Tài liệu Phân tích chi phí hiệu quả giữa hai phương pháp hỗ trợ sinh sản iui và ivf tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH QUÁCH TỐ LOAN PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ GIỮA HAI PHƢƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN IUI VÀ IVF TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dƣợc Mã số: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II N ƣờ ƣớn n o ọ : TS. NGUYỄN THỊ THU THỦY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Quách Tố Loan . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh; Phòng Sau Đại học; quý Thầy Cô Bộ môn Quản Lý Dƣợc và các Bộ môn khác trong Khoa Dƣợc đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô TS. Nguyễn Thị Thu Thủy đã tận tình hƣớng dẫn nghiên cứu và giúp đỡ cho luận văn này đƣợc hoàn thành. Tôi chân thành cảm ơn các Thầy Cô phản biện, Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành thời gian góp ý và đƣa ra những nhận xét. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với Thầy PGS.TS.Phạm Đình Luyến, Trƣởng Bộ môn Quản lý Dƣợc, Khoa Dƣợc, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh là ngƣời tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình báo cáo luận văn. Tôi xin cảm ơn Cô TS. Nguyễn Thị Hải Yến đã quan tâm, động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ đã nhiệt tình hỗ trợ, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã luôn chia sẻ, khích lệ, tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành luận văn. Chân thành cám ơn! . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. i MỤC LỤC MỤC LỤC ................................................................................................................... i TÓM TẮT ................................................................................................................. iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................x DANH MỤC PHỤ LỤC ........................................................................................... xi MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ HIẾM MUỘN .......................................................................3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3 1.1.2. Phân loại hiếm muộn.................................................................................3 1.1.3. Các nguyên nhân gây ra tình trạng hiếm muộn ........................................3 1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN ..............................................5 1.2.1. Phƣơng pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung......................................5 1.2.2. Phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm...................................................8 1.3. TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ .................................11 1.3.1. Phân tích chi phí trong kinh tế dƣợc .......................................................11 1.3.2. Phân tích hiệu quả trong kinh tế dƣợc ....................................................15 1.3.3. Các phƣơng pháp phân tích kinh tế dƣợc ...............................................17 1.3.4. Kỹ thuật thu thập dữ liệu trong nghiên cứu kinh tế dƣợc .......................22 1.3.5. Phân tích độ nhạy ....................................................................................26 1.4. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ..........................................28 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................34 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................34 . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. ii 2.2 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu ...........................................................................34 2.1.2 Đối tƣợng khảo sát ................................................................................34 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................34 2.2.1 Xây dựng mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình phân tích chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ............................................................34 2.2.2 Phân tích các chỉ số chi phí - hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. .....................43 2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ........................................................................48 2.4 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..............................................................48 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................48 