Tài liệu So sánh nhỏ tê bề mặt nhãn cầu với chích tê hậu cầu trong phẫu thuật cắt bè củng mạc

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN MINH TÂM SO SÁNH NHỎ TÊ BỀ MẶT NHÃN CẦU VỚI CHÍCH TÊ HẬU CẦU TRONG PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: NT 60 72 01 57 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGUYỄN CÔNG KIỆT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 201 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Minh Tâm . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... iii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4 1.1 Đại cƣơng về giải phẫu – sinh lý vùng mắt ............................................ 4 1.1.1 Hốc mắt ............................................................................................ 4 1.1.2 Nhãn cầu........................................................................................... 4 1.1.3 Cơ ngoại nhãn .................................................................................. 5 1.1.4 Thần kinh thị giác............................................................................. 6 1.1.5 Thần kinh vận động nhãn cầu .......................................................... 7 1.1.6 Thần kinh cảm giác .......................................................................... 7 1.2 Sơ lƣợc về phẫu thuật cắt bè củng mạc ................................................. 11 1.3 Đại cƣơng về các phƣơng pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt bè củng mạc .............................................................................................................. 12 1.3.1 Lịch sử phát triển của phƣơng pháp vô cảm trong phẫu thuật mắt 12 1.3.2 Các phƣơng pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể đƣợc chọn lựa hiện nay ........................................................................... 13 1.4 Một số loại thuốc tê đƣợc dùng để gây tê tại chỗ trong phẫu thuật mắt19 . . 1.5 Các nghiên cứu về phẫu thuật cắt bè củng mạc với vô cảm bằng tê bề mặt nhãn cầu................................................................................................ 21 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 24 2.1.3 Thông tin nghiên cứu ..................................................................... 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 25 2.2.2 Cỡ mẫu ........................................................................................... 25 2.2.3 Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 25 2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá biến số ............................................................ 26 2.3.1 Biến số đau ..................................................................................... 26 2.3.2 Biến số sự hài lòng của phẫu thuật viên về mức độ hợp tác của bệnh nhân khi phẫu thuật ........................................................................ 27 2.3.3 Biến số về các phản ứng của bệnh nhân khi phẫu thuật ................ 27 2.3.4 Biến số về các phƣơng pháp giảm đau bổ sung ............................. 28 2.3.5 Biến số về các tai biến và biến chứng ............................................ 28 2.4 Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 31 2.5 Phƣơng pháp tiến hành.......................................................................... 32 2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ............................................ 32 2.5.2 Quy trình phẫu thuật cắt bè củng mạc với nhỏ tê .......................... 32 2.5.3 Quy trình phẫu thuật cắt bè củng mạc với tê hậu cầu .................... 33 . . 2.5.4 Sau phẫu thuật ................................................................................ 35 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 36 3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu ...................................................... 