Tài liệu Phân tích chất lượng sống người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM Luận văn Thạc sĩ Dược học Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM Ngành: DƯỢC LÝ và DƯỢC LÂM SÀNG Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ THU THUỶ Thành phố Hồ Chí Minh - 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Thị Ánh Tuyết ii Luận văn Thạc sĩ Dược học – Khoá: 2016 - 2018 Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng - Mã số: 8720205 PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM Nguyễn Thị Ánh Tuyết Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thu Thủy Mở đầu Hội chứng vành cấp (HCVC) không chỉ là gánh nặng về bệnh tật và kinh tế cho cá nhân và cộng đồng mà còn ảnh hưởng tới chất lượng sống (CLS) của người bệnh do những tác động thể chất và tâm lý. Chính vì vậy trong điều trị HCVC, ngoài mục tiêu điều trị truyền thống là kéo dài thời gian sống, nâng cao CLS của người bệnh ngày càng được chú trọng. CLS trở thành một tiêu chí đo lường hiệu quả điều trị ở người bệnh HCVC và được xem là bước đánh giá hiệu quả điều trị cuối cùng về mặt lâm sàng. Do đó, đề tài “Phân tích chất lượng sống người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam” được thực hiện với các mục tiêu như sau: 1. Phân tích chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh HCVC. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam (Chợ Rẫy và Bạch Mai) Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên phiếu khảo sát và hồ sơ bệnh án. Phân tích tương quan hồi quy. Kết quả Khảo sát mẫu nghiên cứu gồm 736 người bệnh HCVC, trong đó tỷ lệ nam:nữ là 1,8:1; độ tuổi trung bình 62,28 ± 13,22 tuổi; 69,8% có thu nhập dưới 5 triệu VNĐ/tháng; đang trong tình trạng thất nghiệp 26,5%; số năm điều trị trung bình là 2,56 ± 3,43 năm; có can thiệp tim mạch 49,3%; có 1 yếu tố nguy cơ 44,6%; có bệnh tăng huyết áp 58,7%; có bệnh đái tháo đường 21,3%; có bệnh rối loạn lipid máu 26,22%; đa số mắc bệnh kèm thuộc nhóm tim mạch (82,6%), tiêu hóa (35,2%), nội tiết (22,1%). Hệ số CLS thu được bằng thang đo EQ5D-5L dựa trên bảng giá trị Thái Lan và thang đo VAS lần lượt là 0,6848 và 0,5636. Ghi nhận mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa hệ số CLS với các yếu tố như hình thức điều trị (nội trú/ngoại trú), giới tính, nghề nghiệp, mức thu nhập hàng tháng, can thiệp tim mạch, số yếu tố nguy cơ, rối loạn lipid máu, số bệnh kèm theo và các loại bệnh kèm như tim mạch, tiết niệu, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, nhiễm khuẩn, thần kinh, huyết học. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy có 8 yếu tố liên quan đến CLS theo mức độ giảm dần như sau: bệnh thần kinh, bệnh cơ xương khớp, kinh doanh, giới tính, bệnh tiết niệu, can thiệp tim mạch, thất nghiệp, yếu tố nguy cơ. Kết luận Hệ số CLS của 736 người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam theo thang đo EQ5D-5L và VAS lần lượt là 0,6848 và 0,5636. Ghi nhận các yếu tố liên quan đến CLS bao gồm: bệnh thần kinh, bệnh cơ xương khớp, kinh doanh, giới tính, bệnh tiết niệu, can thiệp tim mạch, thất nghiệp, yếu tố nguy cơ. Từ khóa: Chất lượng sống (CLS), hội chứng vành cấp (HCVC), các yếu tố liên quan. iii Master of Pharmacy – Academic course: 2016 - 2018 Speciality: Pharmacology and Cclinical pharmacy – Specialty code: 8720205 ANALYSE THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AT SOME HOSPITALs IN VIETNAM Nguyen Thi Anh Tuyet Supervisor: Nguyen Thi Thu Thuy., PhD. Introduction Acute coronary syndrome (ACS) is not only an burden of desease and economic for individuals and community but also affects the quality of life (QoL) of the patients through physical and psychological effects. Therefore, in treatment of ACS, in addition to the traditional treatment goal to prolong the life, improve the QoL of patients are increasingly focused. QoL has become a standard measure of treatment effectiveness in ACS patients and is considered to be the ultimate clinical outcome measure. For that reason, the study: “Analyse the quality of life of patients with acute coronary syndrome at some hospitals in Vietnam” was conducted. Objectives of this study include: 1. Analyse the quality of life of patients with ACS in some hospitals in Vietnam 2. Analyse the factors related to quality of life of patients with ACS. Subjects and methods Subjects: Quality of life of patients with ACS in some hospitals in Vietnam (Cho Ray and Bach Mai) Methods: Cross-sectional study based on questionnaire and medical records, regression analysis and correlation analysis. Results Study sample of 736 HCVC patients, male:female ratio was 1.8:1; mean age 62.28 ± 13.22 years; 69.8% had income below 5 million VND/month; unemployed 26.5%; the median annual treatment was 2.56 ± 3.43 years; 49.3% had cardiovascular intervention; had 1 risk factor of 44.6%; had hypertension 58.7%; had