Tài liệu Tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------LƯU THỊ KIM HÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 Luận văn Thạc sĩ Y học Người hướng dẫn khoa học: TS. TẠ THỊ THANH HƯƠNG TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là khách quan, trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả LƯU THỊ KIM HÂN MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 Tổng quan về tăng huyết áp 9 Liên hệ giữa tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 15 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................27 Thiết kế nghiên cứu 27 Đối tượng nghiên cứu 27 Các biến số nghiên cứu 29 Phương pháp tiến hành 42 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 45 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 45 Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp và các yếu tố liên quan 56 Đặc điểm tổn thương cơ quan đích 61 Tình hình điều trị tăng huyết áp 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................69 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 69 Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp và các yếu tố liên quan 73 Đặc điểm tổn thương cơ quan đích 83 Tình hình điều trị tăng huyết áp 90 KẾT LUẬN ..........................................................................................................97 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................99 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Công cụ đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và một số bất thường trên điện tâm đồ 3. Mẫu thu thập số liệu 4. Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh 5. Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân 6. Phiếu đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 7. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU Chữ viết tắt tiếng Việt BĐMNB Bệnh Động Mạch Ngoại Biên BHYT Bảo Hiểm Y Tế BPTNMT Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính BN Bệnh Nhân BTM Bệnh Thận Mạn BTTMCB Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ cs cộng sự CSKCT Chỉ Số Khối Cơ Thể CKCa Chẹn Kênh Canxi CTT Chẹn Thụ Thể ĐLCT Độ Lọc Cầu Thận ĐTLCr Độ Thanh Lọc Creatinine ĐTĐ Đái Tháo Đường HA Huyết Áp HTL Hút Thuốc Lá HTMVN Hội Tim Mạch Việt Nam KTC 95% Khoảng Tin Cậy 95% LT Lợi Tiểu NMCT Nhồi Máu Cơ Tim TCYTTG Tổ Chức Y Tế Thế Giới THA Tăng Huyết Áp TP. HCM Thành Phố Hồ Chí Minh ƯCMC Ức Chế Men Chuyển Chữ viết tắt tiếng Anh CAT COPD CKD-EPI ECG ESC ESH FEV1 FVC GOLD HDL-C HR JNC COPD Assessment Test Bộ câu hỏi đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính the Chronic Kidney Disease EPIdemiology Dịch tễ học bệnh thận mạn ElectroCardioGraphy Điện tâm đồ Europe Society of Cardiology Hội Tim châu Âu Europe Society of Hypertension Hội Tăng huyết áp châu Âu Forced Expiratory Volume in the first second Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính High Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol tỷ trọng cao Harzard Ratio Tỷ số nguy cơ Joint National Committee Liên ủy ban quốc gia (Hoa Kỳ) Chữ viết tắt tiếng Anh LDL-C MDRD Low Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol trọng lượng phân tử thấp the Modification of Diet in Renal Disease study Nghiên cứu điều chỉnh chế độ ăn trong bệnh thận modified Medical Research Council mMRC OR PR (thang điểm khó thở) cải biên của Hội đồng nghiên cứu y khoa Odds Ratio Tỷ số số chênh Prevalence Ratio Tỷ số (của hai) tỷ lệ hiện mắc Ký hiệu N hay n Số bệnh nhân DHP+/- (Chẹn kênh canxi) dihydropyridine/ không dihydropyridine DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1-1 Định nghĩa tăng huyết áp..........................................................................9 Bảng 1-2 Phân loại các mức huyết áp tại phòng khám ...........................................12 Bảng 1-3 Các yếu tố giúp phân tầng nguy cơ tim mạch .........................................14 Bảng 3-4 Tóm tắt một số đặc điểm dân số xã hội...................................................46 Bảng 3-5 Tóm tắt một số đặc điểm lâm sàng ......................................................... 