Tài liệu Nghiên cứu tác dụng cải thiện trí nhớ trên chuột bị mất vùng khứu giác và tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần từ cây chè đắng (ilex kudingcha c.j.tseng)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CẢI THIỆN TRÍ NHỚ TRÊN CHUỘT BỊ MẤT VÙNG KHỨU GIÁC VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ THẦN KINH CỦA CAO SAPONIN TOÀN PHẦN TỪ CÂY CHÈ ĐẮNG (ILEX KUDINGCHA C.J. TSENG) LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CẢI THIỆN TRÍ NHỚ TRÊN CHUỘT BỊ MẤT VÙNG KHỨU GIÁC VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ THẦN KINH CỦA CAO SAPONIN TOÀN PHẦN TỪ CÂY CHÈ ĐẮNG (ILEX KUDINGCHA C.J. TSENG) LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH DƯỢC MÃ SỐ: 8720208 Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thị Nguyệt Hằng PGS.TS. Nguyễn Thị Lập HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến TS. Phạm Thị Nguyệt Hằng, trưởng khoa Dược lý – Sinh hóa, Viện Dược liệu. Cô là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học tại khoa, luôn bên cạnh động viên cổ vũ tôi, dìu dắt tôi thực hiện tốt luận văn này. Tiếp đến, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Thị Lập, bộ môn Hóa sinh – trường Đại học Dược Hà Nội. Cô đã cho tôi cơ hội được nghiên cứu khoa học trong một môi trường chuyên nghiệp, luôn đưa ra những lời khuyên quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến chị Phí Thị Xuyến cũng như các anh chị tại khoa Dược lý – Sinh hóa, Viện Dược liệu đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi về kỹ thuật cũng như tạo mọi điều kiện để tôi có thể hoàn thành được nghiên cứu thực nghiệm tại khoa. Nhân dịp này, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đáng kính trong bộ môn Hóa sinh đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự yêu thương và biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh tôi, ủng hộ và động viên tôi, là chỗ dựa tinh thần vững chắc khi tôi gặp khó khăn trong học tập cũng như trong đời sống. Do thời gian làm thực nghiệm cũng như kiến thức của bản thân có hạn, khóa luận này còn có nhiều thiếu sót. Tôi rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô, bạn bè để khóa luận được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Hương MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................................. 3 1.1.Tổng quan về sa sút trí tuệ và suy giảm trí nhớ ...............................................3 1.1.1.Khái niệm sa sút trí tuệ và suy giảm trí nhớ ................................................3 1.1.2. Dịch tễ ...........................................................................................................5 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .............................................................. 6 1.1.4. Thuốc điều trị ............................................................................................... 8 1.1.4.1. Nhóm thuốc điều trị tổn thương liên quan đến nhận thức .....................8 1.1.4.2. Nhóm điều chỉnh hành vi (Tăng cường hoạt tính serotonin) ...............10 1.1.4.3. Các thuốc chống oxy hóa và các nhóm khác .......................................10 1.1.4.4. Hạn chế của thuốc điều trị sa sút trí tuệ hiện nay ................................ 10 1.1.5. Một số mô hình nghiên cứu .......................................................................11 1.2. Cây chè đắng .....................................................................................................12 1.2.1. Vị trí phân loại và đặc điểm thực vật, phân bố của cây chè đắng ...........12 1.2.1.1. Vị trí phân loại .....................................................................................12 1.2.1.2. Đặc điểm thực vật và phân bố của cây chè đắng ................................ 12 1.2.2. Thành phần hóa học ..................................................................................14 1.2.3. Một số nghiên cứu đã thực hiện về cây chè đắng.....................................14 1.2.3.1. Sơ lược về lịch sử sử dụng cây chè đắng làm thuốc ........................... 14 1.2.3.2. Các nghiên cứu trong nước ..................................................................15 1.2.4. Nhận xét ......................................................................................................17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 19 2.1. Nguyên liệu và đối tượng nghiên cứu ............................................................. 19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................19 2.1.1.1. Nguồn gốc ............................................................................................ 19 2.1.1.2. Chuẩn bị mẫu nghiên cứu ....................................................................19 2.1.2. Tế bào, động vật thí nghiệm.......................................................................21 2.1.2.1. Chuột đực ddY ......................................................................................21 2.1.2.2. Tế bào NG 108-15 ................................................................................21 2.1.3. Hóa chất, thiết bị ........................................................................................21 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................22 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................22 2.2.