Tài liệu Nghiên cứu tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh quản thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH BÍCH NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG 2. TS.BS. LÂM VIỆT TRUNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trần Anh Bích . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu vùng hạ họng – thực quản ......................................................... 3 1.2. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản ........................................................................................ 8 1.3. Đánh giá một số tiêu chí về kỹ thuật đóng miệng nối họng – ống dạ dày trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ................................................................................................ 30 1.4. Đánh giá tình trạng nuốt và khảo sát hình ảnh học tình trạng miệng nối họng – ống dạ dày sau phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ...................................................................... 35 1.5. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................... 41 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 45 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 45 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 46 2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 54 2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 73 . 2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 73 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 74 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 74 3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 76 3.3. Đánh giá miệng nối họng-ống dạ dày theo kiểu khâu tận-bên sau cắt toàn bộ hạ họng – thanh thực quản .......................................................... 81 3.4. Kết quả sau phẫu thuật ............................................................................. 86 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 101 4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của BN ung thư vùng hạ họngthanh quản-thực quản............................................................................. 101 4.2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ..................................................................................................... 111 4.3. Kết quả sau phẫu thuật ........................................................................... 122 KẾT LUẬN .................................................................................................. 142 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải BN Bệnh nhân ĐK Đường kính ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch ODL Ống dẫn lưu PTV Phẫu thuật viên SDD Suy dinh dưỡng TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TH Trường hợp ƯĐC Ức đòn chũm XQ X quang . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Anastomotic leaks Rò miệng nối Anastomotic stricture Hẹp miệng nối Aryepiglottic fold Nếp phễu nắp thanh môn Body Mass Index BMI Chỉ số khối cơ thể Computed Tomography scan CTscan Chụp cắt lớp điện toán Dumping syndrome Hội chứng dumping End to end anastomosis Miệng nối tận-tận End to side anastomosis Miệng nối tận-bên Endoscopic mediastinal lymph Nạo vét hạch trung thất qua node dissection nội soi Fiberoptic Endoscopic Evaluation FEES Nội soi ống mềm đánh giá of Swallowing chức năng nuốt Frozen section Sinh thiết lạnh Gastric pull-up Phẫu thuật kéo dạ dày Gastric tube Ống dạ dày Magnetic Resonance Imaging MRI Chụp cộng hưởng từ Metastasis M Di căn Node N Hạch . Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Pharyngogastric anastomosis Miệng nối họng - ống dạ dày Pharyngolaryngo-oesophagetomy Phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng-thanh quản-thực quản Positron Emission Tomography PET Chụp phát xạ positron Positron Emission Tomography – PET – CT Chụp cắt lớp phát xạ Computed Tomography Postcricoid area Vùng sau sụn nhẫn Radical neck dissection Nạo vét hạch cổ tận gốc Reflux Trào ngược Selective neck dissection Nạo vét hạch cổ chọn lọc Side to side anastomosis Miệng nối bên-bên Surgical margin Rìa phẫu thuật Tranposition Chuyển vị Tumour T U Videofluoroscopy VFS Nuốt chất cản quang có quay video . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn carcinoma hạ họng theo TNM của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2002 ............................................................. 19 Bảng 1.2. So sánh miệng nối tận – tận và tận – bên ....................................... 