48 Bảng 3-6 Tóm tắt một số đặc điểm cận lâm sàng ...................................................49 Bảng 3-7 Phân loại chỉ số khối cơ thể....................................................................50 Bảng 3-8 Một số bệnh đồng mắc ở nhóm có và không có tăng huyết áp ................55 Bảng 3-9 Đặc điểm mạch và huyết áp của nhóm tăng huyết áp.............................. 56 Bảng 3-10 Thời gian được chẩn đoán tăng huyết áp ..............................................56 Bảng 3-11 Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp...................................................................57 Bảng 3-12 Một số đặc điểm lâm sàng liên quan với THA ở bệnh nhân BPTNMT .59 Bảng 3-13 Một số yếu tố liên quan với THA ở bệnh nhân BPTNMT.....................59 Bảng 3-14 Một số bệnh đồng mắc liên quan với THA ở bệnh nhân BPTNMT ......61 Bảng 3-15 Tiểu đạm và lớn thất trái ở nhóm có và không có tăng huyết áp ...........61 Bảng 3-16 Bệnh tim mạch ở nhóm có và không có tăng huyết áp .......................... 62 Bảng 3-17 Phân loại độ lọc cầu thận ở nhóm có và không có tăng huyết áp...........63 Bảng 3-18 Liên quan giữa tăng huyết áp với tổn thương cơ quan đích....................... 63 Bảng 3-19 Tỷ lệ nhận biết và điều trị tăng huyết áp ...............................................64 Bảng 3-20 Tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu theo ESC 2013 ..........................................65 Bảng 3-21 Tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu theo JNC 8-2014 .......................................65 Bảng 3-22 Tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu theo Hội Tim mạch Việt Nam 2015 ..........65 Bảng 3-23 Tỷ lệ các nhóm thuốc và loại thuốc hạ áp được sử dụng ....................... 66 Bảng 3-24 Phân bố số loại thuốc hạ áp được sử dụng ............................................67 Bảng 4-25 Tỷ lệ THA trên bệnh nhân BPTNMT qua một số nghiên cứu ...............74 Bảng 4-26 Tỷ lệ nhóm thuốc và số loại thuốc hạ áp qua một số nghiên cứu...........93 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Biểu đồ 3-1 Phân bố giới tính ................................................................................45 Biểu đồ 3-2 Phân bố nhóm tuổi .............................................................................45 Biểu đồ 3-3 Phân bố nơi cư trú ..............................................................................46 Biểu đồ 3-4 Phân bố tình trạng huyết áp trong dân số nghiên cứu.......................... 47 Biểu đồ 3-5 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm có và không có THA ..............50 Biểu đồ 3-6 Phân bố tình trạng béo bụng ............................................................... 50 Biểu đồ 3-7 Phân bố tình trạng hút thuốc lá ........................................................... 