Tài liệu So sánh khả năng tiên lượng biến cố tử vong trong một năm giữa thang điểm nguy cơ grace – epicor và đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG TRONG MỘT NĂM GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Luận văn Thạc sĩ Dược học Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG TRONG MỘT NĂM GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN HƯƠNG THẢO Thành phố Hồ Chí Minh - 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 09 năm 2018 VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG . SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG TRONG 1 NĂM SAU XUẤT VIỆN GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Võ Thị Bích Phượng Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Hương Thảo Mở đầu: Hội chứng vành cấp (HCVC) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới, bao gồm Việt Nam. Thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng để tiên lượng biến cố tử vong ở bệnh nhân HCVC. Tuy nhiên, EPICOR là một thang điểm mới, việc ứng dụng còn nhiều hạn chế. Việc sử dụng các nhóm thuốc chính theo khuyến cáo điều trị được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong sau xuất viện. Nhưng mối liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc ít được khảo sát tại Việt Nam. Mục tiêu: So sánh khả năng tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm giữa thang điểm nguy cơ GRACE – EPICOR và xác định mối liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân HCVC Phương pháp: Nghiên cứu có thiết kế hồi cứu cắt ngang mô tả. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán là HCVC (ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên) xuất viện từ 01/2015 - 10/2015 tại Viện Tim, TP. Hồ Chí Minh, bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và có thông tin sống còn trong vòng 1 năm sau xuất viện. Thang điểm GRACE, EPICOR được sử dụng để phân tầng nguy cơ của bệnh nhân. Khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE, EPICOR được đánh giá bởi khả năng hiệu chỉnh (phép kiểm HosmerLemeshow) và khả năng phân biệt (diện tích dưới đường cong - AUC). Việc sử dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị khi xuất viện được đánh giá bằng chỉ số kê đơn. Phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để xác định mối liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị. Kết quả: Có 455 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau xuất viện là 10,3% (47/455). Thang điểm GRACE có khả năng hiệu chỉnh tốt (p = 0,337) nhưng khả năng hiệu chỉnh của thang điểm EPIOCR không được tốt (p = 0,001). Cả 2 thang điểm có khả năng phân biệt tốt tương tự nhau (AUC > 0,70). Do đó, thang điểm GRACE thích hợp hơn về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC. Tại thời điểm xuất viện, thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân (98,7%). Việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm hay đầy đủ 4 nhóm thuốc chính còn hạn chế. Có mối tương quan nghịch giữa nguy cơ của bệnh nhân với việc sử dụng thuốc chẹn beta giao (bệnh nhân có nguy cơ cao ít được chỉ định hơn bệnh nhân có nguy cơ thấp). Kết luận: Thang điểm GRACE thích hợp hơn về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC (trong điều kiện nghiên cứu). Việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm và đầy đủ 4 nhóm thuốc chính theo khuyến cáo điều trị cần được cải thiện. . i COMPARE THE PERFORMANCE OF GRACE AND EPICOR RISK SCORES FOR PREDICTING MORTALITY AND MEDICATION USE IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS Vo Thi Bich Phuong Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Huong Thao. Background: Acute coronary syndrome (ACS) is one of the main causes of death worldwide, including Viet Nam. GRACE risk score was recommended to predict mortality in patients with ACS, however, EPICOR is a new risk score. Sufficient use of guidelinerecommended medications decreases post-discharge mortality rate in ACS patients. Evidence on the relationship between risk stratification and medication use in Vietnamese patients with ACS is limited. Objective: Compare the performance of the GRACE and EPICOR risk scores for predicting 1-year mortality and to determine the relationship between risk stratification and medication use at discharge in ACS patients. Methods: This was a retrospective cross-sectional study. Data was collected from medical records of all patients with ACS (unstable angina, non-ST elevation myocardial infarction or ST elevation myocardial infarction) discharged from 3 hospitals in Viet Nam, between January and October, 2015. Patients were included if having information of 1-year mortality after discharge. The GRACE and EPICOR risk scores were used to stratify patients into different risk subgroups. The prediction performance of risk scores was evaluated by the calibration capability (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test) and the discrimination capability (area under the receiver operating characteristic curve - AUC). Prescribing indicators were used to assess the use of medications at discharge. Logistic regression analysis was used to determine