Tài liệu So sánh kết quả điều trị cận kèm loạn cận cao bằng phương pháp laser excimer với máy wavelight allegretto eye q và schwind amaris 1050rs

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM MINH VINH SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN KÈM LOẠN CẬN CAO BẰNG PHƢƠNG PHÁP LASER EXCIMER VỚI MÁY WAVELIGHT ALLEGRETTO EYE-Q VÀ SCHWIND AMARIS 1050RS Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ MINH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào. Tác giả LÂM MINH VINH . . MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 5 1.1. Khái niệm về khúc xạ ............................................................................. 5 1.2. Khái niệm về độ nhạy tƣơng phản .......................................................... 6 1.2.1. Độ tƣơng phản .................................................................................. 6 1.2.2. Ngƣỡng tƣơng phản .......................................................................... 6 1.2.3. Độ nhạy tƣơng phản.......................................................................... 6 1.2.4. Tần số không gian ............................................................................. 6 1.2.5. Đƣờng biểu diễn độ nhạy tƣơng phản. ............................................. 7 1.2.6. Cách đo và vẽ độ nhạy tƣơng phản................................................... 7 1.3. Khái niệm về quang sai ........................................................................... 9 1.3.1. Nhiễu xạ ............................................................................................ 9 1.3.2. Tán xạ................................................................................................ 9 1.3.3. Quang sai .......................................................................................... 9 1.3.3.1. Định nghĩa .................................................................................. 9 1.3.3.2. Đặc tính quang sai của mắt ....................................................... 12 1.3.3.3. Một số dạng quang sai quan trọng trên lâm sàng ..................... 13 1.3.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quang sai ........................................ 14 1.3.3.5. Ảnh hƣởng của quang sai lên thị lực và chất lƣợng thị giác .... 14 1.4 Phẫu thuật lasik ...................................................................................... 15 1.4.1 Sơ lƣợc lịch sử phát triển ................................................................. 15 1.4.2. Máy laser ......................................................................................... 17 1.4.3. Hệ thống theo dõi chuyển động mắt của Schwind Amaris 1050s và công nghệ nhận diện mống mắt ................................................................ 21 . . 1.5. Phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................................... 22 1.5.1. Cách phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................... 22 1.5.2. Phần mềm VECTrak ....................................................................... 27 1.6. Tóm tắt các công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ...................... 27 1.6.1. Trong nƣớc ...................................................................................... 27 1.6.2. Ngoài nƣớc ...................................................................................... 28 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 29 2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 29 2.1.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 29 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 29 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 29 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 30 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 30 2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 31 2.3.1. Quy trình thăm khám và chọn bệnh nhân ....................................... 