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................49 3.1 Xây dựng mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình phân tích chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. ...........................................................................................49 3.1.1 Xây dựng mô hình phân tích chi phí – hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ ............49 3.1.2 Phân tích các thông số của mô hình xây dựng .........................................57 3.2 Phân tích các chỉ số chi phí - hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. .................................................96 3.2.1 Phân tích chỉ số chi phí của hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF ...............................................................................................................96 3.2.2 Phân tích chỉ số hiệu quả của hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF .............................................................................................................100 3.2.3 Phân tích chỉ số chi phí - hiệu quả .........................................................103 . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. iii 3.2.4 Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến tính chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF ........................................................105 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................108 4.1 Xây dựng mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình phân tích chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. .........................................................................................108 4.2 Phân tích chỉ số chi phí và hiệu quả giữa các phƣơng pháp thụ tinh nhân tạo trong điều trị hiếm muộn .........................................................................................113 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................116 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. iv TÓM TẮT Luận văn chuyên khoa ấp II-Năm 2019 PHÂN TÍCH CHI PHÍ - HIỆU QUẢ GIỮA HAI PHƢƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN IUI VÀ IVF TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ Quách Tố Loan1, Nguyễn Thị Thu Thủy2 1 Khoa Dược, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ 2 Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Trong những năm gần đây, tình trạng hiếm muộn ngày càng trở nên phổ biến. Đối với bệnh lý hiếm muộn do yếu tố tinh trùng yếu, có hai phƣơng pháp điều trị cơ bản bao gồm phƣơng pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Việc điều trị hiếm muộn tại Việt Nam không đƣợc bảo hiểm y tế chi trả, quá trình điều trị kéo dài nhiều đợt gây nên gánh nặng kinh tế rất lớn cho ngƣời bệnh. Vì vậy cần thiết phải phân tích chi phí-hiệu quả các phƣơng pháp điều trị để lựa chọn can thiệp hợp lý. Với thiết kế mô hình hóa bằng mô hình cây quyết định dựa trên dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án và phiếu phỏng vấn ngƣời bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ từ 01/03/2015 đến 31/10/2018 thỏa tiêu chí lựa chọn và loại trừ, nghiên cứu ghi nhận tổng chi phí điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp IVF cao gấp 4,6 lần phƣơng pháp IUI (12.625.814 VNĐ so với 58.524.912 VNĐ; tƣơng ứng). Trong cấu trúc tổng chi phí điều trị của cả hai phƣơng pháp IUI và IVF, chi phí trực tiếp y tế chiếm tỷ cao nhất (67,8% và 87,0%; tƣơng ứng); tiếp theo là chi phí gián tiếp (18,9% và 7,5%; tƣơng ứng), chi phí trực tiếp ngoài y tế chiếm tỷ lệ thấp (13,2% và 5,5%; tƣơng ứng). Dựa trên mô hình xây dựng, đề tài ghi nhận: từ góc nhìn của ngƣời bệnh, phác đồ IVF hiệu quả hơn phác đồ IUI và nằm trong ngƣỡng chấp nhận chi trả. Đánh giá mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố đến chỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả thì chi phí thuốc kích trứng là yếu tố ảnh hƣởng lớn. Từ khóa: IUI, IVF, chi phí điều trị, chi phí hiệu quả, chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp, hiếm muộn . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. v Final thesis for Degree of Specialist II – Academic year 2019 COST EFFECTIVENESS ANALYSIS OF INFERTILITY TREATMENT IN CAN THO CITY OBSTETRIC-GYNAECOLOGIC HOSPITAL WITH PATIENT’S PERSPECTIVE BY MODELLING METHOD Quách Tố Loan1, Nguyễn Thị Thu Thủy2* 1 2 Pharmacy department, Can Tho city obstetric-gynaecologic hospital Pharmacy faculty, University of medicine and pharmacy at Ho Chi Minh city ABSTRACT In recent years, infertility is becoming more and more common. For infertility due to weak sperm factor, there are two basic treatments, including Intrauterine insemination (IUI) and in-vitro fertilization (IVF). The treatment of infertility in Vietnam is not covered by health insurance, the course of treatment lasts long times, causing a huge economic burden for patients. Therefore, it is necessary to analyze the costs of treatments to choose appropriate interventions. With decision-tree model based on data collected from medical records and patient interviews at Can Tho city obstetric-gynaecologic Hospital from March 1, 2015 to October 31, 2018 satisfying selecting and eliminating criteria, the study found that the total cost of infertility by IVF was 4.6 times higher than IUI (VND 12,625,814 compared to VND 58,524,912; respectively). In the total treatment cost structure of both IUI and IVF methods, direct medical costs accounted for the highest proportion (67.8% and 87.0%; respectively); followed by indirect costs (18.9% and 7.5%; respectively), non-health expenditures account for a low proportion (13.2% and 5.5%; respectively). Based on the construction model, the thesis noted that from the patient's perspective, IVF is more effective than IUI and within the acceptance threshold. Assessing the influence of factors on the cost - effectiveness ratio, the cost of egg stimulants is a major factor. Key-words: IUI, IVF, cost of treament, cost – effectiveness, direct medical cost, indirect cost, infertility . Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ v ết tắt T ến Anh T ến V ệt BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CBA Cost-benefit analysis Phân tích lợi ích chi phí CCA Cost Capability Analysis Phân tích hậu quả chi phí CĐ CEA Cao đẳng Cost Effectiveness Analysis Chu kỳ CK CMA Phân tích hiệu quả chi phí Cost minimization analysis Phân tích tối thiểu hóa chi phí CN COI Công nhân Cost of illness CP CUA Chi phí bệnh tật Chi phí Cost-utility analysis ĐH Phân tích chi phí tiện ích Đại học ET Embryo transfer Chuyển phôi tƣơi ET_FET Embryo transfer_ Chu kỳ chuyển phôi đông frozen embryo transfer lạnh sau chuyển phôi tƣơi FET Frozen embryo transfer Chuyển phôi đông lạnh ICER Cost - effectiveness ratio Chỉ số chi phí hiệu quả gia tăng ICSI IUI Intra-cytoplasmic Sperm Kỹ thuật bơm thẳng tinh Injection trùng vào noãn tạo phôi Intrauterine insemination Bơm tinh trùng vào buồng tử cung IVF In vitro fertilization Thụ tinh trong ống nghiệm KD Kinh doanh KT Kích thích Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. vii Từ v ết tắt T ến Anh T ến V ệt NMTC Nội mạc tử cung NV Nhân viên XN Xét nghiệm QALY Quality - adjusted life years Năm điều chỉnh chất lƣợng cuộc sống SA Sensitivity analysis Trung cấp TC WTP Phân tích độ nhạy Willing to pay Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Sẵn sàng trả tiền Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. viii DANH MỤC BẢNG Bản 1.1. Nồng độ hCG tính theo tuổi thai ............................................................10 Bản 1.2. Các nghiên cứu liên quan đến chi phí hiệu quả của các phƣơng pháp thụ tinh nhân tạo trên thế giới .........................................................................................30 Bản 2.1. Biến số nghiên cứu ...................................................................................38 Bản 3.1. Thông số mô hình phân tích chi phí – hiệu quả phƣơng pháp IVF và IUI ...................................................................................................................................54 Bản 3.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................58 Bản 3.3. Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ IUI lần thứ 1 ........................................62 Bản 3.4 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ IUI lần thứ 1................................63 Bản 3.5 Chi phí gián tiếp của chu kỳ IUI lần thứ 1 ................................................63 Bản 3.6 Tổng chi phí của chu kỳ IUI lần 1.............................................................64 Bản 3.7 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ IUI lần thứ 2 .........................................65 Bản 3.8 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ IUI chu kỳ 2 ................................66 Bản 3.9 Chi phí gián tiếp của chu kỳ IUI chu kỳ 2 ................................................66 Bản 3.10 Tổng chi phí của chu kỳ IUI chu kỳ 2 .....................................................67 Bản 3.11 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ IUI chu kỳ 3 ........................................68 Bản 3.12 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ IUI chu kỳ 3 ..............................68 