the relationship between risk stratification and medication use at discharge. Results: There were 455 patients included. The 1-year mortality after discharge rate was 10,3% (47/455). The GRACE risk score showed high calibration capability (p = 0,337), but calibration capability of EPICOR risk score was not good (p = 0,001), however, both of them had good discrimination capability (AUC > 0,70). GRACE risk score was more suitable for predicting 1-year mortality after discharge. At discharge, antiplatelets were used in almost ACS patients (98,7%). The use of β-blockers and all guidelinerecommended medications were suboptimal. There was a reverse association between risk stratification and medication use at discharge (high-risk patients were less likely to receive β-blockers than low-risk patients). Conclusions: GRACE Risk Score can be used for predicting 1-year mortality in ACS patients. The use of medications needs to be improved in β-blockers and all guidelinerecommended medications. . MỤC LỤC MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………….1 Chương 1. Tổng quan tài liệu...................................................................................... 3 1.1. Hội chứng vành cấp .....................................................................................3 1.1.1. Dịch tễ học .......................................................................................3 1.1.2. Khái niệm.........................................................................................3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................4 1.1.4. Yếu tố nguy cơ .................................................................................5 1.1.5. Chẩn đoán ........................................................................................7 1.1.6. Biến chứng .......................................................................................8 1.2. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC ......................................................8 1.2.1. Lợi ích của việc phân tầng nguy cơ .................................................8 1.2.2. Các thang điểm phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC .................9 1.2.2.1. Thang điểm TIMI.................................................................9 1.2.2.2. Thang điểm GRACE ............................................................9 1.2.2.3. Thang điểm EPICOR .........................................................11 1.2.3. Các nghiên cứu so sánh khả năng tiên lượng gữa các thang điểm phân tầng nguy cơ ....................................................................................13 1.2.4. Biến cố tử vong trong vòng một năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC ......................................................................................................15 1.3. Điều trị hội chứng vành cấp ......................................................................15 1.3.1. Mục tiêu .........................................................................................15 1.3.2. Các nhóm thuốc điều trị chính .......................................................16 1.3.2.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu .............................................16 1.3.2.2. Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm .....................................17 1.3.2.3. Thuốc ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II ..................................................................................17 1.3.2.4. Statin ..................................................................................18 1.3.3. Điều trị trong quá trình nằm viện ..................................................19 . 1.3.4. Điều trị bệnh nhân sau xuất viện ...................................................19 1.3.4.1. Điều trị bằng thuốc ............................................................19 1.3.4.2. Điều trị không dùng thuốc .................................................22 1.4. Sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị .....................................................23 1.4.1. Tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị .23 1.4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị dựa vào chỉ số kê đơn ..................................................................................................23 1.4.2.1. Chỉ số kê đơn .....................................................................23 1.4.2.2. Các nghiên cứu sử dụng chỉ số kê đơn ..............................24 1.4.3. Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị ..............................................................................................................25 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................... 