31 2.3.2. Quy trình chọn mẫu ........................................................................ 31 2.3.3. Quy trình phẫu thuật ....................................................................... 32 2.3.4. Quy trình tái khám và xử lý biến chứng ......................................... 34 2.3.5. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 34 2.3.5.1. Phƣơng tiện quản lý .................................................................. 34 2.3.5.2. Phƣơng tiện thăm khám, chẩn đoán và điều trị ........................ 34 2.3.5.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu ....................................................... 37 2.3.6. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 38 2.3.6.1. Các biến số nghiên cứu ............................................................. 38 2.3.6.2. Các biến số độc lập ................................................................... 38 . . 2.3.6.3. Các biến số khảo sát sau mổ ..................................................... 42 2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 47 2.3.7.1. Thống kê mô tả ......................................................................... 47 2.3.7.2. Thống kê phân tích ................................................................... 47 2.3.7.3. Mục tiêu điều trị........................................................................ 48 2.4. Vấn đề y đức ......................................................................................... 48 Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 50 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 50 3.2. Chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đoán và tính ổn định khúc xạ ................ 52 3.3 Phân tích kết quả loạn thị tồn dƣ sau mổ theo phƣơng pháp Alpins ..... 59 3.4. Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ ................................ 66 3.5. Kết quả quang sai trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm ............................... 68 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 69 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 69 4.2. Chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đoán và tính ổn định khúc xạ ................ 71 4.3. Phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ......................................... 77 4.4. Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ so với trƣớc mổ .................... 82 4.5. Kết quả phân tích quang sai .................................................................. 85 4.6. Biến cố và biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................... 90 4.7. Thuận lợi và khó khăn trong quá trình nghiên cứu ............................... 90 KẾT LUẬN .................................................................................................... 91 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................... 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân BS Bác Sĩ CĐH Chẩn đoán hình ĐD Điều dƣỡng ĐNTP Độ nhạy tƣơng phản ĐKGM Định khu giác mạc KNDMM Không nhận diện mống mắt KTV Kỹ thuật viên KX Khúc xạ KXCQ Khúc xạ chủ quan KXKQ Khúc xạ khách quan NA Nhãn áp MP Mắt phải MT Mắt trái NDMM Nhận diện mống mắt TL Thị lực TLCK Thị lực có kính TLKK Thị lực không kính TSKG Tần số không gian (Thị tần) . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH AE Angle of Error AE Abs Absolute Angle of Error Allegretto Wavelight Allegretto 400 ALLE Allegretto AMA Amaris CA Co-efficient of Adjustment CI Correction Index D Dioptrie DV Difference vector FDA Food and drug administration Excimer Excimed Dimer FACT Functional Acuity Contrast Test FE Flattening Effect FI Flattening Index HOA Higher order aberration IOS Index of Success Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation LASIK Laser assisted in situ Keratomileusis ME Magnitude of Error ME Abs Absolute Magnitude of Error PRK Photorefractive keratectomy RMS Root mean square SA Spherical Aberration SAS Percentage success of Astigmatism Surgery SE Spherical Equivalent SIA Surgically Induced Astigmatism SCHWIND Schwind Amaris 1050RS TIA Target Induced Astigmatism . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị độ nhạy tƣơng phản ứng với số thứ tự của tiêu thử ............... 9 Bảng 1.2 Bảng phân loại máy laser ................................................................ 19 Bảng 1.3 So sánh các máy laser thế hệ thứ 6 ................................................. 20 Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................... 51 Bảng 3.2 Các chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đoán và tính ổn định khúc xạ .... 52 Bảng 3.3 Kết quả loạn thị trƣớc và sau mổ 3 tháng ....................................... 59 Bảng 3.4 So sánh loạn thị trƣớc và sau mổ giữa hai nhóm AMA và ALLE .. 61 Bảng 3.5 Sự tƣơng quan giữa loạn thị trƣớc mổ với loạn thị sau mổ ............ 61 Bảng 3.6 Tƣơng quan giữa hiệu số loạn thị trƣớc mổ với loạn thị sau mổ .... 62 Bảng 3.7 Tƣơng quan giữa hiệu số trục loạn trƣớc mổ với loạn thị sau mổ .. 62 Bảng 3 8 Tƣơng quan đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số trục, hiệu số loạn với loạn thị sau mổ.............................................................................. 63 Bảng 3 9 Hồi quy logistic đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số loạn, hiệu số trục loạn trƣớc mổ so với loạn thị sau mổ 3 tháng ............................. 63 Bảng 3 1 Hồi quy logistic đa biến giữa máy mổ, loạn trƣớc mổ, hiệu số loạn trƣớc mổ, hiệu số trục loạn trƣớc mổ và loạn thị sau mổ 3 tháng .................. 64 Bảng 3.11 Kết quả phân tích loạn thị theo phƣơng pháp Alpins ................... 65 Bảng 3.12 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ nhóm AMA .... 66 Bảng 3.13 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản trƣớc và sau mổ nhóm ALLE ... 66 Bảng 3.14 So sánh sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản giữa hai nhóm .............. 66 Bảng 3.15 Sự thay đổi quang sai trƣớc và sau mổ của nhóm AMA .............. 68 Bảng 3.16 Sự thay đổi quang sai trƣớc và sau mổ của nhóm ALLE ............. 68 Bảng 3.17 Sự thay đổi quang sai sau mổ 3 tháng giữa hai nhóm................... 68 Bảng 4.1 So sánh kết quả Thị lực và khúc xạ trƣớc và sau mổ ...................... 75 Bảng 4.2 So sánh các chỉ số an toàn, hiệu quả, tiên đoán và ổn định khúc xạ ......................................................................................................................... 76 Bảng 4.3 So sánh kết quả phân tích loạn thị theo Alpins ............................... 81 Bảng 4.4 So sánh kết quả thay đổi quang sai liên quan đến phẫu thuật ......... 89 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Mô tả chi tiết cách phân tích loạn thị theo Alpins ...................... 22 Biểu đồ 1.2 Minh họa hiệu quả làm phẳng giác mạc và loạn thị tồn dƣ ........ 25 Biểu đồ 1.3 Tƣơng quan giữa giá trị loạn thị sau mổ với điều trị lệch góc.... 25 Biểu đồ 1.4 Hiệu quả làm phẳng giác mạc tƣơng ứng với điều trị lệch góc .. 26 Biểu đồ 1.5 Góc lệch của trục loạn thị sau mổ so với trục loạn thị trƣớc mổ 26 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính ở hai nhóm AMA và ALLE ........................... 50 Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình ở hai nhóm AMA và ALLE .............................. 50 Biểu đồ 3.3 Thị lực không kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm AMA ......................................................................................................................... 53 Biểu đồ 3.4 Thị lực không kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm ALLE ......................................................................................................................... 