Tài liệu Nguyên nhân và hình ảnh học của nhồi máu vùng dưới vỏ não

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------o0o------- NGUYỄN THỊ HẢO NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- NGUYỄN THỊ HẢO NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO Ngành: Nội Khoa ( Thần Kinh) Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. CAO PHI PHONG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ “Nguyên nhân và hình ảnh học của nhồi máu vùng dưới vỏ não” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác TP. Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 10 năm 2018 Người cam đoan Nguyễn Thị Hảo . . BẢNG TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment CT Computerized tomography FLAIR Fluid attenuated inversion recovery MRI Magnetic resonance image DPI Deep perforator infarction SPI Superficial perforator infarction IBI Internal border zone infarction PIWI Partial internal watershed infarction CIWI Confluentinternal watershed infarction PVL Periventricular lucency NIHSS National institutes of health stroke scale DWI Diffusion weighted imaging mRS Modified Rankin Scale LSI Large subcortical infarct LI Lacunar infarct CI Cortical infarct TER Territotial LAC Lacunar infarction VB Vetebrobasial infarct WAT Watershed infarct TIA Transient ischemic attack . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3-1. So sánh tỉ lệ các căn nguyên theo phân loại TOAST giữa vùng dưới vỏ sâu (DPI) và giáp ranh trong (IBI) ............................................................. 42 Bảng 3-2. So sánh tỉ lệ các căn nguyên theo phân loại TOAST giữa nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu (DPI) và dưới vỏ nông (SPI) ....................................... 43 Bảng 3-3. Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có kích thước vùng nhồi máu trên hình ảnh học: ≥15mm và <15mm ............................................................ 44 Bảng 3-4. Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có hình dạng vùng nhồi máu trên hình ảnh học : chấm tròn/ chuỗi hạt và bầu dục/dải liên tục ................... 45 Bảng 3-5. Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có vị trí vùng nhồi máu trên hình ảnh học khác nhau: vùng sâu (DPI) và vùng nông (pIBI, pSPI và IBI + SPI).................................................................................................................. 46 Bảng 3-6. Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có tổn thương vỏ não đi kèm và không có tổn thương vỏ não....................................................................... 46 Bảng 3-7. So sánh tỉ lệ tắc/hẹp hệ động mạch cảnh giữa các vùng nhồi máu DPI, IBI, SPI ................................................................................................... 47 Bảng 3-8. Liên quan vị trí nhồi máu não và tổn thương vỏ não đi kèm ......... 48 Bảng 3-10. Tương quan yếu tố nguy cơ và xơ vữa mạch máu lớn................. 49 Bảng 3-11. Tương quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý mạch máu nhỏ ............... 50 Bảng 3-12. Tương quan giữa những yếu tố nguy cơ và căn nguyên không XĐ ......................................................................................................................... 51 Bảng 4-1. Phân bố giới tính và tuổi qua các nghiên cứu ................................ 54 Bảng 4-2. Tỉ lệ phân bố các vùng nhồi máu qua các nghiên cứu ................... 57 Bảng 4-3. Tỉ lệ căn nguyên theo nghiên cứu của chúng tôi và theo lý thuyết 58 Bảng 4-4. So sánh căn nguyên vùng IBI qua các nghiên cứu......................... 59 Bảng 4-5. So sánh căn nguyên vùng dưới vỏ nông SPI.................................. 61 Bảng 4-6. Căn nguyên giữa các nhóm kích thước theo các nghiên cứu......... 64 . . Bảng 4-7. So sánh tỉ lệ căn nguyên và tổn thương vỏ não qua các nghiên cứu ......................................................................................................................... 66 Bảng 4-8. So sánh với những nghiên cứu khác về tỉ lệ tắc/hẹp động mạch nội sọ của nhồi máu giáp ranh trong ..................................................................... 67 Bảng 4-9. So sánh tỉ lệ tổn thương vỏ não giữa các vùng .............................. 68 Bảng 4-10. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và căn nguyên qua các nghiên cứu ................................................................................................................... 70 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Phân bố giới tính trong nhồi máu vùng dưới vỏ não ................. 35 Biểu đồ 3-2. Phân bố tuổi của bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ ................... 36 Biểu đồ 3-3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ nhồi máu não dưới vỏ......................... 37 Biểu đồ 3-4. Phân bố tỉ lệ các vùng nhồi máu não ......................................... 38 Biểu đồ 3-5. Tỉ lệ căn nguyên theo phân loại TOAST của nhồi máu vùng dưới vỏ não .............................................................................................................. 39 Biểu đồ 3-6. Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu đơn thuần vùng DP theo phân loại TOAST ............................................................................................................ 40 Biểu đồ 3-7. Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu vùng giáp ranh trong đơn thuần theo phân loại TOAST ............................................................................................ 41 Biểu đồ 3-8. Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu vùng dưới vỏ nông đơn thuần theo phân loại TOAST ............................................................................................ 41 Biểu đồ 3-9. So sánh tỉ lệ căn nguyên giữa các vùng nhồi máu DPI, IBI, SPI ......................................................................................................................... 44 Biểu đồ 3-10. So sánh tỉ lệ tắc/hẹp nặng động mạch nội sọ giữa 3 vùng nhồi máu não dưới vỏ DPI, IBI, SPI ....................................................................... 48 Biểu đồ 3-11. So sánh tỉ lệ có tổn thương vỏ não trên DWI và nguy cơ thuyên tắc từ tim giữa các vùng nhồi máu não dưới vỏ.............................................. 49 Biểu đồ 4-1. Tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu........................ 56 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 28 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1-1. Vùng trung tâm bán bầu dục chi phối bởi động mạch tủy chất trắng[21] .......................................................................................................... 10 Hình 1-2. Phân biệt màu trên hình MRI T2W não bình thường cho thấy vùng phân bố của nhồi máu giáp ranh ngoài ( màu xanh – watershed) và nhồi máu vùng giáp ranh trong ( màu đỏ)[35] ................................................................ 12 Hình 1-3 . Nhồi máu não vùng giáp ranh trong liên tục (phải) và rời (trái) [21] ......................................................................................................................... 13 Hình 1-4. Hình ảnh giải phẫu vùng đồi thị (TH), nhân đuôi (NC), cầu nhạt (PU), bèo sẫm (PA)[21] .................................................................................. 14 Hình 1-5. Sơ đồ phân bố mạch máu não (ACA: động mạch não trước,MCA: động mạch não giữa, PCA: động mạch não sau, SCA: động mạch tiểu não trên, AchA động mạch màng mạch trước, LSA: động mạch đậu vân)[43] .... 14 Hình 1-6. Hình ảnh minh họa phân bố của nhồi máu não nhánh nông dưới vỏ thuộc ĐM tủy chất trắng (a), nhồi máu não vùng giáp ranh trong từng phần (b) và nhồi máu não vùng sâu [21](c) ............................................................. 15 . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1 NHỒI MÁU NÃO CẤP .............................................................................. 4 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não dưới vỏ............................................................ 4 1.1.2 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ............................................................... 4 1.1.3 Định nghĩa, đặc điểm hình ảnh học của phân nhóm nhồi máu dưới vỏ chính.................... .............................................................................................. 9 1.2 BẢNG PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO TOAST[5],[33]................................................................................................ 