36 3.1.1 Giới tính ......................................................................................... 36 3.1.2 Tuổi ................................................................................................ 38 3.1.3 Bên mắt phẫu thuật......................................................................... 39 3.2 Đau khi gây tê ....................................................................................... 41 3.2.1 Độ đau khi gây tê qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật ......................................................................................................... 41 3.2.2 Đau khi gây tê qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật theo giới................................................................................................... 42 3.2.3 Đau khi gây tê qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật theo tuổi ................................................................................................... 43 3.3 Đau khi phẫu thuật ................................................................................ 44 3.3.1 Độ đau khi phẫu thuật qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật ................................................................................................ 44 3.3.2 Đau khi phẫu thuật qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật theo giới.......................................................................................... 45 3.3.3 Đau khi phẫu thuật qua đánh giá của bệnh nhân đƣợc hỏi sau phẫu thuật theo tuổi .......................................................................................... 46 3.4 Đau tại các thì phẫu thuật ...................................................................... 47 3.5 Độ hài lòng của phẫu thuật viên............................................................ 48 3.6 Tỉ tệ các biến chứng .............................................................................. 49 3.7 Các phản ứng của bệnh nhân trong khi phẫu thuật ............................... 50 . . 3.8 Các phƣơng pháp giảm đau bổ sung ..................................................... 50 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 51 4.1 Về mức độ đau khi gây tê ..................................................................... 53 4.2 Vấn đề đau khi phẫu thuật..................................................................... 56 4.3 Đau khi hỏi tại các thì phẫu thuật ......................................................... 59 4.4 Các phản ứng của bệnh nhân trong khi phẫu thuật ............................... 60 4.5 Vấn đề độ hài lòng của phẫu thuật viên ................................................ 61 4.6 Vấn đề về các tai biến và biến chứng của gây tê .................................. 63 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 67 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . i . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Lịch sử phát triển gây tê trong phẫu thuật mắt. ............................... 12 Bảng 1.2 Các loại thuốc tê thƣờng dùng ......................................................... 20 Bảng 3.1 Điểm đau khi gây tê theo giới tính .................................................. 42 Bảng 3.2 Điểm đau khi gây tê theo tuổi.......................................................... 43 Bảng 3.3 Điểm đau khi phẫu thuật theo giới tính. .......................................... 45 Bảng 3.4 Điểm đau khi phẫu thuật theo tuổi. ................................................. 46 Bảng 3.5 Đau tại các thì phẫu thuật. ............................................................... 47 Bảng 3.6 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật. ......................................... 49 Bảng 3.7 Các phản ứng của bệnh nhân trong khi phẫu thuật ......................... 50 Bảng 4.1 Điểm đau trung bình khi gây tê ....................................................... 