26 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................26 2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................26 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .....................................................................26 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................26 2.2.3. Cỡ mẫu ...........................................................................................26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................26 2.3.1. Thu thập dữ liệu .............................................................................26 2.3.2. Phân tích số liệu .............................................................................27 2.3.2.1. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC theo thang điểm GRACE, EPICOR ..................27 2.3.2.2. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC .............................................................................................28 2.3.2.3. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị đối với 4 nhóm thuốc chính tại thời điểm xuất viện .............................29 . i 2.3.2.4. Xác định sự liên quan giữa nguy cơ tử vong của bệnh nhân (dựa vào thang điểm thích hợp hơn) và việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị ...........................................................................32 2.3.2.5. Xử lý và trình bày số liệu ...................................................32 Chương 3. Kết quả nghiên cứu ................................................................................. 34 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .........................................................................34 3.2. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC theo thang điểm GRACE, EPICOR .................................................................37 3.2.1. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE và EPICOR .................................................................................................................37 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thực tế ở mỗi nhóm nguy cơ ..................38 3.3. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân HCVC ....................................................39 3.3.1. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân HCVC ..............................39 3.3.2. Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE .................................................................................41 3.4. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị của 4 nhóm thuốc chính tại thời điểm xuất viện ............................................................................43 3.5. Xác định sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị với nguy cơ của bệnh nhân .....................................................................................45 Chương 4. Bàn luận................................................................................................... 47 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .........................................................................47 4.2. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC theo thang điểm GRACE, EPICOR .................................................................49 4.2.1. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE và EPICOR .................................................................................................................49 4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thực tế ở mỗi nhóm nguy cơ ..................50 . i 4.3. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC..............................51 4.3.1. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC ........51 4.3.2. Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE .................................................................................53 4.4. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị của 4 nhóm thuốc chính tại thời điểm xuất viện ............................................................................54 4.5. Xác định sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị với nguy cơ của bệnh nhân .....................................................................................58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 60 . ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association Viện Tim Mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACEi Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Thuốc ức chế men chuyển ARB Angiotensin II Receptor Blocker Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BB Beta Blocker Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm BMV CABG Bệnh mạch vành Coronary Artery Bypass Grafting CCĐ COPD Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Chống chỉ định Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTN Đau thắt ngực ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định EF Ejection Fraction EPICOR long – tErm follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients EQ – 5D European Quality of Life – 5 Dimensions . Phân suất tống máu Điểm chất lượng sống ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận GRACE Global Registry of Acute Coronary Event HCVC HDL – C Hội chứng vành cấp High density lipoprotein – Cholesterol HTMHVN LDL – C Cholesterol – Lipoprotein tỷ trọng cao Hội Tim Mạch Học Việt Nam Low density lipoprotein – Cholesterol Cholesterol – Lipoprotein tỷ trọng thấp Nhồi máu cơ tim NMCT NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Thuốc kháng viêm không steroid PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua da PPI Proton – Pump Inhibitor Thuốc ức chế bơm proton RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp TIMI the Thrombolysis in Myocardial Infarction XVĐM Xơ vữa động mạch . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nghiên cứu trong nước so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang điểm ...........................................................................................................................13 Bảng 1.2: Các nghiên cứu ngoài nước so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang điểm ...........................................................................................................................14 Bảng 2.3. Các chỉ số kê đơn sử dụng trong nghiên cứu ...........................................30 Bảng 2.4. Chống chỉ định của các thuốc/nhóm thuốc chính trong điều trị HCVC ..31 Bảng 2.5. Mô tả biến độc lập ....................................................................................33 Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................34 Bảng 3.7. So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong .......36 Bảng 3.8. Khả năng hiệu chỉnh và khả năng phân biệt của thang điểm GRACE và EPICOR về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC ........................................................................................................................40 Bảng 3.9. Phân bố về đặc điểm bệnh nhân, can thiệp ngoại khoa tại bệnh viện, chẩn đoán xuất viện và bệnh lý kèm theo theo thang điểm GRACE ................................42 Bảng 3.10. Kết quả các chỉ số kê đơn.......................................................................43 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân HCVC thuộc các nhóm nguy cơ khác nhau khi xuất viện ....................................................................44 Bảng 3.12. Sự liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị .....................................................................................................46 . i DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp…………………………………….7 Hình 3.2. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE…………………..38 Hình 3.3. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm EPICOR………………….38 Hình 3.4. Biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở các nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE………………………………………………………………..39 Hình 3.5. Biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở các nhóm nguy cơ theo thang điểm EPICOR………………………………………………………………..39 Hình 3.6. Diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE và EPICOR……...40 . MỞ ĐẦU Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) năm 2015, ước tính khoảng 17,7 triệu người tử vong vì bệnh lý tim mạch trên toàn cầu (chiếm 31% các trường hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân). Trong số đó, có hơn phân nửa số ca tử vong do hội chứng vành cấp (HCVC). Đến năm 2018, HCVC vẫn là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, không chỉ ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình mà còn ở các nước có thu nhập cao [78], [79]. Tại Việt Nam, HCVC đang có xu hướng gia tăng rõ rệt. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì HCVC là 4,2% năm 2003 và tăng đến 9,1% vào năm 2007 [1]. Sinh lý bệnh của HCVC tương đối giống nhau, song lại có những điểm khác biệt về nguy cơ ở mỗi bệnh nhân. Do đó, cá thể hóa việc điều trị là yếu tố then chốt quyết định sự thành công hay thất bại trong việc điều trị bệnh nhân HCVC. Việc phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị ngay khi bệnh nhân vào viện, trong quá trình nằm viện hoặc tại thời điểm xuất viện [6], [18], [48], [58], [63], [72]. Điều này giúp các chuyên gia y tế nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cao cũng như chọn lựa liệu pháp điều trị thích hợp nhằm giảm thiểu các biến cố ngắn hạn và dài hạn. GRACE (Global Registry of Acute Coronary Event) và EPICOR (long – tErm follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients) là những thang điểm phân tầng nguy cơ nhằm tiên lượng biến cố ngắn hạn cũng như dài hạn thường được sử dụng [37], [67]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa thống nhất thang điểm thích hợp nhất để tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân HCVC. Bệnh nhân HCVC cần được điều trị kịp thời và quá trình điều trị cần dựa vào các hướng dẫn trong và ngoài nước. Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (HTMHVN), Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA), Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC), các thuốc/nhóm thuốc chính được sử dụng cho bệnh nhân HCVC khi xuất viện để phòng ngừa biến cố thứ phát bao gồm . thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm (Beta Blocker – BB), thuốc ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor/Angiotensin II Receptor Blocker – ACEi/ARB), thuốc điều trị rối loạn lipid máu [6], [18], [48], [58], [63], [72]. Việc sử dụng riêng biệt từng nhóm thuốc giúp làm giảm các biến cố tim mạch khoảng 25% và khi kết hợp hợp lý các nhóm thuốc với nhau thì tỷ lệ này tăng lên 67 – 75% [50]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang điểm nguy cơ như GRACE, TIMI… đã được thực hiện tại các thời điểm khác nhau của quá trình điều trị (trong lúc nằm viện, 30 ngày sau xuất viện…) như nghiên cứu của Trần Như Hải (2007) [2], Ngô Tuấn Hiệp (2012) [3] nhưng chưa thống nhất thang điểm có khả năng tiên lượng thích hợp nhất biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện. Đặc biệt, chưa tìm thấy nghiên cứu trong và ngoài nước đưa thang điểm EPICOR vào so sánh với các thang điểm khác. Bên cạnh đó, các nghiên cứu liên quan đến việc khảo sát sự liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị vẫn còn hạn chế. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh khả năng tiên lượng biến cố tử vong trong một năm giữa thang điểm nguy cơ GRACE – EPICOR và đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp” với những mục tiêu sau: 1. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC theo thang điểm GRACE, EPICOR. 2. So sánh và đề xuất mô hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC. 3. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị đối với 4 nhóm thuốc chính (thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và statin) tại thời điểm xuất viện. 4. Xác định sự liên quan giữa nguy cơ tử vong của bệnh nhân (dựa vào thang điểm thích hợp hơn) và việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị. . Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 1.1.1. Dịch tễ học Theo số liệu thống kê của Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), tại Hoa Kỳ ước tính mỗi năm có khoảng 15,5 triệu người trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành (BMV), chiếm 6,2% dân số (trong đó nam giới chiếm 7,2% và nữ giới chiếm 5,0%) [60]. Không chỉ ở Hoa Kỳ mà ở các nước Châu Âu cũng như khu vực Châu Á, BMV là một trong những vấn đề đang được quan tâm, ước tính ở Châu Âu cứ 6 người đàn ông hay 7 người phụ nữ thì có 1 người tử vong do NMCT [72]. Tại Úc, khoảng 25.000 người chết và 156.000 bệnh nhân nhập viện vì HCVC, chiếm 19% trong số các trường hợp tử vong gây ra bởi nhiều nguyên nhân [76]. Hiện nay, BMV đang có xu hướng gia tăng nhanh và làm thay đổi mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam). Tại Việt Nam, BMV và các biến chứng có xu hướng gia tăng và đe dọa tính mạng người bệnh. Theo số liệu thống kê được báo cáo tại hội thảo “Những vấn đề cập nhật trong điều trị bệnh động mạch vành cấp” năm 2013, 16,3% dân số (trên 25 tuổi) ở miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu là bệnh mạch vành. Bệnh làm giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời (trong số những bệnh nhân bị NMCT có khoảng 10% bệnh nhân bị tử vong) [8]. 1.1.2. Khái niệm Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ các biểu hiện lâm sàng nào liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành (ĐMV) có tính chất cấp tính, bao gồm NMCT có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) [6]. Thực tế, NMCT có ST chênh lên còn được gọi là nhồi máu cơ tim cấp và chỉ tình trạng một cấp cứu tim mạch cần phải có biện pháp điều trị tái tưới máu (tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành kịp thời). ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống . nhau và thái độ xử trí như nhau. ĐTNKÔĐ/NMCT không ST chênh lên làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới NMCT có ST chênh lên [6]. Đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh lên khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu có đủ gây ra tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra các enzym của tế bào cơ tim có thể định lượng được. Các bệnh nhân có NMCT không ST chênh lên có thể được xem là đã trải qua ĐTNKÔĐ [70]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Có thể xem xơ vữa động mạch (XVĐM) là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh ĐMV khi có hơn 90% trường hợp liên quan [6]. Mảng xơ vữa bị ăn mòn, nứt hoặc vỡ dẫn đến tạo lập cục máu đông làm nghẽn động mạch vành gây thiếu oxy cung cấp cho cơ tim, hậu quả là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim đột ngột gây ra cơn đau thắt ngực. Cơ chế bệnh sinh của HCVC có thể quy về 5 nhóm chính sau: Nhóm 1: Sự nứt ra của các mảng xơ vữa làm lộ lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối này không gây tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV mà chỉ làm lòng mạch hẹp nhanh chóng. Một số mảnh huyết khối nhỏ có thể di chuyển xa và gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ, đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp và là cơ chế thường gặp nhất. Nhóm 2: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch). Nhóm 3: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp mạch vành. Nhóm 4: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng. Nhóm 5: Đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp… làm cho cung không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn tới bệnh cảnh ĐTN nhanh chóng [4], [6], [12]. . 