Tài liệu Theo dõi nồng độ digoxin và khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ digoxin trên bệnh nhân suy tim điều trị tại bệnh viện nhân dân gia định

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐẶNG THỊ HÀ MY THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN VÀ KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐẶNG THỊ HÀ MY THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN VÀ KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thầy hướng dẫn : PGS. TS. TRẦN MẠNH HÙNG Thành Phố Hồ Chí Minh – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. ĐẶNG THỊ HÀ MY . . THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN VÀ KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Đặt vấn đề: digoxin là thuốc tăng co bóp cơ tim, giúp giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim và kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ. Tuy nhiên, việc sử dụng digoxin vẫn còn khó khăn trong thực hành lâm sàng có thể do cơ chế tác dụng của thuốc đặc biệt, đặc tính dược động học phức tạp, khoảng nồng độ trị liệu hẹp và khả năng gây ngộ độc cao. Nghiên cứu chúng tôi nhằm khảo sát nồng độ digoxin và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ trị liệu digoxin trong điều trị suy tim tại bệnh viện Nhân dân Gia Định. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả có can thiệp trên bệnh nhân suy tim điều trị với digoxin tại khoa tim mạch từ tháng 07/2018 đến 07/2019. Nồng độ digoxin được đo bằng phương pháp miễn huỳnh quang phân cực trên máy Centaur XP. Khoảng trị liệu digoxin 0,5 -1,2 ng/mL. Kết quả: tổng số có 65 bệnh nhân (BN) đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, nồng độ digoxin trung bình là 0,66 ± 0,42 ng/mL. Tỉ lệ BN có nồng độ digoxin trong máu dưới khoảng trị liệu là 14 BN(21,5%), trong khoảng trị liệu có 44 BN(67,7%), có 07 BN trên khoảng trị liệu (10,8%). Sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng có 07 BN ngoài khoảng nồng độ trị liệu đáp ứng tốt trên lâm sàng. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy bốn yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc digoxin trong trị liệu có ý nghĩa thống kê là chỉ số BMI, nồng độ kali máu, liều digoxin và chức năng thận của người bệnh (r = 0,628, p = 0,002). Kết luận: theo dõi nồng độ digoxin trong điều trị làm tăng hiệu quả trị liệu của digoxin và giảm thiểu độc tính. Có mối liên hệ tuyến tính thuận giữa nồng độ digoxin với liều sử dụng và nồng độ kali máu, ngược lại có mối liên hệ tuyến tính nghịch giữa nồng độ digoxin với chức năng thận và BMI. Từ khóa: digoxin, khoảng trị liệu, bệnh suy tim, nồng độ. . . THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF DIGOXIN AND DETERMINE THE SELECTED FACTORS INFLUENCING THE CONCENTRATION OF THE DIGOXIN IN THE BLOOD FOR HEART FAILURE PATIENTS AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Introduction: Digoxin increases myocardial contractility, helps reduce symptoms, reduces the hospitalization rate in heart failure patients and controls ventricular response in atrial fibrillation. However, the use of digoxin is still difficult in clinical practice, possibly due to its special mechanism, its complex pharmacokinetic properties, its narrow therapeutic concentrations or its high toxicity. Our study investigated the concentration of digoxin and determined the factors affecting the digoxin concentration in the treatment of heart failure at Nhan dan Gia Dinh Hospital. Materials and methods: The presented research was based on a cross-sectional study including 65 patients treated with digoxin and hospitalized between 07/2018 and 07/2019. The digoxin concentration was measured by polarization immunoassay fluorescent method on the Centaur XP machine. The recommended treatment of digoxin concentration ranges of 0.5 - 1.2 ng /mL Results: 65 patients were eligible for the study, the average of digoxin concentration was 0.66 ± 0.42 ng/mL.The proportion of patients with blood digoxin concentrations below the therapeutic range was 14 patients (21.5%); in the therapeutic range, there were 44 patients (67.7%), 07 patients on the therapeutic range of 10.8%. After the intervention of the clinical pharmacist, there were 07 patients outside the concentration range of good treatment response in clinical practice. The results of multivariate linear regression analysis showed that there were four stastically significant factors affected the digoxin concentration in treatment that were BMI, blood potassium concentration, digoxin dose and renal function of patients (r = 0.628, p = 0.002). Conclusion: Therapeutic drug monitoring (TDM) digoxin increased the therapeutic benefits of digoxin and minimized toxicity. There was a positive linear relationship between digoxin concentration and dose as well as blood potassium concentration, whereas there was a negative linear relationship between digoxin concentration and renal function as well as BMI. Keys words: digoxin, therapeutic range, heart . failure, concentrations . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ..............................................................v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ......................................................... viii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ ix DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH .....................................................................................x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM .............................................................................3 1.1.1. Định nghĩa bệnh suy tim ..................................................................................3 1.1.2. Phân loại suy tim ..............................................................................................3 1.1.3. Nguyên nhân suy tim ........................................................................................4 1.1.4. Cơ chế bù trừ suy tim .......................................................................................4 1.1.5. Chẩn đoán xác định suy tim .............................................................................5 1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................................5 1.1.5.2. Cận lâm sàng .................................................................................................6 1.1.5.3. Điện tâm đồ (ECG) .......................................................................................7 1.1.5.4. Hình ảnh ........................................................................................................7 1.1.6. Quá trình chẩn đoán .........................................................................................8 1.1.7. Điều trị suy tim .................................................................................................8 1.1.7.1. Điều trị các yếu tố nguy cơ ...........................................................................8 1.1.7.2. Điều trị dùng thuốc .......................................................................................9 1.1.8. Các thuốc điều trị suy tim ..............................................................................11 1.1.9. Điều trị ngộ độc digoxin ................................................................................15 1.2. THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG MÁU .........................................16 1.2.1. Mục tiêu theo dõi nồng độ thuốc trong máu. .................................................16 1.2.2. Lý do theo dõi trị liệu digoxin ........................................................................16 1.2.3. Chỉ định theo dõi nồng độ digoxin .................................................................17 1.2.4. Cách tiến hành đo nồng độ digoxin ...............................................................17 i . . 1.2.5. Một số nghiên cứu về theo dõi nồng độ trị liệu digoxin ...............................20 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................24 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................24 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu .....................................................................................24 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................................................................24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................24 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................24 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................24 2.2.4. Theo dõi nồng độ digoxin trong máu: đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu và theo dõi sử dụng digoxin. .........................................................................................25 2.2.4.1. Mô tả đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu ...................................................25 2.2.4.2. Theo dõi sử dụng digoxin và thực hiện can thiệp. ......................................26 2.2.5. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ digoxin trong máu. ................ 