Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN CƢỜNG TS. PHẠM HỮU THIỆN CHÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trƣớc đây. Tác giả ĐOÀN TIẾN MỸ MỤC LỤC Trang Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 4 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY ................................................ 4 1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy ......................................................................... 4 1.1.2. Hệ thống mạch máu ....................................................................... 7 1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lƣu bạch huyết ........................................ 8 1.1.4. Thần kinh ..................................................................................... 14 1.2. UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY .......................................................... 14 1.2.1. Dịch tễ học ................................................................................... 14 1.2.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................. 15 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 18 1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 19 1.2.5. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 24 1.2.6. Giai đoạn ung thƣ......................................................................... 29 1.2.7. Di căn hạch .................................................................................. 33 1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY........................................ 35 1.3.1. Hóa trị .......................................................................................... 35 1.3.2. Xạ trị ............................................................................................ 35 1.3.3. Phẫu thuật..................................................................................... 36 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 42 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ............................................................... 42 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 42 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................. 42 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 42 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................. 43 2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 43 2.4.1. Cỡ mẫu ......................................................................................... 43 2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu................................................................ 43 2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC ............. 43 2.6. PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU NHẬP SỐ LIỆU .................................................................................................. 45 2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ........................................................... 45 2.7.1. Phƣơng pháp phẫu thuật .............................................................. 46 2.7.2. Qui trình lấy bệnh phẩm .............................................................. 55 2.8. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ........................................ 60 2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................ 60 Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................... 61 3.1.1. Đặc điểm dân số mẫu ................................................................... 61 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 65 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 65 3.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY ..................................... 70 3.2.1. Giải phẫu bệnh ung thƣ vùng đầu tụy .......................................... 70 3.2.2. Phân giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC........................ 72 3.2.3. Đặc điểm di căn hạch ................................................................... 74 3.3. KẾT QUẢ TRONG MỔ.................................................................... 78 3.3.1. Thời gian mổ ................................................................................ 78 3.3.2. Lƣợng máu mất trong mổ ............................................................ 78 3.3.3. Tai biến trong mổ ......................................................................... 79 3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ ................................................................ 79 3.4.1. Hồi phục sau mổ .......................................................................... 79 3.4.2. Biến chứng sau mổ....................................................................... 80 3.4.3. Tử vong sau mổ ........................................................................... 82 3.5. KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ .................................................... 82 3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ .......................................................... 83 3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh ................................................... 87 3.6. TÁI PHÁT UNG THƢ ...................................................................... 88 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 92 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................... 92 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy ................................. 92 4.1.2. Biểu hiện lâm sàng ....................................................................... 