51 Biểu đồ 3-8 Tiền sử hút thuốc lá của nhóm có và không có tăng huyết áp .............51 Biểu đồ 3-9 Đặc điểm hô hấp ký của nhóm có và không có tăng huyết áp .............52 Biểu đồ 3-10 Đặc điểm hô hấp ký của nhóm có và không có tăng huyết áp ...........52 Biểu đồ 3-11 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2017 ..........53 Biểu đồ 3-12 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2017 ............53 Biểu đồ 3-13 Bệnh đồng mắc trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..........54 Biểu đồ 3-14 Mối liên hệ giữa thời điểm chẩn đoán BPTNMT và THA ................56 Biểu đồ 3-15 Liên quan đơn biến giữa tuổi, CSKCT, số gói.năm với THA............59 Biểu đồ 3-16 Liên quan đơn biến giữa FEV1 và FVC với THA.............................. 60 Biểu đồ 3-17 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan THA .....................................60 Biểu đồ 3-18 Tổn thương cơ quan đích của nhóm THA so với nhóm không THA .64 Biểu đồ 3-19 Phân bố sử dụng 1 thuốc ..................................................................67 Biểu đồ 3-20 Phân bố sử dụng 2 thuốc ..................................................................68 Hình 1-1 Đánh giá tổng hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2017 ........7 Hình 1-2 Ảnh hưởng toàn thân của BPTNMT ....................................................... 15 Hình 1-3 Các bệnh đồng mắc và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT .............17 Hình 1-4 Cơ chế liên quan giữa BPTNMT và các rối loạn tim mạch .....................18 Hình 1-5 Phản ứng viêm trong BPTNMT và bệnh tim mạch .................................19 Hình 2-6 Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................... 42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã và đang là một vấn đề quan tâm của y học hiện đại do tỷ lệ hiện mắc, gánh nặng bệnh tật, tử vong cũng như gánh nặng về kinh tế xã hội cao. Ước tính tỷ lệ hiện mắc BPTNMT trên toàn cầu (năm 2010) là 11,7% với 384 triệu người mắc bệnh [26]. Tỷ lệ hiện mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng tại Việt Nam vào khoảng 6,7%, cao nhất trong 12 nước khu vực châu Á-Thái Bình Dương [126]. Gánh nặng toàn cầu của BPTNMT được dự báo sẽ còn tiếp tục gia tăng trong tương lai do phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số. BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy trên thế giới vào năm 1990, đứng hàng thứ tư vào năm 2000 và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [93]. Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung đó, gánh nặng của BPTNMT ngày một tăng lên và đang là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm ở nước ta hiện nay. Đã có nhiều nỗ lực lớn trên phạm vi toàn cầu nhằm phòng ngừa và điều trị BPTNMT, bệnh đồng mắc ngày càng được chứng minh là có vai trò quan trọng trong diễn tiến và tiên lượng bệnh, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch [44], [96], [152]. Sự liên hệ này được cho là có liên quan đến những yếu tố nguy cơ kinh điển như lớn tuổi, hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường, đáp ứng viêm hệ thống… Ngoài ra, BPTNMT còn được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch [138]. Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT đồng mắc bệnh tim mạch dao động từ 28% đến 70% tùy nghiên cứu [44], [64], [66]. Nhìn chung bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn người không có BPTNMT từ 2 đến 5 lần [19], [96], [113]. Sự kết hợp đồng thời của BPTNMT và bệnh tim mạch thường làm bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn, khả năng gắng sức kém hơn và kết cục lâm sàng xấu hơn [62]. Nếu như trong dân số chung, bệnh tim mạch từ lâu đã được chứng minh một vấn đề sức khỏe quan trọng, thì trong dân số BPTNMT, điều này lại càng phải được lưu tâm khi đóng góp từ 26% đến 42% tử vong toàn bộ [104], [115]. Một trong những vấn đề then chốt giúp hạn chế bệnh suất và tử suất tim mạch trên bệnh nhân BPTNMT chính là phát hiện sớm và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là tăng huyết áp (THA). 