34 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu..................................................... 74 Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu ............................................. 74 Bảng 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ ................................................................ 75 Bảng 3.4. Bệnh lí đi kèm ................................................................................. 75 Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng đến khi phát hiện bệnh .. 76 Bảng 3.6. Vị trí u nguyên phát ........................................................................ 77 Bảng 3.7. Xâm lấn cơ quan lân cận ................................................................ 78 Bảng 3.8. Giai đoạn ung thư ........................................................................... 79 Bảng 3.9. Hình ảnh CTscan và MRI hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản 79 Bảng 3.10. Mô bệnh học khối u ...................................................................... 80 Bảng 3.11. Mô học rìa phẫu thuật ................................................................... 80 Bảng 3.12. Mở khí quản cấp cứu .................................................................... 81 Bảng 3.13. Cắt tuyến giáp kèm theo ............................................................... 81 Bảng 3.14. Nạo vét hạch ................................................................................. 82 Bảng 3.15. Đóng họng có tạo vạt cơ niêm mạc đáy lưỡi ................................ 82 Bảng 3.16. Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày ........................... 83 Bảng 3.17. Tình trạng căng miệng nối ............................................................ 84 Bảng 3.18. Kích thước ống dạ dày .................................................................. 85 Bảng 3.19. Đường kính miệng nối họng – ống dạ dày ................................... 86 Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 86 . Bảng 3.21. Biến chứng trong mổ .................................................................... 87 Bảng 3.22. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 87 Bảng 3.23. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng ...................................... 88 Bảng 3.24. Thời gian xuất viện sau phẫu thuật............................................... 88 Bảng 3.25. Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử..................................... 89 Bảng 3.26. Đánh giá tình trạng nuốt qua khám lâm sàng ............................... 90 Bảng 3.27. Đánh giá qua nội soi ống mềm ..................................................... 91 Bảng 3.28. Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang quay video ............. 92 Bảng 3.29. Phân loại dinh dưỡng theo SGA ................................................... 93 Bảng 3.30. Phân loại dinh dưỡng theo albumin lúc nhập viện ....................... 94 Bảng 3.31. Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin/máu lúc nhập viện .......... 94 Bảng 3.32. Thời điểm bắt đầu dinh dưỡng qua ống thông sau phẫu thuật ..... 95 Bảng 3.33. So sánh albumin và prealbumin trước và sau mổ......................... 95 Bảng 3.34. Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật ............................................ 96 Bảng 3.35. Hóa xạ trị sau phẫu thuật .............................................................. 97 Bảng 3.36. Tỉ lệ tái phát, sống còn.................................................................. 97 Bảng 3.37. Tương quan giữa tái phát vùng và hóa xạ trị sau mổ ................... 98 Bảng 3.38. Nguyên nhân tử vong.................................................................... 98 Bảng 3.39. Tương quan giữa tỉ lệ tử vong và tái phát .................................... 99 Bảng 3.40. Tỉ lệ sống còn qua thời gian theo dõi ......................................... 100 Bảng 4.1. So sánh thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi khám bệnh........ 104 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ phát hiện hạch cổ ..................................................... 105 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ di căn hạch cổ........................................................... 105 Bảng 4.4. So sánh vị trí ung thư hạ họng ..................................................... 107 Bảng 4.5. Phân loại theo khối u (T) .............................................................. 108 . Bảng 4.6. Kỹ thuật khâu nối và biến chứng liên quan theo nghiên cứu của các tác giả ............................................................................... 119 Bảng 4.7. Các biến chứng sau phẫu thuật theo nghiên cứu của các tác giả.. 123 Bảng 4.8. Thời gian bắt đầu ăn bằng đường miệng theo các tác giả ............ 128 Bảng 4.9. Thời gian xuất viện sau mổ theo nghiên cứu của các tác giả ....... 129 Bảng 4.10. So sánh chức năng ống dạ dày sau tái tạo .................................. 134 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Triệu chứng cơ năng khởi phát ................................................... 76 Biểu đồ 3.2. Các triệu chứng cơ năng lúc nhập viện ...................................... 77 Biểu đồ 3.3. Đánh giá hạch cổ trước mổ......................................................... 78 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm chỉ số BMI .................................................................. 93 Biểu đồ 3.5. Các mức thay đổi cân nặng lúc nhập viện so với trước khi xuất viện .......................................................................................... 96 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa tỉ lệ tử vong và tái phát .................................. 99 Biểu đồ 3.7. Tình hình sống còn hiện tại theo thời gian. .............................. 100 . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Khu vực hạ họng ............................................................................... 3 Hình 1.2. Xoang lê hai bên qua nội soi. ............................................................ 4 Hình 1.3. Vùng sau sụn nhẫn ............................................................................ 5 Hình 1.4. Thành sau hạ họng ............................................................................ 5 Hình 1.5. Thần kinh X, XI chi phối cảm giác và vận động cho hạ họng.......... 6 Hình 1.6. Thực quản ở vùng ngực và bụng....................................................... 7 Hình 1.7. Ung thư vùng sau sụn nhẫn ............................................................. 12 Hình 1.8. X quang và CTscan vùng cổ ở BN ung thư thực quản cổ .............. 15 Hình 1.9. CTscan ung thư xoang lê xâm lấn sụn giáp và sụn phễu. ............... 16 Hình 1.10. MRI ung thư xoang lê lan vào khoang cảnh trái. .......................... 16 Hình 1.11. Hình ảnh Xquang và CTscan ung thư 1/3 giữa thực quản............ 17 Hình 1.12. CTscan và PET - CT của ung thư xoang lê trái với di căn hạch vùng. ................................................................................................ 18 Hình 1.13. Tạo vạt da cơ ngực lớn. ................................................................. 24 Hình 1.14. Ghép hỗng tràng. ........................................................................... 25 Hình 1.15. Vạt tự do cẳng tay quay - vạt tự do khâu cuộn thành hình ống .... 25 Hình 1.16. Tạo vạt tự do trước bên đùi. .......................................................... 26 Hình 1.17. Tái tạo thực quản bằng đại tràng. .................................................. 27 Hình 1.18. Nối họng – ống dạ dày. ................................................................. 28 Hình 1.19. Sử dụng thanh quản điện tử .......................................................... 30 Hình 1.20. Dạ dày. .......................................................................................... 31 Hình 1.21. Phân bố mạch máu của ống dạ dày. .............................................. 31 Hình 1.22. Các vùng chức năng của dạ dày .................................................... 35 . Hình 2.1. Thước lá Mitutoyo 30cm................................................................. 46 Hình 2.2. Đường rạch da vùng cổ ................................................................... 56 Hình 2.3. Vét vạt da vùng cổ........................................................................... 56 Hình 2.4. Cơ vai móng ở cổ bên phải ............................................................. 57 Hình 2.5. Nạo vét hạch chọn lọc cổ phải ........................................................ 57 Hình 2.6. Nạo vét hạch tận gốc cổ phải .......................................................... 58 Hình 2.7. Cắt cơ dưới móng ............................................................................ 58 Hình 2.8. Cắt khâu eo tuyến giáp .................................................................... 58 Hình 2.9. Bó mạch thần kinh thanh quản trên ................................................ 59 Hình 2.10. Cắt cơ siết họng ............................................................................. 