54 Biểu đồ 3.5 Thị lực có kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm AMA .... 55 Biểu đồ 3.6 Thị lực có kính sau mổ so với có kính trƣớc mổ nhóm ALLE ... 55 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi thị lực chỉnh kính sau mổ 3 tháng giữa hai nhóm ... 56 Biểu đồ 3.8 Khúc xạ cầu tƣơng đƣơng sau mổ 3 tháng ở hai nhóm .............. 56 Biểu đồ 3.9 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ................................................. 57 Biểu đồ 3.10 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ở nhóm AMA ........................ 58 Biểu đồ 3.11 Khúc xạ tồn lƣu sau mổ 3 tháng ở nhóm ALLE ....................... 58 Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi độ cầu tƣơng đƣơng theo thời gian giữa hai nhóm 59 Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị loạn thị sau mổ 3 tháng (chấm đỏ) so với trƣớc mổ (chấm đen) ở cả hai nhóm AMA (hình trên) và ALLE (hình dƣới) ......... 60 Biểu đồ 3.14 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ 3 tháng nhóm AMA . 67 Biểu đồ 3.15 Sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản sau mổ 3 tháng nhóm ALLE 67 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 1 Tiêu thử dạng vạch ............................................................................ 7 Hình 1 2 Bảng đo độ nhạy tƣơng phản............................................................. 8 Hình 1 3 Biểu đồ độ nhạy tƣơng phản ở ngƣời đục thủy tinh thể .................... 8 Hình 1 4 Mặt sóng đi vào hệ quang học lý tƣởng .......................................... 10 Hình 1 5 Mặt sóng đƣợc tạo ra từ hệ quang học lý tƣởng.............................. 10 Hình 1 6 Mặt sóng lý tƣởng (hình trên) và mặt sóng thật sự (hình dƣới) ...... 11 Hình 1 7 Sơ đồ đa thức Zernike ..................................................................... 11 Hình 1 8 Sơ đồ Coma ..................................................................................... 13 Hình 1 9 Sơ đồ cầu sai .................................................................................... 13 Hình 1 1 Ảnh hƣởng của cầu sai lên thị lực và chất lƣợng ảnh ................... 15 Hình 1 11 Kết quả đo quang sai từ máy Sirius............................................... 15 Hình 1 12 Minh họa các chiều chuyển động của mắt .................................... 18 Hình 1 13 Nguyên lý Neurotracking của máy Allegretto .............................. 19 Hình 2 1 Máy đo quang sai Schwind Sirius ................................................... 36 Hình 2 2 Máy Laser Femtosecond Visumax .................................................. 36 Hình 2 3 Máy Laser Schwind Amaris 1050RS .............................................. 36 Hình 2.4 Máy Wavelight Allegretto Eye-Q 400Hz........................................ 37 Hình 2 5 Minh họa giá trị xoay âm ................................................................ 46 Hình 2 6 Minh họa giá trị xoay dƣơng ........................................................... 46 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật khúc xạ bằng phƣơng pháp Excimer Laser đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lĩnh vực nhãn khoa. Lần đầu tiên đƣợc giới thiệu bởi Pallikaris và cộng sự vào 1990 [45]. LASIK (Laser in situ keratomi-leusis) đã trở thành một phƣơng pháp đƣợc thực hiện phổ biến và hiệu quả trong phẫu thuật khúc xạ vì có nhiều ƣu điểm nhƣ thời gian phục hồi nhanh, ít đau sau mổ với độ chính xác và an toàn cao, nhất là các trƣờng hợp cận thị đơn thuần. Tuy vậy, vẫn còn không ít trƣờng hợp độ loạn thị trƣớc mổ không đƣợc điều chỉnh hoàn toàn bằng phẫu thuật LASIK thƣờng qui, có thể do thặng chỉnh hay thiểu chỉnh, dẫn đến loạn thị tồn dƣ sau mổ. Đây là một trong những nguyên nhân chính làm giảm sự tối ƣu của kết quả phẫu thuật LASIK vì loạn thị có thể làm nhòe vật tiêu hay gây song thị một mắt ngay cả ở mức 0,5D do giảm độ nhạy tƣơng phản và tăng quang sai bậc cao [54],[57]. Loạn