2 THA ảnh hưởng đến sức khỏe của khoảng 31% dân số toàn thế giới [110] và cũng là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao nhất trên bệnh nhân BPTNMT [39], [53], [145]. THA liên quan mật thiết với các biến cố thận, tim mạch và là một yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu trong gánh nặng bệnh tật, tử vong toàn cầu [61]. Dự báo đến năm 2025, số người trưởng thành mắc THA trên toàn thế giới sẽ lên đến 1,56 tỷ người [83]. Tại Việt Nam, theo thống kê mới nhất công bố năm 2016, tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởng thành trong cộng đồng đang ở mức báo động là 47,3% [4]. Với tần suất ngày một gia tăng của THA, việc bệnh nhân BPTNMT đồng mắc THA là khá thường gặp ở nơi khám chữa bệnh hô hấp ngoại trú lẫn nội trú. BPTNMT và THA cũng chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ giống như với bệnh tim mạch đã phân tích ở trên. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu còn chứng minh rằng sự tắc nghẽn luồng khí làm gia tăng nguy cơ mắc THA [59], [78], [138], [158]. Phân tích gộp các nghiên cứu từ năm 1980 đến 2015 cũng cho thấy bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc THA cao hơn 33% so với nhóm không mắc BPTNMT [47]. Bệnh nhân BPTNMT vốn đã có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn dân số chung, khi có THA đi kèm thì nguy cơ này lại càng tăng thêm [47]. Việc phát hiện sớm và kiểm soát tốt HA góp phần làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh thận mạn trong dân số THA nói chung cũng như dân số BPTNMT [116], [151]. Tại Việt Nam, vấn đề tim mạch trên bệnh nhân BPTNMT ngày càng nhận được nhiều sự quan tâm. Chúng tôi ghi nhận trong y văn một số nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa, rối loạn nhịp, tỷ lệ các bệnh tim mạch nói chung ở bệnh nhân BPTNMT [9], [12], [15], [21], [22]. Tuy nhiên, xét về khía cạnh THA thì tất cả các nghiên cứu đều mới chỉ dừng lại ở mức độ mô tả tỷ lệ hiện mắc mà chưa phân tích sâu hơn về tổn thương cơ quan đích hay tình hình điều trị. Nghiên cứu về THA trong nước khá đa dạng, khai thác nhiều khía cạnh, trên nhiều đối tượng khác nhau [4], [3], [6], [23], nhưng chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên đối tượng BPTNMT. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với mong muốn đóng góp thêm vào y văn những thông tin về tình hình THA trên bệnh nhân BPTNMT tại Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và một số yếu tố liên quan. 2. Khảo sát một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3. Khảo sát tình hình điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: loại thuốc hạ áp, các phối hợp thuốc và tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu. 4 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1992, thuật ngữ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Năm 1997, TCYTTG và Viện tim, phổi, máu Hoa Kỳ (NHBLI) đã khởi xướng “Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, gọi tắt là GOLD). Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi theo thời gian kể từ phiên bản GOLD đầu tiên. Theo GOLD năm 2001 “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần, kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại”. Định nghĩa năm 2011 nhấn mạnh thêm “BPTNMT là bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được”, “đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân”. Định nghĩa năm 2017 được xem xét lại để có thể đưa vào tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thường ở cả nhu mô phổi lẫn đường dẫn khí trong việc hình thành BPTNMT [152]. 