Bản 3.13 Chi phí gián tiếp của chu kỳ IUI chu kỳ 3 ..............................................69 Bản 3.14 Tổng chi phí của chu kỳ IUI chu kỳ 3 .....................................................69 Bản 3.15 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ kích trứng tạo phôi ..............................70 Bản 3.16 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ kích trứng tạo phôi ....................71 Bản 3.17 Chi phí gián tiếp của chu kỳ kích trứng tạo phôi ....................................72 Bản 3.18 Tổng chi phí của chu kỳ IVF-KT ............................................................72 Bản 3.19 Chi phí trực tiếp y tế của IVF_ET ...........................................................73 Bản 3.20 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ IVF_ET .....................................73 Bản 3.21 Chi phí gián tiếp của chu kỳ IVF_ET .....................................................74 Bản 3.22 Tổng chi phí IVF_ET ..............................................................................75 Bản 3.23 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ ET_ FET1 ...........................................76 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. ix Bản 3.24 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ ET_FET1 ..................................76 Bản 3.25 Chi phí gián tiếp của chu ET_FET1 ........................................................77 Bản 3.26 Tổng chi phí của chu kỳ ET_FET1 .........................................................78 Bản 3.27 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ ET_FET2 ............................................78 Bản 3.28. Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ ET_FET2 .................................79 Bản 3.29 Chi phí gián tiếp của chu kỳ ET_FET2 ...................................................80 Bản 3.30. Tổng chi phí ET_FET2 ..........................................................................80 Bản 3.31 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ ET_FET3 ............................................81 Bản 3.32 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ ET_FET3 ..................................82 Bản 3.33 Chi phí gián tiếp của chu kỳ ET_FET3 ...................................................83 Bản 3.34 Tổng chi phí ET-FET3 ............................................................................83 Bản 3.35 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ 0ET_FET1 ..........................................84 Bản 3.36 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 0ET_FET1 ...................................................85 Bản 3.37 Chi phí gián tiếp của 0ET_FET1 ............................................................85 Bản 3.38 Tổng chi phí của chu kỳ 0ET_FET1 .......................................................86 Bản 3.39 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ 0ET_FET2 ..........................................87 Bản 3.40 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 0ET_FET2 ...................................................88 Bản 3.41 Chi phí gián tiếp của chu kỳ 0ET_FET2 .................................................88 Bản 3.42 Tổng chi phí của chu kỳ 0ET_FET2 .......................................................89 Bản 3.43 Chi phí trực tiếp y tế của chu kỳ 0ET_FET3 ..........................................90 Bản 3.44 Chi phí trực tiếp ngoài y tế của chu kỳ 0ET_FET3 ................................90 Bản 3.45 Chi phí gián tiếp của chu kỳ 0ET_FET3 .................................................91 Bản 3.46 Tổng chi phí của chu kỳ 0ET_FET3 .......................................................92 Bản 3.47 Tần số chuyển của phƣơng pháp điều trị bơm tinh trùng vào buồng tử cung IUI.....................................................................................................................93 Bản 3.48 Tần số chuyển của phƣơng pháp điều trị thụ tinh trong ống nghiệm IVF ...................................................................................................................................94 Bản 3.49 Các chỉ số chi phí – hiệu quả của phác đồ IUI so với IVF ...................103 Bản 3.50 Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả kinh tế của các phƣơng pháp trong điều trị hiếm muộn ................................................................................105 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các trƣờng hợp có thể xảy ra với thuốc / can thiệp mới ...........................18 Hình 1.2 Mô hình cây quyết định đơn giản ..............................................................23 