viết tắt Tiếng Anh Ý nghĩa Tiếng Việt ACEi Angiotensin-Converting-Enzyme Thuốc ức chế men chuyển inhibitor ACD Anemia of Chronic Disease Thiếu máu trong bệnh mạn tính AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ ANP Atrial Natriuretic Peptide Peptide bài natri niệu tâm nhĩ ARB Angiotensin Receptor Blockers Thuốc ức chế thụ thể BNP Brain Natriuretic Peptide Peptide bài natri niệu CLIA Chemiluminescence Immunoassay Thử nghiệm miễn dịch hóa phát quang CMIA Chemiluminescent Microparticle Thử nghiệm miễn dịch hóa Immunoassay phát quang vi hạt CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C DMT1 Divalent Metal Ion Transporter 1 DNA Deoxyribonucleic acid EPO Erythropoietin ESA Erythropoietin Stimulating Agents Chất kích thích erythropoietin ESC The European Society of Hội Tim Châu Âu Cardiology GMP Guanosine monophosphate Hb Hemoglobin Huyết sắc tố hs-CRP high sensitivity C-Reactive Protein Protein phản ứng C siêu . . viii nhạy IDA Iron Deficiency Anemia IL – 6 Interleukin - 6 IREs Iron-Responsive Elements Phần tử điều hòa sắt IRPs Iron Regulatory Protein Protein điều hòa sắt JAMA The Journal of the American Tạp chí của Hội Y khoa Medical Association Hoa Kỳ KCCQ score Thiếu máu thiếu sắt The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Score KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes LVEF Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình của hồng cầu MDRD Modification of Diet in Renal Disease mRNA messenger RNA NPRs Natriuretic Peptide Receptors Thụ thể peptide bài natri niệu NSAIDs NT - proBNP Nonsteroidal Anti-inflammatory Thuốc kháng viêm không Drugs steroid N-Terminal pro B-type Natriuretic Peptide NYHA New York Heart Association Hội Tim New York OR Odd Ratio Tỷ số số chênh sTfR Soluble Transferrin Receptor Thụ thể transferrin hòa tan TfR Transferrin Receptor Thụ thể transferrin TIBC Total Iron-Binding Capacity Khả năng gắn sắt toàn phần . . ix TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u TRP Transferrin Receptor Protein Protein thụ thể transferrin TSAT Transferrin Saturation Độ bão hòa transferrin . . x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2:1 Đặc điểm các xét nghiệm đƣợc thực hiện trong nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy.....................................................................................................................32 Bảng 2:2 Liệt kê và định nghĩa các biến số ..............................................................34 Bảng 3:3 Phân bố nhóm tuổi .....................................................................................39 Bảng 3:4 Tỷ lệ thiếu máu giữa hai giới .....................................................................40 Bảng 3:5 Tỷ lệ thiếu máu theo mức độ suy tim theo NYHA....................................40 Bảng 3:6 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng sắt .....................................................41 Bảng 3:7 So sánh về giới tính giữa hai nhóm có và không có thiếu sắt ...................42 Bảng 3:8 Đánh giá tình trạng thiếu sắt theo mức độ suy tim NYHA .......................43 Bảng 3:9 Bảng đánh giá tình trạng thiếu sắt theo mức độ suy tim NYHA (sau khi gộp NYHA III, IV) ....................................................................................................43 Bảng 3:10 Kết quả phân tích đơn biến các thuốc điều trị suy tim và tình trạng thiếu sắt ..............................................................................................................................44 Bảng 3:11 So sánh các xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm có và không có thiếu sắt ..............................................................................................................................45 Bảng 3:12 So sánh tình trạng thiếu máu giữa hai nhóm có và không có thiếu sắt ...45 Bảng 3:13 So sánh các bệnh lý hiện có giữa hai nhóm có và không có thiếu sắt .....46 Bảng 3:14 So sánh phân suất tống máu thất trái và các xét nghiệm sinh hóa giữa hai nhóm có và không có thiếu sắt ..................................................................................46 Bảng 3:15 Kết quả phân tích đơn biến phân suất tống máu thất trái và các xét nghiệm sinh hóa ........................................................................................................47 Bảng 3:16 Kết quả phân tích hồi quy đa biến ...........................................................47 Bảng 3:17 Mô tả đặc điểm hai bệnh nhân đƣợc điều trị thiếu sắt .............................48 Bảng 4:18 Thống kê tuổi qua các nghiên cứu ...........................................................51 Bảng 4:19 Tỷ lệ nhóm tuổi >70 qua các nghiên cứu ...............................................52 Bảng 4:20 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu nƣớc ngoài ....52 Bảng 4:21 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu trong nƣớc ....53 . . xi Bảng 4:22 So sánh tình hình thiếu máu với các nghiên cứu khác ............................54 Bảng 4:23 So sánh tình hình thiếu máu và giới tính với các nghiên cứu khác .........55 Bảng 4:24 So sánh tuổi trung bình (trung vị) giữa hai nhóm bệnh nhân thiếu máu và không thiếu máu với các nghiên cứu khác ................................................................55 Bảng 4:25 So sánh tỉnh hình thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu khác ........................................................................................................56 Bảng 4:26 So sánh tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim với các nghiên cứu khác ....57 Bảng 4:27 So sánh nồng độ ferritin huyết thanh với các nghiên cứu khác ...............58 Bảng 4:28 So sánh nồng độ CRP hay hsCRP với các nghiên cứu khác ...................59 Bảng 4:29 So sánh độ bão hòa transferrin với các nghiên cứu khác ........................59 Bảng 4:30 So sánh tỷ lệ nữ giới với các nghiên cứu khác ........................................61 Bảng 4:31 So sánh tuổi trung bình (trung vị) với các nghiên cứu khác....................62 Bảng 4:32 So sánh mức độ suy tim theo NYHA với các nghiên cứu khác ..............63 Bảng 4:33 So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa hai nhóm thiếu sắt và không thiếu sắt .......64 Bảng 4:34 Xét nghiệm huyết học của nhóm thiếu sắt nhƣng không thiếu máu .......65 Bảng 4:35 So sánh các xét nghiệm huyết học với các nghiên cứu khác ...................65 Bảng 4:36 So sánh nồng độ hemoglobin theo giới tính giữa hai nhóm thiếu sắt và không thiếu sắt. .........................................................................................................66 Bảng 4:37 So sánh độ lọc cầu thận ƣớc đoán theo MDRD với các nghiên cứu khác ...................................................................................................................................67 Bảng 4:38 So sánh nồng độ creatinin với các nghiên cứu khác................................68 Bảng 4:39 So sánh nồng độ BNP và NT-proBNP với các nghiên cứu khác ............69 Bảng 4:40 So sánh nồng độ CRP với các nghiên cứu khác ......................................70 Bảng 4:41 So sánh phân suất tống