1.1.2. Dịch tễ và gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tỷ lệ hiện mắc BPTNMT có sự dao động đáng kể giữa các quốc gia, khu vực tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thiết kế, phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT áp dụng trong nghiên cứu. Năm 2003, một nghiên cứu dựa trên số liệu từ 12 quốc gia khu vực châu Á-Thái Bình Dương, ước đoán tỷ lệ hiện mắc BPTNMT trung bình đến nặng trong dân số từ 30 tuổi trở lên là 6,3%, trong đó cao nhất là Việt Nam (6,7%), thấp nhất là Hong Kong và Singapore (3,5%) [126]. Nghiên cứu PLATINO tiến hành tại 5 thành phố lớn thuộc khu vực Mỹ-La tinh (2005) cho thấy tỷ lệ hiện mắc BPTNMT dao động từ 7,8% đến 19,7% [106]. Phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước trên thế giới từ năm 1990 đến 2004 cho thấy tỷ lệ hiện mắc BPTNMT ở người trên 40 tuổi là 4,9% (theo lời khai BN), 5,2% (theo chẩn đoán của bác sỹ) và 9,2% (theo hô hấp ký) [100]. Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) năm 2007 cho tỷ lệ hiện mắc BPTNMT (từ GOLD II trở lên) trên toàn 5 thế giới vào khoảng 11,8% ở nam, 8,5% ở nữ và 10,1% cho cả hai giới [38]. Phân tích gộp các nghiên cứu từ 1990 đến 2014 của Adeloye và cs cho biết: vào năm 1990, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 227,3 triệu người mắc BPTNMT với tỷ lệ hiện mắc toàn cầu khoảng 10,7%; đến năm 2010, con số này đã tăng lên 384 triệu người, tỷ lệ hiện mắc toàn cầu là 11,7% [26]. Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc (2007) với 25000 người tham gia tại 48 tỉnh thành, cho thấy tỷ lệ hiện mắc BPTNMT trong cộng đồng ở lứa tuổi từ 40 trở lên là 4,2%. Trong đó, miền bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất 5,7%, so với miền trung là 4,6% và miền Nam là 1,8% (p<0,001). Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ BPTNMT giữa nam và nữ ở lứa tuổi này (7,1% so với 1,9%, p<0,001) [25]. Gánh nặng bệnh tật, tử vong cũng như gánh nặng về kinh tế, xã hội của BPTNMT hiện đang ở mức cao và dự báo sẽ tiếp tục tăng lên trong những thập kỷ tới do phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và sự già đi của dân số. Theo TCYTTG, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy trên thế giới vào năm 1990, đứng hàng thứ tư vào năm 2000, dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [93]. Cũng theo đó, BPTNMT được dự báo sẽ là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2020 và hàng thứ bảy vào năm 2030 [93]. BPTNMT gây nhiều tốn kém về chi phí y tế cũng như tổn thất về sức lao động của toàn xã hội. Phân tích các số liệu thống kê về gánh nặng kinh tế của BPTNMT ở một số nước và khu vực cho thấy chi phí trực tiếp và gián tiếp rất lớn. Ba yếu tố quan trọng nhất về phía người bệnh có ảnh hưởng quyết định đến chi phí kinh tế, xã hội là độ nặng của bệnh, số đợt cấp và sự hiện diện của bệnh đồng mắc [100]. BPTNMT đóng góp 50% chi phí chăm sóc sức khoẻ các bệnh hô hấp ở châu Âu. Ước tính chi phí hằng năm dành cho BPTNMT và thiệt hại do giảm năng suất lao động lên đến 48,4 tỷ Euro [146]. Số liệu thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân của hơn 500.000 ca nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp do đợt cấp BPTNMT nhập viện lên đến 18 tỷ đô la Mỹ [32]. 6 Tại Việt Nam, BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện và là một gánh nặng cho hệ thống y tế. Nghiên cứu về cơ cấu bệnh nhập khoa hô hấp tại bệnh viện Bạch Mai 1999-2000 cho thấy BPTNMT chiếm 25,1% trong tổng số BN nhập khoa [2]. Tại khoa lao-bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất 35,5% trong đó 49,5% là BPTNMT [13]. Tác giả Nguyễn Thị Hoài nghiên cứu chi phí điều trị trung bình một đợt cấp BPTNMT tại trung tâm chăm sóc hô hấp bệnh viện Bạch Mai vào khoảng 7,3±4,6 triệu Việt Nam đồng [10]. Số liệu thống kê về gánh nặng tử vong ở Việt Nam cho biết có khoảng 27716,74 ca tử vong do BPTNMT trong năm 2015, chiếm 4,4% tử vong toàn bộ. Chi phí chăm sóc y tế cho BN nhập viện vì các bệnh liên quan thuốc lá (BPTNMT, ung thư phổi, bệnh tim thiếu máu cục bộ) vào năm 2005 vào khoảng 1.161.829 triệu Việt Nam đồng (tương đương 77,5 triệu đô la Mỹ ở thời điểm năm 2007), chiếm 0,22% GDP và 4,3% chi phí chăm sóc y tế toàn bộ. Trong đó chi phí cho BPTNMT chiếm cao nhất, tiêu tốn khoảng 1.033.541 triệu Việt Nam đồng (khoảng 68,9 triệu đô la Mỹ ở thời điểm năm 2007) [128]. 