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ của cao saponin toàn phần từ chè đắng trên chuột suy giảm nhận thức do mất vùng khứu giác bằng thử nghiệm nhận diện vật thể, thử nghiệm mê lộ chữ Y và thử nghiệm sợ hãi có điều kiện ............................................................................................................................... 22 2.2.1.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ ngắn hạn bằng thử nghiệm nhận diện đồ vật (Object Recognization Test - ORT) ...............................................23 2.2.1.2. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ không gian bằng thử nghiệm mê lộ chữ Y .................................................................................................................25 2.2.1.3. Đánh giá khả năng cải thiện trí nhớ dài hạn bằng thử nghiệm sợ hãi có điều kiện ............................................................................................................26 2.2.2. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid (Aβ 25-35) in vitro .......................................................................................................................28 2.2.2.1. Đánh giá độc tế bào NG 108-15 của saponin toàn phần từ lá chè đắng ........................................................................................................................... 28 2.2.2.2. Thăm dò khả năng gây độc của protein Aβ 25-35 trên tế bào NG 10815 .......................................................................................................................29 2.2.2.3. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid (Aβ 2535) in vitro .........................................................................................................29 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu .........................................................................29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................31 3.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ của cao saponin toàn phần từ chè đắng trên chuột suy giảm nhận thức do mất vùng khứu giác bằng thử nghiệm nhận diện vật thể, thử nghiệm mê lộ chữ Y và thử nghiệm sợ hãi có điều kiện.............31 3.1.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ ngắn hạn bằng thử nghiệm nhận diện đồ vật (Object Recognization Test - ORT) ................................................................ 31 3.1.2. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ không gian bằng thử nghiệm mê lộ chữ Y ............................................................................................................................ 32 3.1.3. Đánh giá khả năng cải thiện trí nhớ dài hạn bằng thử nghiệm sợ hãi có điều kiện ........................................................................................................................35 3.2. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid 25-35 (Aβ 2535) in vitro .................................................................................................................36 3.2.1. Đánh giá độc tính của cao saponin toàn phần từ chè đắng đối với tế bào NG 108-15....................................................................................................................36 3.2.2. Thăm dò khả năng gây độc của protein Aβ 25-35 trên tế bào NG 108-15 .38 3.2.3. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid (Aβ 25-35) ...39 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 41 4.1. Về mô hình nghiên cứu ....................................................................................41 4.1.1. Về lựa chọn mô hình phẫu thuật loại bỏ thùy khứu giác OBX và lựa chọn chủng chuột ddY ...................................................................................................41 4.1.2. Về việc lựa chọn tacrin làm thuốc chứng dương cho các thí nghiệm đánh giá tác dụng cải thiện suy giảm trí nhớ của cao saponin toàn phần chè đắng trên chuột OBX.............................................................................................................42 4.1.3. Về lựa chọn tế bào thần kinh NG 108-15 và protein β – amyloid 25-35 ...43 4.2. Về kết quả nghiên cứu......................................................................................44 4.2.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ của cao saponin toàn phần từ chè đắng trên chuột suy giảm nhận thức do mất vùng khứu giác bằng thử nghiệm nhận diện vật thể, thử nghiệm mê lộ chữ Y và thử nghiệm sợ hãi có điều kiện ............................................................................................................................... 44 4.2.1.1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ ngắn hạn bằng thử nghiệm nhận diện đồ vật (Object Recognization Test – ORT) ...............................................45 4.2.1.2. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ bằng thử nghiệm mê lộ chữ Y (Y maze test)...........................................................................................................46 4.2.1.3. Đánh giá khả năng cải thiện trí nhớ dài hạn bằng thử nghiệm sợ hãi có điều kiện .......................................................................................................48 4.2.2. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid (Aβ 25-35) in vitro .......................................................................................................................49 4.2.2.1. Đánh giá khả năng gây độc tế bào của cao saponin toàn phần từ chè đắng ...................................................................................................................49 4.2.2.2. Thăm dò khả năng gây độc của protein Aβ 25-35 trên tế bào NG 10815 .......................................................................................................................49 4.2.2.3. Đánh giá tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein β - amyloid (Aβ 2535) in vitro .........................................................................................................50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................52 TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................. 1 PHỤ LỤC .......................................................................................................................8 Phụ lục 1 : Cấu trúc các thành phần hóa học trong chè đắng......................................8 Phụ lục 2: Sự hình thành cấu trúc kudinglacton trong chè đắng ............................... 13 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 2,4D: Dioxin Aβ: Protein β-amyloid ACAT: Acetyl CoA cholesteryl acyl transferase AD: Alzheimer's Disease - bệnh Alzheimer ADAS-Cog: Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cog ALAT: Alanine transaminase ApoE: Apolipoprotein E APP: Protein tiền chất amyloid ASAT: Aspartate transaminase BACE1: β-site APP-cleaving 1 βAP: β-amyloid peptid CĐ: Chè đắng DBD: sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson DMSO: Dimethyl sulfoxide EGCG: Flavonoid epigallocatechin gallat FTD: sa sút trí tuệ thùy trán-thái dương HA: huyết áp LBD: sa sút trí tuệ thể Lewy LDL: Low-density lipoprotein MDA: Malondialdehyd MMSE: mini–mental state examination MTT: 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyl tetrazolium bromide NFTs: Neurofibrilary Tangles NG 108-15: Neuroblastoma x glyoma hybrid cell, 108CC15 NICE: National Institute of China Exellence NMDA: N-methyl D aspartate OBX: Olfactory bulbectomized ORT: Object Recognization Test POL: Quá trình Peroxy hóa lipid PPARγ: Peroxisom prolifrator activated receptor γ ROS : Reactive oxygen species TC: Cholesterol toàn phần THA: 1,2,3,4-tetrahydroacridin-9-amine (Tacrin) VAD: sa sút trí tuệ thể mạch máu DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 2.4 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Tên bảng Nguồn gốc hóa chất Thiết bị sử dụng trong đề tài Các nhóm chuột tiến hành thử tác dụng dược lý Các nhóm tham gia đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào NG 108-15 của chè đắng Thời gian các nhóm chuột khám phá vật thể O1 và O2 trong giai đoạn luyện tập, O1 và O3 trong giai đoạn kiểm tra (giây) (*p < 0,05, ** p < 0,01 khi so sánh với vật thể quen thuộc O1, n = 9-12) Phần trăm thời gian bất động của chuột đối trong thử nghiệm trí nhớ bối cảnh và thử nghiệm trí nhớ âm thanh (** p < 0,01 khi so sánh với nhóm chứng sinh lý, # p < 0,05 và ## p < 0,01 khi so sánh với nhóm chứng bệnh lý, n= 9-12) Trang 21 21 24 29 31 36 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Hình 1.1 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 3.1 Hình 3.2 Hình 3.3 Hình 3.4 Hình 3.5 Hình P1 Tên hình Trang Hình ảnh cây chè đắng và búp chè đắng khô (Ilex kudingcha C. 13 J. Tseng) Sơ đồ quy trình chiết xuất saponin toàn phần từ lá chè đắng 20 Sơ đồ tiến hành thử nghiệm nhận diện đồ vật 24 Sơ đồ tiến hành thử nghiệm mê lộ chữ Y 26 Sơ đồ tiến hành thử nghiệm sợ hãi có điều kiện 27 Tỷ lệ % thời gian chuột khám phá nhánh mới Y3 trong giai đoạn kiểm tra. (* p < 0,05 khi so sánh với nhóm chứng sinh lý, 33 # p < 0,05 khi so sánh với nhóm chứng bệnh lý (OBX), n = 912). Tỷ lệ % thời gian chuột khám phá nhánh mới Y3 sau khi được tiêm scopolamin trong giai đoạn kiểm tra (* p < 0,05 khi so 35 sánh với nhóm chứng sinh lý, n = 9-12). Tỷ lệ phần trăm tế bào NG 108-15 sống sót sau khi ủ với mẫu thử ở các nồng độ khác nhau 37 Khả năng gây độc của protein Aβ 25-35 trên tế bào NG 108-15 (* p< 0,05 khi so sánh với nhóm chứng sinh lý, # p > 0,05 khi so sánh với nhóm được xử lý với protein Aβ 25-35 nồng độ 20 μM) Tác dụng của cao saponin toàn phần chè đắng trên tế bào NG 108-15 khi gây độc bằng protein Aβ 25-35 10 μM (* p < 0,01 khi so sánh với nhóm chứng sinh lý, # p < 0,05 khi so sánh với nhóm chứng bệnh lý (ủ với Aβ 25-35 10 μM)). Sự hình thành cấu trúc kudinlacton 38 39 Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỀ Cây chè đắng (CĐ) có tên khoa học là Ilex kudingcha C. J. Tseng., (Ilex kaushue S.Y.Hu, Ilex latifolia Thunb, Aquifoliaceae) [4] có