29 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................................30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ..........................................................................................32 3.1. THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG MÁU: ĐẶC ĐIỂM NHÓM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ THEO DÕI SỬ DỤNG DIGOXIN .........................32 3.1.1. Đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu. ...............................................................32 3.1.1.1. Tuổi, giới tính, chiều cao và cân nặng ........................................................32 3.1.1.2. Nồng độ các chất điện giải trong máu .........................................................33 3.1.1.3. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân .....................................................................33 3.1.1.4. Thuốc dùng kèm bệnh nhân ........................................................................34 3.1.1.5. Tình trạng nhập viện của bệnh nhân ...........................................................34 3.1.2. Theo dõi sử dụng digoxin và thực hiện can thiệp ..........................................37 3.2. KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG MÁU ..........................................................................................................38 3.2.1. Mối liên quan giữa giới tính và nồng độ digoxin ...........................................38 ii . . 3.2.2. Mối liên quan giữa tuổi và nồng độ digoxin ..................................................38 3.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nồng độ digoxin ............................38 3.2.4. Tương tác thuốc và nồng độ digoxin ..............................................................39 3.2.5. Mối liên quan giữa mức độ suy tim và nồng độ digoxin ............................... 40 3.2.6. Mối liên quan giữa phân suất tống máu và nồng độ digoxin .........................41 3.2.7. Mối liên quan giữa liều dùng và nồng độ digoxin .........................................41 3.2.8. Mối liên quan giữa nồng độ K+ và nồng độ digoxin ...................................... 41 3.2.9. Mối liên quan giữa chức năng thận và nồng độ digoxin ................................ 42 3.2.10.Phân tích hồi quy đa biến ..............................................................................42 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................44 4.1. THEO DÕI NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG MÁU: ĐẶC ĐIỂM NHÓM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ THEO DÕI SỬ DỤNG DIGOXIN .........................44 4.1.1. Đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu. ...............................................................44 4.1.1.1. Tuổi, giới tính, chiều cao và cân nặng ........................................................44 4.1.1.2. Nồng độ các chất điện giải trong máu .........................................................45 4.1.1.3. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân .....................................................................46 4.1.1.4. Thuốc dùng kèm bệnh nhân ........................................................................47 4.1.1.5. Tình trạng nhập viện của bệnh nhân ...........................................................48 4.1.2. Theo dõi sử dụng digoxin và thực hiện can thiệp ..........................................51 4.2. KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NỒNG ĐỘ DIGOXIN TRONG MÁU ..........................................................................................................58 4.2.1. Mối liên quan giữa giới tính và nồng độ digoxin ..........................................58 4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi và nồng độ digoxin .................................................58 4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nồng độ digoxin ............................59 4.2.4. Tương tác thuốc và nồng độ digoxin ..............................................................60 4.2.5. Mối liên quan giữa mức độ suy tim và nồng độ digoxin .............................. 61 4.2.6. Mối liên quan giữa phân suất tống máu và nồng độ digoxin ........................61 4.2.7. Mối liên quan giữa liều dùng và nồng độ digoxin ........................................61 4.2.8. Mối liên quan giữa nồng độ K+ và nồng độ digoxin .....................................61 iii . . 4.2.9. Mối liên quan giữa chức năng thận và nồng độ digoxin ...............................62 4.2.10. Phân tích hồi quy đa biến .............................................................................62 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................................64 5.1. KẾT LUẬN .......................................................................................................64 5.2. KIẾN NGHỊ TỪ KẾT QUẢ THU ĐƯỢC …………………………………...65 iv . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng anh Nghĩa tiếng việt The American College of Cardiology/American Heart Association Hội tim mạch Mỹ Angiotensin-converting enzyme inhibitor Thuốc ức chế men chuyển Acute decompensated heart failure Suy tim mất bù cấp tính Angiotensin receptor blocker Thuốc chẹn thụ thể angiotensin AV block Atrial-ventricle Block Block nhĩ thất SA block Sinoatrial Block Block xoang nhĩ BNP Brain natriuretic peptide Peptid lợi niệu type B C Concentration Nồng độ CAD Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành CBC Complete blood cell Công thức máu CCB Calcium channel blocker Thuốc chẹn kênh canxi COPD chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính D Dose Liều ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF Ejection fraction Phân suất tống máu F Bioavailability Sinh khả dụng ACC/AHA ACEI (UCMC) ADHF ARB v . . Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng anh Nghĩa tiếng việt HF Heart failure Suy tim JVD Jugular venous distension Căng phồng tĩnh mạch cảnh HFpEF HF with preserved ejection fraction Suy tim phân suất tống máu bảo tồn HFmrEF HF with midrange ejection fraction Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa HFrEF HF with reduced ejection fraction Suy tim phân suất tống máu giảm HRT Hormone replacement therapy Liệu pháp thay thế hocmon IM Intramuscular Tiêm bắp ISDN Isosorbid dinitrat IV Intravenous injection Tiêm tĩnh mạch Lean body weight Khối lượng cơ thể không chứa mỡ Ld Loading Dose Liều nạp LV Left ventricular Thất trái LVEF Reduced left ventricular ejection fraction Giảm phân suất tống máu thất trái MD Maintenance Dose Liều duy trì MI Myocardial Infarction Nhồi máu cơ tim MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NT-proBNP N-terminal prohormone BNP NYHA The New York Heart Association LBW Hiệp hội tim mạch Mỹ vi . . Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng anh Nghĩa tiếng việt RAA Renin-Angiotensin-Aldosterone TDM Therapeutic drug monitoring Theo dõi nồng độ thuốc TSH Thyroid - Stimulating Hormone Hormon kích thích tuyến giáp Vd Volume distribution Thể tích phân bố vii . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Tên viết tắt Nghĩa tiếng việt BN Bệnh nhân BT Bình thường UCMC Ức chế men chuyển viii . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại các giai đoạn của suy tim theo ACC/AHA ................................3 Bảng 1.2. Phân loại triệu chứng tim theo NYHA .......................................................4 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn Framingham .............................................................................5 Bảng 1.4. Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2016 .............................................................................................................6 Bảng 2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................25 Bảng 2.2. Các thuốc dùng kèm có khả năng tương tác với digoxin. ........................26 Bảng 2.3. Lý do chỉ định TDM digoxin ....................................................................26 Bảng 2.4. Kết quả nồng độ digoxin trong máu. .........................................................27 Bảng 2.5. Những yếu tố làm thay đổi nồng độ digoxin trong máu...........................28 Bảng 2.6. Các biến số nghiên cứu .............................................................................30 Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính, tuổi, chiều cao và cân nặng của bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................................................................................32 Bảng 3.2. Nồng độ các chất điện giải trong máu ở bệnh nhân .................................33 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân lúc nhập viện ...........................................................35 Bảng 3.4. Lý do định lượng digoxin .........................................................................36 Bảng 3.5. Số ngày đạt trạng thái ổn định và khoảng thời gian lấy máu theo chức năng thận ...................................................................................................................37 Bảng 3.6. Kết quả định lượng nồng độ digoxin trong mẫu nghiên cứu....................37 Bảng 3.7. Giới tính và nồng độ digoxin ....................................................................38 Bảng 3.8. Tuổi và nồng độ digoxin. ..........................................................................38 Bảng 3.9. Chỉ số khối cơ thể và nồng độ digoxin .....................................................38 Bảng 3.10. Sử dụng hai thuốc spironolacton, furosemid và nồng độ digoxin ..........39 