Tài liệu Phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH *********** CAO NGỌC MAI HÂN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Châu Ngọc Hoa THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018 . . LỜI CẢM ƠN Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Châu Ngọc Hoa, người đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập cho đến khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Xin chân thành cảm ơn toàn thể Thầy/Cô, các Anh/Chị bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên của khoa Nội tim mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, mọi người đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể thu thập số liệu, và chia sẻ những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và tiến hành nghiên cứu. Đặc biệt là TS. Hoàng Văn Sỹ, thầy đã truyền đạt những kiến thức lâm sàng cùng phong cách làm việc cẩn trọng, chu đáo để giúp những bác sĩ như chúng tôi học tập và noi theo. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đặc biệt đến ThS. Huỳnh Phúc Nguyên và ThS. Nguyễn Trường Duy, là những đàn anh và cũng là những người thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu thực tập tại khoa Nội tim mạch, và giúp tôi rất nhiều trong quá trình viết đề cương và thực hiện nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn những người bệnh nhân có tên trong nghiên cứu này. Nhờ những người thầy này mà tôi mới có thể có được những kết quả nghiên cứu ngày hôm nay. Xin chân thành cảm ơn Cha Mẹ, những người Bạn đã luôn ở bên tôi và khích lệ động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn. Cao Ngọc Mai Hân . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 21 tháng 10 năm 2018 Tác giả Cao Ngọc Mai Hân . . MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4 1.1. Tỉ lệ phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp ..................................... 4 1.2. Cơ chế sinh bệnh học phì đại thất trái .......................................................... 4 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................................. 7 1.4. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 13 1.5. Ý nghĩa tiên lượng của phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp ...... 16 1.6. Thoái triển phì đại thất trái do điều trị ....................................................... 19 1.7. Các nghiên cứu phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp .................. 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 28 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................. 28 2.3. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 28 2.4. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................. 29 2.5. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu ...................................................... 30 . . 2.6. Quy trình thực hiện nghiên cứu ................................................................. 38 2.7. Sai lệch thông tin ........................................................................................ 38 2.8. Phương pháp thống kê ............................................................................... 39 2.9. Vấn đề y đức của đề tài .............................................................................. 40 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 41 3.1. Đặc điểm chung của nhóm dân số nghiên cứu........................................... 41 3.2. Tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim, trên điện tâm đồ và các kiểu hình tái định dạng thất trái ...................................................................................................... 48 3.3. Mối liên quan giữa phì đại thất trái trên siêu âm tim với các yếu tố ảnh hưởng ......................................................................................................................... 53 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 68 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 68 4.2. Đặc điểm của phì đại thất trái trên siêu âm tim và điện tâm đồ................. 71 4.3. Các yếu tố liên quan đến phì đại thất trái................................................... 78 4.4. Những hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 94 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 95 KIẾN NGHỊ........................................................................................................... 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 2015 PHỤ LỤC 2 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh Nhân cs : cộng sự KTC : Khoảng Tin Cậy KTPV : Khoảng Tứ Phân Vị PĐTT : Phì Đại Thất Trái THA : Tăng Huyết Áp TIẾNG ANH ACCORD : The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial (Nghiên cứu hoạt động kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch trong đái tháo đường) ACC/AHA : American College of Cardiology/American Heart Association (Trường Môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ) ASE : American Society of Echocardiography (Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ) AUC : Area Under The Curve (Diện tích dưới đường cong) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BSA : Body Surface Area (Diện tích bề mặt cơ thể) CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) . . CT : Computed Tomography (Cắt lớp điện toán) DNA : Deoxyribonucleic Acid (Axít deoxyribonucleic) EACVI : European Association of Cardiovascular Imaging (Hội Hình ảnh học Tim mạch châu Âu) ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim châu Âu) ESH : European Society of Hypertension (Hội Tăng huyết áp châu Âu) HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein trọng lượng phân tử cao) IVST : Interventricular Septal Thickness (Độ dày vách liên thất) JNC : Joint National Committee (Ủy ban Liên Quốc gia) : Low Density Lipoprotein – cholesterol LDL-c (Lipoprotein – cholesterol trọng lượng phân tử thấp) LIFE : The Losartan Intervention for Endpoint Reduction Trial (Nghiên cứu can thiệp bằng Losartan để giảm các biến cố) LVDd : Left Ventricular end-Diastolic diameter (Đường kính thất trái cuối tâm trương) LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái) . . LVM : Left Ventricular Mass (Khối cơ thất trái) LVMI : Left Ventricular Mass Index (Chỉ số khối thất trái) LVPWT : Left Ventricular Posterior Wall Thickness (Độ dày thành sau thất trái) miRNA : micro Ribonucleic Acid (Axít Ribonucleic vi thể) MMP : Matrix MetalloProteinase (Men tiêu hủy cấu trúc nền) RAA : Renin – Angiotensin – Aldosterone RNA : Ribonucleic Acid (Axít Ribonucleic) ROC : Receiver Operating Characteristic (Đặc trưng hoạt động thu nhận) RWT : Relative Wall Thickness (Độ dày thành tương đối) SAM : Systolic Anterior Movement (Chuyển động ra trước của lá trước van 2 lá trong thì tâm thu) SCORE : Systematic COronary Risk Evaluation (Hệ thống đánh giá nguy cơ mạch vành) SD : Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SPRINT : Systolic Blood Pressure Intervention Trial . . (Nghiên cứu can thiệp huyết áp tâm thu) TIMP : Tissue Inhibitor of matrix MetalloProteinase (chất ức chế mô của men tiêu hủy cấu trúc nền) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái theo ASE/EACVI 2015 ........... 11 Bảng 1.2. Các loại tái định dạng thất trái .............................................................. 11 Bảng 1.3. Ý nghĩa lâm sàng của điện tâm đồ, siêu âm tim và cộng hưởng từ tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ..................................................................................... 12 Bảng 1.4. Các yếu tố gây ra thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp ........... 17 Bảng 2.1. Các biến số độc lập ............................................................................... 34 Bảng 2.2. Các biến số phụ thuộc ........................................................................... 36 Bảng 3.1. Đặc điểm về chỉ số nhân trắc ................................................................ 42 Bảng 3.2. Trung vị của huyết áp tâm thu và tâm trương theo giới tính ................ 44 Bảng 3.3. Tỉ lệ rối loạn lipid máu theo thể trạng .................................................. 45 Bảng 3.4. Giá trị của độ dày vách liên thất và thành sau thất trái trong chẩn đoán phì đại thất trái ............................................................................................................... 48 Bảng 3.5. Giá trị chẩn đoán phì đại thất trái của các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ 50 Bảng 3.6. Tương quan giữa chỉ số khối thất trái và các tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ .......................................................................................... 51 Bảng 3.7. Giá trị chẩn đoán phì đại thất trái đồng tâm của các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ và trên siêu âm tim. ............................................................................................ 52 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và giới tính ................................... 53 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể trạng với phì đại thất trái và kiểu hình tái định dạng thất trái. PĐTT, phì đại thất trái. ........................................................................... 54 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và rối loạn lipid máu .................. 55 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và đái tháo đường ....................... 56 . . Bảng 3.12. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và hút thuốc lá ............................ 56 Bảng 3.13. Mối tương quan giữa thời gian tăng huyết áp với các chỉ số siêu âm thất trái................................................................................................................................... 57 Bảng 3.14. Trung vị huyết áp tâm thu và tâm trương ở hai nhóm có và không có phì đại thất trái trên siêu âm tim..................................................................................... 58 Bảng 3.15. Mối tương quan giữa trị số huyết áp với các chỉ số siêu âm thất trái. 58 Bảng 3.16. Tỉ lệ các bệnh lý trong từng nhóm kiểu hình tái định dạng thất trái... 62 Bảng 3.17. Tương quan giữa phân suất tống máu thất trái, creatinin máu và độ lọc cầu thận ước đoán với chỉ số khối thất trái và độ dày thành tương đối ......................... 63 Bảng 3.18. Các yếu tố liên quan với phì đại thất trái trong dân số mẫu ............... 63 Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan phì đại thất trái trong nhóm không suy tim. ...... 63 Bảng 3.20. Các yếu tố liên quan với kiểu hình phì đại thất trái đồng tâm trong nhóm không suy tim. ................................................................................................................ 64 Bảng 3.21. Các yếu tố liên quan với kiểu hình phì đại thất trái lệch tâm trong nhóm không suy tim. ................................................................................................................ 65 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa phì đại thất trái và số thuốc điều trị tăng huyết áp ........................................................................................................................................ 66 Bảng 4.1. Các đặc điểm chung khi so sánh với các nghiên cứu khác ................... 70 Bảng 4.2. Tỷ lệ phì đại thất trái trong các nghiên cứu .......................................... 72 Bảng 4.3. Tỉ lệ phì đại thất trái theo các tiêu chuẩn chẩn đoán............................. 73 Bảng 4.4. Tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái ............................................. 76 Bảng 4.5. Tỉ lệ phì đại thất trái trong từng nhóm yếu tố. ...................................... 79 Bảng 4.6. Tương quan giữa huyết áp tâm thu và tâm trương với các chỉ số siêu âm thất trái............................................................................................................................ 84 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Định luật Laplace về sự tiến triển phì đại thất trái .................................. 6 Hình 1.2. Thay đổi bệnh học của thất trái khi tăng gánh áp lực mạn tính .............. 7 Hình 2.1. Phương pháp đo các thông số theo quy ước của ASE/EACVI 2015 .... 33 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ sống còn mà không có biến cố tim mạch ở các bệnh nhân tăng huyết áp có và không có phì đại thất trái ....................................................................... 18 Biểu đồ 1.2. Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên khối lượng thất trái............................................................................................................................ 21 Biểu đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................ 38 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu ....................................................... 41 Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính...................................................... 42 Biểu đồ 3.3. Phân nhóm thể trạng theo giới tính ................................................... 43 Biểu đồ 3.4. Thời gian phát hiện tăng huyết áp theo giới tính .............................. 43 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ hút thuốc lá trên bệnh nhân nam .............................................. 44 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ từng loại rối loạn lipid máu trong một vài bệnh lý................... 45 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các bệnh lý đi kèm .................................................................... 46 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp. .......................... 47 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ phối hợp các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ...................... 47 Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim ............................................. 48 Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của độ dày vách liên thất và thành sau thất trái trong chẩn đoán phì đại thất trái ..................................................................................... 49 Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC cho mỗi tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ ..................................................................................................................... 51 Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái ....................................... 52 Biểu đồ 3.14. Đồ thị phân tán giữa tuổi và chỉ số khối thất trái theo diện tích da 54 Biểu đồ 3.15. Đồ thị phân tán giữa chỉ số khối thất trái và triglyceride máu ....... 55 . . Biểu đồ 3.16. Trung bình huyết áp tâm thu và tâm trương trong từng nhóm kiểu hình tái cấu trúc thất trái................................................................................................. 59 Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ các bệnh lý trên bệnh nhân có và không có phì đại thất trái trên siêu âm tim ..................................................................................................................... 60 Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ các bệnh lý trên bệnh nhân có và không có phì đại thất trái trên điện tâm đồ ..................................................................................................................... 60 Biểu đồ 3.19. Trung vị số bệnh lý ở hai nhóm có và không có phì đại thất trái trên siêu âm tim và trên điện tâm đồ ..................................................................................... 62 Biểu đồ 3.20. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có và không có phì đại thất trái trên siêu âm tim. ............................................................... 65 Biểu đồ 3.21. Số bệnh lý và số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong từng nhóm kiểu hình tái cấu trúc thất trái. ........................................................................................ 66 Biểu đồ 3.22. Tỉ lệ kê toa các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có và không có phì đại thất trái, sau khi loại bỏ các trường hợp có bệnh mạch vành, suy tim và suy giảm chức năng thận. .......................................................................................... 67 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng báo động với khoảng 1,13 tỉ người hiện mắc vào năm 2015 [127]. Tỉ lệ THA ở người trưởng thành lên đến 30-45%, bất kể đó là quốc gia có nền kinh tế phát triển cao hay thấp [121]. Và con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng không ngừng do tình trạng già hóa dân số, lối sống thụ động và béo phì đang ngày càng tăng. Ước tính đến năm 2025, số người mắc THA trên toàn thế giới sẽ tăng thêm 15-20% và xấp xỉ 1,5 tỉ người [121]. Nghiên cứu Framingham qua 36 năm theo dõi đã cho thấy THA là yếu tố nguy cơ chính làm tăng 24 lần các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và tử vong [69]. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị THA trong hơn 30 năm qua, nhưng THA vẫn còn là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, với gần 10 triệu ca tử vong và hơn 200 triệu ca khuyết tật mỗi năm [121]. Với tỉ lệ hiện mắc cao và ngày càng gia tăng, cùng những hậu quả trên gánh nặng bệnh tật, việc tầm soát và điều trị sớm THA được xem là mục tiêu chiến lược hàng đầu để đảo ngược tiến trình bệnh lý này. Tại Việt Nam tần suất lưu hành bệnh tăng từ 1% vào những năm 1960 lên 25,1% vào năm 2008, và tiếp tục tăng nhanh lên thành 47,3% theo báo cáo của Nguyễn Lân Việt vào năm 2015 [7],[16]. Mặc dù đây là một bệnh lý thường gặp và dễ phát hiện nhưng tỉ lệ bệnh nhân THA biết bệnh và kiểm soát được huyết áp ở nước ta vẫn còn rất thấp, với chỉ 60,9% và 31,3% [16]. Nhằm giúp cho việc xác định chiến lược điều trị THA, từ năm 2003 đến nay Hội Tim châu Âu (ESC) đã đưa ra và cải thiện hệ thống SCORE để đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong vòng 10 năm. Trong đó chỉ cần bệnh nhân được chẩn đoán có phì đại thất trái (PĐTT) do THA sẽ được phân loại ngay vào nhóm nguy cơ cao [121]. PĐTT là một trong những tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng thường gặp nhất của THA. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PĐTT là một yếu tố nguy cơ độc . . 2 lập quan trọng cho các biến cố tim mạch [37],[85]. Ở bệnh nhân THA, PĐTT làm gia tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch lên gấp 8 lần và tử vong do bệnh mạch vành lên gấp 6 lần [28]. Tỉ lệ xảy ra các biến cố tim mạch cũng có sự khác nhau giữa các kiểu hình tái định dạng thất trái, với tỉ lệ cao nhất trong nhóm PĐTT đồng tâm, theo sau là PĐTT lệch tâm và tái cấu trúc đồng tâm [85]. Ngược lại, sự thoái triển của PĐTT nhờ vào những điều trị THA sẽ giúp làm giảm các biến cố này, với 1 độ lệch chuẩn (SD) giảm được của chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) sẽ giúp giảm 38% tử vong do các nguyên nhân tim mạch, 15% nhồi máu cơ tim và 24% các trường hợp đột quỵ [47]. Hiệu quả trên sự thoái triển của PĐTT là khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA khác nhau, với đáp ứng được chứng minh rõ nhất ở nhóm chẹn thụ thể Angiotensin theo nghiên cứu LIFE [41]. Khuyến cáo của ESH 2007 đã nêu rõ sự thoái triển của PĐTT cùng với protein niệu được xem là chỉ điểm lâm sàng cho hiệu quả điều trị THA [81]. Trên lâm sàng, các bác sĩ thường chẩn đoán PĐTT dựa trên điện tâm đồ và siêu âm tim, nhưng phần lớn vẫn còn chưa thực sự để ý đến giá trị chẩn đoán của các tiêu chuẩn này. Các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ có độ đặc hiệu cao song độ nhạy lại khá thấp, dao động từ 9% đến 33%, vì vậy nếu chỉ đánh giá qua điện tâm đồ có thể bỏ sót rất nhiều trường hợp đã có biến chứng PĐTT [110]. Siêu âm tim với ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu cao, chi phí hợp lý, có thể thực hiện nhanh nên hiện nay là công cụ chẩn đoán không xâm lấn rất đắc lực trong việc xác định có hay không có PĐTT cũng như giúp phân loại các kiểu hình tái định dạng thất trái. Các tiêu chuẩn trên siêu âm tim cũng đã được cập nhật sửa đổi thường xuyên theo các phác đồ trên thế giới để đạt được sự thống nhất trong quy trình siêu âm chẩn đoán. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PĐTT trên bệnh nhân THA tuy có không ít, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế về cỡ mẫu, khác nhau về các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm tim và còn ít quan tâm đến các nhóm thuốc điều trị THA cũng như các bệnh lý đi kèm. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát một số đặc điểm của PĐTT trên bệnh nhân THA nhập viện tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định tỉ lệ PĐTT theo các tiêu chuẩn trên điện tâm đồ, siêu âm tim và tỉ lệ các kiểu hình tái định dạng thất trái. 2. Khảo sát giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm đồ so với trên siêu âm tim. 3. Khảo sát mối liên quan giữa PĐTT với các yếu tố tuổi, giới, béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, thời gian THA, trị số huyết áp, các nhóm thuốc điều trị THA và các bệnh lý (bệnh động mạch vành, suy tim, suy thận, đột quỵ, rung nhĩ). . . 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tỉ lệ phì đại thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp PĐTT là biến chứng trên tim thường gặp nhất của THA và là yếu tố nguy cơ độc lập của các biến cố tim mạch [97]. Tỉ lệ PĐTT thay đổi qua các nghiên cứu khác nhau, do những khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn mẫu. Tổng hợp từ hơn 30 nghiên cứu, tác giả Cuspidi xác định được tỉ lệ PĐTT trên siêu âm tim ở những người bệnh nhân THA là 36-41% [38]. Y văn ghi nhận được PĐTT trên điện tâm đồ hiện diện ở 5-10% các trường hợp THA, trong khi trên siêu âm tim có thể phát hiện khoảng 30% các trường hợp PĐTT trên nhóm dân số chung của THA và tới 90% ở nhóm có THA nặng không kiểm soát; số liệu này cũng tương đồng khi khảo sát PĐTT bằng cộng hưởng từ tim, với tỉ lệ 28% ở những bệnh nhân da trắng [97]. 