nguồn gốc từ núi đá vôi ở Việt Nam, phân bố ở một số tỉnh như Lào Cai, Lạng Sơn, Cao Bằng, Hoà Bình và Ninh Bình, trong đó Cao Bằng là tỉnh có chè đắng mọc tự nhiên khá phổ biến, có mặt ở 6/12 huyện của tỉnh. Cây CĐ ở Trung Quốc đã được sử dụng làm thuốc và nước uống cách đây hơn 2000 năm với mục đích để làm thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương, tăng cường trí nhớ, thuốc tăng lực, kích thích tiêu hóa, kéo dài tuổi thọ, giải độc, trị đau đầu, viêm mũi, viêm họng, viêm phế quản, ... [41]. Trong y học cổ truyền Việt Nam, CĐ đã được sử dụng để thải độc tố, kháng khuẩn, giảm cơn khát và ho, mắt ngứa, mắt đỏ, đặc biệt là để cải thiện trí nhớ. Triterpenoid, acid phenolic, flavonoid, và tinh dầu là những thành phần chính của CĐ và các thành phần này có tác dụng bảo vệ hệ thống mạch máu, điều hòa chuyển hóa lipid, và có tác dụng chống oxy hoá, hạ đường huyết và chống khối u [37]. Trong số các công dụng của cây CĐ, hiện nay công dụng bảo vệ thần kinh, tăng cường trí nhớ của nó đang rất được quan tâm. CĐ giúp cải thiện tình sa sút trí tuệ, trong đó đáng chú ý nhất là suy giảm trí nhớ - quan trọng và xuất hiện sớm trong sa sút trí tuệ, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả những người chăm sóc, là gánh nặng của toàn xã hội. Theo một số nghiên cứu thống kê đã được công bố, sẽ có khoảng 63 triệu người bị sa sút trí tuệ trên toàn thế giới vào năm 2030. Trong số những người sa sút trí tuệ, 60% sống ở các nước đang phát triển, con số này tăng lên 71% vào năm 2040 [59]. Hội chứng sa sút trí tuệ thường có tính chất mạn tính, tiến triển dần dần và thường trở nên tồi tệ sau một vài năm. Chứng sa sút trí tuệ có ý nghĩa quan trọng về mặt kinh tế và xã hội liên quan đến gánh nặng về chi phí y tế, chi phí chăm sóc, chi phí xã hội. Việc nghiên cứu phát triển các loại thuốc mới không chỉ có hiệu quả trong việc ngăn chặn và điều trị sa sút trí tuệ mà còn có thể sử dụng trong thời gian dài nhưng không gây ra các phản ứng bất lợi là rất cần thiết. Kim và cộng sự đã báo cáo rằng CĐ bảo vệ tế bào thần kinh khỏi tổn thương thần kinh do thiếu máu cục bộ thoáng qua ở chuột nhắt [30]. Hơn thế nữa, dược liệu này đã được báo cáo là có tác dụng bảo vệ thần kinh chống lại suy giảm trí nhớ gây ra bởi protein amyloid β (Aβ) ở chuột [31]. và độc tính trên các tế bào thần kinh vỏ não chuột được nuôi cấy. Cơ chế bảo vệ thần kinh của chè đắng chống lại độc tính gây ra bởi protein amyloid β (Aβ) là do ức chế sự chết tế bào thần kinh gây bởi stress oxy hóa và sự phosphoryl hóa protein tau. Vì mất vùng khứu giác (olfactory bulbectomized OBX) cũng gây tăng mức Aβ [31]. nên có thể xem xét cơ chế ức chế sự chết tế bào của chè đắng có thể góp phần làm giảm chứng mất trí ở chuột OBX. Như vậy, cây CĐ cho thấy có rất nhiều triển vọng trong việc cải thiện suy giảm trí nhớ, tăng cường chức năng hệ thần kinh. Trên thế giới đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng bảo vệ thần kinh, tăng cường trí nhớ của cây CĐ. Tuy nhiên, các tài liệu nghiên cứu về 1 công dụng này của cây CĐ ở Việt Nam còn ít, nhằm cung cấp thêm các bằng chứng về công dụng này của lá cây CĐ tại Việt Nam trên in vitro và in vivo, chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu tác dụng cải thiện trí nhớ trên chuột bị mất vùng khứu giác và tác dụng bảo vệ thần kinh của cao saponin toàn phần từ cây chè đắng (Ilex kudingcha C.J. Tseng)” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng cải thiện trí nhớ của cao saponin toàn phần từ chè đắng trên chuột suy giảm nhận thức do mất vùng khứu giác bằng thử nghiệm nhận diện vật thể, thử nghiệm mê lộ chữ Y và thử nghiệm sợ hãi có điều kiện 2. Đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh của cao saponin toàn phần từ chè đắng trên mô hình gây độc tế bào NG 108-15 bằng protein beta amyloid in vitro. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1.Tổng quan về sa sút trí tuệ và suy giảm trí nhớ 1.1.1.Khái niệm sa sút trí tuệ và suy giảm trí nhớ Theo định nghĩa của WHO: “Sa sút trí tuệ là một hội chứng cấp tính hay mạn tính do bệnh của não, gây rối loạn chức năng thần kinh cao cấp bao gồm trí nhớ, tư duy, phương hướng, sự hiểu biết, tính toán, khả năng học hỏi, ngôn ngữ và phán xét nhưng ý thức chưa bị mất hoàn toàn. Hội chứng đi kèm sự suy giảm chức năng nhận thức do suy giảm trong kiểm soát cảm xúc, động cơ, hành vi xã hội. Hội chứng xảy ra trong bệnh Alzheimer, bệnh mạch máu não và trong các điều kiện khác trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến não” [53]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV: Sa sút trí tuệ bao gồm nhiều chức năng suy giảm nhận thức trong: - Trí nhớ - Thiếu sót một hay nhiều nhận thức sau: + Mất ngôn ngữ - Aphasia + Mất động tác – Apraxia + Mất nhận thức – Agnosia Trong đó, suy giảm trí nhớ là triệu chứng quan trọng và thường xuất hiện sớm nhất trong sa sút trí tuệ. Theo khái niệm tâm lý học, trí nhớ là chức phận và đặc tính của bộ não có khả năng ghi nhận, bảo tồn và cho hiện lại những kinh nghiệm và tri thức cũ dưới dạng biểu tượng, ý niệm và ý tưởng [11]. Hoạt động của trí nhớ, như vậy gồm có ba quá trình cơ bản [11]: Quá