59 Hình 2.11. Cắt cơ trên móng ........................................................................... 59 Hình 2.12. Mở vào hạ họng............................................................................. 60 Hình 2.13. Phần họng còn lại .......................................................................... 60 Hình 2.14. Đường mở bụng đường giữa trên và ngang rốn............................ 61 Hình 2.15. Vị trí các lỗ trocar ngực phải ........................................................ 62 Hình 2.16. Đường cắt dọc bờ cong lớn, tạo hình ống dạ dày ......................... 63 Hình 2.17. Đo đường kính ống họng còn lại................................................... 65 Hình 2.18. Ước lượng vị trí ở thành bên ống dạ dày ...................................... 65 Hình 2.19. Mở thành bên của ống dạ dày ....................................................... 65 Hình 2.20. Khâu mặt sau miệng nối họng - ống dạ dày.................................. 66 Hinh 2.21. Thành sau miệng nối đã được khâu .............................................. 66 Hình 2.22. Khâu mặt trước miệng nối ............................................................ 67 Hình 2.23. Miệng nối họng – ống dạ dày kiểu tận - bên khâu tay .................. 67 Hình 2.24. Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da ............................................ 68 Hình 2.25. Đặt ống dẫn lưu cổ ........................................................................ 68 . Hình 2.26. Khâu cằm – ngực .......................................................................... 68 Hình 3.1. Khâu Tận – Bên đầu tận ống họng và thành bên ống dạ dày ......... 84 Hình 3.2. Chiều dài ống dạ dày ....................................................................... 85 Hình 3.3. Đường kính ống dạ dày ................................................................... 85 Hình 3.4. Đường kính miệng nối họng – ống dạ dày...................................... 86 Hình 4.1. Hình ảnh sau mổ: khối u xoang lê phải xâm lấn vào khoang cảnh, tạo thành đám quánh dính vào ĐM cảnh trong sau khi tách ra .... 109 Hình 4.2. Khâu tận – tận: khâu hẹp ống họng từ 2 mép của thành trước và thành sau ống họng................................................................... 115 Hình 4.3. Miệng nối họng ống - dạ dày khâu tận – tận................................. 115 Hình 4.4. Miệng nối họng – ống dạ dày khâu tận – bên ............................... 116 Hình 4.5. Miệng nối chếch về phía bên phải 1 góc 450 phần hạ họng phải cắt cao hơn hạ họng trái ................................................................ 117 Hình 4.6. Miệng nối nằm ngang: phần hạ họng phải và trái cắt ngang bằng nhau ...................................................................................... 117 Hình 4.7. Kỹ thuật khâu Gambee .................................................................. 119 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng - thanh quản là một loại khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô của niêm mạc vùng hạ họng - thanh quản, bao gồm ung thư hạ họng và ung thư thanh quản. Ở giai đoạn sớm, tổn thương ở một vùng, nhưng giai đoạn muộn chúng xâm lấn xung quanh và khó phân biệt được đâu là điểm xuất phát, vì vậy người ta thường gọi chung là ung thư thanh quản - hạ họng hay ung thư hạ họng - thanh quản tùy theo các biểu hiện lâm sàng ở đường thở trước hay đường tiêu hóa trước. Ung thư xuất phát ở hạ họng có tiên lượng xấu hơn ung thư ở thanh quản do các triệu chứng ban đầu tương đối kín đáo và phần lớn bệnh nhân (BN) đến khám giai đoạn muộn. Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư xuất phát từ hạ họng, xâm lấn vào thanh quản và thực quản. Đây là những ung thư thường ở giai đoạn muộn và có tiên lượng nặng. Điều trị ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản hiện nay chủ yếu dựa vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật là chọn lựa đầu tiên nhằm mục đích làm sao cắt bỏ được hết khối u đồng thời thiết lập lại sự lưu thông của đường tiêu hóa bằng chuyển vị của các cơ quan khác. Hiện nay một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả trong điều trị bệnh lý này. Năm 2004, khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy đã kết hợp với khoa Ngoại Tổng Quát tiến hành việc sử dụng dạ dày tái tạo, thay thế thực quản trong những trường hợp sẹo bỏng do hóa chất ăn mòn. Sau đó, tôi đã tiếp tục áp dụng kỹ thuật này để kéo lên cao hơn nối vào hạ họng trong những trường hợp sau cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần do ung thư ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV). Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực . 2 quản toàn phần có tái tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫu thuật chính là Ngoại Tổng Quát và Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê và chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm. Ở Việt Nam hiện nay do chưa có công trình nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống về tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày sau cắt thanh quản hạ họng thực quản toàn phần do ung thư. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thƣ hạ họng - thanh quản - thực quản” nhằm loại bỏ khối u và cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản, hội nhập với xu thế của các nước trên khu vực và trên thế giới, giúp BN Việt Nam có thể thụ hưởng được những thành tựu y học trên thế giới. Với mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản. 2. Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày. 3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật. . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG – THỰC QUẢN 1.1.1. Giải phẫu hạ họng Hạ họng còn gọi là họng thanh quản, là đoạn dài nhất và thấp nhất trong 3 đoạn phân chia của họng (họng miệng, họng mũi và họng thanh quản). Hạ họng nối liền phía trên là họng miệng và phía dưới là thực quản. Nó có dạng hình nón dài khoảng 5 cm, rộng ở phía trên (khoảng 4 cm) và hẹp nhanh chóng ở khu vực ngang mức cơ nhẫn họng (khoảng 1,5 cm) [6], [58]. Hạ họng liên tục với thực quản đoạn cổ tạo nên khu vực khớp họng thực quản hay còn gọi là khu vực sau sụn nhẫn (postcricoid area). Khu vực này giới hạn phía trước là mặt sau của sụn nhẫn [6], [58]. Hạ họng kéo dài từ phía trên là xương móng đến phía dưới là sụn nhẫn và được chia làm 3 khu vực: - Hai bên là xoang lê. - Phía trước là mặt sau sụn nhẫn – phễu. - Phía sau là thành sau họng [6], [58]. Hình 1.1. Khu vực hạ họng https://www.kuleuven.be/cltr/en/hypopharynx/about.htm . 4 1.1.1.1. Xoang lê Phần của hạ họng nằm ở hai bên thanh quản được gọi là xoang lê. Xoang lê được giới hạn phía ngoài là cánh sụn giáp, phía trong là mặt bên của nếp phễu nắp thanh môn (aryepiglottic fold), sụn phễu và sụn nhẫn [6]. Phần đỉnh xoang lê nằm ở phía dưới, tương ứng với giới hạn dưới của sụn nhẫn. Phần đáy xoang lê nằm phía trên tương ứng với nếp họng nắp thanh môn [58]. Hình 1.2. Xoang lê hai bên qua nội soi. “Nguồn: Jatin Shah „s Head and Neck Surgery and Oncology, 2012”[54] 1.1.1.2. Vùng sau sụn nhẫn – phễu Tương ứng với mặt sau của thanh quản. Niêm mạc bao phủ phía trên là mặt sau của các sụn phễu và các cơ liên phễu, bên dưới là mặt sau của mặt đá sụn nhẫn. Niêm mạc vùng này tương đối dày và ghi nhận có nhiều các nếp nằm ngang và mô học là biểu mô lát tầng không sừng hóa [6], [58]. . 5 Hình 1.3. Vùng sau sụn nhẫn http://medillsb.com/ArtistPortfolioLarge.aspx?IID=49447&AID=3407 1.1.1.3. Thành sau hạ họng - Thành sau họng trải dài từ phía trên là thành sau của họng miệng và thành dưới là cơ nhẫn họng ngay miệng thực quản. Nó được tạo thành bởi cơ siết họng và liên hệ chặt chẽ với mạc trước cột sống. Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ C3 – C6 và cách bó mạch cảnh hai bên bởi cơ siết họng [6], [58]. Hình 1.4. Thành sau hạ họng “Nguồn: Jatin Shah „s Head and Neck Surgery and Oncology, 2012”[53] . 6 - Miệng thực quản là một vòng cơ cấu tạo bởi các cơ siết họng ngang tầm cơ nhẫn họng. Có chiều dài 1 - 1,5 cm ở tầm 1/3 dưới của sụn nhẫn, ngang tầm C6 - C7. Miệng thực quản thường đóng và mở ra khi có dịch hoặc thức ăn hoặc ống nội soi đi qua [6], [58]. 1.1.1.4. Thần kinh chi phối vùng hạ họng Vùng hạ họng nhận sự chi phối thần kinh từ các nhánh của dây thần kinh thiệt hầu (dây IX) và thần kinh lang thang (dây X). Dây X cung cấp sự vận động cho cơ siết họng. Cảm giác vùng hạ họng được chi phối bởi dây IX và nhánh trong thần kinh thanh quản trên xuất phát từ dây X [6], [58]. Hình 1.5. Thần kinh X, XI chi phối cảm giác và vận động cho hạ họng. “Nguồn: Frank H. Netter, 2013”[37] 1.1.1.5. Dẫn lƣu bạch huyết vùng hạ họng Bạch huyết vùng hạ họng bao gồm một hệ thống nằm ở niêm mạc vùng hai xoang lê và phần trên cao của nó. Hệ thống bạch huyết này được dẫn lưu đổ về hợp lưu phía trước và tập trung về hạch của tĩnh mạch cảnh trong (hạch dưới cơ nhị thân và hạch trên cơ vai móng). Tương tự về phía sau, nhưng ít quan trọng hơn. Cuối cùng, dẫn lưu bạch huyết của phần thấp vùng hạ họng, vùng sau sụn nhẫn, miệng thực quản đổ về dãy hạch hồi qui [6], [82]. .