diabetes mellitus 21.3%; 26.22% had dislipidemia; the majority of cases are cardiovascular (82.6%), gastroenteritis (35.2%), endocrine disease (22.1%). The QoL coefficient obtained by the EQ-5D-5L scale based on the Thailand values table and the VAS scale is 0.6848 and 0.5636 respectively. There is a statistically significant between the QoL coefficient and the factors such as inpatient/outpatient, gender, occupation, monthly income, cardiovascular interventions, number of other diseases and associated diseases such as cardiovascular, urinary, respiratory, digestion, musculoskeletal, bacterial, neurological, hematology. Eight factors that affect the QoL in decreasing levels are: neuropathy diseases, musculoskeletal diseases, business, gender, urinary tract diseases, cardiovascular interventions, unemployment and risk factors. Conclusion The QoL coefficient obtained by the EQ-5D-5L scale based on the Thailand values table and the VAS scale is 0.6848 and 0.5636 respectively. There are 8 factors that affect the QoL: neuropathy diseases, musculoskeletal diseases, business, gender, urinary tract diseases, cardiovascular interventions, unemployment and risk factors. Key words: Quality of life (QoL), acute coronary syndrome (ACS), related factors iv MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................................. iv DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................... vii DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. ix DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ .................................................................x MỞ ĐẦU ......................................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ...................................................3 1.1.1. Định nghĩa ..........................................................................................................3 1.1.2. Dịch tễ học..........................................................................................................4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ ..................................................................4 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng .........................................................................................7 1.1.5. Chẩn đoán ...........................................................................................................7 1.1.6. Điều trị ..............................................................................................................11 1.2. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG SỐNG .......................................................14 1.2.1. Khái niệm về chất lượng sống .........................................................................14 1.2.2. Chất lượng sống của người bệnh hội chứng vành cấp ....................................15 1.2.3. Đánh giá chất lượng sống.................................................................................16 1.3. TỔNG QUAN VỀ THANG ĐO EQ-5D ............................................................22 1.4. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CÓ SỬ DỤNG THANG ĐO EQ-5D .23 1.4.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam .............................................................................23 v 1.4.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài ..........................................................................23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................27 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................27 2.1.2. Đối tượng khảo sát ...........................................................................................27 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................27 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................................................27 2.2.3. Công cụ nghiên cứu..........................................................................................28 2.2.4. Thông số nghiên cứu ........................................................................................29 2.3. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ....................................................................30 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................31 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................32 3.1. PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ........................................32 3.1.1. Khảo sát đặc điểm chung của người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam .........................................................................................................32 3.1.2. Chất lượng sống của người bệnh .....................................................................36 3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ...........................................................................................................................42 3.2.1. Phân tích từng yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam ................................................................42 3.2.2. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện tại Việt Nam...................56 vi CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .........................................................................................65 4.1. PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ........................................65 4.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM ...........................................................................................................................67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................................70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 01 .......................................................................................................... PL.1 PHỤ LỤC 02 .......................................................................................................... PL.5 PHỤ LỤC 03 ........................................................................................................ PL.15 PHỤ LỤC 04 ........................................................................................................ PL.16 vii DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ BC Bắt cầu CĐTN Cơn đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực không ổn CĐTNKOĐ định CLS Chất lượng sống ĐMV Động mạch vành EQ-5D GRACE EuroQol-5D questionnaire Global Registry-Acute Coronary Events Giá trị trung bình (độ lệch GTTB (ĐLC) chuẩn) HCVC HDL Hội chứng vành cấp High density lipoprotein KSTC LDL Lipoprotein tỷ trọng cao Không ST chênh lên Low density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp National Cardiovascular Data NCRD- Registry-Acute Coronary ACTION Treatment and Intervention Outcomes Network Nhồi máu cơ tim NMCT Platelet Glycoprotein IIb/IIIa PURSUIT in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy SD Standard deviation Độ lệch chuẩn viii SF-36 Short-form health survey -36 questions SG Standard Gamble Method SIP Sickness Impact Profile STC Phương pháp đặt cược ST chênh lên TTO Time Trade-off Method Phương pháp trao đổi thời gian VAS Visual Analog Scale Thang điểm trực giác WHO World Health Organization Tổ chức Y Tế thế giới XVĐM Xơ vữa động mạch ix DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành do XVĐM ........................5 Bảng 1.2. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT không ST chênh lên và ĐTNKOĐ .....9 Bảng 1.3. Bảng điểm TIMI dành cho NMCT ST chênh lên .......................................9 Bảng 1.4. Các thang đánh giá CLS chuyên biệt bệnh tim mạch...............................20 Bảng 1.5. Một số nghiên cứu đánh giá CLS của người bệnh HCVC trên thế giới có sử dụng thang đo EQ-5D ............................................................................................24 Bảng 2.6. Các thông số nghiên cứu và cách biểu diễn..............................................29 Bảng 2.7. Các hệ số CLS ...........................................................................................30 Bảng 2.8. Các khía cạnh của CLS theo thang đo EQ-5D-5L ...................................30 Bảng 3.9. Đặc điểm nhân khẩu của mẫu nghiên cứu ................................................32 Bảng 3.10. Đặc điểm bệnh lý của mẫu nghiên cứu ...................................................34 Bảng 3.11. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L và VAS ........................................36 Bảng 3.12. Kết quả thống kê 5 phương diện CLS theo thang đo EQ-5D-5L ...........41 Bảng 3.13. Hệ số chất lượng sống (EQ-5D) của các bệnh kèm theo cụ thể.............55 Bảng 3.14. Ma trận hệ số tương quan ........................................................................57 Bảng 3.15. Kết quả phân tích phương sai..................................................................60 Bảng 3.16. Kết quả kiểm định ý nghĩa của các hệ số hồi quy riêng phần ................60 Bảng 3.17. Các hệ số của mô hình ............................................................................62 x DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Định danh trong HCVC ...............................................................................3 Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp........................................................10 Hình 1.3. Sơ đồ quá trình điều trị HCVC không ST chênh lên ................................12 Hình 1.4. Sơ đồ quá trình điều trị NMCT có ST chênh lên ......................................13 Hình 1.5. Thang điểm biểu tượng .............................................................................17 Hình 3.6. Phương diện khả năng đi lại ......................................................................37 Hình 3.7. Phương diện khả năng tự chăm sóc bản thân............................................38 Hình 3.8. Phương diện sinh hoạt thường lệ ..............................................................39 Hình 3.9. Phương diện đau/ khó chịu ........................................................................40 Hình 3.10. Phương diện lo lắng/ u sầu ......................................................................41 Hình 3.11. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo hình thức điều trị .................43 Hình 3.12. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo giới tính ...............................43 Hình 3.13. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo nghề nghiệp .........................44 Hình 3.14. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo tình trạng hôn nhân .............45 Hình 3.15. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo mức thu nhập.......................46 Hình 3.16. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo can thiệp tim mạch ..............47 Hình 3.17. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo số yếu tố nguy cơ ................48 Hình 3.18. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh THA............................49 Hình 3.19. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh ĐTĐ............................50 Hình 3.20. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo RLLP máu ...........................51 Hình 3.21. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo hút thuốc ..............................52 Hình 3.22. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo bệnh kèm .............................53 Hình 3.23. Hệ số CLS theo thang đo EQ-5D-5L theo số bệnh kèm ........................54 Hình 3.24. Các yếu tố liên quan đến CLS người bệnh HCVC .................................64 1 MỞ ĐẦU Ngày nay, bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ước tính có khoảng 17,7 triệu ca tử vong vì bệnh tim mạch vào năm 2015, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Trong đó, ước tính có khoảng 7,4 triệu ca tử vong là do bệnh mạch vành và 6,7 triệu ca do đột quỵ [22]. Theo Ohira T (2013) khoảng 50% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch thuộc các nước Châu Á [47]. Trong các bệnh lý tim mạch, hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên là tình trạng cấp cứu đe doạ tính mạng do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp [3]. Tại Mỹ, ước tính hàng năm có hơn 780.000 người mắc HCVC, trong đó, khoảng 70% là HCVC không ST chênh lên [24]. HCVC không chỉ là gánh nặng về bệnh tật và kinh tế cho cá nhân và cộng đồng vì nhiều biến chứng nặng nề của bệnh, mà còn ảnh hưởng nhất định tới chất lượng sống (CLS) của người bệnh do những tác động thể chất và tâm lý trực tiếp lên bệnh nhân [4]. Thêm vào đó, triệu chứng đau ngực cũng là một hậu quả của HCVC làm giảm khả năng tập thể dục, các hoạt động giải trí, chức năng xã hội và khả năng làm việc và do đó gây lo lắng đáng kể [46]. Chính vì vậy trong điều trị HCVC, ngoài những mục tiêu điều trị truyền thống như kéo dài thời gian sống, nâng cao CLS của người bệnh ngày càng được chú trọng. CLS trở thành một tiêu chí đo lường hiệu quả điều trị ở người bệnh HCVC và đánh giá CLS được xem là bước đánh giá hiệu quả điều trị cuối cùng về mặt lâm sàng. Hầu hết các công cụ đánh giá CLS đều được thiết kế dưới dạng bộ câu hỏi. Rất nhiều các bộ câu hỏi chung cũng như bộ câu hỏi chuyên biệt đã ra đời phục vụ cho việc đo lường CLS của bệnh nhân có bệnh động mạch vành (ĐMV) [8, 48]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng thang đo EQ-5D (EuroQuality of life -5 dimensions) để đánh giá CLS người bệnh HCVC [14, 15, 17, 19, 25-27, 39]. Tại Việt Nam, thang đo EQ-5D đã được sử dụng để đánh giá CLS trên các nhóm bệnh khác nhau ở một số tỉnh thành như Hà Nội (bệnh viện Việt Đức), Ba Vì, Hải Phòng, Quảng Trị, TP.HCM. 2 Hiện đã có 6 công bố bao gồm 1 về EQ-5D-5L, 4 về EQ-5D-3L và 1 về EQ-6D-3L [18]. Thang đo EQ-5D-5L cũng được dùng để đánh giá CLS người bệnh HCVC trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Thảo năm 2016 tại Viện tim TP. HCM [7]. Để đánh giá CLS người bệnh HCVC, đề tài: “Phân tích chất lượng sống người bệnh hội chứng vành cấp tại một số bệnh viện ở Việt Nam” được thực hiện với những mục tiêu sau: Mục tiêu cụ thể 1. Phân tích chất lượng sống của người bệnh HCVC tại một số bệnh viện ở Việt Nam 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến chất lượng sống của người bệnh HCVC. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 1.1.1. Định nghĩa Hội chứng vành cấp (HCVC) là một bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp, có thể biểu hiện ở giai đoạn sớm như một cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ) hoặc muộn hơn là nhồi máu cơ tim (NMCT). HCVC bao gồm CĐTNKOĐ, NMCT cấp không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên. Hai nhóm bệnh đầu tiên thuộc nhóm HCVC không ST chênh lên (HCVC KSTC). Hình 1.1. nêu lên các định danh trong HCVC [3]. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ST KHÔNG CHÊNH LÊN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ST CHÊNH LÊN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN Hình 1.1. Định danh trong HCVC CĐTNKOĐ được định nghĩa như là một cơn đau thắt ngực (hoặc một triệu chứng tương đương) có kèm ít nhất một trong ba đặc điểm sau [11]: - Xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng Nitroglycerin), - Triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, - Cơn đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. 4 1.1.2. Dịch tễ học Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho người trưởng thành tại Hoa Kỳ, chiếm 1/3 trong tổng số tử vong ở những người trên 37 tuổi, với tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành là 102,6 trên 100.000. Theo báo cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (2016) (American Heart Association, AHA), ước tính có 15,5 triệu người Hoa Kỳ trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành, chiếm 6,2% dân số và cứ mỗi 42 giây có 1 người Hoa Kỳ bị NMCT [41]. Mỗi năm có 525.000 ca NMCT mới mắc và 210.000 ca tái nhồi máu [28]. Tại Châu Âu, hơn 4 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch mỗi năm, chiếm 47% tổng số người tử vong [38]. Trên thế giới, mỗi năm có 6,3 triệu người bị NMCT cấp, 25% trong số đó tử vong [12]. Những dữ liệu cho thấy bệnh nhân thường mắc HCVC không ST chênh lên (HCVC KSTC) hơn so với HCVC có ST chênh lên (HCVC STC). Ở Mỹ, hơn 780.000 người mắc HCVC hàng năm thì có khoảng 70% là HCVC KSTC [24]. HCVC là nguyên nhân gây tử vong và thương tật hàng đầu tại các nước phát triển và là gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia đang phát triển. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 – 1990) mới có 108 trường hợp NMCT vào viện, nhưng chỉ trong 5 năm (1/91 – 10/95) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [10]. Năm 2003, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp là 4,2% nhưng đến năm 2007 con số này là 9,1%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010 có tới 7.421 ca nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca vì HCVC, trong đó có 267 ca tử vong [6]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân chính của HCVC là sự mất cân bằng đột ngột giữa nhu cầu và lượng tiêu thụ oxy của cơ tim gây ra bởi sự tắc nghẽn động mạch vành. Năm quá trình sinh lý dẫn đến HCVC đã được nêu ra [11]: - Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó. 5 - Tắc nghẽn động học (co động mạch vành ở thượng mạc tim hoặc co động mạch vành nhỏ trong cơ tim). - Tắc nghẽn cơ học tiến triển. - Viêm và/ hoặc nhiễm trùng. - CĐTNKOĐ thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp (ví dụ: cường giáp, thiếu máu). Cơ chế bệnh sinh chính của HCVC là mảng xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn động mạch vành. 1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành do xơ vữa động mạch (XVĐM) thành 3 nhóm: các yếu tố nguy cơ chính và độc lập, các yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi và các yếu tố nguy cơ có điều kiện được trình bày trong bảng 1.1 [9]. Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành do XVĐM CÁC YẾU TÔ NGUY CƠ CHÍNH VÀ ĐỘC LẬP Tăng huyết áp Tăng cholesterol toàn phần và cholesterol LDL HDL thấp Đái tháo đường Hút thuốc lá Tuổi cao CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TẠO THUẬN LỢI Béo phì Béo bụng Ít vận động thể lực Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm Các đặc điểm chủng tộc Các yếu tố tâm lý xã hội CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU KIỆN Tăng TG huyết thanh LDL nhỏ, đậm đặc Tăng homocysteine huyết thanh Các yếu tố nguy cơ tạo huyết khối (ví dụ fibrinogen) Các chỉ điểm của viêm (ví dụ CRP) Hút thuốc lá: Mối liên hệ dịch tễ giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch đã được xác định từ năm 1964 và đến năm 1989 một báo cáo thống kê chính thức của Hoa Kỳ cho 6 thấy hút thuốc lá tăng 50% tử vong tim mạch và tăng gấp 2 lần tần suất mắc bệnh tim mạch. Tăng huyết áp: Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có một mối lên hệ chặt chẽ giữa mức huyết áp và nguy cơ tim mạch. Năm 1990 MacMahon & cộng sự thực hiện một phân tích gộp từ 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với gần 420.000 người tham gia được theo dõi từ 6 tháng đến 25 năm. Các tác giả này nhận thấy có một mối liên hệ trực tiếp và độc lập giữa huyết áp tâm trương với nguy cơ đột quỵ và tai biến mạch vành. Đái tháo đường: Đái tháo đường có hai nhóm biến chứng mạch máu là biến chứng vi mạch (tổn thương võng mạc, bệnh thận, tổn thương thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại vi). Các biến chứng mạch máu lớn thực chất là những tổn thương xơ vữa động mạch. Tăng cholesterol toàn phần và cholesterol LDL huyết thanh: Nồng độ cholesterol toàn phần và cholesterol LDL trong máu có tương quan có ý nghĩa với nguy cơ tai biến mạch vành và tử vong do bệnh động mạch vành. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy ứng với một mức tăng LDL 1% nguy cơ mạch vành tăng 2-3%. HDL thấp: Các nghiên cứu dịch tễ lớn như Framingham ở Hoa Kỳ và PROCAM ở Châu Âu đã chứng tỏ HDL thấp là một yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh động mạch vành do XVĐM. Béo phì: Hội Tim mạch Hoa Kỳ xem béo phì là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM. Nguy cơ càng cao nếu béo chủ yếu ở phần bụng. Ít vận động thể lực: Ít vận động thể lực cũng được Hội tim mạch Hoa Kỳ xem là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành. Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy những người trưởng thành vận động thể lực thường xuyên có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành giảm có ý nghĩa. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: gồm tuổi cao, tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm và chủng tộc. Tuổi cao: Ở người dưới 55 tuổi tần suất bệnh động mạch vành ở nam nhiều gấp 3-4 lần so với nữ, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh động mạch vành tăng chậm ở nam 7 nhưng tăng nhanh hơn ở nữ, do đó đến 75 tuổi tần suất bệnh động mạch vành ở nam và nữ ngang nhau. Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm: Nghiên cứu Framingham cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm (nhồi máu cơ tim hoặc đột tử do tim trước 55 tuổi ở người nam hoặc trước 65 tuổi ở người nữ có quan hệ phả hệ trực tiếp) làm tăng thêm nguy cơ bị bệnh tim mạch do XVĐM. Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy so với những người da trắng, những người gốc Nam Á (Ấn Độ và Pakistan) sống trong xã hội phương Tây có nguy cơ tuyệt đối mắc bệnh động mạch vành cao gấp hai lần, ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ chính. Ngược lại, những cư dân đảo Hawaii có tổ tiên gốc Đông Á có nguy cơ thấp hơn so với người Mỹ da trắng. 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng hàng đầu giúp khởi đầu chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân nghi ngờ HCVC là đau ngực. Trong CĐTN ổn định, bệnh nhân thường nặng ngực hay khó chịu sau xương ức, đôi khi ở thượng vị, lan lên vai trái, cánh tay trái, lên cổ. Ở CĐTNKOĐ triệu chứng nặng hơn và kéo dài trên 20 phút. Ở bệnh nhân tổn thương nặng thất trái, trong cơn đau có thể thấy toát mồ hôi, da tái và lạnh chi, phối hợp với đau ngực vùng sau xương ức trên 30 phút: gợi ý NMCT cấp [11]. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc thầm lặng gây khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân. Những bệnh nhân HCVC có cơn đau thắt ngực không điển hình thường gặp ở những người cao tuổi, người có nhiều yếu tố nguy cơ và có nhiều bệnh phối hợp, do đó tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính cao hơn [10]. 1.1.5. Chẩn đoán Chẩn đoán HCVC cần được thực hiện nhanh chóng, theo quy trình để tránh bỏ sót nhằm thực hiện sớm điều trị. Chẩn đoán HCVC cấp không ST chênh lên thường dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ và biến đổi điện tâm đồ. Cần lượng giá hai 8 loại dữ kiện: khả năng bị bệnh HCVC và nguy cơ cao hay thấp khi đã chẩn đoán HCVC [11]. Chẩn đoán HCVC cấp không ST chênh lên gồm: - Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể không, không chắc chắn - Tiền sử có triệu chứng cơ năng bệnh động mạch vành (ĐMV) - Giới tính, tuổi và số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim) - Khám thực thể - Điện tâm đồ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1mm, nhiều sóng T đảo Chẩn đoán NMCT ST chênh lên đòi hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: - Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành hoặc tương đương kéo dài  30 phút - Biến đổi điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên  1mm ở 2 chuyển đạo kế tiếp nhau hoặc block nhánh trái mới xuất hiện - Men tim tăng cao Gần đây, thang điểm TIMI được dùng trong HCVC có ST chênh lên và không ST chênh lên gồm ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên để tiên lượng bệnh và chỉ định trường hợp nào nên can thiệp sớm và trường hợp nào có thể điều trị bảo tồn [3]. Ngoài ra, còn có những công cụ đánh giá phổ biến gồm thang điểm GRACE (Global Registry-Acute Coronary Events), thang điểm PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) và thang điểm NCRD-ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network). Những thang điểm này đã được chấp thuận để dự đoán kết cục của bệnh nhân nhập viện do cơn đau thắt ngực không điển hình, khó chịu, nặng ngực.