53 Bảng 4.2 Tỉ lệ đau trong nhóm nhỏ tê............................................................. 54 Bảng 4.3 Tỉ lệ đau trong nhóm tiêm tê. .......................................................... 55 Bảng 4.4 Tỉ lệ đau khi phẫu thuật. .................................................................. 57 Bảng 4.5 Phản ứng bất lợi khi phẫu thuật ....................................................... 61 Bảng 4.6 Tỉ lệ các tai biến và biến chứng ....................................................... 66 . ii . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo tƣơng quan trục nhãn cầu với hốc mắt. ................................ 4 Hình 1.2 Các thành phần giải phẫu vùng hậu cầu............................................. 5 Hình 1.3 Các cơ ngoại nhãn trong hốc mắt....................................................... 6 Hình 1.4 Thần kinh thị trong hốc mắt. .............................................................. 7 Hình 1.5 Thần kinh mi ngắn và thần kinh mi dài. ............................................ 8 Hình 1.6 Mạng lƣới phân bố thần kinh cảm giác của giác mạc. ....................... 9 Hình 1.7 Nguyên l phẫu thuật cắt bè củng mạc. ........................................... 11 Hình 1.8 Đƣờng đi của kim tê hậu cầu. .......................................................... 16 Hình 1.9 Tê cạnh nhãn cầu.............................................................................. 16 Hình 1.10 Tê hậu cầu. ..................................................................................... 17 Hình 1.11 Tê dƣới bao Tenon. ........................................................................ 18 Hình 1.12 Nhỏ tê bề mặt nhãn cầu. ................................................................. 19 Hình 2.1 Thuốc nhỏ tê Tetracain 0,5% ........................................................... 26 Hình 2.2 Thƣớc tự đánh giá thang độ đau dành cho bệnh nhân. .................... 26 Hình 2.3 uất huyết hậu cầu do tê hậu cầu. ................................................... 28 Hình 2.4 uất huyết võng mạc do thủng nhãn cầu sau tiêm tê hậu cầu. ........ 29 Hình 2.5 Tắc động mạch trung tâm võng mạc. ............................................... 29 Hình 2.6 Bầm mi và phù kết mạc.................................................................... 30 Hình 2.7 uất huyết dƣới kết mạc. ................................................................. 30 Hình 2.8 Tổn thƣơng thị thần kinh do kim đâm. ............................................ 30 . iii . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu......................................... 36 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính trong nhóm nhỏ tê................................................. 37 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ giới tính trong nhóm tê hậu cầu. ......................................... 37 Biểu đồ 3.4 Phân bố độ tuổi trong nhóm nghiên cứu. .................................... 38 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bên mắt phẫu thuật. ............................................................. 39 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bên mắt trong nhóm nhỏ tê. ................................................ 40 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bên mắt trong nhóm tê hậu cầu. .......................................... 40 Biểu đồ 3.8 Đau khi gây tê. ............................................................................. 41 Biểu đồ 3.9 Đau khi phẫu thuật....................................................................... 44 Biểu đồ 3.10 Mức hài lòng của phẫu thuật viên. ............................................ 48 . 1 . ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bè củng mạc là một lựa chọn quan trọng trong điều trị bệnh nhân glôcôm trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc châu Á nhƣ Việt Nam. Một yếu tố quan trọng khi phẫu thuật cắt bè củng mạc là vô cảm trong quá trình phẫu thuật. Để có thể chọn lựa đƣợc một phƣơng pháp vô cảm sao cho vừa hạn chế đƣợc tối đa các biến chứng do quá trình vô cảm gây ra đồng thời đảm bảo đƣợc sự vô cảm an toàn tại vùng phẫu thuật cho phẫu thuật viên, đòi hỏi ngƣời phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cần phối hợp với nhau đánh giá toàn bộ tình hình bệnh nhân để đƣa ra một phƣơng pháp vô cảm thích hợp nhất. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp vô cảm tại chỗ cho phẫu thuật phần trƣớc nhãn cầu nhƣ: tê hậu cầu[19], tê cạnh cầu[6], tê dƣới kết mạc[47], tê dƣới Tenon[23] và nhỏ tê bề mặt nhãn cầu[33]. Nhỏ tê đã là phƣơng pháp vô cảm phổ biến nhất trong phẫu thuật đục thủy tinh thể và đƣợc chứng minh là có hiệu quả tƣơng tự nhƣ những phƣơng pháp khác [45],[46], tuy nhiên lại có rất ít báo cáo liên quan đến ứng dụng của nhỏ tê cho phẫu thuật bệnh lý glôcôm. Theo ghi nhận, hiện nay hầu hết các cơ sở nhãn khoa trong nƣớc vẫn đang dùng tê hậu cầu là phƣơng pháp vô cảm chính cho phẫu thuật cắt bè củng mạc trong bệnh lý glôcôm dù thủ thuật này là một thủ thuật mù có thể gây ra nhiều biến chứng. Trong khi đó nhỏ tê đã là một chọn lựa thay thế cho các thủ thuật tê đƣờng tiêm trong cả phẫu thuật glôcôm lẫn phẫu thuật đục thủy tinh thể tại nhiều đơn vị nhãn khoa trên thế giới sau khi có nhiều báo cáo về các biến chứng nặng liên quan đến các thủ thuật này nhƣ: thủng nhãn cầu, xuất huyết hậu cầu, tắc động mạch trung tâm võng mạc, viêm hốc mắt, tổn thƣơng thần kinh thị, tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng, suy hô hấp và thậm chí tử vong [17],[20],[25],[29],[41],[42],[45],[61]. . 2 . Trên những cơ sở trên chúng tôi xác định dùng đơn độc thuốc nhỏ tê có thể áp dụng cho quá trình phẫu thuật glôcôm, do vậy chúng tôi thiết kế một nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên so sánh nhỏ tê với tê hậu cầu trong phẫu thuật cắt bè củng mạc. . 3 . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. ác định hiệu quả của nhỏ tê bề mặt nhãn cầu trong phẫu thuật cắt bè củng mạc gồm các chỉ số đau khi gây tê, đau khi phẫu thuật và sự hài lòng của phẫu thuật viên. 2. ác định các tai biến, biến chứng và các yếu tố bất lợi trong quá trình phẫu thuật khi sử dụng nhỏ tê bề mặt nhãn cầu trong phẫu thuật cắt bè củng mạc. . 4 . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng về giải phẫu – sinh lý vùng mắt 1.1.1 Hốc mắt Hốc mắt có dạng hình tháp bốn mặt không đều. Thành trong của mỗi hốc mắt nằm song song với thành trong của hốc mắt đối bên. Thành ngoài của mỗi hốc mắt thành một góc 90 độ so với thành ngoài của hốc mắt đối bên. Các thành trong đặc biệt có phần đƣợc tạo ra từ đĩa hốc mắt của lá sàng, một xƣơng rất mỏng (0.2 – 0.3 mm), thành này mỏng khiến nó rất dễ bị thủng bởi kim tiêm nếu ngƣời thực hiện không kiểm soát đƣợc đƣờng đi của kim từ đó làm thông thƣơng hốc mắt với các xoang và có thể dẫn tới biến chứng viêm tổ chức hốc mắt hoặc áp xe hốc mắt[27]. Hình 1.1 Cấu tạo tƣơng quan trục nhãn cầu với hốc mắt. “Nguồn: Opthalmic regional anesthesia: a review and update”[27] 1.1.2 Nhãn cầu Nhãn cầu nằm ở phần trƣớc của khoang hốc mắt, nằm gần trần hốc mắt hơn nền hốc mắt, gần thành ngoài hơn thành trong. Chiều dài trục của nhãn . 5 . cầu khoảng 24mm, khi mắt cận thị trục sẽ dài hơn khiến nguy cơ tăng thêm một lần thủng cho mỗi 140 lần tiêm tê hậu cầu [53]. Bình thƣờng, xích đạo nhãn cầu sẽ ở ở vị trí bằng hoặc hơi về phía trƣớc so với bờ ngoài hốc mắt và để đo độ lồi của nhãn cầu ngƣời ta thƣờng đo khoảng cách trƣớc sau của nhãn cầu (lấy mốc từ đỉnh giác mạc) tới bờ ngoài hốc mắt, bình thƣờng khoảng cách này vào khoảng 8mm. Với những ngƣời có nhãn cầu lồi thì các cấu trúc vùng đỉnh hốc mắt phía sau hậu cầu sẽ dễ bị tổn thƣơng hơn ngƣời bình thƣờng khi tiêm hậu cầu. Với những ngƣời nhãn cầu lõm kim tiêm lại dễ phạm vào nhãn cầu hơn khi làm các thủ thuật tiêm tê tại mắt [27]. Cơ thẳng trên TK số IV TM mắt trên Cơ nâng mi TK thị ĐM mắt Cơ thẳng ngoài Hạch mi TM mắt dƣới Hình 1.2 Các thành phần giải phẫu vùng hậu cầu. “Nguồn: Sugical atlas of orbital diseases: Aplied anatomy of orbit”[37] 1.1.3 Cơ ngoại nhãn Sự vận động của nhãn cầu đƣợc điều khiển bởi 4 cơ thẳng (trên, dƣới, trong, ngoài) và 2 cơ chéo (chéo trên, chéo dƣới). Các cơ trực có nguyên ủy . 