trình ghi nhận: Quá trình hưng phấn ở những hệ thống cấu trúc cơ động của bộ não trước những kích thích của thực tại: càng chú ý và càng thích thú với kích thích bao nhiêu thì quá trình ghi nhận càng chắc chắn, rõ ràng bấy nhiêu. Quá trình bảo tồn: Quá trình hình thành những đường liên hệ tạm thời duy trì dấu vết của những kích thích đã tác động vào bộ não. Kích thích càng mạnh, càng được lặp lại thì quá trình bảo tồn càng bền vững. Quá trình nhớ lại: Quá trình hồi phục những đường liên hệ tạm thời đã được bảo tồn trong những hệ thống cấu trúc cơ động của bộ não. Nhớ lại tốt chứng tỏ quá trình bảo tồn tốt. Thường nhớ lại xuất hiện dưới hai hình thức: - Nhận lại: Thông qua các giác quan nhận được những đối tượng kích thích trước kia. Ví dụ: Nhận lại bạn cũ xa nhau đã nhiều năm. 3 Hiện tại: Kinh nghiệm và tri thức cũ, không cần thông qua tri giác đối tượng kích thích trước kia, vẫn có thể hiện ra trong óc dưới dạng biểu tượng hay ý niệm. Ví dụ: Hiện lại khuôn mặt bà mẹ đã mất. Thường chia ra trí nhớ máy móc và trí nhớ thông hiểu [11]: - Trí nhớ máy móc: Chỉ dựa vào mối liên hệ đơn giản giữa các đối tượng để nhớ (gần nhau, giống nhau hay trái ngược nhau). Ví dụ: Nhớ bảng cửu chương, đặt công thức để nhớ ngữ pháp tiếng Pháp. - Trí nhớ thông hiểu: Vận dụng đến các mối liên hệ nội tại có tính chất quy luật giữa các hệ thống để nhớ. Trí nhớ thông hiểu chắc chắn hơn vì trong quá trình nhớ có sự tham gia của ý thức, sự chú ý, cảm xúc và nhất là trí tuệ, tư duy. Ví dụ: Nhớ nội dung một quyển truyện. Suy giảm trí nhớ (hypomnesia): là kém nhớ những sự việc mới xảy ra hay những sự việc đã cũ. Thường những sự việc mới xảy ra khó nhớ hơn những sự việc cũ (Định luật Ribot). Gặp trong loạn thần tuổi già, liệt toàn thể tiến triển, bệnh tâm căn suy nhược,... [11]. Bộ nhớ có chức năng còn nguyên vẹn là rất quan trọng để thực hiện các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày như quản lý tài chính, nhớ uống thuốc, lái xe, nhớ sinh nhật của một đứa cháu và học cách sử dụng máy tính mới,... Suy giảm trí nhớ được thấy trong lão hóa, bệnh Alzheimer nhưng cũng gặp trong một số rối loạn tâm thần và thần kinh khác: thiểu năng trí tuệ, tự kỷ, rối loạn thiếu tập trung, khuyết tật khả năng học tập, tâm thần phân liệt, trầm cảm đều có suy giảm trí nhớ, cũng như trong bệnh Parkinson, Huntington và các bệnh thoái hóa thần kinh khác. Người ta tin rằng, suy giảm trí nhớ phát sinh từ các hoạt động bất thường trong mạng lưới neuron và sự suy giảm hoạt động của các synap. Việc tái tạo synap là rất cần thiết cho sự hình thành của trí nhớ và được cho là điều chỉnh bởi nhiều điều kiện sinh học bao gồm: biểu hiện gen, dịch mã protein, sự suy thoái protein, động học tế bào, tương tác matrix ngoại bào, chất truyền tin thứ 2, receptor và chức năng của chất dẫn truyền thần kinh. Sự thiếu hụt hoặc suy giảm chức năng của một hay nhiều yếu tố này có thể dẫn tới cản trở dẫn truyền thần kinh và gây suy giảm trí nhớ [63]. Mất nhớ hay quên (amnesia) [11]: - Theo sự việc, chia ra: Quên toàn bộ: Quên tất cả những sự việc cũ và mới thuộc mọi lĩnh vực, gặp trong sa sút trí nhớ Quên từng phần: Chỉ quên một số kỷ niệm, chỉ quên ngoại ngữ, chỉ quên thao tác nghề nghiệp, chỉ quên danh từ riêng, ... Gặp trong tổn thương khu trú ở một vùng nhất định của não hay do cảm xúc mạnh. - Theo thời gian, chia ra: Quên thuận chiều (anterograde amnesia): Quên những sự việc xảy ra ngay sau khi bị bệnh. Có thể quên trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài tuần. Gặp sau chấn thương sọ não, sau khi lú lẫn, hôn mê. - 4 - Quên ngược chiều (retrograde amnesia): Quên những sự việc đã xảy ra trước khi bị bệnh. Thời kỳ quên có thể là vài ngày, vài tháng hay vài năm. Có thể quên từng phần hay quên toàn bộ. Thường gặp trong chấn thương sọ não, xơ mạch não kèm xuất huyết. Quên trong cơn (Congrade amnesia): Chỉ quên những sự việc xảy ra trong cơn, trong một thời gian ngắn bị bệnh. Gặp trong cơn động kinh, trong trạng thái hoàng hôn, ... Quên vừa thuận vừa ngược chiều (anteroretrograde amnesia): Quên cả sự việc cũ lẫn sự việc mới. Gặp trong loạn thần cấp kém lú lẫn, trong sa sút trí tuệ do chấn thương sọ não, ... Theo quá trình cơ bản của trí nhớ, chia ra: Quên do ghi nhận kém và quên do nhớ lại kém Theo tiến triển, chia ra: Quên cố định: không tăng, không giảm Quên thoái triển: nhớ lại dần Quên tiến triến: quên tăng dần, thường theo định luật Ribot: sự việc mới quên trước, sự việc cũ quên sau. Sa sút trí tuệ cần được phân biệt với tình trạng giảm trí nhớ sinh lý của người lớn tuổi (quên lành tính của tuổi già) vốn là hệ quả của sự lão hóa trong đó các quá trình thần kinh bị chậm đi. Người có chứng quên lành tính của tuổi già học các thông tin mới chậm hơn và cũng nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn người bình thường, tuy nhiên nếu họ được cho thêm thời gian để được thực hiện những hoạt động này thì họ vẫn đạt được các thành tích trí tuệ ở mức chuẩn của người bình thường. Các hoạt động thường ngày của họ cũng không bị ảnh hưởng [17]. 1.1.2. Dịch tễ Theo báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” (the global burden of disease) cho thấy năm 2010, Tây Âu là khu vực có số người sa sút trí tuệ cao nhất (7,0 triệu), theo sau là Đông Á (5,5 triệu), Nam Á (4,5 triệu) và Bắc Mỹ (4,4 triệu). Cứ 20 năm, số bệnh nhân sa sút trí tuệ sẽ tăng gần gấp đôi, dự đoán lên đến con số 65,7 triệu năm 2030. Chủ yếu là do sự gia tăng về số lượng bệnh nhân sa sút trí tuệ ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình [59]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003 bệnh suy giảm trí nhớ đóng góp 11,2% năm sống ốm yếu với khuyết tật ở những người từ 60 tuổi trở lên, cao hơn đột quỵ (9,5%), rối loại cơ xương (8,9%), bệnh tim mạch (5,0%) và tất cả các dạng ung thư (2,4%). Tỷ trọng khuyết tật do bệnh mất trí nhớ gây ra, theo ước tính của một đồng thuận quốc tế và chuyên gia đa ngành, là cao hơn so với hầu hết các bệnh khác, ngoài chấn thương tủy sống và ung thư giai đoạn cuối. Knapp và cộng sự ước tính rằng ở Anh 224000/461000 người cao tuổi bị suy giảm trí nhớ sống trong các cơ sở chăm sóc y tế với chi phí 4,6 tỷ bảng (8,2 tỷ USD) mỗi năm 5 (tương đương 0,6% GDP cả nước). Tại Mỹ, chi phí hàng năm của chăm sóc không chính thức là 18 tỷ đô la [24]. Việt Nam có hơn 9 triệu người bị sa sút trí tuệ mà dạng bệnh điển hình là Alzheimer. Nghiên cứu tại bệnh viện Lão khoa Trung ương tại huyện Ba Vì, Hà Nội (2005-2006) cho thấy tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên sống tại cộng đồng có sa sút trí tuệ là 4,63%), cứ sau 5 tuổi tỷ lệ mắc tăng lên 1,78 lần. Tình hình sa sút trí tuệ tại Việt Nam cũng tương tự các nước trong khu vực [12]. Bệnh nhân suy giảm trí nhớ cần được phát hiện và điều trị sớm nhằm góp phần làm chậm tiến triển của bệnh, giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Có nhiều nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh dẫn tới suy giảm trí nhớ: Nguyên nhân do bệnh lý thoái hóa: Suy giảm trí nhớ gặp phổ biến trong bệnh Alzheimer. Alzheimer là một bệnh lý thoái hóa thần kinh tiến triển, các rối loạn thần kinh không thể đảo ngược và được đặc trưng về mặt lâm sàng bởi mất trí nhớ và suy giảm nhận thức [63]. Tuy nhiên, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer chưa được biết chính xác. Tuổi tác và yếu tố gen di truyền là những nguy cơ quan trọng nhất. Các dấu hiệu tổn thương phổ biến trong bệnh Alzheimer là sự xuất hiện của đám rối thần kinh và cấu trúc mảng bám ở một số vùng vỏ não, teo võ não và sự thoái hóa của hệ cholinergic. Giả thuyết beta amyloid: β - amyloid peptid (βAP) là những sản phẩm tự nhiên của quá trình chuyển hóa bao gồm 36-43 acid amin, βA42 ít phổ biến hơn so với các βAP nhưng lại dễ bị kết tụ và hình thành mảng bám. Sự mất cân bằng giữa sản xuất, thanh thải của các peptid làm cho các βAP dư thừa tích lũy và kết tụ lại gây độc cho tế bào. Giả thuyết chỉ ra sự tích tụ β-amyloid peptid (βAP) được coi là độc tố làm ngăn cản quá trình cân bằng ion calci, ức chế chức năng của một số enzyme và khả năng sử dụng glucose của tế bào thần kinh đồng thời kích hoạt sự chết theo chương trình (apoptosis) [16], [20], [23]. Người ta vẫn chưa biết chính xác sự biến đổi trong việc sản xuất βAP đến mức độ nào thì gây ra suy giảm trí nhớ. Giả thuyết đám rối thần kinh (Neurofibrilary Tangles - NFTs) Đám rối thần kinh - NFTs thường được tìm thấy trong các tế bào vùng hải mã và vỏ não ở người bệnh Alzheimer. NFTs được hình thành từ protein tau phosphoryl hóa bất thường. Protein tau có vai trò ổn định cấu trúc vi ống, giúp hệ thống vi ống thực hiện chức năng nâng đỡ tế bào, chức năng vận chuyển và vận động tế bào chất. Khi sợi tau bị phosphoryl hóa bất thường tại một vị trí cụ thể, chúng không thể liên kết một cách hiệu quả với các vi ống làm chức năng của chúng bị gián đoạn dẫn tới gây chết tế bào. Mật độ của các NFTs tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh mất trí nhớ bởi chúng là một dấu hiệu về sự chết đi của các tế bào thần kinh [16], [20], [23]. 6 Giả thuyết cholinergic và những bất thường về các chất dẫn truyền thần kinh khác Rối loạn chức năng và thoái hóa tế bào lan tỏa dẫn đến một loạt các khiếm khuyết dẫn truyền thần kinh, trong đó, các bất thường trên hệ cholinergic là nổi bật nhất. Sự mất hoạt động của hệ cholinergic tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh suy giảm trí nhớ. Vào giai đoạn muộn của bệnh, số lượng các tế bào thần kinh cholinergic và số lượng các thụ thể nicotinic trong vùng hải mã và vỏ não giảm xuống. Thụ thể nicotinic trước synap có vai trò kiểm soát việc giải phóng của acetylcholin, cũng như các chất dẫn truyền thần kinh quan trọng khác cho bộ nhớ và tâm trạng, bao gồm: glutamat, serotonin và norepinephrin. Giả thuyết cholinergic lý giải việc mất tế bào cholinergic là nguyên nhân suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer, do đó, việc tăng cường chức năng hệ cholinergic có thể cải thiện triệu chứng mất trí nhớ [16], [20], [23]. Giả thuyết apolipoprotein E Những nghiên cứu trước đây đã tìm thấy nhiều mối liên hệ giữa cholesterol và sự xuất hiện của bệnh Alzheimer. Apolipoprotein E là một lipoprotein có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol trong não. ApoE4 có liên quan đến tăng tính lắng đọng của βAP và được cho là đóng vai trò như một chất điều hòa thúc đẩy trong quá trình bệnh sa sút trí tuệ mạch máu. Cholesterol được vận chuyển bằng LDL vào tế bào thần kinh và liên kết với NFTs. Mức cholesterol cao trong tế bào thần kinh não có thể làm thay đổi chức năng màng tế bào, dẫn đến hình thành các βAP và các mảng bám [16], [20], [23]. Các chất trung gian gây viêm Giả thuyết cho rằng, khi βAP tích tụ, các thực bào tiểu thần kinh đệm (microglia) được kích hoạt và tăng cường phản ứng của các tế bào hình sao với các mảng bám. Các thực bào tiểu thần kinh đệm làm giảm βAP bằng cơ chế thực bào. Các tế bào hình sao đưa βAP vào tế bào chất gián tiếp qua receptor và vận chuyển βAP vào tuần hoàn chung, do đó cũng làm giảm βAP. Tuy nhiên, việc kích hoạt mạn tính các tiểu thần kinh đệm dẫn tới giải phóng các cytokin như interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) và yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), nitric oxid ... làm tổn thương các tế bào thần kinh và thúc đẩy quá trình viêm liên tục. Trên thực tế, nhiều cytokin và chemokin tăng lên trong não bệnh nhân Alzheimer, và một số kiểu đa hình gen tiền viêm được báo cáo là có liên quan với bệnh Alzheimer [16], [20], [23]. Nguyên nhân không do bệnh lý thoái hóa Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối quan hệ nhân - quả giữa các bệnh lý tim mạch và những yếu tố nguy cơ tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh sa sút trí tuệ. Các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng là những yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ bao gồm: tăng huyết áp, tăng lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-cholesterol), giảm lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (HDL-cholesterol) và bệnh tiểu đường. 7 Bệnh tiểu đường có thể làm tăng nguy cơ mất trí nhớ thông qua các yếu tố liên quan đến “hội chứng chuyển hóa” (rối loại lipid máu và tăng huyết áp) và thông qua bất thường insulin. Rối loạn con đường tín hiệu insulin (insulin-signaling pathways), cả ở ngoại vi và ở não, có sự liên quan đến bệnh sa sút trí tuệ. Insulin cũng có vai trò trong việc điều chỉnh sự chuyển hóa của βAP và protein tau. Các bệnh mạch máu não làm giảm cung cấp các chất dinh dưỡng cho tế bào thần kinh và giảm độ thanh thải của βAP từ não bộ, làm tăng tốc độ lắng đọng βamyloid và tăng độc tính của β-amyloid cho tế bào thần kinh do đó làm nặng thêm sự giảm khả năng nhận thức của bệnh sa sút trí tuệ. Những giả thuyết khác được đề xuất để giải thích cơ chế bệnh sinh của suy giảm trí nhớ bao gồm sự oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể, và những ảnh hưởng của estrogen ở phụ nữ sau mãn kinh. Cho tới nay, chưa có cơ chế bệnh sinh nào được chứng minh là cơ chế chính. Nhưng tất cả các giả thuyết đều dẫn đến một hậu quả: sự thoái hóa của tế bào thần kinh trong vùng não cao hơn, hình thành NFTs và mảng bám; sự suy giảm hoạt động nghiêm trọng hệ cholinergic và sự mất nhận thức tiến triển từ từ cho tới khi bệnh nhân tử vong [16], [20], [23]. 1.1.4. Thuốc điều trị 1.1.4.1. Nhóm thuốc điều trị tổn thương liên quan đến nhận thức Thuốc kháng enzym cholinesterase Nhóm này được sử dụng vì có tình trạng suy giảm thụ thể acetylcholin và nicotin trong hệ thần kinh trung ương ở các bệnh nhân sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và những khiếm khuyết này gây suy giảm trí nhớ, nhận thức. Cho tới nay, thuốc kháng enzym cholinesterase được xem là nhóm thuốc chính trong điều trị Alzheimer và các bệnh sa sút trí tuệ khác, nhóm thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả hơn placebo trong việc điều trị các triệu chứng của bệnh Alzheimer và các bệnh sa sút trí tuệ khác khi được sử dụng ở giai đoạn bệnh nhẹ hay nặng trung bình (10-24 điểm MMSE), tuy nhiên các thuốc này không ngăn chặn được diễn tiến tự nhiên của bệnh. Các thuốc thuộc nhóm này bào gồm: tacrin, donepezil, rivastigmin, galantamin [7], [23]. Nhóm thuốc kháng thụ thể N-methyl D aspartate (NMDA) Nhóm này có memantin là thuốc đối kháng không cạnh tranh trên thụ thể Nmethyl D aspartat (NMDA) của hệ thống glutamat với ái lực vừa phải, do có hiện tượng tăng hoạt hóa thụ thể NMDA làm tổn thương các neuron thần kinh trong các bệnh lý thoái hóa thần kinh. Việc sản xuất glutamat quá mức khiến các receptor NMDA hoạt động quá mức, gây tăng nhập calci vào tế bào, dẫn đến trạng thái kích thích do nhiễm độc (excitotoxicity) có liên quan đến suy giảm trí nhớ trong AD. Do phụ thuộc vào điện thế và có động lực học nhanh nên memantin giảm ức chế receptor NMDA ở lượng glutamat sinh lý và tăng ức chế receptor này ở lượng glutamat bệnh 8 lý, do đó cải thiện trí nhớ và chức năng nhận thức [27]. Các bằng chứng cho thấy memantin đem lại lợi ích lâm sàng về tổng thể, chức năng nhận thức, hành vi, các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày ở bệnh nhân Alzheimer vừa và nặng. Điều trị Alzheimer vừa và nặng với memantin không cải thiện chức năng và hành vi, nhưng cải thiện ít tổng thể và tình trạng nhận thức [16], [20], [23], [27]. Chất tác dụng trên amyloid bệnh lý Tuy dòng thác amyloid (amyloid cascade) là một trọng tâm nghiên cứu trong điều trị suy giảm trí nhớ nhưng đến nay vẫn chưa