94 4.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng ................................................................ 95 4.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY ................................... 102 4.2.1. Giải phẫu bệnh ........................................................................... 102 4.2.2. Giai đoạn ung thƣ....................................................................... 106 4.2.3. Đặc điểm di căn hạch ................................................................. 107 4.3. MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ ................................. 111 4.3.1. Thời gian mổ .............................................................................. 111 4.3.2. Lƣợng máu mất và số lƣợng máu cần truyền trong mổ ............. 112 4.3.3. Tai biến ...................................................................................... 113 4.3.4. Biến chứng ................................................................................. 115 4.3.5. Tử vong ...................................................................................... 120 4.3.6. Hồi phục sau mổ ........................................................................ 121 4.4. VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA PTCKTTNHTĐ ............................................................................... 122 4.4.1. Thời gian sống còn sau mổ ........................................................ 122 4.4.2. Tái phát sau phẫu thuật .............................................................. 129 KẾT LUẬN .................................................................................................. 130 HẠN CHẾ .................................................................................................... 132 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 133 KHUYẾN CÁO ........................................................................................... 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt AJCC Tiếng Anh American Joint Committee on Tiếng Việt Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ Cancer ASA American Society of Đánh giá nguy cơ phẫu Anesthesiologist thuật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Patient Bệnh nhân CA Celiac artery Động mạch thân tạng CA 19 – 9 Carbohydrate Antigen 19 - 9 Kháng nguyên 19 - 9 CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ phôi χ2 Chi-squared test Phép kiểm chi bình phƣơng CT Scan Computed Tomography Scan X-quang cắt lớp điện toán ĐM Artery Động mạch ERCP Endoscopic Retrograde Chụp mật tụy ngƣợc dòng Cholangiopancreatography nội soi EUS Endoscopic ultrasound Siêu âm qua nội soi HR Hazard Ratio Tỉ số nguy cơ LNR Lymph node ratio Tỉ số di căn hạch MRCP Magnetic Resonance Chụp cộng hƣởng từ mật – Cholangiopancreatography tụy Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt MTTD Inferior mesentery Mạc treo tràng dƣới MTTT Superior mesentery Mạc treo tràng trên N Number Số trƣờng hợp OMC Common bile duct Ống mật chủ P p value Giá trị p PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên PTC PTCKTT Drainage gan qua da Percutaneous Transhepatic Chụp hình đƣờng mật Cholangiography xuyên gan qua da Pancreaticoduodenectomy Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) PTCKTTNHTĐ Pancreaticoduodenectomy with SMA Phẫu thuật cắt khối tá tụy radical lymphadenectomy nạo hạch triệt để Superior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng trên SMV Superior mesenteric vein Tĩnh mạch mạc treo tràng trên SNV Patient number Số nhập viện TH Case Trƣờng hợp TM Vein Tĩnh mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy................................... 9 Bảng 1.2: Yếu tố di truyền trong thƣ thƣ tụy ................................................. 16 Bảng 1.3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 ......................... 29 Bảng 1.4: Định nghĩa nạo hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy ......................... 41 Bảng 3.1: Chỉ số đánh giá dinh dƣỡng trƣớc mổ ........................................... 64 Bảng 3.2: Thang điểm ASA ........................................................................... 65 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 65 Bảng 3.4: Nồng độ bilirubin máu trƣớc mổ ................................................... 66 Bảng 3.5: Liên quan giữa mức độ bilirubin trƣớc mổ và biến chứng sau mổ 66 Bảng 3.6: Dấu ấn ung thƣ học trƣớc mổ ........................................................ 67 Bảng 3.7: Vị trí u trên XQCLĐT ................................................................... 68 Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp của khối u trên XQCLĐT ................................ 68 Bảng 3.9: Di căn hạch trên XQCLĐT (cN).................................................... 69 Bảng 3.10: Kết quả sinh thiết của ERCP........................................................ 70 Bảng 3.11: Mô học của u vùng đầu tụy.......................................................... 70 Bảng 3.12: Kích thƣớc u vùng đầu tụy........................................................... 71 Bảng 3.13: Độ biệt hoá của u vùng đầu tụy ................................................... 71 Bảng 3.14: Xâm lấn vi thể của u vùng đầu tụy .............................................. 72 Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T) .......................................................... 72 Bảng 3.16: Mức độ di căn hạch (yếu tố N) .................................................... 73 Bảng 3.17: Mức độ di căn xa (yếu tố M) ....................................................... 73 Bảng 3.18: Giai đoạn ung thƣ theo AJCC 2009 ............................................. 73 Bảng 3.19: Di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy...................................... 74 Bảng 3.20: Tỉ số di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy ............................. 75 Bảng 3.21: Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong ung thƣ vùng đầu tụy ..... 76 Bảng 3.22: Lƣợng máu mất trong mổ ............................................................ 78 Bảng 3.23: Truyền máu trong mổ .................................................................. 79 Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ....................................................................... 80 Bảng 3.25: Thời gian sống còn toàn bộ.......................................................... 83 Bảng 3.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ 85 Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ .. 86 Bảng 3.28: Thời gian sống còn không bệnh ................................................... 87 Bảng 3.29: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ........... 90 Bảng 3.30: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ............. 91 Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp ........................................... 95 Bảng 4.2: So sánh độ nhạy của XQCLĐT trong phát hiện u vùng đầu tụy ... 98 Bảng 4.3: So sánh độ nhạy của ERCP trong phát hiện u vùng đầu tụy ....... 101 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ các loại ung thƣ vùng đầu tụy ................................. 104 Bảng 4.5: So sánh số lƣợng hạch nạo đƣợc trong các nghiên cứu ............... 107 Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ di căn hạch N1 ......................................................... 109 Bảng 4.7: So sánh thời gian mổ.................................................................... 111 Bảng 4.8: So sánh lƣợng máu mất và lƣợng máu cần truyền trong mổ ....... 112 Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong ............................................. 115 Bảng 4.10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ ............................................ 121 Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ .................................................... 122 Bảng 4.12: So sánh đặc điểm hai dân số tại cùng bệnh viện Chợ Rẫy ........ 124 Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ đối với từng loại ung thƣ .......... 125 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ ung thƣ vùng đầu tụy đã đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2012 – 2016.............................................................................. 15 Biểu đồ 3.1: Nơi cƣ trú.................................................................................... 61 Biểu đồ 3.2: Nhóm tuổi ................................................................................... 62 Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể ....................................................................... 63 Biểu đồ 3.4: Phân bố hạch di căn trong ung thƣ vùng đầu tụy ....................... 77 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống còn toàn bộ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ .............................................................. 84 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống còn không bệnh sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ ................................................. 87 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống còn giữa nhóm tái phát sớm và trễ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy , ung thƣ đầu tụy , ung thƣ bóng Vater và ung thƣ đoạn cuối OMC .................................................................. 89 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Khối tá tụy ........................................................................................ 4 Hình 1.2: Các thành phần của tụy .................................................................... 6 Hình 1.3: Cơ vòng Oddi ................................................................................... 7 Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy................................................ 7 Hình 1.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy ................................................. 8 Hình 1.6: Nhóm hạch vùng đầu tụy ................................................................. 8 Hình 1.7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT, nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng ........ 10 Hình 1.8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ ......... 11 Hình 1.9: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trƣớc ................. 11 Hình 1.10: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía sau................... 12 Hình 1.11: Dẫn lƣu bạch huyết quanh ĐM chủ bụng .................................... 13 Hình 1.12: Thần kinh tự động chi phối vùng đầu tụy .................................... 14 Hình 1.13: Ung thƣ đầu tụy............................................................................ 20 Hình 1.14: Ung thƣ bóng Vater...................................................................... 21 Hình 1.15: Ung thƣ đoạn cuối OMC .............................................................. 21 Hình 1.16: Hình ảnh giãn OMC và ống tụy chính trên phim XQCLĐT ....... 