Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám trung tâm y tế huyện văn yên

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG QUỐC VINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG QUỐC VINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý - dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện: Từ ngày 2/7/2018 đến ngày 2/11/2018 HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, cô giáo đã luôn hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc Trung tâm Y tế huyện Văn Yên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Nhân đây, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trƣờng đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trƣờng. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong quá trình thực hiện luận văn này. Hà nội, ngày 2 tháng 11 năm 2018 HỌC VIÊN Hoàng Quốc Vinh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP .................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................................ 3 1.1.2. Nguyên nhân: .................................................................................................... 3 1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp: ............................................................................... 4 1.1.4. Phân độ tăng huyết áp: ...................................................................................... 5 1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp: ................................................................................... 6 1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp: ..................................................................................................................................... 7 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP.............................................. 10 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị: ..................................................................... 10 1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống: ........................................................................ 11 1.2.3. Biện pháp dùng thuốc: .................................................................................... 12 1.2.4. Phối hợp thuốc hạ huyết áp: ............................................................................ 17 1.2.5. Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ................................ 18 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20 2.1 . ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 20 2.1.3. Mẫu nghiên cứu: ............................................................................................. 20 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................... 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 21 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 21 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 23 2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ............... 23 2.3.2. Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................................................................................. 23 2.3.3. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng mƣời hai tháng điều trị. ............................................................................................................ 23 2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU ........................ 24 2.4.1. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp .................................... 24 2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp .............................................. 24 2.4.3. Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp ......................................... 24 2.4.4. Quy ƣớc trong đánh giá thay đổi phác đồ: ...................................................... 25 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................... 25 CHƢƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU.............................................................. 26 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. ......................................................................................................... 26 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1............................................ 26 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 ................................ 27 3.1.3. Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1: ................. 28 3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm .................................................... 29 3.2. PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................. 29 3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu: ...................... 29 3.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ............................................................. 34 3.2.3. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................... 36 3.3. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 12 THÁNG ĐIỀU TRỊ .................................................................. 38 3.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian ................................. 38 3.3.3. Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu ..................................................................................... 39 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 42 4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................................................................... 42 4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ............................................................................. 44 4.3. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 12 THÁNG ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................. 46 4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU....................................................................... 47 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BMI Chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex) BB Chẹn beta BTM Bệnh thận mạn CCĐ Chống chỉ định CĐ Chỉ định CKCa Chẹn kênh calci CTTA Ức chế chẹn thụ thể angiotensin CT Cholesterol ĐTĐ Đái tháo đƣờng ĐTN Đau thắt ngực HA Huyết áp ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối HAMT Huyết áp mục tiêu HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng HDL-C Hight Density Lipoprotein –cholesterol LDL-C Low Density Lipoprotein–cholesterol JNCVIII Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp MLCT Mức lọc cầu thận NMCT Nhồi máu cơ tim NC Nghiên cứu TBD Thái Bình Dƣơng TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TM Tim mạch TG Triglycerid ƢCB Ức chế beta ƢCMC Ức chế men chuyển YNLS Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch YTNC Yếu tố nguy cơ WHO Tổ chức y tế thế giới HTMHVN Hội tim mạch học Việt Nam DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 5 Bảng 1.2. Một số thể tăng huyết áp 6 Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ 7 Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 9 Bảng 1.5. Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 11 Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và các 12 yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng 1.7. Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng 14 huyết áp không có triệu trứng lâm sàng đi kèm Bảng 1.8. Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 về lựa 14 chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc Bảng 1.9. Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận 15 trọng đối với các nhóm thuốc chính Bảng 1.10. Một số loại thuốc hạ áp đƣờng uống thƣờng dùng 18 Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập 22 Bảng 3.1. Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân 26 Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 27 Bảng 3.3. Đặc điểm kiểm soát và điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T1 28 Bảng 3.4. Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu 30 nghiên cứu Bảng 3.5. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân Bảng 3.6. HATTh và HATTr của các bệnh nhân tái khám trong 12 tháng 38 điều trị 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sơ đồ điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch 13 học Việt Nam năm 2015 Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp tăng huyết áp 17 Hình 2.1. Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 21 Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm 29 Hình 3.2. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.3. Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại các thời điểm 32 Hình 3.4. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 12 tháng điều trị 33 Hình 3.5. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 34 Hình 3.6. Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân không có chỉ định 36 bắt buộc Hình 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 12 tháng điều 39 trị Hình 3.8. Xu hƣớng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục 40 tiêu tại các thời điểm Hình 3.9. Xu hƣớng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục 40 tiêu tại các thời điểm ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo ƣớc tính của Hội tim mạch châu âu và Hội tăng huyết áp châu âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ ngƣời trong năm 2015. Còn theo các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ ngƣời [10]. Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [3] [7]. Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý nhƣ nhồi máu cơ tim, đột quỳ, suy tim, suy thận. Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trƣơng (HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quỳ, bệnh tim mạch. Bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần [1] [8]. Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy cơ đột quỳ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ƣớc tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm đƣợc 12 mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân đƣợc điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thƣơng cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong [3]. 1 THA nếu không đƣợc điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hƣởng đến sức khỏe, sức lao động của ngƣời bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nhƣng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này là điều không dễ dàng thực hiện. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển tiến bộ của khoa học ngành Y Dƣợc, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng và phong phú nhƣng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị. Trung tâm Y tế huyện Văn Yên là một Bệnh viện tuyến huyện vừa lên hạng II với đặc thù là tỉnh miền núi đa số là ngƣời dân tộc nên trình độ nhận thức của ngƣời dân chƣa cao, mức sống của ngƣời dân còn thấp và không đồng đều. Nhiều ngƣời dân chƣa hiểu hết đƣợc những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng xuyên gặp rất nhiều khó khăn. Từ đó để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái. Với ba mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên. 2. Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân. 3. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng mƣời hai tháng điều trị. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1. Định nghĩa: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [1] [8]. 1.1.2. Nguyên nhân: Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [1] [3]. Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận. - Hẹp động mạch thận. - U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome). - Cƣờng Aldosteron tiên phát. - Hội chứng Cushing. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid …). - Hẹp eo động mạch chủ. - Bệnh Takayasu. - Nhiễm độc thai nghén. - Ngừng thở khi ngủ. - Yếu tố tâm thần 3 1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp: THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu nhƣ tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025. Trên thế giới ở các nƣớc phát triển tỷ lệ THA nhƣ Anh (30-45%), Canada (19,6%), Trung Quốc (26,%), Australia (27%) và New Zealand (31%). Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tƣơng tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở ngƣời lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những ngƣời có độ tuổi từ 75 – 84 tuổi. Các biến chứng THA không kiểm soát đƣợc sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỳ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [19]. Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì. Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 ngƣời NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dƣỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỳ xảy ra ở những ngƣời bị tăng huyết áp. Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỳ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao. Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở ngƣời da đen (36%) so với ngƣời da trắng (21%). Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai đƣợc chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đƣờng, và chiếm 34% các trƣờng hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [8]. Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam hết sức đáng quan tâm là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế. Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm 4 cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA đƣợc quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chƣa đƣợc quản lý tốt, trong số bệnh nhân đƣợc quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt đƣợc huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chƣa đạt đƣợc huyết áp mục tiêu [5]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 ngƣời trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu ngƣời tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% ngƣời có huyết áp bình thƣờng, 47,3% ngƣời bị THA, trong đó có 39,1% không đƣợc phát hiện THA, 7,2% ngƣời bị THA nhƣng không điều trị và có 69% bị THA nhƣng chƣa kiểm soát đƣợc [20]. 1.1.4. Phân độ tăng huyết áp: Hiện nay có nhiều tài liệu hƣớng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2015, tăng huyết áp đƣợc chia theo rất nhiều cách khác nhau. Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo đƣợc chi tiết hóa trong bảng 1.1. và 1.2 dƣới đây: Bảng 1.1. Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 [4][7] HA Tâm thu Tối ƣu HA Tâm trƣơng < 120 Và < 80 Bình thƣờng 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84 Bình thƣờng cao 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 5 Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám. Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại. Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg. Bảng 1. 2. Một số thể tăng huyết áp [4] [17] HA phòng khám (mmHg) HATTh < 135 HA tại nhà hoặc hoặc HATTr < 85 HATTh <140 và HATTh ≥ 140 HATTr < 90 hoặc HATTr ≥ 90 HA bình thƣờng THA áo choàng thật sự trắng THA ẩn dấu THA thật sự HA liên tục ban ngày (mmHg) HATTh ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp: * Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1. Trị số huyết áp. 2. Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo. 3. Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA. * Quá trình chẩn đoán bao gồm các bƣớc chính nhƣ sau: 1. Đo huyết áp nhiều lần. 2. Khai thác tiền sử. 3. Khám thực thể. 4. Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết. 6 Huyết áp lƣu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thƣờng từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA. 1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp: Mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp (vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thƣơng cơ quan đích và tổn thƣơng cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị đƣợc trình bày ở bảng dƣới đây: Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ [4] [8] Tổn thƣơng cơ quan Yếu tố nguy cơ về BTM đích không có triệu Đái tháo đƣờng chứng Giới nam - Hiệu áp ≥ 60mmHg - Đƣờng máu khi đói ≥ Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, nữ ≥ (ở ngƣời già). 7.0 mmol/l (126mg/dl) 65 tuổi) - Điện tâm đồ có hình trong hai lần đo liên tiếp Hút thuốc. ảnh dày thất trái hoặc. và/hoặc Rối loạn lipid máu: - Dày thành ĐM cảnh - HbA1C > 7% (IMT>0.9 mm) hoặc có (53mmol/mol) và/hoặc màng vữa. - Đƣờng máu sau ăn > - Vận tốc sóng mạch 11.0 mmol/l (200mg/dl) động mạch đùi – ĐM - Bệnh tim thực thể hoặc - CT>4.9 mmol/l (190mg/dl) và/hoặc - LDL-C>3.0mmol/l 7 (115mg/dl) và/hoặc cảnh > 10m/s. bệnh thận - HDL-C<1.0 mmol/l - Chỉ số cổ chân – cánh - Bệnh mạch não: nhồi (40mg/dl) nam <1.2 mmol/l tay < 0.9. máu não, xuất huyết não, (46mg/dl) ở nữ và/hoặc - Bệnh thận mạn giai TBMN thoáng qua. - TG>1.7 mmol/dl đoạn 3 (MLCT: 30-60 - Bệnh mạch vành: đau (150mg/dl). ml/phút/1.73m2). thắt ngực, NMCT, tái Đƣờng máu khi đói bất - Albumine niệu vi thể thƣờng. (30-300mg/24 giờ) Béo phì. hoặc tỉ số - Suy tim, bao gồm suy Béo vụng. Albumin/Creatinine tim chức năng thất trái (30-300 mg/g hoặc 3.4 bảo tồn. - 34 mg/mmol). - Bệnh động mạch chi Tiền sử gia đình có ngƣời bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tƣới máu bằng nong vành hoặc cầu nối. dƣới có triệu chứng. tuổi với nam và < 65 tuổi - CKD giai đoạn 4 với nữ). (MLCT < 30 ml/ph/1.73m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ. - Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết,triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị. 8 Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Những yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng HA bình thƣờng cao: HATT 130-139 hoặc HATTr 85-89 mmHg Nguy cơ thấp Không có YTNC Có 1-2 YTNC Có ≥ 3 YTNC THA độ 1 HATT 140159 hoặc HATTr 9099 mmHg Nguy cơ Nguy cơ thấp trung bình Nguy cơ Nguy cơ thấp thận mạn giai đến trung bình Nguy cơ Nguy cơ trung bình cao Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao cao Nguy cơ Nguy cơ cao cao Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ cao cao rất cao đến cao Tổn thƣơng cơ Nguy cơ thấp HATT 160 - 179 hoặc HATTr 100-109 mmHg THA độ 3 HATT ≥180 hoặc HATTr > 110 mmHg Nguy cơ trung bình đến trung bình quan đích, bệnh THA độ 2 Nguy cơ trung bình đến cao đoạn 3 hoặc ĐTĐ Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4 kèm theo hoặc Nguy cơ rất cao đái tháo đƣờng có tổn thƣơng cơ quan đích/ nhiều YTNC 9 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị: THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch. Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 nhƣ sau: Bệnh nhân THA > 18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung < 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, microalbumin niệu, bệnh mạch vành. Bệnh nhân THA > 80 tuổi: mục tiêu hạ huyết áp < 150/90 mmHg. Nếu có ĐTĐ, bệnh thận mạn mức hạ cần đạt < 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A). Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm (I, A). Cần chọn phƣơng thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (Khuyến cáo I, A). Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. Về huyết áp mục tiêu (HAMT) thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA nhƣ NICE 2011 [13], CHEP 2013 [17], ESC/ESH [10] 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đƣa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với ngƣời già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngƣỡng HAMT này nhƣng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [7]. 10