Tài liệu Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đại học võ trường toản năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM DUY LÂN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM DUY LÂN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ 8720212 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hƣơng HÀ NỘI, 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự tri ân sâu sắc đến cô PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hƣơng, ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn tôi thực hiện đề tài. Mặc dù bất lợi về khoảng cách địa lý và thời gian nhƣng cô luôn sắp xếp, tạo điều kiện để hai cô trò có thể trao đổi với nhau. Qua các cuộc điện thoại hay những lần gặp mặt trực tiếp, cô tận tình chỉ bảo, hƣớng dẫn tôi cách tiếp cận và tƣ duy về vấn đề nghiên cứu một cách sâu sắc nhất có thể. Bên cạnh đó, cô còn là một nguồn động viên, khích lệ thôi thúc tôi hoàn thành quyển luận văn này bởi sự nhiệt tình và tận tụy của cô. Kế tiếp, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến quý thầy, cô Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Quý thầy cô đã không quản đƣờng xa vào trong miền Nam để truyền đạt cho chúng tôi những bài học quý báu, cả kiến thức chuyên môn lẫn kinh nghiệm sống. Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản, ban lãnh đạo bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản đã tạo điều kiện cho chúng tôi tham gia và hoàn thành khóa học thạc sĩ này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng Học viên Phạm Duy Lân năm 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ........................................... 3 1.1.1 Một số nguyên tắc kê đơn ................................................................... 4 1.1.2 Một số quy định về ghi chép và chỉ định thuốc trong điều trị nội trú 5 1.1.2.1 Một số hƣớng dẫn về ghi chép thông tin bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án ........................................................................................................ 5 1.1.2.2 Một số quy định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú ............... 5 1.1.3 Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong điều trị nội trú .................... 7 1.2 Thực trạng thực hiện quy định kê đơn và lựa chọn sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ................................................................................................ 8 1.3 Tính cấp thiết của đề tài ......................................................................... 14 1.4 Vài nét về bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản .................................... 14 1.4.1 Quá trình thành lập và đặc điểm của bệnh viện ................................ 14 1.4.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện .................................................................. 16 1.4.3 Mô hình bệnh tật ............................................................................... 17 1.4.4 Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dƣợc bệnh viện .............................. 18 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 19 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 19 2.1.2 Thời gian nghiên cứu ........................................................................ 19 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 19 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 19 2.2.1 Biến số nghiên cứu ............................................................................ 19 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 24 2.2.3 Mẫu nghiên cứu................................................................................. 24 2.2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................ 26 2.2.5 Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................ 26 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 27 3.1 Phân tích việc thực hiện các quy định trong hồ sơ bệnh án .................. 