15 1.2.1 Xơ vữa mạch máu lớn:........................................................................... 15 1.2.2 Thuyên tắc từ tim: .................................................................................. 18 1.2.3 Bệnh mạch máu nhỏ:.............................................................................. 19 1.2.4 Căn nguyên không xác định:.................................................................. 20 1.2.5 Căn nguyên khác: ................................................................................... 20 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU DƯỚI VỎ NÃO .................. 20 1.3.1 Nghiên cứu của Phil Hyu Lee và cộng sự.............................................. 20 1.3.2 Nghiên cứu của Christopher Elnan Kvistad và cộng sự ........................ 22 . . 1.3.3 Nghiên cứu của Carlo Gandolfo và cộng sự .......................................... 23 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................... 26 2.1.1 Dân số mục tiêu:..................................................................................... 26 2.1.2 Dân số chọn mẫu:................................................................................... 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 27 2.2.2 Chọn mẫu............. .................................................................................. 27 2.2.3 Thu thập số liệu ...................................................................................... 28 2.2.4 Định nghĩa các biến nghiên cứu............................................................. 30 2.2.5 Thống kê và xử lý số liệu ....................................................................... 33 2.3 Y ĐỨC.......................................................................................................34 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU DÂN SỐ ..................................................................... 35 3.1.1 Giới tính............. .................................................................................... 35 3.1.2 Phân bố tuổi............................................................................................ 36 3.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não .......................................................... 37 3.2 CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU DƯỚI VỎ THEO PHÂN LOẠI TOAST............ ................................................................................................ 37 3.2.1 Phân bố các vùng nhồi máu dưới vỏ ...................................................... 37 3.2.2 Phân bố căn nguyên theo TOAST.......................................................... 39 . . 3.3 SO SÁNH CĂN NGUYÊN GIỮA NHỮNG NHÓM NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ...... .................................................................................................. 42 3.3.1 So sánh hai nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu và giáp ranh trong ................. 42 3.3.2 So sánh giữa hai nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu và dưới vỏ nông ............ 43 3.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VỚI CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ.................................................................................... 44 3.4.1 Đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên .................................................. 44 3.4.2 Tương quan giữa một số đặc điểm hình ảnh học và vị trí nhồi máu ..... 47 3.4.3 Phân tích mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu dưới vỏ................. ........................................................................................... 49 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 54 4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU ..................................................................... 54 4.1.1 Tuổi và giới tính .................................................................................... 54 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ........................................................................ 55 4.2 CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU DƯỚI VỎ THEO PHÂN LOẠI TOAST............. ............................................................................................... 