thị càng cao càng ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng thị giác, cụ thể là quang sai tổng, tam xứng và coma [26]. Các nguyên nhân gây loạn thị tồn dƣ sau mổ có thể là sai tƣ thế đầu hay xoay mắt khi thay đổi tƣ thế từ ngồi sang nằm, chuyển động mắt trong lúc mổ, điều trị sai trục, laser lệch tâm, sai lệch kỹ thuật của chùm laser, trải vạt không đúng, lành vết thƣơng…Trong đó, xoay mắt tƣ thế và chuyển động mắt trong lúc mổ là những nguyên nhân thƣờng gặp và có thể can thiệp đƣợc. Các nghiên cứu cho thấy nếu góc lệch khoảng 15 độ sẽ làm giảm 50% hiệu quả điều trị loạn thị [7],[8],[9]. Góc xoay trung bình trong lúc mổ khoảng 30, có thể xoay ngoài hoặc xoay trong đến 140 và với góc lệch trên 20 có thể gây ra quang sai sau mổ [4],[22],[39],[57]. Do đó, để hạn chế loạn thị sau mổ khi tiến hành phẫu thuật LASIK trên mắt loạn thị, bác sĩ phẫu thuật phải đánh dấu giác mạc bằng tay dƣới sinh hiển vi ở tƣ thế ngồi, trên bàn phẫu thuật ở tƣ thế nằm, bệnh nhân sẽ đƣợc điều chỉnh đầu sao cho trục 0 0 – 1800 của mắt bệnh nhân trùng với trục 00 - 1800 của máy. Thế nhƣng sự bù . . trừ đó vẫn chƣa đủ vì loạn thị tồn dƣ sau mổ còn bị ảnh hƣởng bởi chuyển động của mắt trong lúc mổ, trong đó có chuyển động xoay mà hệ thống theo dõi chuyển động mắt (eye tracker) thế hệ cũ không bù đắp đƣợc do chỉ theo dõi chuyển động mắt theo các trục X (phải - trái), Y (trên – dƣới), Z (cao – thấp) không tính đến các trục khác nhƣ chuyển động xoay, xoáy. Các hạn chế đó đã đƣợc cải tiến bởi các nhà sản xuất máy laser excimer bằng cách ứng dụng công nghệ nhận diện mống mắt cùng với thuật toán tƣơng ứng vào lĩnh vực phẫu thuật Lasik từ năm 2004, tuy nhiên các nghiên cứu đã cho những kết quả không đồng nhất giữa nhóm có và không có nhận diện mống mắt [2],[28],[32]. Một lần nữa, nhằm đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của bệnh nhân, các nhà sản xuất máy Laser Excimer tiếp tục tích hợp công nghệ mới nhất bằng cách cập nhật thuật toán nhận diện mống mắt nhanh hơn, nâng cấp tốc độ chụp ảnh và vi xử lí cho phù hợp với hệ thống theo dõi chuyển động mắt đa chiều hơn nhằm bù trừ đầy đủ các chuyển động của mắt trong lúc laser, đồng thời, tăng tốc độ chiếu laser để rút ngắn thời gian điều trị nhằm hạn chế khô bề mặt giác mạc không đều ảnh hƣởng đến kết quả điều trị, tất cả cùng hƣớng đến mục tiêu đạt đƣợc chất lƣợng thị giác sau mổ tốt nhất và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Schwind là một trong các hãng tiên phong đã cho ra thị trƣờng máy Laser thế hệ mới nhất từ năm 2013, vừa kết hợp công nghệ nhận diện mống mắt có tốc độ chụp 1050 hình mỗi giây theo dõi cả mống mắt, vùng rìa và đồng tử với hệ thống theo dõi chuyển động mắt tới 7 chiều, đồng thời tăng tốc độ chiếu laser lên 1050 xung mỗi giây, nhờ vậy rút ngắn thời gian đáp ứng laser xuống còn khoảng 3ms nên thời gian điều trị giảm đi đáng kể (khoảng 1,3 giây trên mỗi điốp). Ngoài ra, Schwind còn tích hợp nhiều công nghệ hỗ trợ khác nhƣ đo chiều dày giác mạc trực tiếp trên bàn mổ, tạo liên kết chéo (cross-linking), phẫu thuật khúc xạ dựa trên Mặt sóng (wavefront-guided) . . hoặc dựa trên bản đồ giác mạc (Topo-guided),… Trong khi đó, máy Wavelight Allegretto Eye-Q có tần số laser 400Hz, hệ thống theo dõi chuyển động mắt theo nguyên lý neurotracking, thời gian đáp ứng laser là 6ms và thời gian điều trị là 2 giây cho mỗi điốp. Nghiên cứu của Maja Bohac và cộng sự [18] so sánh 2 thế hệ máy mới nhất là Wavelight Allegretto Eye-Q không có nhận diện mống mắt và Schwind Amaris 750S có nhận diện mống mắt trên bệnh nhân loạn thị, sau 12 tháng theo dõi tác giả nhận thấy máy Schwind Amaris có loạn thị tồn dƣ sau mổ ít hơn máy Wavelight Allegretto. Các nghiên cứu riêng biệt trên từng máy Schwind Amaris và Allegretto đều cho kết quả điều trị loạn thị rất tốt [13],[14],[42],[52]. Thế nhƣng, vẫn còn một vài nghiên cứu nhƣ của Bucher và Shen so sánh giữa đánh dấu loạn thị trên sinh