22 Hình 1.17: Di căn hạch trong ung thƣ tụy...................................................... 23 Hình 1.18: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater quan sát qua ERCP....................... 24 Hình 1.19: Ung thƣ đầu tụy, ung thƣ bóng Vater, ung thƣ đoạn cuối OMC . 24 Hình 1.20: Hình ảnh đại thể ung thƣ đầu tụy ................................................. 25 Hình 1.21: Phân loại đại thể của ung thƣ bóng Vater .................................... 26 Hình 1.22: Hình ảnh đại thể ung thƣ đoạn cuối OMC ................................... 26 Hình 1.23: Hình ảnh vi thể ung thƣ tuyến tụy................................................ 27 Hình 1.24: Ung thƣ tuyến bóng Vater ............................................................ 28 Hình 1.25: Ung thƣ đoạn cuối OMC sau khi đƣợc nhuộm HE...................... 28 Hình 1.26: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ tụy........................................... 30 Hình 1.27: Mức độ xâm lấn của ung thƣ đầu tụy........................................... 30 Hình 1.28: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ bóng Vater .............................. 31 Hình 1.29: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ đoạn cuối OMC ...................... 32 Hình 1.30: Hạch vùng trong ung thƣ vùng đầu tụy ....................................... 32 Hình 1.31: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đầu tụy.......................... 33 Hình 1.32: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ bóng Vater.................... 34 Hình 1.33: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đoạn cuối OMC ........... 35 Hình 1.34: Phẫu thuật thì đầu: Nối túi mật – hỗng tràng, Phẫu thuật thì hai: cắt một phần tá tràng và một phần đầu tụy, nối vị - tràng, đóng môn vị, nối tụy – ruột ......................................................................................................... 36 Hình 1.35: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy hai thì đƣợc mô tả bởi Whipple năm 1936 .......................................................................................... 37 Hình 1.36: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy kèm tái lập lƣu thông tiêu hóa đƣợc mô tả bởi Whipple .................................................................... 38 Hình 1.37: Hình trong mổ PTCKTTNHTĐ và hình minh họa sau PTCKTTNHTĐ ............................................................................................... 40 Hình 2.1: Nạo hạch nhóm 8 ............................................................................ 48 Hình 2.2: Nạo hạch nhóm 12 ......................................................................... 50 Hình 2.3: Nạo hạch nhóm 16a2 và 16b1 ........................................................ 50 Hình 2.4: Nạo hạch nhóm 14 ......................................................................... 52 Hình 2.5: Lấy trọn khối tá tụy ........................................................................ 52 Hình 2.6: Sơ đồ tái lập lƣu thông tiêu hóa ..................................................... 54 Hình 2.7: Khối tá tụy trong PTCKTTNHTĐ ................................................. 55 Hình 2.8: Lấy hạch nhóm 17 từ bệnh phẩm và cho vào các lọ riêng ............ 56 Hình 2.9: Xử lí bệnh phẩm sau mổ................................................................. 58 Hình 2.10: Mô học ung thƣ vùng đầu tụy ...................................................... 59 Hình 3.1: Sơ đồ biểu diễn số lƣợng hạch di căn ứng với các vị trí hạch ....... 77 Hình 4.1: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater phát hiện qua ERCP trong khi XQCLĐT chỉ ghi nhận giãn OMC .................................................................. 99 MỞ ĐẦU Ung thƣ vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp trong các loại ung thƣ tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai đoạn trễ với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong về bệnh này [51]. Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa khỏi bệnh đối với ung thƣ vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và 15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần nhƣ 0% [17]. Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, thời gian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy vẫn còn thấp so với các ung thƣ đƣờng tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá di căn hạch và nạo hạch triệt để đã đƣợc rất nhiều tác giả xem xét nhƣ là một trong các yếu tố quan trọng nhất giúp kéo dài sống còn sau mổ trên những bệnh nhân này [32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy, tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) so với PTCKTT vẫn còn nhiều tranh cãi. Hơn nữa, do sự phức tạp về kĩ thuật, hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của phƣơng pháp này có khác nhau trong nhiều báo cáo đƣợc công bố ở các tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133], [158]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u nhƣ bán phần dƣới dạ dày, khung tá tràng, đầu tụy, đƣờng mật ngoài gan, đoạn đầu hỗng tràng mà không nạo hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chƣa thấy có báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng chuẩn nhƣ các báo cáo nƣớc ngoài [2], [4], [6], [8]. Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở thực hiện phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển cũng nhƣ nơi thực hiện phẫu thuật phải thƣờng xuyên có bệnh phẫu thuật. Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực hiện rất nhiều phẫu thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính thức (báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lƣợng bệnh nhân bị ung thƣ vùng đầu tụy mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy khoảng 40 - 50 trƣờng hợp. Phẫu thuật này cũng đƣợc triển khai khá lâu từ năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng xem đƣợc một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy với số liệu thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thƣ vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9]. Nhƣ vậy nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện đƣợc tại bệnh viện Chợ Rẫy với đầy đủ trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên cứu… Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên cũng có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự dìu dắt, hƣớng dẫn của thầy hƣớng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy với mong muốn ứng dụng một kỹ thuật tƣơng đối mới, mặc dù đã có nhiều báo cáo trên thế giới nhƣng ở trong nƣớc chƣa có một báo cáo nào đề cập đến tính hiệu quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Tuy nhiên để thực hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đƣa ra một số câu hỏi nghiên cứu mà chƣa có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong nƣớc nhƣ vị trí và tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch tiêu chuẩn không? Trong đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian sống còn sau mổ hay không? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn đề trên. Dựa vào cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thƣc hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di căn theo từng vị trí trong các bệnh ung thƣ vùng đầu tụy đƣợc phẫu thuật nạo hạch triệt để. 2. Xác định tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. 3. Xác định tỉ lệt sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh sau 1-2-3-4 năm. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian sống và tái phát sau mổ. Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY 1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy Hình 1.1: Khối tá tụy “Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25] 1.1.1.1. Tá tràng Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, dài khoảng 25 – 28 cm, đƣờng kính ngoài từ 3 - 4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm 4 đoạn: Phần trên: thƣờng gọi là D1, 2/3 trƣớc của phần trên hơi phình to và di động, gọi là hành tá tràng. Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống, ngang mức đốt sống thắt lƣng I. Phần xuống: thƣờng đƣợc gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá tràng trên. Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lƣng I đến cột sống thắt lƣng III. Mặt trƣớc phần xuống có đoạn liên quan đến đại tràng ngang và dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo. Phía sau liên quan với thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới và cơ thắt lƣng lớn. Phía trong liên quan với đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài liên quan với đại tràng góc gan. Phần xuống có 2 nhú tá tràng: Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10 cm, tại nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính. Nhú tá bé: cũng nằm ở thành trong, trên nhú tá lớn 2 cm, tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ. Phần ngang: còn gọi là D3, hợp với phần xuống tạo thành góc tá tràng dƣới. Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lƣng III và đốt sống thắt lƣng IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc có phúc mạc bao phủ, liên quan đến rễ mạc treo ruột non. Phía sau có liên quan đến niệu quản phải, cơ thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trên phần ngang liên quan đến đầu tụy và phía dƣới liên quan đến các quai hỗng tràng. Phần lên: thƣờng gọi là D4, nằm ngang bờ trên đốt sống thắt lƣng II, nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Có một số trƣờng hợp phần ngang nằm chếch lên trên, khi đó khó phân định đƣợc giữa phần ngang và phần lên. 1.1.1.2. Tụy Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trƣớc cột sống thắt lƣng, đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách, dài khoảng 15 cm, gồm 4 phần chính: Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dƣới có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng trên ở phía trƣớc. Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dƣới, tĩnh mạch thận phải và trụ phải của cơ hoành. Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa. Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có ba mặt là mặt trƣớc, mặt dƣới và mặt sau và ba bờ là bờ trên, bờ trƣớc và bờ dƣới. Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hƣớng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây chằng lách – thận cùng bó mạch lách. Hình 1.2: Các thành phần của tụy “Nguồn: Cesmebasi A., 2015” [25] 1.1.1.3. Bóng Vater Thuật ngữ ―bóng Vater‖ đƣợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi nhà giải phẫu học ngƣời Đức Abraham Vater (1684 – 1751). Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater. Bóng Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển tiếp giữa ruột trƣớc và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi cấp máu từ động mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên. Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động nhƣ một van giúp ngăn trào ngƣợc dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy. Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các nhánh mạch máu vị tá tràng trƣớc và sau. Các nhánh mạch máu này tận cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở 1/4 trên trƣớc hay 1/4 dƣới sau của nhú tá lớn.