máu với các nghiên cứu khác ............................71 Bảng 4:42 So sánh các thuốc điều trị suy tim với các nghiên cứu khác ...................72 Bảng 4:43 So sánh các bệnh lý hiện có với các nghiên cứu khác .............................74 . . xii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1:1 Lƣu trữ và vận chuyển sắt ..........................................................................10 . . xiii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3:1 Phân bố theo giới ...................................................................................38 Biểu đồ 3:2 Phân bố mức độ suy tim theo NYHA....................................................39 Biểu đồ 3:3 Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim .......................................................41 Biểu đồ 3:4 Phân bố tình trạng thiếu sắt theo các nhóm tuổi ...................................42 Biểu đồ 3:5 Tình trạng thiếu sắt với các thuốc điều trị suy tim ................................44 . . xiv DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1:1 Chu trình chuyển hóa sắt ở ngƣời ..............................................................8 Sơ đồ 2:2 Các bƣớc thực hiện nghiên cứu ................................................................31 Sơ đồ 2:3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim theo ESC 2016 ..........................33 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch và ngày càng trở nên phổ biến. Tại Hoa Kỳ, theo dữ liệu từ NHANES 2007 – 2010 ƣớc tính khoảng 5,1 triệu bệnh nhân ≥ 20 tuổi đang điều trị [27], [35], [59] và mỗi năm trên 650 000 ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim và tỷ lệ này ngày càng gia tăng [67]. Hội Tim châu Âu báo cáo tỉ lệ suy tim là 1 – 2% ở ngƣời trƣởng thành ở các nƣớc phát triển và trên 10% ở ngƣời trên 70 tuổi [6]. Tại Việt Nam, chƣa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu ngƣời và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320 000 đến 1,6 triệu ngƣời suy tim cần điều trị [10]. Ở bệnh nhân suy tim, thiếu sắt rất phổ biến với tần suất từ 30 – 50%, nhƣng thƣờng bị bỏ qua [23]. Rất nhiều thay đổi bệnh lý ở bệnh nhân suy tim mạn đƣa đến thiếu sắt tuyệt đối nhƣ ăn uống kém, giảm hấp thu sắt từ ruột, xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, sử dụng kháng đông, kháng tiểu cầu và đặc biệt thiếu sắt tƣơng đối rất hay gặp do tình trạng viêm mạn tính [48]. Thiếu sắt cũng rất thƣờng gặp ở bệnh nhân nhập viện vì đợt mất bù cấp của suy tim mạn, kể cả bệnh nhân không thiếu máu với tỉ lệ 69% ở nam và 75% ở nữ [22]. Thiếu sắt góp phần làm rối loạn chức năng cơ tim và cơ ngoại vi, liên quan kết cục lâm sàng xấu, tăng nguy cơ tử vong, độc lập với nồng độ hemoglobin. Vì vậy, thiếu sắt đƣợc xem nhƣ một bệnh đồng mắc và là mục tiêu điều trị trong suy tim mạn cùng với bệnh thận mạn, thiếu máu và đái tháo đƣờng [23]. Bù sắt trên bệnh nhân suy tim mạn có triệu chứng với ferric carboxymaltose hơn một năm làm cải thiện chức năng, triệu chứng và chất lƣợng cuộc sống, có thể liên quan tới giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim tiến triển [57]. Trong một loạt các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh với giả dƣợc trên bệnh nhân suy tim và thiếu sắt, bù sắt tĩnh mạch cải thiện khả năng gắng sức, phân độ suy tim theo NYHA, phân suất tống máu, chức năng thận và chất lƣợng cuộc sống [23]. Chính vì vậy bổ sung sắt nên đƣợc xem xét trong tiếp cận điều trị bệnh nhân suy tim để cải thiện tiên lƣợng [41]. . . 