27 3.1.1 Thực hiện quy định ghi thông tin về bệnh nhân ............................... 27 3.1.2 Thực hiện quy định ghi thông tin về thuốc ....................................... 27 3.1.2.1 Thực hiện quy định về ghi tên thuốc ............................................ 29 3.1.2.2 Thực hiện quy định về ghi nồng độ/ hàm lƣợng, liều dùng 1 lần, liều dùng 1 ngày ....................................................................................... 29 3.1.2.3 Thực hiện quy định về ghi thời điểm dùng thuốc ........................ 29 3.1.3 Thực hiện một số quy định khác ....................................................... 30 3.1.3.1 Thực hiện quy định về trình tự chỉ định thuốc, thời gian dùng thuốc và ghi số thứ tự ngày dùng ............................................................. 30 3.1.3.2 Thực hiện quy định về ghi thời điểm kê đơn và ký tên bác sĩ ..... 31 3.2 Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ................. 31 3.2.1 Số ngày nằm viện trung bình và số thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày................................................................................... 31 3.2.1.1 Số ngày nằm viện trung bình ........................................................ 31 3.2.1.2 Số thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày .......... 34 3.2.2 Các chỉ số về thuốc tiêm truyền, kháng sinh, vitamin và khoáng chất .................................................................................................................... 36 3.2.2.1 Các chỉ số về thuốc tiêm truyền ................................................... 37 3.2.2.2 Các chỉ số về thuốc kháng sinh .................................................... 38 3.2.2.3 Các chỉ số về thuốc vitamin và khoáng chất ................................ 44 3.2.3 Thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện............................................ 44 3.2.4 Tƣơng tác thuốc ................................................................................ 44 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 47 4.1 Thực hiện các quy định trong hồ sơ bệnh án ......................................... 47 4.2 Một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú ................................ 51 4.3 Hạn chế của đề tài .................................................................................. 57 KẾT LUẬN .................................................................................................... 58 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Giải nghĩa Chữ viết tắt ADR Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc) BA Bệnh án BYT Bộ y tế DMTBV HSBA ICD Danh mục thuốc bệnh viện Hồ sơ bệnh án International Classification Diseases (Phân loại quốc tế về bệnh tật) TB Trung bình TT Thứ tự WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2016 17 Bảng 2.2 Biến số nghiên cứu 19 Bảng 3.3 Thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân 27 Bảng 3.4 Thực hiện quy định ghi thông tin về thuốc 28 Bảng 3.5 Thực hiện quy định về chỉ định thuốc theo trình tự đƣờng dùng, thời gian dùng thuốc và ghi số thứ tự ngày dùng 30 Bảng 3.6 Thực hiện quy định về ghi thời điểm kê đơn và ký tên 31 Bảng 3.7 Số ngày nằm viện trung bình 32 Bảng 3.8 Số thuốc trung bình cho 1 ngƣời bệnh trong 1 ngày 34 Bảng 3.9 Hồ sơ bệnh án có kê thuốc tiêm truyền, thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất 36 Bảng 3.10 Số thuốc tiêm truyền trung bình cho 1 ngƣời bệnh trong 1 ngày 37 Bảng 3.11 Số thuốc kháng sinh trung bình cho 1 ngƣời bệnh trong 1 ngày 39 Bảng 3.12 Ngày dùng kháng sinh 40 Bảng 3.13 Danh mục thuốc kháng sinh đƣợc kê 42 Bảng 3.14 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tƣơng tác thuốc 45 Bảng 3.15 Danh mục các cặp tƣơng tác thuốc 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện....................................... 3 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức bệnh viện ............................................................... 16 Hình 3.3 Bệnh án thực hiện đầy đủ ghi thông tin về thuốc ........................ 