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc chống đông đường uống, atorvastatin, UCMC, aspirin và nồng độ digoxin.........................................................................................................40 Bảng 3.12. Mức độ suy tim và nồng độ digoxin .......................................................40 ix . . Bảng 3.13. Phân suất tống máu và nồng độ digoxin .................................................41 Bảng 3.14. Liều dùng digoxin và nồng độ digoxin...................................................41 Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến .........................................43 Bảng 4.1. Lý do nồng độ digoxin thấp trong nghiên cứu .........................................52 DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán suy tim (khởi phát không cấp) ....................................8 Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của digoxin ......................................................................13 Hình 1.2. Tính liều digoxin dựa trên tuổi, chiều cao, cân nặng, giới, creatinin .......17 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Bệnh mắc kèm bệnh nhân....................................................................33 Biểu đồ 3.2. Thuốc dùng kèm có khả năng tương tác với digoxin ...........................34 Biểu đồ 3.3. Lý do nhập viện của bệnh nhân ............................................................34 Biểu đồ 3.4. Liều digoxin sử dụng trong nghiên cứu ...............................................35 Biểu đồ 3.5. Kết quả về mối tương quan giữa nồng độ K+ và nồng độ digoxin .......41 Biểu đồ 3.6. Kết quả về mối tương quan giữa độ thanh thải creatinin và nồng độ digoxin.......................................................................................................................42 x . . ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau. Gần 6 triệu người Mỹ bị suy tim và hơn 800.000 ca mới được chẩn đoán mỗi năm. Giống như hầu hết các bệnh tim mạch khác, tỷ lệ mới mắc và tần suất hiện mắc suy tim đang tăng lên và dự kiến sẽ tiếp tục gia tăng vài thập kỷ tiếp theo khi dân số già đi, tại Mỹ ước đoán năm 2030 tỷ lệ lưu hành suy tim sẽ tăng 25%. Phần lớn bệnh nhân suy tim là người cao tuổi, có nhiều bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến bệnh suất và tử vong. Ở bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi tỷ lệ suy tim cao, lên đến 10 – 20%, giới nam: nữ = 1:1 (< 70 tuổi, nam > nữ). Tỷ lệ sống sót sau khi nhồi máu cơ tim (MI) được cho là góp phần làm gia tăng tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc suy tim. Các ước tính hiện tại cho thấy chi phí hằng năm cho suy tim là trên 30 tỷ đô la, phần lớn các chi phí này dành cho các bệnh nhân nằm viện. Như vậy, suy tim là một vấn đề y tế có tác động lớn tới kinh tế, dự kiến sẽ trở nên quan trọng hơn khi dân số già đi. Mặc dù có những tiến bộ rõ rệt trong nghiên cứu về nguyên nhân bệnh sinh, sinh lý bệnh học và điều trị suy tim, tiên lượng cho bệnh nhân suy tim còn thấp, tỷ lệ sống còn 5 năm tổng thể vẫn chiếm khoảng 50% đối với tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán suy tim [41]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về tỷ lệ mắc và tỷ suất của suy tim. Hầu hết các bệnh nhân suy tim cần được điều trị với các nhóm thuốc như thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc βblocker, thuốc lợi tiểu, hydralazin/nitrat, hoặc các thuốc đối kháng aldosteron. Digoxin là thuốc tim mạch khá lâu đời trong thực hành y khoa. Digoxin có những tác động trên điện sinh lý, tăng sức co bóp tế bào cơ tim và tác động trên hoạt động thần kinh thể dịch của toàn cơ thể, từ đó gây nên những hiệu quả về huyết động cũng như dẫn truyền tại tim. Digoxin là thuốc tăng co bóp cơ tim duy nhất không làm tăng nhịp tim, sử dụng bằng cả 2 đường uống và tĩnh mạch, giá thành tương đối rẻ, giúp làm giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim và kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ. Năm 1997, FDA đã chính thức công nhận vai trò của digoxin trong điều trị suy tim, rung nhĩ [6]. 1 . . Nghiên cứu DIG (Digitalis, Investigation Group) năm 1997 cho thấy digoxin không cải thiện được thời gian sống của bệnh nhân suy tim nhưng giúp cải thiện được các triệu chứng của suy tim, làm giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim nặng lên [59]. Kết quả các nghiên cứu thấy rằng nồng độ digoxin ở ngưỡng 0,5 – 0,9 ng/ml làm giảm tỷ lệ tử vong tất cả nguyên nhân, giảm tỷ lệ nhập viện, có lợi hơn nồng độ trên 1,0 – 1,2 ng/ml [41], [49]. Tuy nhiên, do đặc tính dược động học phức tạp, cửa sổ điều trị hẹp, khả năng gây ngộ độc cao, đặc biệt trên bệnh nhân nhẹ cân, lớn tuổi, suy gan, suy thận hoặc nhiều bệnh kết hợp việc sử dụng digoxin vẫn có nhiều cân nhắc [56]. Trước đây, khi chưa có theo dõi nồng độ thuốc trong máu, độc tính của digoxin đã được ghi nhận với tỷ lệ 8 – 29%. Từ khi có theo dõi nồng độ digoxin, tỷ lệ xảy ra độc tính digoxin giảm đáng kể [58]. Do đó theo dõi nồng độ digoxin có ích trong việc tăng cường lợi ích điều trị [6]. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về theo dõi nồng độ digoxin trong máu, tại Việt Nam nghiên cứu theo dõi nồng độ digoxin trong máu đã được thực hiện tại một vài như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương. Với mong muốn giải quyết một phần vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Theo dõi nồng độ digoxin và khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ digoxin trên bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định” với các mục tiêu sau: Mục tiêu cụ thể: 1. Theo dõi nồng độ digoxin trong máu: đặc điểm nhóm dân số nghiên cứu, theo dõi sử dụng digoxin và thực hiện can thiệp. 2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ digoxin trong máu. 2 . . CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 1.1.1. Định nghĩa bệnh suy tim Suy tim (Heart failure) là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [1], [41], [47]. 1.1.2. Phân loại suy tim Theo phân suất tống máu (Ejection fraction - EF) [28], [38], [39]. - Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) với EF < 40%. - Suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF) với EF 40 – 49%. - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) với EF ≥ 50%. Theo cấu trúc tim – ACC/AHA Bảng 1.1. Phân loại các giai đoạn của suy tim theo ACC/AHA  Có nguy cơ suy tim cao. A  Cấu trúc tim bình thường.  Không có triệu chứng suy tim.  Có bệnh tim thực thể (bất thường tâm thu thất trái, nhồi B máu cơ tim, bệnh van tim).  Không có triệu chứng suy tim.  Có bệnh tim thực thể. C  Có triệu chứng suy tim (hiện tại hoặc trước đây).  Triệu chứng suy tim kháng trị cần điều trị can thiệp đặc D biệt. 3 . . Theo triệu chứng – NYHA Bảng 1.2. Phân loại triệu chứng tim theo NYHA [1], [38] I Không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp. II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp. III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp, đi bộ ngắn khoảng 20 – 100 m có thể xuất hiện triệu chứng. IV Không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu. 1.1.3. Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân suy tim tâm thu do bệnh động mạch vành (nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ), phì đại tâm thất có thể do áp lực quá tải (tăng áp phổi hoặc tuần hoàn và hẹp van động mạch chủ hay phổi) hoặc tình trạng quá tải khối lượng như hở van tim [1], [43]. Nguyên nhân suy tim tâm trương (hạn chế trong việc làm đầy thất) do tăng độ cứng vách, phì đại thất, các bệnh cơ tim thâm nhiễm, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá hoặc ba lá và bệnh ngoài tim (viêm màng ngoài tim và chấn thương quanh màng ngoài tim) [1], [43]. Nguyên nhân hàng đầu của suy tim là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. 1.1.4. Cơ chế bù trừ suy tim Cung lượng tim giảm sẽ kích hoạt phản ứng bù trừ để duy trì tuần hoàn: (1) tăng nhịp tim và lực co bóp thông qua hoạt động thần kinh giao cảm; (2) cơ chế FrankStarling, qua đó tăng tiền tải (thông qua giữ natri và nước) [43]. Một cơ chế bù trừ khác là khi cung lượng tim giảm dẫn đến giảm tưới máu thận, điều này sẽ kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosteron, tăng tiết angiotensin II dẫn tăng tiền tải, tăng hậu tải, tái tạo mô cơ tim giúp tống máu tốt hơn và kéo dài, do đó cũng dẫn đến suy tim tiến triển [43]. 4 . . Mặc dù các cơ chế bù trừ này ban đầu duy trì chức năng tim, tuy nhiên góp phần vào sự tiến triển của bệnh suy tim. 1.1.5. Chẩn đoán xác định suy tim 1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng Tiêu chuẩn Framingham [1] Bảng 1.3. Tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 1. Khó thở kịch phát về đêm. 1. Khó thở gắng sức. 2. Tĩnh mạch cổ nổi. 2. Ho về đêm. 3. Ran phổi. 3. Phù chân. 4. Tim lớn trên X-quang ngực. 4. Gan lớn. 5. Phù phổi cấp. 5. Tràn dịch màng phổi. 6. Tiếng ngựa phi T3. 6. Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa. 7. Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (> 16 cm H2O ở nhĩ phải). 8. Thời gian tuần hoàn > 25 giây. 9. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ. 7. Tim nhanh (> 120 nhịp/phút). Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim. Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ. Mặc dù cổ điển, tiêu chuẩn Framingham hữu ích trong thực hành lâm sàng ở những nơi phương tiện cận lâm sàng còn hạn chế. 5 .