Hình 1.3 Mô hình Markov đơn giản .........................................................................25 Hình 1.4 Lƣu đồ phân tích tổng quan .......................................................................29 H n 2.1. Mô hình cây quyết định ............................................................................35 Hình 2.2. Các bƣớc thu thập dữ liệu.........................................................................43 Hình 2.3. Đánh giá chi phí – hiệu quả dựa trên mô hình .........................................44 Hình 2.4. Mô hình so sánh ICER với WTP ..............................................................46 Hình 2.5. Mô hình biểu đồ Tornado .........................................................................47 Hình 3.1. Mô hình phân tích chi phí – hiệu quả của phƣơng pháp IUI ....................49 Hình 3.2. Mô hình phân tích chi phí – hiệu quả của phƣơng pháp IVF ...................51 Hình 3.3. Chi phí điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp IUI dựa trên mô hình xây dựng ...........................................................................................................................96 Hình 3.4. Cấu trúc chi phí điều tri hiếm muộn bằng phƣơng pháp IUI ...................97 Hình 3.5. Chi phí điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp IVF dựa trên mô hình xây dựng ...........................................................................................................................98 Hình 3.6. Cấu trúc chi phí điều trị hiếm muộn bằng phƣơng pháp IVF ..................99 Hình 3.7. Hiệu quả của phƣơng pháp IUI trong điều trị hiếm muộn bằng dựa trên mô hình xây dựng ....................................................................................................100 Hình 3.8. Hiệu quả của phƣơng pháp IVF trong điều trị hiếm muộn dựa trên mô hình xây dựng ..........................................................................................................102 Hình 3.9. Chi phí và hiệu quả của phác đồ IUI và IVF ..........................................103 Hình 3.10. So sánh ICER với WTP ........................................................................104 Hình 3.11. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng mô hình chi phí hiệu quả các phƣơng pháp điều trị hiếm muộn .........................................................................................107 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. xi DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1 - Cấu phần chi phí xét nghiệm cơ bản của chu kỳ iui lần thứ 1............. PL1 Phụ lục 2 - Cấu phần chi phí thủ thuật cơ bản của iui chu kỳ 1, 2, 3..................... PL2 Phụ lục 3 - Chi phí xét nghiệm cơ bản của khám ivf đầu vào ............................... PL3 Phụ lục 4 – Các chi phi cơ bản trong chu kỳ kích trứng tạo phôi .......................... PL5 Phụ lục 5 - Chi phí thuốc liên quan đến ivf ........................................................... PL6 Phụ lục 6 - Xét nghiệm cơ bản trƣớc khi chuyển phôi tƣơi ................................... PL7 Phụ lục 7 - Chi phí thủ thuật cơ bản chuyển phôi đông lạnh ................................. PL8 Phụ lục 9 - Phiếu thu thập thông tin ngƣời bệnh ........................................................ PL9 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 1 MỞ ĐẦU Trong thời đại ngày nay, với sự gia tăng áp lực trong công việc và cuộc sống, cùng với độ tuổi kết hôn có xu hƣớng ngày càng cao, tình trạng hiếm muộn ngày càng trở nên phổ biến. Trên thế giới tỷ lệ hiếm muộn không rõ nguyên nhân do yếu tố nam dao động trong khoảng 25% đến trên 30% [36]. Đối với bệnh lý hiếm muộn do yếu tố tinh trùng yếu, có hai phƣơng pháp điều trị cơ bản bao gồm phƣơng pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Trên thực tế tại Việt Nam, phƣơng pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung IUI đƣợc khuyến cáo là lựa chọn điều trị đầu tay, phƣơng pháp IVF đƣợc thực hiện khi điều trị bằng IUI thất bại. Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ về kỹ thuật và kinh nghiệm lâm sàng, tỷ lệ thành công của IVF ngày càng tăng, trong khi tỷ lệ thành công của IUI không đổi [14]. Thêm vào đó việc điều trị hiếm muộn tại Việt Nam không đƣợc bảo hiểm y tế chi trả, quá trình điều trị kéo dài với nhiều đợt điều trị tách biệt phụ thuộc vào kết quả của đợt điều trị trƣớc. Vì vậy ngƣời bệnh phải chi trả toàn bộ chi phí cho cả liệu trình điều trị bao gồm chi phí trực tiếp y tế và những chi phí tự chi trả khác liên quan đến quá trình điều trị nhƣ chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp. Chính vì vậy việc lựa chọn can thiệp hợp lý cho ngƣời bệnh không chỉ dựa trên hiệu quả của can thiệp đã đƣợc chứng minh bằng lâm sàng, mà còn dựa trên chi phí chi trả cho điều trị và khả năng chi trả của ngƣời bệnh cho toàn bộ liệu trình điều trị. Đối với bệnh lý hiếm muộn do yếu tố nam yếu, phƣơng pháp IUI hay IVF có chi phí và hiệu quả khác biệt gây khó khăn cho cả bác sĩ điều trị và ngƣời bệnh trong việc chọn lựa liệu pháp can thiệp hợp lý với ngân sách chi trả hạn hẹp của ngƣời bệnh. Vì vậy việc lựa chọn phƣơng pháp IUI hay IVF cần phải đƣợc cân nhắc dựa trên tính chi phí – hiệu quả của hai liệu pháp này. Trên thế giới nhiều nghiên cứu đánh giá tính chi phí – hiệu quả của phƣơng pháp IVF so với IUI trong điều trị hiếm muộn đã đƣợc tiến hành với kết quả khác biệt. Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại đã có nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của phƣơng pháp IVF so với IUI trong điều trị hiếm muộn không rõ nguyên nhân với kết quả cho thấy phƣơng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 2 pháp IVF không đạt chi phí – hiệu quả so với phƣơng pháp IUI. Tuy nhiên nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh viện Hùng Vƣơng năm 2014 [4]. Với sự khác biệt trong giá thành dịch vụ y tế hiện tại, phác đồ điều trị và đặc điểm ngƣời bệnh vùng miền, cùng với nhu cầu lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp cho ngƣời bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ, một trong những trung tâm điều trị hiếm muộn lớn nhất miền Tây Nam Bộ, cần thiết phải tiến hành nghiên cứu “Phân tích chi phí- hiệu quả giữa phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm và bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ”. Nghiên cứu đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau: Mụ tiêu tổn quát Phân tích chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. Mụ tiêu ụ t ể 1. Xây dựng mô hình và phân tích các thông số đầu vào của mô hình phân tích chi phí- hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. 2. Phân tích các chỉ số chi phí - hiệu quả giữa hai phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản IUI và IVF tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ HIẾM MUỘN 1.1.1. Định n ĩ Hiếm muộn hay vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản sống chung với nhau (có quan hệ tinh dục thƣờng xuyên), không sử dụng các biện pháp tránh thai nào vẫn không có con sau 1 năm chung sống (nếu tuổi ngƣời vợ không quá 35 tuổi) hoặc sau 6 tháng (nếu tuổi ngƣời vợ trên 35 tuổi) [1], [2], [56]. 1.1.2. Phân loại hiếm muộn Có hai loại vô sinh: vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát là khi hai vợ chồng chƣa bao giờ có thai mặc dù đã sống với nhau trên 1 năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. Vô sinh thứ phát là khi hai cặp vợ chồng trƣớc kia đã có con hoặc đã có thai nhƣng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên 1 năm và không dùng biện pháp tránh thai nào [1], [2], [3]. 1.1.3. Các nguyên nhân gây ra tình trạng hiếm muộn Nguyên nhân của tình trạng hiếm muộn có thể đến từ vợ hoặc chồng. 1.1.3.1. Nguyên nhân do vợ Nguyên nhân của tình trạng hiếm muộn do vợ bao gồm: - Rối loạn phóng noãn: bệnh lý trung tâm (suy hạ đối, suy tuyến yên; cƣờng androgen, cƣờng Prolactin do bƣớu hoặc do thuốc); bệnh lý ngoại biên (buồng trứng không phóng noãn, suy buồng trứng sản); bệnh lý biến dƣỡng (bệnh tuyến giáp, thừa androgen, u thƣợng thận; bệnh lý gan thận; béo phì; do vòi trứng, phúc mạc) - Tắc ống dẫn trứng, - Nhiễm trùng, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm vùng chậu, - Lạc nội mạc tử cung buồng trứng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 4 - Do tử cung: dị dạng bẩm sinh (không cổ tử cung và cổ tử cung), u xơ eo tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, dính buồng tử cung (Hội chứng Ashierrian), nội mạc tử cung không phát triển (< 7 mm). 1.1.3.2. Nguyên nhân do chồng Nguyên nhân của tình trạng hiếm muộn do chồng bao gồm: - Rối loạn chức năng sinh dục: xuất tinh ngƣợc dòng, bất lực, giảm libido. - Rối loạn nội tiết: hội chứng KaliTiara (rối loạn chức năng hộ đối); suy tuyến yên (do bƣớu, xạ trị hoặc do phẫu thuật); cƣờng Prolactin (do bƣớu hoặc do thuốc); sử dụng thuốc Androgen; tăng sinh tuyến thƣợng thận. - Bất thƣờng giải phẫu: bất sản ống dẫn tinh, tắc ống dẫn tinh; bất thƣờng bẩm sinh túi tinh - Bất thƣờng sinh tinh: bất thƣờng nhiễm sắc thể; viêm tinh hoàn do quai bị; tinh hoàn lạc chỗ; xạ hóa trị; giãn tĩnh mạch thừng tinh - Bất thƣờng di động: tinh trùng không có đuôi; có kháng thể kháng tinh trùng Chất lƣợng tinh trùng là yếu tố chiếm tới gần 50% số trƣờng