1.1.4. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành rất đa dạng và phức tạp, tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. XVĐM là kết quả của sự tác động đa yếu tố. Các yếu tố nguy cơ này có thể chia thành 2 nhóm. Nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được gồm tuổi, giới, tiền sử gia đình bệnh ĐMV. Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm rối loạn lipid máu (RLLM), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), tình trạng viêm/nhiễm trùng, tăng fibrinogen và tăng homocystein máu, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, sử dụng thức uống có cồn [4], [6], [12]. Tuổi Tuổi là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV. Sự phát triển của XVĐM tăng đáng kể theo tuổi, bất kể giới tính và chủng tộc. Hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất hiện ở tuổi trên 65, nhất là ở phụ nữ và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV tăng theo quy luật lũy thừa theo tuổi ở đối tượng người già [4], [12]. Giới Cả hai giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch tương tự nhau nhưng nam giới lại phát triển bệnh ĐMV sớm hơn nữ giới 10 – 15 năm. Estrogen là yếu tố có tác dụng bảo vệ, chống lại bệnh ĐMV ở giai đoạn chưa mãn kinh [4], [12]. Tiền sử gia đình bệnh ĐMV Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV là một trong những nguy cơ dẫn đến bệnh ĐMV. Nguy cơ cao nhất khi người thân là nam giới mắc bệnh trước tuổi 55, nữ giới mắc bệnh trước tuổi 65 [4]. Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ khác góp phần vào phát triển xơ vữa động mạch, tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở cả 2 giới [17], [74], [75]. Rối loạn lipid máu Tăng LDL – C (Low density lipoprotein – Cholesterol) là yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV. Mức cholesterol toàn phần và LDL – C càng cao thì nguy cơ bị XVĐM càng cao [4], [6], [12]. . Tăng huyết áp Tăng huyết áp thúc đẩy XVĐM phụ thuộc cholesterol một cách trực tiếp bằng cách tăng áp suất máu. Thành phần chính của áp lực động mạch gồm phần áp lực ổn định (huyết áp trung bình) và phần áp lực theo nhịp (áp lực mạch đập – hiệu áp). Khi độ cứng của thành động mạch lớn tăng ở lứa tuổi trung và cao niên thì áp lực tâm thu tăng theo và áp lực tâm trương giảm đi dẫn đến tăng áp lực mạch đập. Áp lực mạch đập là yếu tố tiên đoán nguy cơ bệnh ĐMV tốt hơn cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, với sự xơ cứng động mạch lớn theo tuổi có thể là yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV ở đối tượng người cao tuổi [12], [39]. Đái tháo đường Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính phụ thuộc vào giới tính, bệnh nhân đái tháo đường là nữ giới có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn so với nam giới. Các dữ liệu mới đây cho thấy các mảng xơ vữa của bệnh nhân đái tháo là tương tự như mảng xơ vữa của bệnh nhân không đái tháo đường nhưng về mặt chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh của mạch máu thì sang thương của bệnh nhân đái tháo đường lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn [4], [12]. Đái tháo đường thúc đẩy XVĐM, thúc đẩy các biến chứng tắc mạch do huyết khối, tăng hoạt hóa tiểu cầu và fibrinogen trong máu. Rối loạn chức năng nội mạc cũng thường gặp và sự bào mòn lớp nội mạc là thường gặp hơn tình trạng vỡ mảng xơ vữa và đây dường như là cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết khối ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [12]. Tình trạng viêm/nhiễm trùng Tình trạng viêm nhưng không nhất thiết là có tình trạng nhiễm trùng mạn tính, đóng một vai trò quan trọng trong sự khởi đầu và tiến triển của XVĐM [4]. Tăng homocystein máu Có sự liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu và mức độ lan rộng của bệnh lý động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch chủ và động mạch ngoại biên [4]. . Sử dụng thức uống có cồn Hơn 40 nghiên cứu tiến cứu cho thấy sử dụng thức uống có cồn lượng thấp đến trung bình giúp giảm 10 – 40% nguy cơ bệnh động mạch vành so với người không dùng. Hiệu quả này là do tác động của thức uống có cồn lên các thành phần lipid máu và các yếu tố đông cầm máu. Uống lượng vừa đi kèm với sự tăng HDL – C (High density lipoprotein – Cholesterol) và Apo A1, giảm fibrinogen và tăng nhẹ triglycerid. Ngoài ra, thức uống có cồn cũng ức chế kết tập tiểu cầu, thúc đẩy tiêu sợi huyết [12]. Tuy nhiên, tác dụng của thức uống có cồn bị đảo ngược khi uống lượng nhiều (nhiều hơn 60 ml rượu vang, 300 ml bia hoặc 30 ml rượu nặng) mỗi ngày sẽ dẫn đến THA và tăng nguy cơ bị đột quỵ do xuất huyết não, tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, nhất là đột tử do tim [12]. 1.1.5. Chẩn đoán Các bước chẩn đoán HCVC được trình bày ở Hình 1.1 [34]. 1. Nhập viện Đau ngực 2. Chẩn đoán sơ bộ Hội chứng vành cấp 3. Điện tâm đồ ST chênh lên dai dẳng 4. Sinh hóa 5. Chẩn đoán xác định NMCT có ST chênh lên Bất thường ST/T Điện tâm đồ bình thường Troponin tăng Troponin bình thường NMCT không có ST chênh lên ĐTNKÔĐ Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp .