Tài liệu Phân tích tổng quan hệ thống tính chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến thể mảng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- HÀ VĂN SANH PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG TÍNH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ VẨY NẾN THỂ MẢNG Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 872025 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ THU THỦY Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Hà Văn Sanh . i PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG TÍNH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ VẨY NẾN THỂ MẢNG TÓM TẮT Mở đầu: Vẩy nến là bệnh da mạn tính, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và tinh thần của bệnh nhân. Bệnh liên quan chặt chẽ đến nguồn lực tài chính của bệnh nhân và sự phân bổ ngân sách của hệ thống y tế do chi phí điều trị bệnh cao, vì vậy nhiều nghiên cứu về tính chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị đã được tiến hành ở nhiều quốc gia với kết quả khác biệt. Mục tiêu: Đề tài được thực hiện nhằm tổng quan hệ thống và đánh giá chất lượng các nghiên cứu chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng. Phương pháp nghiên cứu: Tìm kiếm sử dụng từ khóa và công cụ MeSH (Medical subject headings) trên hai nguồn dữ liệu Pubmed và The Cochrane Library. Quá trình tìm kiếm tài liệu không giới hạn khoảng thời gian công bố của các nghiên cứu. Các nghiên cứu được tiến hành ở một quốc gia và vùng lãnh thổ cụ thể, ngôn ngữ trình bày bằng tiếng Anh hoặc tiếng Việt với kết quả là chỉ số ICER/QALY được lựa chọn để tiếp tục tổng hợp và đánh giá chất lượng theo thang điểm CHEERS. Tất cả các giá trị tiền tệ được quy đổi về giá trị USD năm 2017, sử dụng chỉ số giá tiêu dùng (CPI) năm 2017 và tỷ giá chuyển đổi tiền tệ. Kết quả: 10 nghiên cứu trong tổng số 224 nghiên cứu (tính đến thời điểm kết thúc tìm kiếm tài liệu 01/2018) về tính chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng được thu nhận vào đề tài. Trong đó, etanercept là thuốc được phân tích nhiều nhất trong cả 10 nghiên cứu, theo sau là adalimumab thể hiện trong 06 nghiên cứu. Giá trị của chỉ số ICER/QALY biến thiên trong khoảng từ 5.113 USD tới 188.502 USD khi so sánh các thuốc sinh học này với các liệu pháp điều trị khác như điều trị cơ bản, chăm sóc giảm nhẹ, trị liệu không toàn thân hay sử dụng các thuốc không có tác dụng đích. 90% các nghiên cứu được lựa chọn có chất . i lượng tốt và khá, đạt từ 17 đến 23 mục trong số 24 mục theo thang điểm đánh giá chất lượng nghiên cứu CHEERS. Kết luận: Các thuốc sinh học vượt trội hơn về mặt chi phí – hiệu quả so với điều trị cơ bản, chăm sóc giảm nhẹ, trị liệu không toàn thân hay trị liệu không có tác dụng đích trong việc điều trị bệnh vẩy nến. Tuy nhiên, nghiên cứu tính chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học (etanercept, adalimumab, ustekinumab) trong điều trị bệnh vẩy nến theo nghiên cứu của Duarte 2017 [19] có chỉ số ICER cho trẻ em cao vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả khi so sánh với chăm sóc giảm nhẹ. Từ khóa: tổng quan hệ thống, chi phí – hiệu quả, thuốc sinh học, bệnh vẩy nến. . SYSTEMATIC REVIEW OF COST - EFFECTIVENESS OF BIOLOGICAL DRUGS FOR THE TREATMENT OF MODERATE-TO-SEVERE PLAQUE PSORIASIS ABSTRACT Background: Psoriasis is a chronic skin desease that affects the physical and mental function of patients. It is closely related to the financial resources of patients and the healthcare budget allocation of the health system due to the high cost of treatment so that the cost - effectiveness analysises is essential for the management of this psoriasis treatment. Objectives: This study was conducted to systematically review cost-effectiveness studies of biological drugs for the treatment plaque psoriasis by assessing the quality of the studies and synthesizing cost – effectiveness data from eligible studies. Methods: A search using MeSH (Medical subject headings) terms and key words was conducted on two databases Pubmed and The Cochrane Library. Selection criteria and exclusion criteria was used to screen eligible studies. The selected studies were then assesssed the quality by the CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) checklist. The results from selected analysises were systematically reviewed to sumarize the evidence of cost effectiveness Results: Out of 224 records, 10 publications were included in this review. Based on CHEERS checklist, the quality of studies ranged from 17 to 23 out of the total of 24. Overall, etanercef was the most commonly assessed drug in all studies, followed by adalimumab shown in 6 studies. The ICER/QALY values ranged from $7,397 to $188,502, they were dominant when comparing biologicals with other therapies (standard care, supportive care, basal treatment, systemic therapy and non-targetimmuno drugs). Conclusion: The dominant ICER values were observed when biologicals were compared with other theurapies. However, in study of Duarte 2017 [19], the . biological drugs (etanercept, adalimumab, ustekinumab) is not cost – effectiveness when comparing to supportive care due to higher than Willingness – to – Pay threshold in UK. Key words: systematic review, cost - effectiveness, biologic drugs, plaque psoriasis. . i MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. ix DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................x DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. xi MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. TỔNG QUAN BỆNH VẨY NẾN THỂ MẢNG ........................................ 3 1.1.1. Định nghĩa, đặc điểm dịch tễ ..................................................................... 3 1.1.2. Triệu chứng, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ........................................... 4 1.1.3. Chẩn đoán .................................................................................................. 5 1.1.4. Điều trị ....................................................................................................... 7 1.2. TỔNG QUAN VỀ THUỐC SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN THỂ MẢNG ..................................................................................... 10 1.2.1. Các loại thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng................ 10 1.2.2. Hiệu quả lâm sàng của các thuốc sinh học .............................................. 12 1.3. PHƢƠNG PHÁP TỔNG QUAN HỆ THỐNG ....................................... 15 1.3.1. Khái niệm................................................................................................. 15 1.3.2. Quy trình thực hiện tổng quan hệ thống .................................................. 15 1.3.3. Những nghiên cứu tổng quan hệ thống về phân tích chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến mức độ vừa đến nặng hiện có trên thế giới .................................................................................................... 17 1.4. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ ....................... 22 1.4.1. Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả .............................................. 22 1.4.3. Đánh giá chất lượng nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả ................ 25 . i Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 27 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 27 2.2.1. Lựa chọn và đánh giá chất lượng các nghiên cứu chi phí – hiệu quả của thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng mức độ vừa đến nặng trên thế giới ................................................................................................................ 