56 4.2.1 Phân bố các vùng nhồi máu ................................................................... 56 4.2.2 Căn nguyên chung nhồi máu não dưới vỏ.............................................. 57 4.3 SO SÁNH CĂN NGUYÊN GIỮA CÁC NHÓM NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ......... ............................................................................................... 61 . . 4.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VỚI CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ.................................................................................... 63 4.4.1 Đặc điểm hình ảnh học........................................................................... 63 4.4.2 Khảo sát tính tương quan của các yếu tố nguy cơ nhồi máu não trên lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học với căn nguyên .......................... 69 4.5 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............................... 72 4.5.1 Điểm mạnh...... ....................................................................................... 72 4.5.2 Hạn chế................................................................................................... 72 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não là một bệnh lý gây ra do một mạch máu nuôi một vùng mô não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu nuôi mô não và mất chức năng thần kinh tương ứng. Ở Mỹ, đột quỵ giết chết 140000 người mỗi năm, khoảng 40 giây có một người bị đột quỵ, mỗi 4 phút có một người chết. Đột quỵ cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng lâu dài, làm gia tăng gánh nặng cho xã hội. Chi phí điều trị liên quan đến đột quỵ ước tính khoảng 34 tỉ đô la Mỹ mỗi năm, bao gồm chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc điều trị[13]. Tỉ lệ đột quỵ đang ngày càng gia tăng, đặc biệt tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não ở 6167 người trưởng thành tại 8 tỉnh thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam[3] và một số yếu tố liên quan cho thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ chung là 1,62% với nhiều di chứng như liệt nửa người, mất khả năng giao tiếp đòi hỏi nhiều sự hỗ trợ từ người thân và xã hội. Nhồi máu não có thể ảnh hưởng đến những vùng của vỏ não, bao gồm thùy trán, đính, chẩm, thái dương, hoặc những cấu trúc dưới vỏ, bao gồm bao trong, đồi thị, hạch nền, thân não, tiểu não. Do đó, căn nguyên của nhồi máu não những vùng khác nhau cũng sẽ khác nhau. Tắc nhánh xa động mạch não giữa có thể dẫn đến nhồi máu vỏ não thường do huyết khối từ tim, động mạch cảnh hay cung động mạch chủ, trong khi một nhồi máu nhỏ ở vùng bao trong thường do tắc nghẽn nhánh xuyên nhỏ của động mạch não giữa. Nhồi máu não dưới vỏ là nhồi máu nhánh xuyên: nông, sâu và vùng giáp ranh giữa nhánh nông và sâu. Nhánh nông có thể do mạch máu lớn, rung nhĩ, nhánh sâu còn gọi nhồi máu lỗ khuyết do tổn thương mạch máu nhỏ, nhồi máu vùng giáp ranh có thể do hẹp hay tắc động mạch cảnh. . . 2 Trong nhồi máu não, hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong xác định nhồi máu não cấp, mức độ tổn thương cũng như định khu vị trí và nhánh mạch máu tổn thương. Ngày nay với sự phát triển của ngành hình ảnh học, cácnhà lâm sàng còn dựa vào hình ảnh não và mạch não để góp phần tìm ra nguyên nhân của từng loại nhồi máu não. Những hệ thống phân loại trước đây của nhồi máu dưới vỏ não, dựa vào phân bố động mạch, cho thấy nhồi máu não vùng chi phối nhánh sâu động mạch và nhánh nông động mạch có thể phân biệt với vùng giáp ranh, nằm giữa vùng nông và vùng sâu. Những nghiên cứu trên thế giới về nhồi máu não dưới vỏ như mối liên quan giữa nhồi máu dưới vỏ nhỏ và kích thước, vị trí, hình dạng nhồi máu của Alessandra Del Bene năm 2013[19], cho thấy nhồi máu não lỗ khuyết ở hạch nền thường do huyết khối hơn ở vùng bán bầu dục. Theo Phil Hyu Lee và cộng sự [31], bằng việc sử dụng cộng hưởng từ khuếch tán đã so sánh giữa nhồi máu nhánh vỏ và nhồi máu vùng giáp ranh cho thấy kết cục rằng nguyên nhân huyết khối thuyên tắc góp phần gây ra nhồi máu vỏ não nhiều hơn là vùng giáp ranh. Những nghiên cứu trên cùng chung ý tưởng dựa vào đánh giá lâm sàng cũng như hình ảnh học để có thể phân loại nguyên nhân nhồi máu não dưới vỏ hay một phân vùng của nhồi máu dưới vỏ. Phil Hyu Lee sử dụng cộng hưởng từ khuếch tán chỉ so sánh nhồi máu nhánh vỏ và vùng giáp ranh, chưa khảo sát vùng dưới vỏ sâu như hạch nền được chi phối bởi những nhánh động mạch sâu còn Alessandra Del Bene khảo sát căn nguyên và đặc điểm một phân nhóm nhồi máu dưới vỏ là nhồi máu lỗ khuyết chủ yếu dựa vào lâm sàng và tiền căn của bệnh nhân. Từ những nghiên cứu trên ta thấy căn nguyên của nhồi máu vùng dưới vỏ não chưa rõ ràng, có sự phối hợp giữa nhiều căn nguyên và cần được khảo sát thêm. . . 3 Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, với mong muốn cung cấp cho các nhà lâm sàng những đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên của những vùng nhồi máu não dưới vỏ, sự tương quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, cận lâm sàng và các nhóm căn nguyên nhồi máu dưới vỏ, từ đó hỗ trợ nhà lâm sàng trong việc xác định nguyên nhân có thể do lấp mạch từ tim hay do nguyên nhân động mạch, hỗ trợ việc điều trị theo đúng cơ chế và có những biện pháp phòng ngừa chủ động nhồi máu não trong tương lai. Nghiên cứu được thực hiện để khảo sát “ nguyên nhân và hình ảnh học nhồi máu vùng dưới vỏ não” với những mục tiêu sau: 1) Xác định căn nguyên nhồi máu não dưới vỏ theo phân loại TOAST 2) So sánh căn nguyên giữa những nhóm nhồi máu dưới vỏ 3) Khảo sát hình ảnh học liên quan nhồi máu não và xác định mối tương quan giữa dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên nhồi máu não. . . 4 CHƯƠNG 1. 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NHỒI MÁU NÃO CẤP Nhồi máu não cấp là một bệnh lý phát sinh bởi rối loạn tuần hoàn não cấp, do một mạch máu nuôi một vùng mô não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng, thường khu trú hơn là lan tỏa, kéo dài trên 24 giờ hay tử vong trong vòng 24 giờ. Những yếu tố nguy cơ cá nhân có ý nghĩa gây ra đột quỵ bao gồm tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá (HTL), dinh dưỡng kém, ít vận động, rối loạn nhịp tim và béo phì. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trong đột quỵ liên quan tới gia tăng tuổi thọ, đột quỵ nặng, tiền căn rung nhĩ, đột quỵ trước đây, hẹp động mạch cảnh, đái tháo đường, tiền căn bệnh mạch vành[33]. Mặc dù chỉ chiếm 2% tổng thể tích cơ thể, não sử dụng 20% tổng năng lượng của cơ thể, và dựa vào nguồn cung cấp glucose và oxy để duy trì chức năng. Để đảm bảo lưu lượng máu não hằng định trong khi huyết áp và tình trạng chuyển hóa thay đổi, mạch máu não phải co dãn tương ứng với nồng độ CO2, O2 và áp lực lên thành mạch máu liên quan đến dòng chảy. Do nhu cầu oxy cao nên việc thiếu oxy trong vòng vài phút có thể gây ra vùng thiếu máu hoặc nhồi máu ở não[33]. 1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não dưới vỏ Nhồi máu não dưới vỏ là nhồi máu của những vùng não dưới vỏ não 1.1.2 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ Đã có nhiều tranh cãi xung quanh việc phân chia vùng nhồi máu dưới vỏ nhiều năm qua. Sự xuất hiện của hình ảnh học đã góp phần thay đổi phân loại cổ điển chỉ dựa vào yếu tố lâm sàng. Đặc biệt, một số những cơ chế sinh bệnh học khác nhau có thể biểu hiện những hội chứng lâm sàng tương tự . . 5 nhau. Do đó, cần thiết phải phát triển một hệ thống phân loại và thuật ngữ để có thể giúp phân ra những bệnh nhân có cùng biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học và thậm chí yếu tố bệnh học để có thể phân chia chính xác hơn, giúp cho việc nghiên cứu bệnh học, tiên lượng và điều trị có hiệu quả hơn. Nguồn gốc của phân loại được đưa ra là từ hội nghị về " nhồi máu lỗ khuyết và dưới vỏ khác" tổ chức tại Lausanne, Switzerland năm 1992[21]. Dựa vào những phân nhánh động mạch, nhồi máu dưới vỏ não có thể được phân thành 3 nhóm chính: nhồi máu nhánh xuyên sâu (deep perforator DP), nhồi máu nhánh xuyên nông (superficial perforator - SP,) nhồi máu vùng giáp ranh trong (Internal border zone - IB). Những nhánh xuyên nông đi xuống phân bố cho vùng trên của não thất bên và cung cấp máu cho trung tâm bầu dục. Nhồi máu vùng ranh giới nằm tại ranh giới mạch máu giữa những nhánh nông và nhánh xuyên sâu. Những nghiên cứu trước đây cho rằng nhồi máu vùng giáp ranh thường do rối loạn huyết động, nhưng gần đây thuyên tắc cũng được xem là một cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của nhồi máu vùng này. Trong nhồi máu dưới vỏ nhánh nông, mặc dù sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ, cơ chế thuyên tắc từ tim hoặc động mạch cảnh trong đã được đề cập tới. Bởi vì rất khó khăn để phân biệt rõ ràng giữa nhồi máu dưới vỏ nông và vùng giáp ranh, một số nghiên cứu gộp chung hai vùng này với nhau và gọi chung là nhồi máu chất trắng dưới vỏ, mặc dù có thể làm cho sự phân loại nhồi máu và sinh bệnh học trở nên phức tạp hơn. Ngoài ra, những nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào so sánh nhồi máu nhánh nông và nhồi máu nhánh sâu để làm rõ nhồi máu nhánh nông có cùng cơ chế bệnh mạch máu nhỏ hay không. 