28 Hình 3.4 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh đƣợc kê ...................................... 41 Hình 3.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh đƣợc kê theo hình thức chi trả ............. 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Con ngƣời là nhân tố quan trọng cho sự phát triển kinh tế xã hội. Vì thế, vấn đề chăm sóc sức khỏe luôn là chiến lƣợc y tế hàng đầu của mỗi quốc gia. Theo một báo cáo về ngành dƣợc phẩm, tổng doanh thu tiêu thụ thuốc trên thế giới tăng trƣởng bình quân 5,8%/năm từ mức 455 tỷ USD năm 2004 lên mức 717 tỷ USD năm 2013 [18]. Gần 86% chi phí sử dụng thuốc dùng để điều trị các bệnh không lây nhiễm, trong đó các nhóm thuốc điều trị bệnh ung thƣ, tim mạch, tiểu đƣờng chiếm chi phí điều trị cao nhất (28% tổng tiêu thụ thuốc toàn cầu) [19]. Điều này cho thấy chất lƣợng chăm sóc sức khỏe đƣợc chú trọng. Tuy nhiên, những con số này cũng một phần phản ánh về thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý: sự tiêu thụ thuốc quá mức, dùng sai thuốc hoặc không cần thiết, sử dụng thuốc đắt tiền, thất thoát thuốc trong quá trình cấp phát, sử dụng,… Bên cạnh đó, việc có quá nhiều thuốc với tên thƣơng mại gần giống nhau cũng gây khó khăn cho bác sĩ kê đơn, đặc biệt là trong nội trú vì chƣa áp dụng kê đơn điện tử. Tình trạng kê đơn thuốc không đúng quy định, bệnh nhân sử dụng quá nhiều thuốc trong một ngày, lạm dụng thuốc đƣờng tiêm truyền, thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất vẫn còn phổ biến. Những sai sót này có thể gây thất bại trong điều trị và nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc. Để đánh giá cũng nhƣ giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ y tế đã ban hành các văn bản quy định về hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện: thông tƣ số 23/2011/TT-BYT Hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng bệnh; thông tƣ số 21/2013/TTBYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. Bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản là bệnh viện đa khoa hạng 3 với quy mô 300 giƣờng bệnh, 10 khoa lâm sàng, 2 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng. Với sứ mệnh mang lại sự lựa chọn hoàn hảo về chăm sóc sức khỏe toàn diện chất lƣợng cao, bệnh viện chú trọng đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị 1 hiện đại, không ngừng nâng cao tay nghề cũng nhƣ y đức của đội ngũ nhân viên y tế. Bệnh viện thành lập Hội đồng tƣ vấn chuyên môn với các bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm dày dặn. Tuy nhiên, bệnh viện mới đi vào hoạt động trong thời gian ngắn nên hoạt động còn gặp nhiều khó khăn, công tác tƣ vấn thuốc còn nhiều hạn chế. Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện có nhiều tồn tài, đặc biệt vấn đề kê đơn thuốc trong điều trị nội trú chƣa đƣợc giám sát chặt chẽ. Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2016” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích việc thực hiện quy định trong hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Đại học Võ trƣờng Toản năm 2016. 2. Phân tích một số chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2016. Từ kết quả nghiên cứu nhằm đƣa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả thực hiện quy định kê đơn thuốc và công tác lựa chọn sử dụng thuốc, hƣớng đến tăng cƣờng sử dụng thuốc trong bệnh viện hợp lý, an toàn và kinh tế trong những năm tiếp theo. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc Sử dụng thuốc là một trong bốn hoạt động của công tác cung ứng thuốc trong bệnh viện. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), “Sử dụng thuốc hợp lý nghĩa là đảm bảo cho bệnh nhân nhận đƣợc thuốc thích hợp với tình trạng bệnh lý của họ và với liều phù hợp cho từng cá thể ngƣời bệnh (đúng liều, đúng đƣờng dùng và đúng thời gian)” [9]. Sử dụng thuốc hợp lý là nhiệm vụ quan trọng trong ngành y tế. Để đạt đƣợc mục tiêu này thì trách nhiệm trực tiếp thuộc về các nhóm đối tƣợng: ngƣời kê đơn (bác sĩ điều trị), dƣợc sĩ lâm sàng, điều dƣỡng và ngƣời sử dụng thuốc. Trong đó, dƣợc sĩ lâm sàng đóng vai trò là cầu nối giữa bác sĩ – ngƣời đƣa ra y lệnh và ngƣời sử dụng thuốc – ngƣời phải thực hiện y lệnh. Kê đơn thuốc là một trong bốn hoạt động của chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện. Kê đơn là hành vi xác định xem ngƣời bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Hoạt động kê đơn và chỉ định dùng thuốc là công việc tiếp theo sau khi chẩn đoán, thể hiện tính chất chuyên nghiệp của bác sĩ. Những nguyên nhân sai sót trong quá trình kê đơn và chỉ định dùng thuốc thƣờng rất phức tạp, liên quan đến trình độ của bác sĩ, sự hiểu biết về thuốc, thói quen dùng thuốc, ý thức trách nhiệm và y đức. Chẩn đoán Kê đơn thuốc Tuân thủ điều trị Cấp phát thuốc Hình 1.1 Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện [1] 3 Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc; là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân. Vấn đề kê đơn thuốc bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố: kiến thức chuyên môn cũng nhƣ kinh nghiệm của bác sĩ điều trị, tài chính của bệnh nhân, các chính sách quản lý của nhà nƣớc về thực hành điều trị và kê đơn thuốc. Ngoài ra, việc thực hiện kê đơn của bác sĩ cũng bị ảnh hƣởng nhiều từ công tác quảng cáo, hoạt động marketing của các hãng dƣợc phẩm. 1.1.1 Một số nguyên tắc kê đơn Ngƣời kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho ngƣời bệnh và thực hiện các quy định sau: - Chỉ đƣợc kê thuốc điều trị các bệnh đƣợc phân công khám, chữa bệnh hoặc các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề do cơ quan quản lý nhà nƣớc có thẩm quyền cấp. - Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh. - Không kê đơn thuốc trong các trƣờng hợp sau: + Không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; + Theo yêu cầu không hợp lý của ngƣời bệnh; + Kê thực phẩm chức năng. - Khi thật cần thiết mới phải dùng đến thuốc. - Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc. - Kê thuốc phù hợp với tình trạng bệnh, hợp lý về hiệu quả và giá cả. - Thận trọng tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tình trạng dị ứng thuốc. - Cho liều phù hợp, đúng thời gian và khoảng cách dùng thuốc. - Thận trọng trong các phối hợp thuốc và chú ý đến các phản ứng có hại của thuốc [3]. 4 1.1.2 Một số quy định về ghi chép và chỉ định thuốc trong điều trị nội trú 1.1.2.1 Một số hướng dẫn về ghi chép thông tin bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án - Họ và tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu). - Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh (2 ô đầu là ngày, 2 ô tiếp là tháng và 4 ô cuối là năm). Nếu ngày, tháng có một con số thì ghi số 0 vào trƣớc. Trƣờng hợp không nhớ ngày, tháng thì ghi năm sinh. Nếu ngƣời bệnh không nhớ ngày, tháng, năm sinh mà chỉ nhớ tuổi thì ghi tuổi vào 2 ô tuổi. - Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tƣơng ứng. - Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phƣờng, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng. (thôn, phố có nơi còn gọi là làng, bản, buôn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố). - Chẩn đoán: Nơi chuyển đến (khoa cấp cứu, khoa khám bệnh, khoa điều trị): ghi tên bệnh và mã bệnh theo International Classification Diseases 10 (ICD 10). Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi ngƣời bệnh đƣợc ra viện dựa vào kết luận của điều trị là bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có), ghi mã theo ICD 10 [24]. 1.1.2.2 Một số quy định về chỉ định thuốc trong điều trị nội trú Kê đơn thuốc điều trị nội trú là việc quyết định thuốc nào cần thiết cho bệnh nhân, liều bao nhiêu và quá trình điều trị bao lâu. Thuốc đƣợc kê vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú. Điều trị nội trú đƣợc thực hiện trong trƣờng hợp sau đây: - Có chỉ định điều trị nội trú của ngƣời hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. 