2 ESC 2016 khuyến cáo nên tầm soát thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn bằng việc theo dõi các thông số sắt (ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin) cho tất cả bệnh nhân suy tim. Bù sắt bằng đƣờng tĩnh mạch nên đƣợc thực hiện ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm và thiếu sắt (ferritin huyết thanh <100µg/L, hoặc 100 < ferritin < 299µg/L và độ bão hòa transferrin <20%) nhằm cải thiện triệu chứng suy tim, khả năng gắng sức và chất lƣợng cuộc sống [58]. Tại Việt Nam, hiện chúng tôi chỉ tìm đƣợc một nghiên cứu về thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn với thời gian khảo sát từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2016. Theo khuyến cáo của Hội Tim châu Âu 2016 về việc bổ sung sắt cho bệnh nhân suy tim mạn thì sau hai năm, thực tế điều trị ra sao, tình trạng thiếu sắt có cải thiện không, là điều cần đƣợc đánh giá. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát về “Thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim mạn”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát tình trạng thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định tỷ lệ thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim mạn. 2. Đánh giá mối liên quan giữa thiếu sắt với các đặc điểm của suy tim mạn qua so sánh hai nhóm có và không có thiếu sắt. 3. Xác định tỉ lệ bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt đƣợc điều trị (ferric carboxymaltose, sắt uống). . . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng của tim, làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của tâm thất [67]. 1.1.2 Dịch tễ học suy tim Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số ngƣời suy tim ngày càng tăng. Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân có biểu hiện của suy tim và tần suất lƣu hành tiếp tục gia tăng. Mỗi năm trên 650 000 ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim lần đầu [67]. Tần suất suy tim phụ thuộc vào định nghĩa suy tim đƣợc sử dụng, nhƣng khoảng 1 – 2% dân số ngƣời lớn ở các nƣớc phát triển, lên tới trên 10% ở dân số >70 tuổi [58]. Tại Việt Nam, chƣa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu ngƣời và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320 000 đến 1,6 triệu ngƣời suy tim cần điều trị [10]. Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, từ khoảng 20/1000 ngƣời từ 65 – 69 tuổi cho đến > 80/1000 ngƣời trên 85 tuổi [67]. 1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU SẮT 1.2.1 Định nghĩa Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể có hoặc chƣa có biểu hiện của thiếu máu [2]. 1.2.2 Sinh lý chuyển hóa sắt trong cơ thể Tổng lƣợng sắt trong cơ thể [36] Tổng lƣợng sắt trong cơ thể thay đổi theo tuổi và giới. Ở giai đoạn nhũ nhi, lƣợng sắt trong cơ thể có khoảng 75mg/kg cân nặng, chủ yếu nhận từ mẹ trong ba tháng cuối thai kỳ. Lƣợng sắt dự trữ này sẽ thiếu hụt nhanh chóng trong vài tháng đầu sau sinh, và hầu hết trẻ em đều thiếu sắt mức độ nhẹ do đó lƣợng sắt nhập cần phải đủ cho nhu cầu phát trển của trẻ. Nhu cầu sẽ giảm dần sau tuổi thiếu niên và nhu cầu dự trữ sắt của nam giới ít hơn trong suốt cuộc đời. Tổng lƣợng sắt dự trữ ở nam giới . . 