1.1.3. Chẩn đoán và đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Gợi ý chẩn đoán BPTNMT khi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau [152]: - Khó thở với đặc điểm tiến triển theo thời gian, dai dẳng và nặng hơn khi gắng sức. - Ho mạn tính: có thể gián đoạn hoặc liên tục, có đàm hoặc không có đàm, khò khè tái diễn. - Khạc đàm mạn tính: bất kỳ kiểu khạc đàm nào cũng gợi ý BPTNMT. - Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn. - Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, các loại chất đốt sinh khối, bụi nghề nghiệp hoặc hóa chất, ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời. - Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT hoặc có yếu tố chủ thể như bất thường gen, các khiếm khuyết bẩm sinh hoặc mắc phải, nhẹ cân lúc sinh, nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ. Khi có một trong những chỉ điểm trên bệnh nhân cần được thực hiện hô hấp ký để xác định chẩn đoán. Kết quả FEV1/FVC <0,7 sau test giãn phế quản chứng tỏ có 7 sự giới hạn luồng khí không hồi phục. Khi đã chẩn đoán xác định BPTNMT, bệnh nhân sẽ được đánh giá theo hướng dẫn của GOLD 2017 nhằm xác định độ nặng của bệnh, ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe và nguy cơ trong tương lai (nguy cơ đợt cấp, nhập viện, tử vong) để hướng dẫn điều trị [98]. Đánh giá bao gồm các khía cạnh: độ nặng trên hô hấp ký, mức độ của triệu chứng, tiền sử đợt cấp và các bệnh đồng mắc. Hình 1-1 Đánh giá tổng hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2017 [152] Đánh giá giới hạn luồng khí Hô hấp ký là một phương tiện không xâm lấn, đơn giản, hiệu quả giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí và theo dõi diễn tiến bệnh. Sau khi được xác định có hội chứng tắc nghẽn trên hô hấp ký, BN sẽ được đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa trên giá trị phần trăm FEV1 (so với giá trị dự đoán) theo phân độ của GOLD, với bốn mức độ từ GOLD 1 đến GOLD 4. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự tương quan yếu giữa mức độ nặng của tắc nghẽn trên hô hấp ký với triệu chứng cũng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân BPTNMT. Chính vì lý do đó, GOLD 2017 đã nhấn mạnh chẩn đoán riêng biệt mức độ tắc nghẽn luồng khí với các tiêu chí phân nhóm BPTNMT. Đánh giá triệu chứng Triệu chứng lâm sàng BPTNMT bao gồm ho kéo dài, khạc đàm và khó thở. Khó thở là triệu chứng quan trọng giúp tiên lượng bệnh, khó thở càng tăng chứng tỏ sự sụt giảm 8 chức năng hô hấp càng nhiều. Một cách đơn giản để đánh giá mức độ khó thở là sử dụng thang điểm mMRC (modified Medical Research Council). Thang điểm thể hiện năm mức độ khó thở từ 0 đến 4, điểm càng cao thì triệu chứng khó thở càng nặng. Dĩ nhiên ngoài vấn đề khó thở, bệnh nhân BPTNMT còn gặp phải những vấn đề sức khỏe khác, và điều này đòi hỏi một công cụ giúp đo lường ảnh hưởng của bệnh đầy đủ hơn, chẳng hạn như CAT (COPD Assessment Test) hay CCQ (the COPD Control Questionaire). Đánh giá đợt cấp Đợt cấp là một biến cố trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, bệnh nhân được cho là có đợt cấp BPTNMT khi các triệu chứng về hô hấp trở nên xấu đi cấp tính, vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày và đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi điều trị. Đợt cấp không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống của BN mà còn làm cho chức năng phổi giảm nhanh hơn, nhập viện và tử vong nhiều hơn. Ngoài ra, gánh nặng về chi phí kinh tế và xã hội của đợt cấp cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Nhiễm trùng do vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp, tuy nhiên các yếu tố khác như nhiễm vi rút hay các chất ô nhiễm trong môi trường cũng được cho là có liên quan. Một số bệnh đồng mắc khác cũng có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm đợt cấp như bệnh tim mạch, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, hít sặc [95]. Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu hơn và nguy cơ tử vong tăng nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do BPTNMT phải nhập viện trong năm qua. Đánh giá bệnh đồng mắc Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng hô hấp, lo lắng, trầm cảm, đái tháo đường, ung thư phổi. Các bệnh đi kèm này có thể liên quan đến nhập viện và tử vong. Do đó cần được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp. Bệnh đồng mắc trong BPTNMT rất đa dạng, triệu chứng ít hay không đặc hiệu, do đó chẩn đoán bệnh đồng mắc có thể bị bỏ sót. GOLD đề nghị đánh giá bệnh đồng mắc nhưng không nêu cụ thể cách đánh giá và cũng không thể hiện điều này trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT. 9 Tổng quan về tăng huyết áp 1.2.1. Định nghĩa tăng huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch máu, được tính bằng đơn vị milimet Thủy ngân (mmHg). HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản của động mạch ngoại biên. Trị số HA dao động trong từng cá thể và giữa các cá thể với nhau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như giờ giấc, cảm xúc, hoạt động, độ tuổi, chủng tộc... Nhiều nghiên cứu quan sát lớn đã chứng minh có một sự liên hệ độc lập và liên tục giữa trị số HA với các biến cố tim mạch và thận, HA càng cao thì tiên lượng càng xấu, điều này đúng cho mọi lứa tuổi và chủng tộc [98]. Vậy nên, thực sự không có một ranh giới tuyệt đối giữa HA bình thường và HA cao. Định nghĩa thực hành của tăng huyết áp được xác định dựa trên bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để tìm ra một điểm cắt (cut-off) HA thích hợp, mà tại đó việc điều trị hạ áp là cần thiết để giảm bệnh tật và tử vong [98]. Bảng 1-1 Định nghĩa tăng huyết áp [98] HA tâm thu (mmHg) HA tại phòng khám HA tâm trương (mmHg) ≥140 và/hoặc ≥90 HA lưu động - Ban ngày ( hoặc thức) ≥135 và/hoặc ≥85 - Ban đêm (hoặc ngủ) ≥120 và/hoặc ≥70 - 24 giờ ≥130 và/hoặc ≥80 HA tại nhà ≥135 và/hoặc ≥85 Tại phòng khám, hướng dẫn về THA của TCYTTG cũng như các hiệp hội đều thống nhất THA được xác định khi HA tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg. Mức HA này dựa trên trung bình của ít nhất 2 lần đo trong cùng một lần khám và của ít nhất 2 lần đo trong những lần khám tiếp theo sau lần sàng lọc đầu tiên. 1.2.2. Dịch tễ và gánh nặng của tăng huyết áp THA là yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu trong gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn cầu. Tuổi thọ con người ngày một cải thiện cùng với sự bùng nổ dân số, quá trình đô thị hóa kèm với sự thay đổi về lối sống đã góp phần làm cho số người mắc THA 10 ngày một tăng. Kearney và cs (2005) phân tích gộp các nghiên cứu từ năm 1980 đến 2002 ước tính tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởng thành trên thế giới vào khoảng 26,4% với 972 triệu người mắc bệnh [83]. Dự báo đến năm 2025 số người mắc THA trên toàn thế giới sẽ đạt mức 1,56 tỷ người. Ở các nước đang phát triển, con số này được dự đoán sẽ tăng 80% so với năm 2000 và đạt mức 1,15 tỷ người vào năm 2025 [83]. Phân tích gộp khác gần đây của Mills và cs (2016) ước tính có khoảng 1,39 tỷ người mắc THA trên toàn thế giới, tương ứng với tỷ lệ hiện mắc khoảng 31,1%, tỷ lệ này ở các nước thu nhập thấp-trung bình cao hơn so với các nước thu nhập cao (31,5% so với 28,5%, p=0,001). Trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ THA giảm 2,6% ở các nước thu nhập cao trong khi lại tăng 7,7% ở các nước thu thập thấptrung bình. Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam là một trong những khu vực có tỷ lệ THA và số người mắc THA cao nhất và gia tăng nhanh nhất thế giới [110]. Theo dòng thời gian, tỷ lệ phát hiện và điều trị HA tại Việt Nam cũng như trên thế giới đang ngày một cải thiện nhưng tỷ lệ kiểm soát vẫn chưa cao. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2010, 74,0% có nhận biết THA, 71,6% có điều trị, tỷ lệ kiểm soát HA chung là 46,5%, trong số những người điều trị thì tỷ lệ kiểm soát là 64,4% [74]. Chow và cs (2013) trong nghiên cứu cắt ngang với 153996 người tham gia từ 35 đến 70 tuổi đến từ 628 cộng đồng tại 17 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhận biết THA là 26,9%, 87,5% số người nhận biết THA có điều trị nhưng chỉ có 32,5% đạt huyết áp mục tiêu. Tỷ lệ nhận biết THA là 49% ở các nước thu thập cao, 52,5% ở các nước thu thập trung bình-cao, 43,6% ở các nước thu nhập trung bình-thấp và 40,8% ở nước thu nhập thấp. Tỷ lệ được điều trị theo thứ tự trên lần lượt là 46,7%, 48,3%, 36,9% và 31,7% [49]. Theo Mills và cs, từ năm 2000 đến năm 2010 tỷ lệ nhận biết (58,2% so với 67% ), điều trị (44,5% so với 55,6%) và kiểm soát HA (17,9% so với 37,9%) ở các nước thu nhập cao có cải thiện đáng kể, trong khi ở các nước còn lại tỷ lệ nhận biết (32,3% so với 37,9%), điều trị (24,9% so với 29%) chỉ cải thiện ít còn tỷ lệ kiểm soát HA (8,4% so với 7,7%) thậm chí còn giảm nhẹ [110]. 11 Tại Việt Nam, trong những năm 1960, tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% [142]. Điều tra toàn quốc trên 9832 người trưởng thành ở 8 tỉnh thành đại diện cho dân số Việt Nam năm 2008 cho thấy tỷ lệ hiện mắc THA là 25,1%, trong đó 52% không nhận biết THA, 30% biết THA nhưng không điều trị và chỉ có 36% người có điều trị kiểm soát được huyết áp [142]. Kết quả từ cuộc khảo sát quy mô quốc gia gần đây nhất trên 5454 người trưởng thành cho thấy tỷ lệ THA ở nước ta đang ở mức báo động là 47,3%, ước tính số người hiện mắc THA là 20 triệu người [4]. Tỷ lệ THA gia tăng đáng kể so với năm 2008, tỷ lệ phát hiện và điều trị thì đã có sự cải thiện rõ rệt (39,1% không nhận biết THA, 7,2% biết THA nhưng không điều trị), tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát HA thì vẫn không có thay đổi nhiều (31% so với 36% năm 2008). Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng liên quan mật thiết đến đột quỵ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, và bệnh thận mạn. Cứ tăng mỗi 20 mmHg HA tâm thu hoặc 10 mmHg HA tâm trương thì tử vong do các bệnh lý tim mạch cũng tăng gấp đôi [48]. Huyết áp cao là yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu trong gánh nặng tử vong toàn cầu với hơn 7,14 triệu ca tử vong trên toàn thế giới (chiếm 12,8% gánh nặng tử vong) [60]. Báo cáo toàn cầu về các bệnh không lây của TCYTTG năm 2014 cho biết huyết áp cao là nguyên nhân dẫn đến 9,4 triệu ca tử vong hằng năm và đóng góp 7% trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [72]. Sự liên quan độc lập và liên tục của huyết áp với các biến cố tim mạch và thận đã được thừa nhận trong rất nhiều nghiên cứu. Kiểm soát huyết áp là một trong những giải pháp then chốt giúp hạn chế những biến cố này. Theo Neal và cs, kiểm soát huyết áp giúp giảm bệnh mạch vành khoảng 20%, đột quỵ khoảng 30-39%, các biến cố tim mạch chính khoảng 21-28%, giảm tử vong do căn nguyên tim mạch 30-40% [116]. Giảm huyết áp tâm thu mỗi 10 mmHg sẽ giúp giảm 22% bệnh tim thiếu máu cục bộ, 41% đột quỵ trong các thử nghiệm lâm sàng và giảm 41-46% tử vong do nguyên nhân tim mạch trong các nghiên cứu dịch tễ học [98].