1.2. Cơ chế sinh bệnh học phì đại thất trái Ban đầu PĐTT là một đáp ứng thích nghi cần thiết của cơ tim đối với tình trạng tăng gánh áp lực và tăng gánh thể tích, nhưng nếu tình trạng này diễn ra trong một thời gian dài thì nó lại trở thành tiền đề cho sự phát triển của các bệnh lý như suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim và đột quỵ. Sự phát triển bình thường của tế bào cơ tim được chia ra làm hai giai đoạn: giai đoạn tăng sinh xảy ra từ khi còn là bào thai đến khoảng 21 ngày sau sinh, và giai đoạn phì đại xảy ra sau đó cho đến khi trưởng thành [68]. Do trong giai đoạn phì đại, các tế bào cơ tim đã mất đi khả năng phân chia tế bào, sự phát triển của tim sẽ phụ thuộc vào sự phì đại của các tế bào cơ tim và sự tăng sinh của các thành phần không phải cơ ở trong tim. Khi tim đã trưởng thành phải tăng cường độ làm việc vì một nguyên nhân nào đó sẽ dẫn đến kết quả làm tăng khối lượng của tim, qua tử thiết có thể phát hiện có sự tăng diện tích mặt cắt ngang của tim hoặc tăng đường kính của tế bào cơ tim. Sự thay đổi . . 5 tương đối về chiều dài và chiều rộng của các tế bào cơ tim phụ thuộc vào bản chất của gánh nặng đặt trên tim. Trong các trường hợp tăng gánh về thể tích, các tế bào cơ tim có xu hướng gia tăng chiều dài làm cho tim dãn ra, trong khi đó sự gia tăng bề dày của các tế bào cơ tim lại ưu thế hơn nếu có sự tăng gánh về áp lực. Bên cạnh sự phát triển phì đại của các tế bào cơ tim thì sự tái cấu trúc của các tế bào cũng đồng thời diễn ra, biểu hiện qua sự thay đổi về tỉ lệ tương đối của các bào quan và thay đổi về siêu cấu trúc trong từng bào quan mà cụ thể ở đây là các ty thể và các sợi cơ. Yếu tố quan trọng nhất để giải thích cho đáp ứng phì đại cơ tim là lực căng tạo ra bởi các sợi cơ tim. Mối liên quan giữa lực căng thành thất trái (T), áp lực bên trong buồng thất trái (P) và kích thước của tim (r: bán kính buồng thất trái, h: độ dày thành tự do thất trái) được giải thích bằng định luật Laplace: T = P.r/2h hay P = T.2h/r (Hình 1.1). Khi tim chịu một tải áp lực (P tăng) trong thời gian dài, để duy trì ổn định lực căng thành thất trái tối đa trong thì tâm thu (T là hằng số) thì các tế bào cơ tim sẽ đáp ứng bằng cách tăng bề dày thành thất trái (h) và có xu hướng phì đại đồng tâm. Như vậy lúc này P = hằng số (K) x 2h/r, do đó tỉ số 2h/r hay độ dày tương đối thành thất trái sẽ tỉ lệ thuận trực tiếp với áp lực trong buồng thất trái (P), và nếu không có tắc nghẽn đường ra thất trái thì nó sẽ tỉ lệ thuận với huyết áp tâm thu [68]. Trong trường hợp tăng gánh thể tích, thất trái sẽ phì đại lệch tâm và lúc này cả bán kính buồng thất (r) và độ dày thành thất (h) đều tăng nên độ dày tương đối thành thất trái (2h/r) sẽ không thay đổi. Sự gia tăng độ dày thành thất trái trong trường hợp này là do khi buồng thất bị dãn sẽ kéo theo việc tăng áp lực lên thành thất thì tâm thu và tim phải tăng độ dày để chống lại áp lực tâm thu này [68]. Các yếu tố làm tăng tiền tải của tim bao gồm béo phì, hở van hai lá hoặc van động mạch chủ đáng kể, dò động tĩnh mạch, và bệnh thận mạn [28]. . . 6 Phì đại đồng tâm Quá tải áp lực Phì đại lệch tâm Quá tải thể tích Định luật Laplace Hình 1.1. Định luật Laplace về sự tiến triển phì đại thất trái đồng tâm và lệch tâm để đáp ứng với quá tải áp lực và thể tích. T, sức căng thành tim; P, áp lực thất trái; r, bán kính thất trái; h, độ dày thành thất trái [2] Bên cạnh các cơ chế về huyết động học thì PĐTT trong THA còn là hậu quả của những thay đổi về hoạt động thần kinh thể dịch [24]. Đầu tiên phải kể đến là vai trò của hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA). Ở các bệnh nhân THA thường có sự tăng hoạt động của hệ RAA, tăng sinh tổng hợp angiotensin II và aldosterone. Với vai trò là một chất kích thích tổng hợp DNA, RNA và protein của tế bào cơ tim, angiotensin II là nguyên nhân góp phần gây phì đại cơ tim cũng như làm dày lớp nội trung mạc động mạch vành và các tiểu động mạch ở những bệnh nhân THA [90]. Aldosterone góp phần làm rối loạn chức năng nội mạc, tái cấu trúc mạch máu, gây ra phản ứng viêm và các stress oxy hóa thông qua thụ thể mineralcorticoid [37]. Bên cạnh đó, hệ RAA cùng với các yếu tố thần kinh thể dịch khác như norepinephrine, insulin và các yếu tố tăng trưởng còn thúc đẩy quá trình xơ hóa mô kẽ và quanh mạch máu ở tim thông qua việc tăng tổng .