5 Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc và ghi diễn biến lâm sàng của ngƣời bệnh vào HSBA (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc. Khi bệnh nhân điều trị nội trú, bác sĩ ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hằng ngày của HSBA. Việc sử dụng thuốc trong cơ sở khám, chữa bệnh có điều trị nội trú phải bảo đảm các nguyên tắc sau đây: - Chỉ sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, an toàn, hợp lý và hiệu quả. - Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của ngƣời bệnh, tuổi và cân nặng, hƣớng dẫn điều trị, không lạm dụng thuốc. - Bác sĩ phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc hoặc bệnh án thông tin về tên thuốc, hàm lƣợng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc [3]. Cách ghi chỉ định thuốc: - Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trƣờng hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. - Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lƣợng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ , thời điểm dùng thuốc, đƣờng dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. - Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đƣờng tiêm – uống – đặt – dùng ngoài và các đƣờng dùng khác. - Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng: Thuốc phóng xạ; Thuốc gây nghiện; Thuốc hƣớng tâm thần; Thuốc kháng sinh; Thuốc điều trị lao; Thuốc corticoid [3]. Cách chọn đƣờng dùng thuốc cho ngƣời bệnh: Căn cứ vào tình trạng ngƣời bệnh, mức độ bệnh lý để ra y lệnh đƣờng dùng thuốc thích hợp; 6 Chỉ dùng đƣờng tiêm khi ngƣời bệnh không uống đƣợc thuốc hoặc sử dụng thuốc đƣờng uống không đáp ứng điều trị hoặc thuốc chỉ dùng đƣợc đƣờng tiêm [3]. Chỉ định thời gian dùng thuốc: Trƣờng hợp ngƣời bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh. Trƣờng hợp ngƣời bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. Trƣờng hợp ngƣời bệnh đã đƣợc lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ) [3]. 1.1.3 Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong điều trị nội trú - Số ngày nằm viện trung bình. - Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê đơn trong danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV). - Số thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày. - Số thuốc kháng sinh trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày. - Số thuốc tiêm truyền trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày. - Chi phí thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày. - Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc hợp lý. - Số xét nghiệm kháng sinh đồ đƣợc báo cáo. - Tỷ lệ % ngƣời bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh. - Tỷ lệ % ngƣời bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh. - Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc giảm đau sau phẫu thuật hợp lý [5]. 7 1.2 Thực trạng thực hiện quy định kê đơn và lựa chọn sử dụng thuốc trong điều trị nội trú Nhìn chung, giá trị sử dụng thuốc trên thế giới ngày càng tăng, tỷ lệ tăng hằng năm khoảng 5,7% từ sau năm 2014 [18]. Cùng với sự gia tăng giá trị sử dụng thuốc thì những vấn đề sai sót trong hoạt động sử dụng thuốc, đặc biệt là khâu kê đơn cũng không nhỏ. Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã xảy ra với tất cả các nƣớc và các hệ thống chăm sóc sức khỏe từ bệnh viện đến gia đình. Thực trạng này ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị, làm tăng chi phí điều trị, có thể gây ra các phản ứng có hại hoặc tác động xấu đến tâm lý bệnh nhân. Tại Nepal, một nửa chi phí cho dƣợc phẩm có liên quan đến việc sử dụng thuốc không hợp lý [20]. Tại Zimbabwe, thuốc kháng sinh đƣợc kê quá mức cần thiết và có xu hƣớng kê 1 loại thuốc cho các triệu chứng bệnh. Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30 – 60% bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 20 – 90% số ca viêm đƣờng hô hấp trên đƣợc kê đơn kháng sinh để điều trị và 60 – 90% bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh không phù hợp [22]. Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng nhƣ tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế. Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng; quan trọng hơn, các nghiên cứu này phải đƣợc thực hiện với một bộ chỉ số nghiên cứu phù hợp. Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là International Conference on Improving Use of Medicines (ICIUM) đã họp và đồng thuận về sự cần thiết của việc xây dựng và áp dụng chỉ số để đánh giá các xu hƣớng trong quản lý, kê đơn, cấp phát thuốc tại các cơ sở điều trị cả công lập và tƣ nhân. Đồng thời ICIUM 2014 cũng khuyến cáo nhóm thuốc 8 đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh, vì đây là nhóm thuốc đƣợc kê đơn thƣờng xuyên nhất (chiếm khoảng 30 – 50% trong các đơn thuốc), cũng là nhóm thuốc thƣờng xảy ra sai sót trong sử dụng cũng nhƣ gây ra các phản ứng có hại (ADR) nhiều nhất. Ngoài ra việc sử dụng bất hợp lý thuốc kháng sinh sẽ gây nguy cơ gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả là không còn thuốc điều trị trong tƣơng lai [21]. Sau quyết định của ICIUM, nhiều tổ chức, quốc gia đã tiến hành xây dựng các bộ chỉ số và triển khai để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện. *Vấn đề thực hiện quy định hành chính trong HSBA Mặc dù Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản pháp luật quy định chặt chẽ hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện, nhƣ thông tƣ số 23/2011/TT – BYT hay thông tƣ số 21/2013/TT – BYT, song công tác sử dụng, kê đơn thuốc trong điều trị nội trú vẫn còn nhiều sai sót. Năm 2012, một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót: 42% sai sót về tên thuốc, 21% về liều dùng, 26% về đƣờng dùng và sai sót về nồng độ, hàm lƣợng là 55% [8]. Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2014, tỷ lệ HSBA ghi tên thuốc chỉ định không đúng quy định là 96%; không ghi nồng độ hàm lƣợng là 97,8%; không ghi đƣờng dùng là 99,3% [13]. Cùng năm 2014 tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc của tác giả Ngô Thị Phƣơng Thúy cho thấy tất cả các HSBA khảo sát đều không ghi thời điểm dùng thuốc [16]. Tại bệnh viện phong – da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014 thì vấn đề ghi thời điểm dùng thuốc vẫn chƣa đạt 100% (còn 8% HSBA không ghi rõ thời điểm dùng thuốc). Vấn đề về ghi tên thuốc chỉ định tại bệnh viện này vẫn còn sai sót (chỉ 83% HSBA ghi tên thuốc chỉ định theo quy định) [7]. 9 Năm 2015, một nghiên cứu tại bệnh viện Quân y 105 cho thấy việc thực hiện các quy định hành chính trong HSBA có nhiều sai sót: 22,3% HSBA ghi tên thuốc không rõ ràng; 21,7% HSBA không ghi thời điểm dùng [17]. Một nghiên cứu về việc thực hiện các thủ tục hành chính tại bệnh viện đa khoa huyện Kiến Thụy thành phố Hải Phòng năm 2014 cho thấy, tỷ lệ HSBA ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân chỉ đạt ở mức 89%; vấn đề ghi đầy đủ chẩn đoán đạt khoảng 93,8%, thƣờng mắc các lỗi viết tắt, ghi ký hiệu chẩn đoán [11]. Tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2014, chỉ có 43,8% số hồ sơ bệnh án có ký và ghi rõ họ tên bác sĩ điều trị; tỷ lệ HSBA không ghi đúng chỉ định thuốc theo trình tự đƣờng dùng là 8,8%; không ghi số thứ tự ngày dùng là 11,5 [13]. Tỷ lệ HSBA có thực hiện đánh số thứ tự ngày dùng đối với các thuốc cần thận trọng khi sử dụng tại bệnh viện Quân y 105 chỉ đạt ở mức 80,7% [17]. *Vấn đề kê đơn thuốc kháng sinh Việt Nam là một trong những nƣớc có tỷ trọng giá trị sử dụng thuốc kháng sinh lớn nhất tại các bệnh viện (chiếm 1/3 tổng kinh phí mua thuốc) [2]. Trong những năm qua, các bệnh lây nhiễm có xu hƣớng giảm dần, chỉ chiếm 25% tổng số bệnh tật, tuy nhiên chi phí sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện là rất cao. Chi phí cho thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 là 48,5%; bệnh viện nhi Nghệ An là 87,7%; bệnh viện đa khoa số 2 tỉnh Lào Cai là 87,1%; bệnh viện tỉnh Yên Bái là 80,2%; bệnh viện tỉnh Ninh Bình là 80% [4]. Điều đó cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở mức 43,4%; nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến nhất là cephalosporin (75%); tỷ lệ sử dụng kết hợp 2 kháng sinh khá cao (83,7%). Theo một báo cáo về phân tích thực trạng