5 trƣởng thành khoảng 50mg/kg cân nặng. Ngƣợc lại, nữ sau dậy thì bị mất sắt nhiều hơn cho kinh nguyệt, mang thai và sinh con cho nên lƣợng sắt dự trũ chỉ khoảng 35mg/kg cân nặng. Nhƣng sau mãn kinh thì phụ nữ đạt đƣợc tổng lƣợng dự trữ sắt nhƣ nam giới. Hầu hết sắt trong cơ thể đƣợc tìm thấy trong heme và protein dự trữ, bao gồm hemoglobin và myoglobin. Một lƣợng nhỏ liên kết với các enzyme nhƣ emzyme trong chuỗi chuyền electron, peroxidases, catalases và ribonucleotide reductase. Còn lƣợng sắt không gắn với heme (khoảng 1 gam) đƣợc dự trữ trong ferritin hoặc hemosiderin trong đại thực bào và tế bào gan. Chỉ một lƣợng sắt rất nhỏ khoảng 0,1% di chuyển trong huyết tƣơng, liên kết với protein vận chuyển là transferrin. Cân bằng sắt [36] Sắt không đƣợc bài tiết chủ động ra khỏi cơ thể, sắt chỉ đƣợc thải trừ qua việc mất tế bào biểu mô trong ống tiêu hóa, biểu bì da, và kinh nguyệt. Lƣợng sắt mất trung bình mỗi ngày ƣớc tính khoảng 1 – 2mg ở nam trƣởng thành và nữ không hành kinh. Mặc dù sắt là thành phần có trong mồ hôi nhƣng chỉ một lƣợng nhỏ (22,5µg/L) mất qua đƣờng này. Lƣợng sắt bài tiết qua đƣờng tiểu khoảng <0,05mg/ngày và tích tụ nhiều trong các tế bào bị bong tróc. Phụ nữ đang hành kinh mất nhiều sắt hơn mỗi ngày (khoảng 0,006 – 0,025mg/kg/ngày). Lƣợng sắt mất này bình thƣờng sẽ cân bằng với lƣợng sắt ăn vào mỗi ngày (1 – 2mg/ngày. Lƣợng sắt hấp thu có thể tăng lên 3 – 5mg/ngày nếu dự trữ sắt bị thiếu hụt. Vì vậy cân bằng sắt đạt đƣợc nhờ kiểm soát việc hấp thu hơn là bài tiết sắt. Hấp thu sắt ở ruột [36] Sắt đƣợc hấp thu tại tá tràng. Ở ngƣời có ít nhất hai con đƣờng hấp thu sắt khác nhau; một là hấp thu sắt trong heme, hai là dạng ferrous (Fe2+). Sắt trong heme có nguồn gốc từ hemoglobin, myoglobin và các protein chứa heme trong thức ăn có nguồn gốc từ động vật. Acid và protease trong dịch vị sẽ phân cắt heme ra khỏi các apoprotein. Heme đƣợc đƣa vào các tế bào nhầy nhƣng thụ thể của nó chƣa đƣợc biết rõ. Khi sắt trong heme vào tế bào, vòng porphyrin đƣợc tách ra bởi enzyme . . 6 heme oxygenase. Sắt tự do sau đó sẽ đƣợc hấp thu nhƣ các loại sắt không gắn heme khác. Sắt không gắn heme thƣờng ở dạng ferric hydroxide, hoặc liên kết lỏng lẻo với các phân tử hữu cơ nhƣ phytates, oxalate, sugars, citrate, lactate và amino acid. pH dịch dạ dày thấp đóng vai trò quan trọng trong việc hòa tan sắt vô cơ. Thành phần bữa ăn cũng ảnh hƣởng trong việc hấp thu và tăng sinh khả dụng của sắt. Ascorbate, mô động vật, đƣờng keto, acid hữu cơ giúp tăng cƣờng hấp thu sắt, trong khi đó phytates, polyphenols và calcium lại ức chế quá trình này. Điều hòa hấp thu sắt [36] Quá trình hấp thu sắt đƣợc điều hòa bởi cơ chế chung của cơ thể và cơ chế tại chỗ (bên trong tế bào ruột). Những tín hiệu của cơ thể rất quan trọng, quyết định tốc độ hấp thu, tổng lƣợng sắt trong cơ thể và hoạt động tạo máu. Khi lƣợng sắt dự trữ bị thiếu hụt, hấp thu sắt tăng; khi sắt dƣ thừa, hấp thu sắt giảm. Các chất điều hòa quá trình tạo máu điều chỉnh quá trình hấp thu sắt để đáp ứng với nhu cầu tạo máu. Ngày nay ngƣời ta thấy rằng hormone hepcidin cũng có chức năng vừa dự trữ vừa điều hòa tạo máu. Hepcidin và hệ thống điều hòa hấp thu sắt [36] Hormone hepcidin là chìa khóa của hệ thống điều hòa chuyển hóa sắt. Hepcidin là một peptide nhỏ chứa 25 acid amin, sản xuất tại gan, bài tiết vào huyết tƣơng và thải qua thận. Hepcidin ngăn cản sắt tràn vào huyết tƣơng. Đột biến gen hepcidin gây ra quá tải sắt sớm và nặng. Hepcidin gắn vào kênh vận chuyển xuất bào sắt (iron exporter ferroportin) dẫn đến nhập bào kênh vận chuyển này và thoái giáng trong lysosome, dẫn đến ngăn chặn sắt xuất bào. Vì vậy hepcidin trực tiếp điều phối lƣợng sắt vào huyết tƣơng từ các tế bào có mang ferroportin bao gồm các tế bào hấp thu ở ruột và đại thực bào. Cũng nhƣ các hormone khác có cơ chế điều hòa ngƣợc, sự biểu hiện của hepcidin đƣợc điều hòa bởi sắt. Khi thiếu sắt, gan giảm sản xuất hepcidin, cho phép nhiều sắt hơn vào trong huyết tƣơng. Khi thừa sắt, hepcidin tạo ra nhiều nhằm giảm hấp thu .