6 . xuất phát từ vòng Zinn gần đỉnh hốc mắt, các cơ này tới bám tận tại phần trƣớc xích đạo nhãn cầu tạo thành một hình tháp không hoàn chỉnh. Một trong những biến chứng hay gặp của tiêm tê hậu cầu là liệt vận nhãn và hoặc sụp mi sau phẫu thuật do tiêm nhầm vào cơ vận nhãn, cơ nâng mi hay các dây thần kinh vận nhãn[30]. Cơ nâng mi Cơ trực trên Cơ chéo lớn Cơ trực trong Cơ trực ngoài Vòng Zinn Cơ chéo bé Cơ trực dƣới Hình 1.3 Các cơ ngoại nhãn trong hốc mắt. “Nguồn: Sugical atlas of orbital diseases: Aplied anatomy of orbit”[37] 1.1.4 Thần kinh thị giác Bắt đầu từ đĩa thị tới giao thoa thị, đƣợc chia làm 4 đoạn: Phần trong sọ: dài 10mm. Phần trong ống thị giác dài khoảng 8 – 9 mm đƣợc cố định vững chắc vào xƣơng ống thị giác qua lớp màng cứng nên dễ bị tổn thƣơng khi có chấn động não trƣớc sau. Phần trong hốc mắt hay đoạn di động dài 28 – 30 mm, uốn khúc hình chữ S và là đoạn có nghĩa nhất về mặt gây tê khi tê hậu cầu kim dễ đâm vào đoạn này gây tổn thƣơng thần kinh thị làm mất thị lực sau phẫu thuật[27]. Phần trong nhãn cầu dài khoảng 7mm. . 7 . Thần kinh thị Hình 1.4 Thần kinh thị trong hốc mắt. “Nguồn: Sugical atlas of orbital diseases: Aplied anatomy of orbit” 1.1.5 Thần kinh vận động nhãn cầu Gồm các nhánh vận động của dây thần kinh III, dây thần kinh VI và thần kinh IV. Thần kinh vận nhãn (III) điều khiển các cơ nâng mi, cơ thẳng trên, thẳng trong, và thẳng dƣới. Thần kinh VI điều khiển cơ thẳng ngoài. Thần kinh IV điều khiển cơ chéo trên, cơ này thƣờng không bị liệt vì các kỹ thuật gây tê thƣờng không tác động đƣợc vào dây thần kinh IV khi dây thần kinh này nằm ngoài chóp cơ[67]. 1.1.6 Thần kinh cảm giác Thần kinh cảm giác cho vùng hốc mắt là nhánh thần kinh mắt (V1) và nhánh hàm trên (V2) của dây thần kinh số V[1]. Nhánh mắt đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang hang, chia thành 3 nhánh chính: thần kinh trán, thần kinh lệ và thần kinh mũi mi. Thần kinh trán và thần kinh lệ phân bố cho góc trong hốc mắt (nhánh trên ròng rọc), mi trên (nhánh lệ và nhánh trên ròng rọc), trán (nhánh trên hốc mắt)[1]. Giác mạc, kết mạc quanh rìa và góc phần tƣ mũi trên của kết mạc ngoại vi đƣợc chi phối cảm giác bởi thần kinh mũi mi. Phần còn lại của cảm giác kết . 8 . mạc ngoại vi đƣợc chi phối bởi thần kinh lệ, thần kinh trán và các thần kinh trong hốc mắt ở ngoài chóp cơ. Thần kinh mũi mi chạy trên thần kinh thị giác từ ngoài vào trong, cho các nhánh bên gồm: nhánh nối với hạch mi, các thần kinh mi dài, 2 loại nhánh này chi phối cảm giác cho nhãn cầu và hệ thống xoang sàng sau. Hai nhánh tận của thần kinh mũi mi là thần kinh sàng trƣớc cho các nhánh mũi ngoài và các nhánh mũi trong, nhánh tận thứ hai là nhánh thần kinh dƣới ròng rọc tỏa ra các nhánh mi phân phối cho vùng góc trong của mắt[2]. Hạch sinh ba Thần kinh mũi Thần kinh thị Thần kinh mi dài Thần kinh mi ngắn Hạch mi Hình 1.5 Thần kinh mi ngắn và thần kinh mi dài. “Nguồn: Clinical anatomy and physiology of visual system: Cranical nerve innervation of ocular structures” 1.1.6.1 Thần kinh cảm giác của giác mạc Thần kinh cảm giác của giác mạc chủ yếu là các dây thần kinh mi xuất phát từ dây thần kinh V1. Các dây thần kinh mi ngắn đến nhãn cầu từ hạch mi. Các dây thần kinh mi dài đến từ nhánh thần kinh mũi mi không qua hạch . 