27 2.2.2. Tổng hợp kết quả các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả lựa chọn 29 2.2.3. So sánh kết quả các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả lựa chọn .. 30 2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ................................................................... 30 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ THỐNG KÊ .......................................................... 31 Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................32 3.1. LỰA CHỌN VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA THUỐC SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN THỂ MẢNG MỨC ĐỘ VỪA VÀ NẶNG TRÊN THẾ GIỚI ..................................................................................................................... 32 3.1.1. Lựa chọn các nghiên cứu chi phí – hiệu quả của thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng mức độ vừa và nặng trên thế giới .................... 32 3.1.2. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu qủa lựa chọn ................................................................................................................. 33 3.2. TỔNG HỢP KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ LỰA CHỌN.................................................................................... 40 3.2.1. Đặc điểm của các nghiên cứu ...................................................................... 40 3.2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 43 3.2.3. Kết quả nghiên cứu ...................................................................................... 49 3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ LỰA CHỌN.................................................................................... 55 . ii Chƣơng 4 - BÀN LUẬN ......................................................................................63 4.1. BÀN LUẬN VỀ LỰA CHỌN VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA THUỐC SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN THỂ MẢNG MỨC ĐỘ VỪA ĐẾN NẶNG TRÊN THẾ GIỚI ................................................................................................ 63 4.1.1. Lựa chọn các nghiên cứu chi phí – hiệu quả của thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng mức độ vừa đến nặng trên thế giới............................. 63 4.1.2. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu chi phí – hiệu quả của thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng mức độ vừa đến nặng trên thế giới ........... 63 4.1.3. Bàn luận về các nghiên cứu tổng quan hệ thống về phân tích chi phí – hiệu quả điều trị bệnh vẩy nến mức độ vừa đến nặng hiện có ..................................... 64 4.2. BÀN LUẬN TỔNG HỢP KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ LỰA CHỌN..................................................... 64 4.3. BÀN LUẬN SO SÁNH KẾT QUẢ CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ LỰA CHỌN ................................................................ 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................66 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................69 PHỤ LỤC 1: BẢNG KIỂM CHEERS ..................................................................73 . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Chỉ số CPHQ CER Cost-effectiveness ratio CHEC The Consensus Health Economic Danh sách tiêu chí đồng thuận kinh tế y tế Criteria list CHEERS DQLI Consolidated Health Economic Tiêu chuẩn báo cáo đánh Evaluation Reporting Standards giá kết quả kinh tế y tế Dermatology life quality index Chỉ số chất lượng cuộc sống của bệnh da FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ ICER Incremential cost-effectiveness ratio Chỉ số gia tăng CPHQ MID Minimally important difference Sự khác biết quan trọng tối thiểu PASI Psoriasis Area and Severity Index Chỉ số độ nặng và vùng bệnh vẩy nến PGA Physician Global Assessment Đánh giá toàn cầu của bác sĩ QUES Quality of Health Economics Studies Chất lượng Nghiên cứu Kinh tế Y tế Chi phí – hiệu quả CPHQ . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm độ nặng của bệnh (so với diện tích cơ thể) .......................9 Bảng 1.2. Thang điểm diện tích bị vẩy nến (so với diện tích cơ thể) ....................9 Bảng 1.3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm PGA.....................10 Bảng 1.4. Các thuốc sinh học đƣợc Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ FDA (Food and Drug Administration) chấp thuận trong điều trị bệnh vẩy nến......................................................................................................................11 Bảng 1.5. Hiệu quả điều trị của một số thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến .............................................................................................................................13 Bảng 1.6. Tiêu chuẩn PICO ....................................................................................16 Bảng 1.7. Bảng tổng hợp các nghiên cƣu tổng quan hệ thống đã có ..................18 Bảng 2.1. Thiết lập câu hỏi nghiên cứu .................................................................27 Bảng 2.2.Tổng hợp dữ liệu .....................................................................................29 Bảng 3.1. Đánh giá chất lƣợng các nghiên cứu theo thang điểm CHEERS ......34 Bảng 3.2. Phân loại chất lƣợng các nghiên cứu ....................................................39 Bảng 3.3. Đặc điểm nghiên cứu ..............................................................................41 Bảng 3.4. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................44 Bảng 3.5. Kết quả tổng hợp đặc điểm và phƣơng pháp nghiên cứu của các nghiên cứu chi phí – hiệu quả ................................................................................47 Bảng 3.6. Kết quả nghiên cứu ................................................................................50 Bảng 3.7. Kết quả chuyển đổi giá trị ICER từ các nghiên cứu ...........................56 . i DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Quy trình tiến hành nghiên cứu. ...........................................................31 Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn nghiên cứu. ....................................................................32 Hình 3.2. Giá trị ICER của các thuốc sinh học so với điều trị cơ bản. ..............60 Hình 3.3. Giá trị ICER của các thuốc sinh học so với trị liệu không tác dụng đích............................................................................................................................61 Hình 3.4. Giá trị ICER của các thuốc sinh học so với chăm sóc giảm nhẹ. .......61 Hình 3.5. Giá trị ICER khi so sánh các thuốc sinh học với nhau. ......................62 . MỞ ĐẦU Ngày nay, vẩy nến là bệnh lý da liễu thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh ước lượng khoảng 2-3% dân số thế giới [48]. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [4]. Trong số các bệnh nhân mắc bệnh vẩy nến, khoảng 90% bệnh nhân được chẩn đoán phân biệt là mắc bệnh vẩy nến thể mảng [11]. Là tình trạng viêm nhiễm da qua trung gian miễn dịch, bệnh vẩy nến thể mảng cho đến nay chưa có liệu pháp điều trị triệt để, các liệu pháp hiện tại nhằm giảm bớt các triệu chứng bệnh và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Trong các liệu pháp điều trị vẩy nến thể mảng mới hiện nay, thuốc sinh học là liệu pháp tối ưu được chứng minh cải thiện tốt chỉ số PASI và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân vẩy nến thể mảng mức độ vừa đến nặng. Tuy nhiên, giá thành thuốc cao gây cản trở nhất định khi sử dụng thuốc trong thực tế lâm sàng. Ước tính chi phí điều trị bệnh vẩy nến thể mảng bằng thuốc sinh học dao động từ 7.993 USD đến 48.000 USD một năm [14]. Chính vì vậy với chi phí y tế ngày càng cao và ngân sách y tế hữu hạn của cả bệnh nhân và hệ thống y tế, bên cạnh hiệu quả về mặt lâm sàng, tính chi phí – hiệu quả (CPHQ) của thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến, nhất là những thuốc có giá thành cao, ngày càng được chú trọng nhằm lựa chọn thuốc hợp lý trong điều trị. Hiện nay, trên thế giới nhiều nghiên cứu phân tích CPHQ của các thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến thể mảng đã được công bố ở nhiều quốc gia, tuy nhiên kết quả công bố có sự khác biệt đáng kể do những khác biệt trong giá trị tiền tệ, phác đồ điều trị, đặc điểm bệnh nhân, quan điểm nghiên cứu…ở các quốc gia nghiên cứu. Thêm vào đó, chất lượng nghiên cứu của các phân tích này cũng chưa được đánh giá toàn diện. Vì vậy, để có cái nhìn tổng quan về tính CPHQ của các thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến thể mảng, tạo cơ sở đánh giá toàn diện tính hợp lý trong việc sử dụng các thuốc này để điều trị, cần thiết phải tổng hợp các nghiên cứu CPHQ trên thế giới. Hiện tại, một số nghiên cứu tổng quan các nghiên cứu phân . tích CPHQ các thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến thể mảng đã được tiến hành và công bố. Tuy nhiên nghiên cứu cập nhật nhất được công bố năm 2018 với số lượng nghiên cứu tổng hợp còn hạn chế. Vì vậy, để cập nhật những kết quả nghiên cứu mới về tính CPHQ của thuốc sinh học trong điều trị vẩy nến thể mảng trên thế giới, đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống tính chi phí – hiệu quả của các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng” được thực hiện với những mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Phân tích tổng quan hệ thống tính CPHQ của các thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng. Mục tiêu cụ thể: 1. Lựa chọn và đánh giá chất lượng các nghiên cứu CPHQ của thuốc sinh học trong điều trị bệnh vẩy nến thể mảng mức độ vừa đến nặng trên thế giới. 2. Tổng hợp kết quả các nghiên cứu phân tích CPHQ lựa chọn. 3. So sánh kết quả các nghiên cứu phân tích CPHQ lựa chọn. . Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN BỆNH VẨY NẾN THỂ MẢNG 1.1.1. Định nghĩa, đặc điểm dịch tễ 1.1.1.1. Định nghĩa Bệnh vẩy nến thể mảng là một bệnh da liễu được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các vết sần có vảy bao quanh, rời rạc và cả tụ tập, màu đỏ hay màu bạc; các tổn thương xảy ra chủ yếu ở khuỷu tay, đầu gối, da đầu và thân, có thể nhận thấy sự sừng hóa đặc trưng và có tính lan tỏa. Nhìn chung, bệnh vẩy nến thể mảng là một bệnh tự miễn dịch, không lây nhiễm, chủ yếu ảnh hưởng đến da, xuất hiện các mảng ban đỏ, các mảng này có vảy. Ở bệnh nhân vẩy nến thể mảng, da trong khu vực bị ảnh hưởng nhanh chóng tích tụ tạo thành các lớp sần do quá trình sản xuất da diễn ra nhanh quá mức [42]. 1.1.1.2. Đặc điểm dịch tễ Vẩy nến là bệnh lý da liễu thường gặp với tỉ lệ mắc bệnh ước lượng khoảng 2-3% dân số thế giới [48]. Một số trường hợp tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến thấp ở một số nhóm dân tộc thiểu số như người Nhật, và có thể không xuất hiện ở người Úc gốc Thổ dân và người da đỏ từ Nam Mỹ [32]. Tại Việt Nam, bệnh vẩy nến theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [4]. Trong sô các bệnh nhân vẩy nến, khoảng 90% số bệnh nhân này mắc bệnh vẩy nến thể mảng [11]. Tỷ lệ bệnh vẩy nến nói chung và bệnh vẩy nến thể mảng nói riêng thay đổi theo độ tuổi, vị trí địa lý và dân tộc. Sự kết hợp các yếu tố môi trường và di truyền có ảnh hưởng đến những khác biệt về tỉ lệ này [41]. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có những ca được ghi nhận mắc bệnh vẩy nến từ lúc mới sinh cho đến những trường hợp ở những người cao tuổi. Xác định chính xác tuổi khởi phát bệnh là vấn đề khó khăn vì các nghiên cứu thường dựa vào sự thu thập thông tin từ bệnh nhân về thời điểm khởi phát tổn thương hoặc từ thời điểm khởi phát theo chẩn đoán của bác sĩ được ghi lại trong lần khám đầu tiên. Dữ liệu dựa trên việc thu thập từ bệnh nhân có thể không chính xác; xác định khởi phát dựa trên lần khám đầu tiên của bác sĩ có . thể đánh giá không đúng thời gian xảy ra bệnh, vì bệnh có thể có mặt một thời gian trước khi khám bệnh. Tuổi khởi phát trung bình được ghi nhận nhiều nhất ở 02 nhóm tuổi từ 15 đến 20 tuổi, và từ 55 đến 60 tuổi [32]. 1.1.2. Triệu chứng, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Các triệu chứng của bệnh vẩy nến thể mảng thay đổi tùy theo tình trạng bệnh bao gồm: - Các mảng bám của da có màu đỏ, thường được bao phủ bởi các vảy màu nâu, lỏng lẻo; những tổn thương này có thể ngứa và đau đớn, và đôi khi chúng bị nứt và chảy máu. Trong trường hợp nặng, các mảng bám ở da bị kích thích sẽ phát triển và kết hợp với nhau, bao phủ tạo ra vùng rộng lớn. - Rối loạn móng tay và móng chân, bao gồm sự đổi màu và đục móng tay. Những thay đổi này bao gồm đục móng, trắng móng, các vùng nhỏ chảy máu từ mao mạch dưới móng, màu vàng đỏ đổi màu của móng được gọi là giọt dầu hoặc đốm cá hồi, làm dày lớp mỡ dưới da làm lỏng lẻo và phân tách móng tay dẫn đến rớt móng tay [49]. - Một số người bệnh vẩy nến có thể phát triển cứng khớp và đau đớn, có thể là do một dạng viêm khớp kết hợp với bệnh vẩy nến được gọi là viêm khớp vẩy nến (psoriasis arthritis). Nguyên nhân của bệnh vẩy nến vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ, nhưng được cho là có liên quan đến yếu tố di truyền. Các nghiên cứu về gen gần đây đã cho thấy mối liên hệ mạnh mẽ giữa vùng mô thần kinh tại vị trí bệnh và nhiễm sắc thể 6p. Các gen nhạy cảm được xác định bao gồm HLA-C, IL13, IL4, TNFAIP3, IL23A, IL23R, IL28RA, REL, IFIH1, ERAP, TRAF3IP2, NFKBIA, TYK2, ZNF313, NOS2, FBXL19 và NFKBIA trên các đối tượng dân tộc châu Âu và HLA- IL12B, LCE3D, ERAP1, TNIP1, PTTG1, CSMD1, GJB2, SERPINB8 và ZNF816A trên các đối tượng dân tộc Trung Quốc [13]. Đối với bệnh vẩy nến cũng như vẩy nến thể mảng, các yếu tố của hệ thống miễn dịch và các chất sinh hóa khác thường ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và trưởng thành của các tế bào biểu bì bị suy giảm, trong đó có thể kể đến vai trò của tế bào . lympho T. Trong mô hình hệ thống miễn dịch của bệnh vẩy nến, các mầm bệnh chứa các kháng nguyên hoặc các tín hiệu nguy hiểm lần đầu kích hoạt các tế bào tua (dendritic cells) và các đại thực bào để giải phóng các IL-23, IL-1β và các cytokine gây viêm (cytokine pro-inflammatory) khác. Những cytokine này có thể kích hoạt các tế bào T tiết ra IL-17 thúc đẩy các phản ứng miễn dịch thu được. IL-17, IL-22 và TNF-α có thể tác động lên tế bào sừng và thúc đẩy quá trình tuần hoàn máu của tế bào sừng, những tế bào này tiếp đến giải phóng các chemokine như CCL20 và CXCL1, 3, 8-11 để thu hút thêm các tế bào miễn dịch vào da như bạch cầu trung tính, các tế bào mast, các tế bào NK (natural killer) và NKT (natural killer T) góp phần sinh sản cytokine và chemokine. Như vậy, vòng phản hồi cứ lặp đi lặp lại và khuếch đại dẫn đến sự phát triển tổn thương của bệnh vẩy nến [54]. Một số yếu tố được cho là làm nặng thêm bệnh vẩy nến bao gồm căng thẳng, uống quá nhiều rượu và hút thuốc. Bên cạnh đó, một số loại thuốc bao gồm muối lithium và beta-blockers, đã được báo cáo gây ra hoặc làm nặng thêm căn bệnh này. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch ở người do vi khuẩn chẳng hạn như bệnh nhân HIV, cũng thường biểu hiện bệnh vẩy nến [7]. 1.1.3. Chẩn đoán Bệnh vẩy nến không chẩn đoán bằng việc kiểm tra máu mà chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Bệnh vẩy nến có nhiều thể khác nhau, bao gồm: vẩy nến thể mảng (plaque psoriasis), vẩy nến chấm giọt (guttate psoriasis), vẩy nến đảo ngược (inverse psoriasis), vẩy nến thể mủ (pustutar psoriasis), vẩy nến da đỏ toàn thân (erythrodemic psoriasis), vẩy nến thể khớp (psoriasis arthritis). Cần phân biệt rõ ràng các thể bệnh vẩy nến để đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh để có thể đưa ra chiến lược điều trị hiệu quả: - Vẩy nến thể mảng (plaque psoriasis): đặc trưng bởi các tổn thương màu đỏ, có vảy, các mảng này khác nhau về kích thước có đường kính khoảng 0,5cm, thường xuất hiện ở những phần thông thoáng trên cơ thể như tay, chân. Khi sinh thiết da vùng tổn thương, da của bệnh nhân vẩy nến dày hơn và có dấu hiệu viêm so với bệnh nhân chàm. Thời gian khởi phát của bệnh vẩy nến thể mảng thường xuất . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 6 hiện ở 02 nhóm tuổi: trước 40 tuổi (chiếm khoảng 75% bệnh nhân vẩy nến thể mảng) sau 40 tuổi, nhiều nhất là ở độ tuổi 55-60 tuổi [22]. - Vẩy nến chấm giọt (guttate psoriasis): đây là thể vẩy nến phổ biến thứ hai sau vẩy nến thể mảng, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Thể này được đặc trưng bởi sự khởi đầu đột ngột của các mảng vảy nhỏ, màu đỏ phân tán rộng rãi chủ yếu trên cơ thể và chân tay. Các triệu chứng của thể vẩy nến chấm giọt là rất nhiều đốm nhỏ, màu đỏ, giống như giọt bao phủ một phần lớn da. Vị trí xuất hiện thường ở thân, chân tay và da đầu. Vẩy nến thể chấm giọt có thể dễ dàng chẩn đoán phân biệt với vẩy nến thể mảng bằng các triệu chứng lâm sàng. - Vẩy nến đảo ngƣợc (inverse psoriasis): là các tổn thương rất đỏ ở các vùng trên cơ thể có các nết gấp như nách, háng, dưới ngực và ở các nếp gấp da khác. Độ nặng của bệnh bị ảnh hưởng từ sự kích thích vùng có nếp gấp bị tổn thương như sự cọ xát và đổ mồ hôi. Tỉ lệ bệnh cao ở những người thừa cân và những người có nếp gấp da sâu. - Vẩy nến thể mủ (pustutar psoriasis): bệnh đặc trưng bởi các mụn mủ trắng bao quanh bởi da đỏ, chủ yếu được tìm thấy ở người trưởng thành. Vẩy nến thể mủ được chia làm 02 dạng: vẩy nến mụn mủ toàn thân Zumbusch và vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber). Vẩy nến mụn mủ toàn thân Zumbusch đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng như sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da có các đám đỏ da lan toả, nổi chi chít các mụn mủ đường kính 1-2 mm, cảm giác rát bỏng, về sau xuất hiện giai đoạn róc vảy lá rộng kéo dài nhiều tuần, có thể rụng tóc, tổn thương móng, xét nghiệm máu bạch cầu đa nhân trung tính cao, máu lắng tăng cao, cấy mủ không mọc vi khuẩn. Vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber) có biểu hiện lâm sàng là mụn mủ vô khuẩn nổi giữa những đám dầy sừng lòng bàn tay, bàn chân, mụn mủ tiến triển từng đợt rất dai dẳng, có khi kèm theo phù nề các chi, sốt cao, nổi hạch bẹn, một số ca chuyển thành thể Zumbusch. - Vẩy nến da đỏ toàn thân (erythrodermic psoriasis): đặc trưng của thể bệnh này là ngứa và đau dữ dội với các nốt đỏ lan tỏa và bong tróc dần. . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 7 - Vẩy nến thể khớp (psoriasis arthritis): đặc trưng bởi các tổn thương khớp, xói mòn xương tiến triển sau khi tổn thương vẩy nến xảy ra ở da. Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính tuần tiến kiểu thấp khớp, biến dạng. Các khớp sưng đau, dần dần đi đến biến dạng, hạn chế cử động, một số ngón tay, ngón chân bị chéo lại như nhánh gừng, sau nhiều năm trở nên tàn phế, bất động, suy kiệt, tử vong do biến chứng nội tạng. Bệnh vẩy nến thể mảng cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh da liễu khác như viêm da tiếp xúc, lichen phắng (lichen planus), giang mai, nấm da. Khác với viêm da tiếp xúc, vẩy nến thể mảng thưởng xuất hiện ở mặt duỗi và có ranh giới tổn thương rõ ràng. Vẩy nến ở da đầu cần chẩn đoán phân biệt với viêm da đầu bằng triệu chứng dát đỏ, có vảy dày và ranh giới rõ, còn viêm da mỡ thì thương tổn dát đỏ lan toả, ranh giới không rõ. Vẩy nến thường là các tổn thương mảng đỏ hơi cao hơn da, ranh giới với da lành rõ ràng, thường gặp ở vùng tì đè, trong khi đó lichen phắng lại là những mảng da thâm, dày, hay gặp ở cổ, gáy, đùi, cổ chân, khuỷu tay. Bệnh nhân mắc bệnh giang mai có tổn thương xuất hiện ở vùng sinh dục và vùng miệng, cần xét nghiệm huyết thanh để chẩn đoán giang mai. 1.1.4. Điều trị 1.1.4.1. Phƣơng pháp điều trị Bệnh vẩy nến thể mảng cũng như các thể khác của bệnh vẩy nến, hiện nay, chưa có phương pháp điều trị dứt điểm, những trị liệu đang áp dụng chỉ giúp cải thiện các triệu chứng. Có ba phương pháp điều trị chính được sử dụng rộng rãi bao gồm điều trị tại chỗ, xạ trị và điều trị toàn thân. Đặc điểm của từng phương pháp này như sau: - Điều trị tại chỗ: thường là lựa chọn đầu tiên cho bệnh vẩy nến thể mảng, đặc biệt ở bệnh nhân mới mắc và ở mức độ nhẹ. Điều trị tại chỗ giúp làm chậm sự phát triển của tế bào da và giảm viêm. Những thuốc sử dụng trong điều trị tại chỗ bao gồm thuốc steroid và không steroid (emollients, dithranol, tar, deltanoids, corticoids, tacrolimus…) [35]. - Xạ trị: là phương pháp điều trị bằng ánh sáng cực tím (UV) bao gồm UVA và UVB. Phương pháp này thường được sử dụng với bệnh nhân có diện tích mảng vẩy . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 8 nến rộng hoặc không đáp ứng rõ ràng với điều trị tại chỗ. Tuy nhiên, trị liệu tại chỗ thường sẽ vẫn được tiếp tục trong quá trình xạ trị. Điều trị với tia UVA thường kết hợp uống thuốc Psoralen (một chất cản quang hay được sử dụng trong xạ trị) - dạng kết hợp này được gọi là liệu pháp PUVA [37]. - Điều trị toàn thân: thường được chỉ định cho bệnh nhân vẩy nến thể mảng mức độ từ vừa đến nặng và viêm khớp vẩy nến. Các thuốc chỉ định trong điều trị toàn thân có thể bằng đường uống hoặc tiêm bao gồm acitretin, cyclosporine, methotrexate và các thuốc sinh học (etanercept, infiximab, adalinumab,…) gần đây nhất là các thuốc sinh học thế hệ mới như secukinumab, ixekizumab, brodalumab. So với các thuốc hóa tổng hợp, thuốc sinh học được chứng minh về độ an toàn, tính dung nạp và hiệu quả cao hơn nhờ nhắm đến đích cụ thể của hệ miễn dịch gây ra bệnh vẩy nến [45]. Ngoài ra, lối sống lành mạnh với tinh thần lạc quan yêu đời kết hợp chế độ dinh dưỡng hợp lí, biết cách chế ngự căng thẳng là những việc khả thi giúp bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn. 1.1.4.2. Chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị vẩy nến thể mảng được đánh giá và theo dõi bằng các thang điểm bao gồm thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index) và thang điểm PGA (Physician Global Assessment). Đặc điểm của từng thang điểm như sau: - Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Thang điểm PASI được Fredricksson và Pettersson phát triển vào năm 1978 để sử dụng trong một thử nghiệm lâm sàng đơn lẻ. Sau đó, PASI trở nên phổ biến và trở thành một công cụ nghiên cứu đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến [23]. PASI đánh giá trên 04 phần chính của cơ thể là đầu, thân, chi trên, chi dưới với diện tích từng phần tương đương lần lượt là 10%, 20%, 30% và 40% diện tích da của cơ thể. Những đặc điểm và các mức đánh giá mỗi đặc điểm theo thang điểm PASI bao gồm độ nặng của bệnh (so với diện tích cơ thể) và diện tích bị vẩy nến (so với diện tích cơ thể) được thể hiện trong Bảng 1.1 và Bảng 1.2 dưới đây [44]. .