hiển vi và sử dụng phần mềm nhận diện mống mắt chƣa cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê [20],[51]. Hiện nay, tại Việt Nam chƣa nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị loạn thị trên các máy Schwind và máy Allegretto, chúng tôi muốn đánh giá sự vƣợt trội về công nghệ trên máy Schwind có ƣu thế hơn với bệnh nhân loạn thị hay không nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN KÈM LOẠN CẬN CAO BẰNG PHƢƠNG PHÁP LASER EXCIMER VỚI MÁY WAVELIGHT ALLEGRETTO EYE-Q VÀ SCHWIND AMARIS 1050RS”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tính an toàn và hiệu quả về thị lực, khúc xạ; sự thay đổi độ nhạy tƣơng phản và quang sai bậc cao trong điều kiện ánh sáng bình thƣờng giữa máy Schwind Amaris 1050s và máy Wavelight Allegretto EYE-Q. 2. So sánh loạn thị tồn dƣ sau mổ bằng phƣơng pháp Alpins giữa máy Schwind Amaris 1050s và máy WaveLight Allegretto EYE-Q. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về khúc xạ Mắt chính thị có sự phối hợp hợp hài hòa giữa các thành phần để có thể hội tụ các tia sáng từ vô cực vào tại vùng mạc, cho phép nhìn rõ nét. Mắt không chính thị là tình trạng các tia sáng không hội tụ trên võng mạc mà hội tụ ở trƣớc võng mạc (cận thị) hoăc sau võng mạc (viễn thị), hoặc các tia sáng không hội tụ ở một điểm duy nhất trên võng mạc (loạn thị). Cận thị: Khi mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn cầu, làm cho các tia sáng hội tụ trƣớc võng mạc. Viễn thị: khi công suất quang học thấp so với độ dài trục nhãn cầu, các tia sáng hội tụ sau võng mạc. Loạn thị: do công suất khúc xạ thay đổi theo các kinh tuyến. Ta sẽ xác định hai kinh tuyến trên giác mạc có độ cong tối đa và tối thiểu. Khi hai kinh tuyến này vuông góc nhau gọi là loạn thị đều. Khi kinh tuyến cong nhất là kinh tuyến đứng (900 ± 200) gọi là loạn thị thuận, còn khi kinh tuyến cong nhất là kinh tuyến ngang (00 ± 200) gọi là loạn thị nghịch. Loạn thị chéo khi các kinh tuyến chính nằm ngoài khoảng 200 so với kinh tuyến đứng (900) và ngang (00). Nguyên tắc của điều trị loạn thị trong phẫu thuật LASIK là điều chỉnh các trục có công suất bằng nhau và cùng hội tụ ở võng mạc với lƣợng mô đƣợc lấy đi thấp nhất. Điều trị 1D loạn cận gây ra viễn khoảng 0.3D. Có nhiều phƣơng pháp điều trị loạn thị nhƣ đeo kính gọng, đeo kính áp tròng mềm, kính áp tròng cứng (Orthokeratology), rạch giác mạc rìa, đặt kính nội nhãn, phẫu thuật khúc xạ bằng Excimer Laser,…trong đó phẫu thuật bằng Excimer laser có tính tiên đoán tốt nhất. Từ năm 2013, FDA, đã công nhận phẫu thuật Lasik dƣới hƣớng dẫn của bản đồ giác mạc (Topo-guided) gồm mắt chƣa mổ hoặc đã mổ rồi và cho thấy kết quả rất tốt. . . 1.2. Khái niệm về độ nhạy tƣơng phản 1.2.1. Độ tƣơng phản (contrast): đƣợc định nghĩa là tỉ lệ giữa hiệu số của độ chiếu sáng giữa vật và nền trên tổng số độ chiếu sáng của chúng, cụ thể theo phƣơng trình sau: C= I max  I min I max  I min C: độ tƣơng phản (contrast) Imax: độ chiếu sáng tối đa (maximum intensity) Imin: độ chiếu sáng tối thiểu (minimum intensity) Giá trị độ tƣơng phản đƣợc biểu thị ở dạng phần trăm, từ 0% đến 100%. Độ tƣơng phản 0% có nghĩa là không hiện diện ranh giới giữa vật và nền. Nếu độ tƣơng phản lớn hơn 0% thì nghĩa là có tồn tại ranh giới đó, tuy nhiên nếu có thể đƣợc nhận ra hay không còn tùy thuộc khả năng xử lý ảnh của mắt quan sát. 1 2 2 Ngƣỡng tƣơng phản (contrast threshold) là độ tương phản thấp nhất có thể đƣợc nhận ra. 1 2 3 Độ nhạy tƣơng phản (contrast sensitivity) là khả năng phân biệt đƣợc vật trên nền của nó, đƣợc tính là nghịch đảo của ngưỡng tương phản. Vì vậy, một ngƣời có ngƣỡng tƣơng phản thấp thì độ nhạy tƣơng phản cao và ngƣợc lại. 1.2.4. Tần số không gian (TSKG - spatial frequency). Tiêu thử độ nhạy tƣơng phản có thể là dạng lƣới gồm các vạch sậm xen kẽ vạch sáng (Hình 1.1). Mỗi cặp vạch sậm và sáng tạo thành một chu kỳ (cycle). Thị tần là số chu kỳ này trên một độ góc thị giác (deg), có đơn vị