9 . mi. Các dây thần kinh mi đến xuyên qua củng mạc để vào trong lớp thƣợng hắc mạc ở cực sau nhãn cầu. Tại đây các nhánh thần kinh này tập hợp thành đám rối thần kinh mi. Từ đám rối này phát ra các mạng thần kinh chui vào củng mạc ở phía sau rìa. Mạng thần kinh này lại đƣợc nhiều sợi thần kinh từ lớp thƣợng củng mạc và từ kết mạc đến tăng cƣờng, đó là các dây thần kinh mi trƣớc của Boucheron. Ở vùng rìa còn độ 70 đến 80 sợi thần kinh giác mạc nối chắp nhau thành đám rối thần kinh quanh giác mạc. Hình 1.6 Mạng lƣới phân bố thần kinh cảm giác của giác mạc. “Nguồn: Clinical anatomy and physiology of visual system: Cranical nerve innervation of ocular structures”[52] Từ đây các sợi thần kinh giác mạc đi về phía trung tâm, ngày càng tiến về phía bề mặt của giác mạc. Nhƣ vậy phần trung tâm các lớp sâu của giác mạc chỉ nhận đƣợc rất ít sợi thần kinh, đặc biệt là màng Descemet và nội mô không có sợi thần kinh nào. Trong các lớp của giác mạc, mỗi sợi thần kinh lần lƣợt phân đôi nhiều sợi mảnh luồn vào giữa các lớp của giác mạc, ở đây các sợi thần kinh không còn bao Schwalbe. Ở các lớp trƣớc của nhu mô ngay dƣới màng Bowman có một mạng thần kinh dày đặc. Từ đây có các nhánh . 10 . xuyên thẳng qua màng Bowman và len lỏi qua các tế bào biểu mô tạo thành các mạng thần kinh bao quanh tế bào. Mạng thần kinh phụ xuất phát từ các dây thần kinh từ kết mạc và mạch máu. Ở vùng rìa các nhánh này tạo thành đám rối. Từ đám rối phát ra các nhánh nối chắp với các dây thần kinh giác mạc sâu, rồi phát nhánh đến biểu mô[1]. 1.1.6.2 Thần kinh cảm giác của củng mạc Phần trƣớc của củng mạc là các nhánh của dây thần kinh mi dài chi phối, các nhánh này tạo thành đám rối thần kinh ở vùng rìa[1]. Các nhánh thần kinh mi dài không đi qua hạch mi. Phần lớn các nhánh mi dài đi vào củng mạc ở phần trƣớc của xích đạo. Phần sau củng mạc là các nhánh thần kinh mi ngắn đi từ hạch mi đến chi phối. 1.1.6.3 Thần kinh cảm giác của mống mắt Từ các nhánh thần kinh mi ngắn và mi dài đến chi phối cảm giác. Các nhánh thần kinh mi dài và mi ngắn sau khi đi qua khoang thƣợng hắc mạc đến vùng thể mi tạo thành đám rối thần kinh thể mi. Từ đám rối này phát ra các nhánh thần kinh không có bao Myelin nhƣng có bao Schwalbe, các sợi này tập hợp thành ba đám rối thần kinh: đám rối trƣớc ở lớp giới hạn trƣớc, đám rối quanh mạch máu, đám rối cơ ở vùng cơ xòe và trong cơ vòng. Từ đám rối này lại phát ra các sợi thần kinh nhỏ đến tận từng tế bào[1]. 1.1.6.4 Thần kinh cảm giác của kết mạc Cảm giác kết mạc cũng do nhánh của các dây thần kinh V1 (thần kinh trán, thần kinh lệ, thần kinh mũi) và nhánh của dây thần kinh V2 (thần kinh dƣới hốc) chi phối[1]. . 11 . 1.2 Sơ lƣợc về phẫu thuật cắt bè củng mạc Phẫu thuật cắt bè củng mạc đƣợc mô tả đầu tiên bởi Cairns vào năm 1968 [12], nó đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý glôcôm bởi tính hiệu quả và tƣơng đối ít nguy cơ về toàn thân của nó. Nguyên lý của phẫu thuật này là tạo một đƣờng dò nằm dƣới vạt củng mạc có chiều dày bằng ½ chiều dày củng mạc để qua đƣờng dò này thủy dịch đƣợc tạo ra từ vùng thể mi có thể chảy trực tiếp tới khoang dƣới kết mạc. Từ khoang dƣới kết mạc thủy dịch đƣợc hấp thu bởi mô xung quanh hoặc thấm qua biểu mô kết mạc để dẫn lƣu qua ống lệ mũi cùng với nƣớc mắt. Các vùng mô thao tác phẫu thuật chính là kết mạc và củng mạc, đây là những lớp mô mà thuốc tê nhỏ có thể tác dụng hoàn toàn. Ngoài ra còn có mống mắt khi ta thực hiện thao tác cắt mống chu biên, về mặt lý thuyết mống mắt là cấu trúc ở sâu nên thuốc tê nhỏ khó tác dụng tới đây và bệnh nhân sẽ đau khi thao tác trên mống mắt, tuy nhiên thực tế lâm sàng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phƣơng pháp tán nhuyễn nhân bằng sóng siêu âm với nhỏ tê cho thấy một số ca khi phẫu thuật mống mắt phòi ra tại hầm giác mạc nhƣng phẫu thuật viên vẫn có thể thao tác phẫu thuật mà bệnh nhân không có cảm giác đau, do đó có thể yên tâm khi thực hiện cắt mống chu biên trong phẫu thuật cắt bè củng mạc với nhỏ tê. Hình 1.7 Nguyên lý phẫu thuật cắt bè củng mạc. Nguồn : “Clinical Opthalmology: a systematic approach 2011” [31] .