hợp vô sinh ở nam giới. Chất lƣợng tinh trùng kém có thể do số lƣợng tinh trùng thấp hoặc có tỷ lệ tinh trùng bất thƣờng cao... Nguyên nhân có thể do suy giảm hormone testosteron, do các bệnh lý tại tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, di chứng quai bị, tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ, teo tinh hoàn... dẫn tới suy giảm chất lƣợng tinh trùng hay thậm chí chỉ có rất ít số lƣợng tinh trùng hoặc nặng hơn là không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch xét nghiệm. Phƣơng pháp chẩn đoán sớm và cơ bản nhất là làm xét nghiệm tinh dịch đồ. Đây là phƣơng pháp sàng lọc giúp cung cấp thông tin về chất lƣợng tinh trùng nhằm đánh giá sơ bộ khả năng sinh sản của nam giới. Xét nghiệm này cung cấp thông tin về tinh trùng bao gồm: thể tích tinh dịch, các yếu tố vật lý: màu sắc, độ pH, độ ly giải, tỷ lệ sống, mật độ, khả năng di động, tổng số tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng bình thƣờng... Kết quả tinh dịch đồ có thể là: tinh dịch đồ bình thƣờng, vô tinh (azoospermia)-tinh dịch đồ không tìm thấy tinh trùng, thiểu nhƣợc quái tinh (OAT). Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 5 1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN 1.2.1. P ƣơn pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Phƣơng pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung IUI đƣợc biết đến đầu tiên thông qua báo cáo đƣợc xuất bản bởi Cohen vào năm 1962, và kể từ đó kỹ thuật này đã phát triển thông qua nhiều đổi mới [16], nâng cao tỷ lệ thành công trong các chu kỳ IUI từ 5% đến trên 20% mỗi chu kỳ với những tiến bộ trong các phƣơng pháp kích thích, theo dõi chu kỳ, thời gian rụng trứng, phƣơng pháp chuẩn bị tinh dịch và hỗ trợ giai đoạn hoàng thể [44]. 1.2.1.1. Chỉ định của phương pháp IUI Phƣơng pháp IUI đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp sau [2], [6]:  Bất thƣờng phóng tinh: lỗ tiểu đóng thấp, chấn thƣơng tủy sống, xuất tinh ngƣợc dòng, bất lực do nguyên nhân thực thể hay tâm lý  Yếu tố cổ tử cung: Chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi, ít chất nhầy cổ tử cung  Vô sinh nam: Tinh trùng ít (oligozoospermia), tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia), tinh trùng dị dạng (teratozoospermia), phối hợp các bất thƣờng trên (O.A.T.)  Miễn dịch: Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể), kháng thể kháng tinh trùng ở nữ (cổ tử cung, huyết thanh).  Vô sinh không rõ nguyên nhân.  Lạc nội mạc tử cung: Dạng nhẹ, vừa.  Rối loạn phóng noãn: Phối hợp với gây phóng noãn.  Phối hợp nhiều bất thƣờng trên.  Bơm tinh trùng ngƣời cho đối tƣợng có chồng không có tinh trùng. 1.2.1.2. Phác đồ bơm tinh trùng vào buồng tử cung IUI Kỹ thuật thực hiện IUI bao gồm các bƣớc [2]: Kích thích buồng trứng và siêu âm theo dõi nang noãn; chuẩn bị tinh trùng; bơm tinh trùng vào buồng tử cung; hỗ trợ giai đoạn hoàng thể; thử thai. Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn. Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 6 Kích thích buồn trứn và siêu âm theo dõi nang noãn - Phác đồ kích thích buồng trứng thƣờng sử dụng trong IUI là Clomiphene citrate 100mg/ngày trong 5 ngày + hCG tiêm vào thời điểm có ít nhất 1 nang đạt kích thƣớc trên 18mm. Trong trƣờng hợp thất bại với phác đồ Clomiphene Citrat, có thể sử dụng phác đồ phối hợp Clomiphene và gonadotrophins hoặc gonadotrophins đơn thuần. - Có thể tiến hành bơm tinh trùng vào buồng tử cung ở những chu ký theo dõi nang noãn nhiên ( không sử dụng thuốc kích thích buồng trứng ) trong trƣờng hợp ngƣời vợ còn trẻ, kinh nguyệt đều đặn. Chuẩn bị tinh trùng - Ngƣời chồng đƣợc hƣớng dẫn lấy tinh trùng bằng phƣơng pháp thủ dâm. - Sau khi ly giải, tinh trùng đƣợc chuẩn bị bằng phƣơng pháp swim - up hay phƣơng pháp lọc bằng thang nồng độ. - Thời gian chuẩn bị tinh trùng kéo dài từ 1h30 đến 2h. - Tinh trùng cần đƣợc cô đặc trong một thể tích nhỏ, không vƣợt quá 0,5ml để bơm buồng tử cung. - Tinh trùng sau khi đƣợc lọc rửa đƣợc đựng trong tube 5ml và giữ ở tủ cấy 5 % CO2, nhiệt độ 37°C khoảng 10 - 15 phút trƣớc khi thực hiện thủ thuật. Bơm tinh trùng vào buồn tử cung Thời điểm bơm tinh trùng : - 1 lần: 36 giờ sau tiêm hCG. - 2 lần: 24 giờ và 48 giờ sau tiêm hCG. - Bác sĩ thực hiện bơm tinh trùng rửa tay sạch trƣớc thủ thuật, đội mũ, mang mask, găng vô trùng, - Bệnh nhân nằm ở tƣ thế sản phụ khoa, đƣợc trải săng tiệt trùng. - Nữ hộ sinh phụ chuẩn bị bộ dụng cụ: bao gồm trải sàng và các dụng cụ bơm tinh trùng. - Đặt mỏ vịt vào âm đạo nhẹ nhàng bộc lộ cổ tử cung. Lau âm đạo, cổ tử cung bằng nƣớc muối sinh lý. - Chuẩn bị ống tiêm 1ml và catheter. Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.