l c/deg (cycle/degree). Tần số không gian thấp thì kích thƣớc các vạch to hơn, tần số không gian cao thì kích thƣớc các vạch nhỏ hơn. . . Hình 1 1 Tiêu thử dạng vạch “BC. Ondrej Rehounek, 2016” 1 2 5 Đƣờng biểu diễn độ nhạy tƣơng phản: là biểu đồ thể hiện độ nhạy tƣơng phản ứng với nhiều thị tần từ thấp đến cao. Đƣờng biểu diễn có dạng parabol, với đỉnh cao nhất là vị trí độ nhạy tƣơng phản cao nhất, ứng với thị tần từ 3 đến 6 c/deg. Với tần số không gian thấp hơn và cao hơn khoảng này, độ nhạy tƣơng phản giảm thấp hơn. 1.2.6. Cách đo và vẽ độ nhạy tƣơng phản FACT (Functional Acuity Contrast Test) (Stereo Optical Company, Inc., Chicago, IL) (Hình 1.2). Bảng FACT do Arthur P. Ginsburg thiết kế và đƣa ra ứng dụng từ năm 1983. Bảng gồm nhiều ô tròn dạng lƣới vạch đen trắng, xếp thành 5 hàng ngang, mỗi hàng ứng với một TSKG. Độ tƣơng phản của các ô tròn giảm dần từ trái sang phải. Hai ô kế tiếp cách nhau 0.15 log đơn vị. Nghĩa là ô tròn sau có độ tƣơng phản giảm 50% so với ô trƣớc. Có 9 mức tƣơng phản, đƣợc đánh số từ 1 đến 9. Toàn bộ các mức tƣơng phản rộng hơn khoảng độ nhạy tƣơng phản của ngƣời bình thƣờng. TSKG tăng dần (hay kích thƣớc các vạch nhỏ dần) từ trên xuống dƣới. Giữa các hàng A, B, C, và D, TSKG hàng dƣới tăng gấp đôi so với hàng trên. TSKG tƣơng ứng của 4 hàng là 1,5, 3, 6, và 12 c/deg. Riêng hàng E tăng gấp rƣỡi hàng D, với trị số TSKG là 18 c/deg. . . BẢNG ĐO ĐỘ NHẠY TƢƠNG PHẢN PHẢI TRÊN TRÁI Hình 1 2 Bảng đo độ nhạy tƣơng phản “Nguồn nghiên cứu” Kích thƣớc từng ô tròn là 1,7 deg (độ góc thị giác). Các vạch có hƣớng sọc đứng, hoặc nghiêng trái hay phải 150. Hàng dƣới cùng có 3 mẫu để minh họa và hƣớng dẫn bệnh nhân trƣớc khi thử. Bảng đƣợc treo trên tƣờng. Khoảng cách thử 3 mét. Độ nhạy tƣơng phản đƣợc thử trong điều kiện ánh sáng phòng bình thƣờng (85 cd/m2). Kết quả độ nhạy tƣơng phản đƣợc vẽ theo dạng biểu đồ (Hình 1.3). Sau đó, chúng Đục thủy tinh thể NGƯỠNG TƯƠNG PHẢN ĐỘ NHẠY TƯƠNG PHẢN sẽ đƣợc chuyển đổi theo bảng tƣơng ứng (Bảng 1.1). THỊ TẦN Hình 1.3 Biểu đồ độ nhạy tƣơng phản ở ngƣời đục thủy tinh thể “BC. Ondrej Rehounek, 2016” . . Bảng 1.1 Giá trị độ nhạy tƣơng phản ứng với số thứ tự của tiêu thử Hàng c/deg A Cột 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1,5 7 9 13 18 25 36 50 71 100 B 3 10 15 20 29 40 57 80 114 160 C 6 12 16 23 33 45 64 90 128 180 D 12 8 11 15 22 30 43 60 85 120 E 18 4 6 8 12 17 23 33 46 65 1.3. Khái niệm về quang sai Với mắt ngƣời, có ba nguyên nhân làm cho ảnh tạo ra trên võng mạc không rõ nét: nhiễu xạ, tán xạ và quang sai. 1.3.1. Nhiễu xạ: sóng ánh sáng bị nhiễu xạ khi gặp vật cản trong môi trƣờng truyền sóng. Nhiễu xạ làm cho tia sáng bị đổi hƣớng. Nhiễu xạ cũng gặp khi ánh sáng đi qua một lỗ nhỏ hoặc khi đi qua một môi trƣờng không đồng nhất (nhƣ khi đƣờng kính đồng tử dƣới 2,5mm, khi đục thể thuỷ tinh). 1.3.2. Tán xạ: khi môi trƣờng mà ánh sáng đi qua không đồng nhất. Giác mạc đục, làm gián đoạn cấu trúc rất đều đặn của collagen trong nhu mô, hoặc khi đục thể thuỷ tinh giai đoạn sớm, các phân tử lớn của cấu trúc thể thuỷ tinh gây tán xạ. 1.3.3. Quang sai 1.3.3.1. Định nghĩa: tiếng Latin, ab-erratio hay quang sai, có nghĩa là lệch hƣớng. Trong một hệ thống quang học lý tƣởng, mặt sóng là một đốm tại tiêu điểm (Hình 1.4). Chùm tia phân kỳ từ một điểm đi qua hệ thống quang học lý tƣởng tạo một mặt sóng lý tƣởng (Hình 1.5). Quang sai mặt sóng đƣợc định nghĩa là sự sai lệch của mặt sóng thực sự so với mặt sóng tham chiếu lý tƣởng tại tiêu điểm (Hình 1.6). Quang sai đặc trƣng cho từng mắt và đƣợc đo đạc . . bằng quang sai kế. Quang sai có thể đƣợc mô tả định lƣợng bởi đa thức Zernike (Hình 1.7) (Frits Zernike l nhà toán học và thiên văn học Hà Lan, ngƣời từng đoạt giải Nobel). Kết quả đo quang sai đƣợc thể hiện ở Hình 1.4. Hình 1 4 Mặt sóng đi vào hệ quang học lý tƣởng “Nguồn: Yoon G., (2004)” Hình 1 5 Mặt sóng đƣợc tạo ra từ hệ quang học lý tƣởng “Nguồn: Yoon G., (2004)” .