1.1.2.1 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ dựa vào nhánh động mạch [20] a. Nhồi máu nhánh xuyên sâu(DP) Động mạch não giữa: . . 6 - Liên quan một nhánh: nhồi máu lỗ khuyết (a) - Liên quan nhiều nhánh: đậu vân/ nhồi máu dưới vỏ lớn (b)(e) Động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước Động mạch thông sau Động mạch não sau b. Nhồi máu nhánh xuyên nông (SP) (nhánh chất trắng tủy từ động mạch màng não nông) c. Nhồi máu vùng giáp ranh trong giữa DP và SP (IB) :  liên tục  không liên tục d. Nhồi máu khác bao gồm cả ba vùng a,b,c e. Nhồi máu không phân loại 1.1.2.2 Những hội chứng nhồi máu đặc biệt Nhồi máu não nhánh xuyên đơn độc (nhồi máu lỗ khuyết)(a)  vị trí: bao trong, thể vân, đồi thị  Cơ chế: bệnh mạch máu nhỏ do thoái hóa hyalin thứ phát sau tăng huyết áp. Huyết khối từ tim hay mạch máu lớn thì ít gặp nhưng tỉ lệ chưa được xác định Đặc điểm lâm sàng: có 5 hội chứng lỗ khuyết  - Yếu nửa người đơn thuần - Mất cảm giác nửa người đơn thuần - Liệt và giảm cảm giác nửa người - Nói khó bàn tay vụng về - Yếu nửa người thất điều . . 7  Hình ảnh học: trên CT hoặc MRI não cho thấy nhồi máu não dạng vòng hoặc hình tròn đường kính < 1,5 cm. Nhồi máu thể vân (b)  Vị trí: nhân đuôi, chi trước bao trong, nhân bèo  Cơ chế: tắc gốc động mạch não giữa do huyết khối (từ động mạch cảnh trong hoặc từ tim), bệnh của động mạch não giữa ( xơ vữa, viêm, bóc tách), những cơ chế không xác định khác. Đặc điểm lâm sàng: yếu nửa người kèm với rối loạn chức năng  tâm thần kinh, yếu tay nhiều hơn chân và mặt. Thỉnh thoảng những dấu vỏ não có thể rất ít hoặc không có.[40]  Phân nhóm: đầu nhân đuôi, bao nhân đuôi, nhân bèo, bao nhân  CT/MRI não: thay đổi hình dấu phẩy ở nhân bèo bèo Nhồi máu não vùng giáp ranh trong (IBI)  Vị trí: vùng cạnh não thất, vùng bao trong cao  Cơ chế: tắc nhánh xa động mạch não giữa, tắc, hẹp nặng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ gây giàm huyết động, cũng có thể do vi huyết khối[18]. Đặc điểm lâm sàng: thường có nhiều mức độ yếu khác nhau với  rối loạn chức năng tâm thần kinh. Phân nhóm:  - Nhồi máu vùng giáp ranh trong liên tục - Nhồi máu vùng giáp ranh trong từng đoạn  Hình ảnh CT scan: hình ảnh giảm đậm độ liên tục hay rời rạc vùng quanh não thất. Nhồi máu nhánh động mạch mạch mạc trước (c)  Vị trí: bao trong thấp, cầu nhạt . . 8  Cơ chế: chưa rõ, trong nghiên cứu là bệnh mạch máu (nhồi máu kích thước nhỏ), hoặc huyết khối (nhồi máu kích thước lớn)  Đặc điểm lâm sàng: yếu nửa người, tê nửa người, bán manh, hoặc kết hợp những yếu tố trên.  Hình ảnh học CT/MRI não: thay đổi dạng bầu dục ở vùng bao trong thấp. Nhồi máu đồi thị (d)  Vị trí: vùng đồi thị  Cơ chế: trong nghiên cứu in situ là bệnh mạch máu nhỏ, thuyên tắc từ tim, những nguyên nhân khác chưa rõ.  Đặc điểm lâm sàng: những hội chứng đa dạng với tê yếu mức độ trung bình, khiếm khuyết trí nhớ, rối loạn chức năng ngôn ngữ, thờ ơ.  Hình ảnh học MRI: thay đổi dạng tròn nhỏ hoặc bầu dục ở đồi thị Nhồi máu nhánh xuyên nông của động mạch tủy chất trắng (SP) Vị trí: trung tâm bán bầu dục, bao ngoài (nhánh của động mạch  tủy từ hệ thống màng não của động mạch não giữa) Cơ chế: không xác định, nhưng nhiều khả năng là nhồi máu lớn  do huyết khối (tim tới động mạch, động mạch tới động mạch) và những nhồi máu nhỏ hơn do bệnh mạch máu nhỏ.[32] Đặc điểm lâm sàng: nhồi máu nhỏ có thể gây ra yếu nhẹ cục bộ  liên quan đến một chi. Nhồi máu lớn hơn có triệu chứng lâm sàng tương tự nhồi máu nhánh màng não động mạch não giữa. Hình ảnh học CT/MRI: tổn thương hình vòng hoặc bầu dục vùng  trung tâm bán bầu dục, vùng bao ngoài. Nhồi máu dưới vỏ lớn (e) Vị trí: chất trắng bán cầu, bao trong, hạch nền  .