thanh toán thuốc bảo hiểm y tế trong năm 2010 có tới 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh (chiếm 10 21,92% tiền thuốc bảo hiểm y tế) trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc bảo hiểm y tế) [14]. Một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012 cho thấy có tới 88,5% bệnh nhân điều trị nội trú đƣợc kê kháng sinh, mặc dù tỷ lệ thử kháng sinh đồ chỉ có 2%. Trong đó, tỷ lệ HSBA kê kháng sinh đƣờng dùng tiêm truyền khá cao (76,2%) [12]. Năm 2014, tỷ lệ HSBA kê thuốc kháng sinh tại bệnh viện phong – da liễu TW Quỳnh Lập là 76%; tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng là 89,75%; tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội thì tỷ lệ này rất cao (98%) [7],[13],[16]. Năm 2015, có tới 76,7% số HSBA tại bệnh viện Quân Y 105 có chỉ định kháng sinh [17]. Một nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Kiến Thụy – Hải Phòng năm 2014 cho thấy, một bệnh nhân mỗi ngày sử dụng trung bình khoảng 1,4 thuốc kháng sinh [11]. Tại bệnh viện Quân Y 105 thì chỉ số này lên tới 1,8 khoản thuốc kháng sinh cho một ngƣời bệnh trong một ngày [17]. Nhƣ vậy, việc lạm dụng thuốc kháng sinh gây nguy cơ kháng thuốc hay dị ứng thuốc là rất cao. *Vấn đề kê đơn thuốc dùng đƣờng tiêm, truyền Việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền gây ra nhiều rủi ro nhƣ phơi nhiễm với HIV, viêm gan B. Ở bệnh viện Phổi Trung ƣơng năm 2009, chỉ có 40,64% bệnh nhân đƣợc thử phản ứng trƣớc khi tiêm, điều này có thể làm tăng nguy cơ ADR [6]. Nghiên cứu tại một số bệnh viện đa khoa cho thấy, tỷ lệ các dạng thuốc tiêm, truyền cao hơn các dạng thuốc uống (61,6 – 74,7% giá trị sử dụng thuốc tiêm tại các bệnh viện tuyến trung ƣơng và 46,1 – 65,3% tại các bệnh viện tuyến tỉnh) [10]. Có tới 87,75% HSBA tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng kê thuốc dùng đƣờng tiêm truyền và cả 400 HSBA đƣợc nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 đều kê thuốc dùng đƣờng tiêm truyền [13],[16]. Tỷ lệ kê thuốc tiêm truyền cũng khá cao (78%) tại bệnh viện Quân 11 Y 105 vào năm 2015, số thuốc tiêm một bệnh nhân dùng trong một ngày là 2,3 thuốc [17]. *Vấn đề kê đơn thuốc bổ, vitamin và khoáng chất Vấn đề về kê đơn thuốc bổ, vitamin dƣờng nhƣ đã thành thói quen của bác sĩ hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn nhƣng thật chất không cần thiết. Việc sử dụng quá nhiều thuốc bổ, vitamin và khoáng chất làm tăng thêm gánh nặng về chi phí cho bệnh nhân; đồng thời tăng số lƣợng thuốc sử dụng trong ngày gây khó khăn trong khâu sử dụng và tuân thủ điều trị. Năm 2010, có 3 trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán bảo hiểm y tế lớn nhất, trong đó L – Ornithin L – Aspartat nằm trong 5 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất. Tại một bệnh viện đa khoa tuyến trung ƣơng năm 2012, 3 thuốc chứa L – Ornithin L – Aspartat 500mg dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ đồng, chiếm tỷ trọng 25,3% trong nhóm thuốc tiêu hóa [10]. Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh viện từ tuyến huyện trở lên. Tỷ lệ HSBA kê vitamin và khoáng chất tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng là 21,25% [16]; tại bệnh viện phong – da liễu TW Quỳnh lập là 31% [7]. Tại bệnh viện Quân y 105 thì tỷ lệ này lên tới 69,7% [17]. *Vấn đề về thời gian điều trị và số thuốc đƣợc sử dụng Thời gian điều trị kéo dài phản ánh tình trạng bệnh nặng hoặc là hiệu quả điều trị không tốt. Nhƣ vậy sẽ làm tăng gánh nặng chi phí điều trị của bệnh nhân, nguy cơ không đủ giƣờng bệnh để tiếp nhận các bệnh nhân mới. Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc, một số thuốc lại không cần thiết dễ dẫn đến nguy cơ nhờn thuốc, tƣơng tác thuốc hay phản ứng có hại của thuốc dễ xảy ra. Kết quả phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện phong – da liễu TW Quỳnh Lập năm 2014 cho thấy: số ngày nằm viện trung bình của một bệnh nhân tƣơng đối dài (7,71 ngày); mỗi bệnh nhân sử dụng trung bình khoảng 8,02 khoản thuốc [7]. Cùng năm, một nghiên cứu tƣơng tự tại bệnh 12