có thuốc đối kháng amyloid nào được phê duyệt, mặc dù nhiều chất đang ở pha cuối thử nghiệm lâm sàng [23]. - Giảm sản xuất Aβ: + Ức chế β-secretase: Amyloid được hoạt hóa bởi β-secretase hoặc enzym β-site APP-cleaving 1 (BACE1). Nhóm thiazolidindion trong điều trị đái tháo đường typ 2 gồm rosiglitazon và pioglitazon được sử dụng chủ yếu đề điều chỉnh chuyển hóa glucose và lipid, cũng có thể ức chế β-secretase và tiền chất amyloid (APP) thông qua kích thích peroxisom prolifrator activated receptor γ (PPARγ) hạt nhân [27]. + Ức chế γ-secretase: Tác động của γ-secretase lên β-secretase trong quá trình phân cắt protein APP là bước cuối cùng trong sản xuất Aβ. Semagacestat là chất ức chế γsecretase duy nhất được nghiên cứu trong điều trị Alzheimer, có tác dụng giảm sản xuất Aβ ở hệ thần kinh trung ương phụ thuộc liều [27]. + Hoạt hóa α-secretase: α-secretase là enzym cạnh tranh với β-secretase trong phân cắt APP, hoạt hóa con đường không amyloid tạo ra các sản phẩm hòa tan có tác dụng bảo vệ thần kinh, cải thiện trí nhớ và giảm sự chết tế bào (anti-apotosis). Một số chất ảnh hưởng lên hoạt động của α-secretase thông qua các chất dẫn truyền thần kinh khác (glutamat, serotonin), hormon (estrogen, testosteron) và các statin đã được nghiên cứu. Tuy nhiên, hiện tại chưa có chất tác động lên α-secretase nào được thử nghiệm pha III [27]. - Giảm kết tập Aβ: Gần đây, các oligome tan được (soluble oligomer) của Aβ được biết tới có mối liên hệ chặt chẽ với độc tính trên thần kinh và synap hơn so với các sợi fibrin Aβ. Các chất ức chế kết tập hoặc làm mất ổn định của oligome Aβ có thể làm thay đổi triệu chứng bệnh. Một số chất ức chế kết tập khác đang được nghiên cứu lâm sàng: PBT-2, PBT-2 [27]. - Tăng thải trừ Aβ: Loại bỏ độc tính của Aβ thông qua đáp ứng miễn dịch làm giảm bớt những tác động có hại của Alzheimer với 4 cơ chế chính: (i) liên kết kháng thể và thực bào nhờ tế bào tiểu thần kinh đệm microglia; (ii) trực tiếp hòa tan thông qua sự gián đoạn của Aβ; (iii) chiết tách hòa tan từ hệ thần kinh trung ương bởi kháng thể trong huyết tương; (iv) liên kết kháng thể để ức chế oligome gây độc tính mà không ảnh hưởng tới amyloid. Bapineuzumab và Solanezumab đang được nghiên cứu với cơ chế tạo ra kháng thể trung gian giải phóng Aβ [27]. 9 1.1.4.2. Nhóm điều chỉnh hành vi (Tăng cường hoạt tính serotonin) Nhóm này có tác dụng tăng cường tái hấp thu serotonin chọn lọc SSRIs có tác dụng giúp bệnh nhân điều chỉnh hành vi, chống trầm cảm, tránh kích thích hoặc lú lẫn. Nhóm này gồm có fluoxetin, citalopram, escitalopram, paroxetin [16], [20], [23]. 1.1.4.3. Các thuốc chống oxy hóa và các nhóm khác Vitamin E: Giảm tổn thương do tế bào bị oxy hóa bởi các gốc tự do. Ginkgo Biloba: Thuốc có tác dụng tăng tuần hoàn, cải thiện suy giảm trí nhớ. Estrogen: Ảnh hưởng đến quá trình bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh Kháng viêm NSAID: có một nghiên cứu cho thấy nhóm này có tác dụng giảm nguy cơ mắc bệnh Alzheimer [20], [23]. 1.1.4.4. Hạn chế của thuốc điều trị sa sút trí tuệ hiện nay Sự suy giảm trí nhớ là hậu quả của sự gián đoạn dẫn truyền giữa các neuron thần kinh trong các vùng não quan trọng đối với hệ thống bộ nhớ. Các phương pháp điều trị hiện tại không có hiệu quả kéo dài tuổi thọ, chữa khỏi, hoặc tạm dừng hoặc đảo ngược quá trình sinh lý bệnh. Hai nhóm thuốc chính đang sử dụng là thuốc ức chế cholinesterase và thuốc tác dụng trên hệ glutamat dựa trên hai giả thuyết cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer. Nhóm thuốc ức chế cholinesterase chỉ định cho trường hợp bệnh nhẹ đến trung bình, ổn định nhận thức tạm thời, hoặc làm giảm rất nhỏ sự suy giảm nhận thức, 20-30% bệnh nhân đã điều trị giảm được 7 điểm trong thang điểm đánh giá nhận thức ADAS-Cog (tương đương giảm được 1 năm suy giảm nhận thức) [23], [47]. Memantin được dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn trung bình đến nặng, ở những người không dùng được thuốc ức chế cholinesterase [44]. Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của memantin khi đánh giá bằng thang ADAS-Cog so với giả dược ở thời điểm 12 - 24 tuần điều trị, nhưng không cho thấy lợi ích từ 24-48 tuần [43]. Tuy dòng thác amyloid (amyloid cascade) là một trọng tâm nghiên cứu trong điều trị Alzheimer nhưng đến nay vẫn chưa có thuốc đối kháng amyloid nào được phê duyệt, mặc dù nhiều chất đang ở pha cuối thử nghiệm lâm sàng [27]. Những nhóm thuốc điều trị triệu chứng không thuộc nhận thức: các thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, chống co giật được sử dụng khi những triệu chứng về tâm-thần kinh ở mức độ nghiêm trọng. Việc điều trị phải dựa trên sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ [51]. Ngoài ra, thuốc hướng thần còn có tác dụng kháng cholinergic, vì vậy, chúng có thể làm bệnh trầm trọng hơn hoặc tác động đến việc sử dụng thuốc ức chế cholinesterase [22]. Các thuốc điều trị suy giảm trí nhớ hiện nay cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn do tác dụng kích thích cholinergic quá mức và gây ra nhiều tương tác thuốc. 10 1.1.5. Một số mô hình nghiên cứu Dựa trên cơ chế bệnh sinh, các mô hình hiện đại nghiên cứu về thuốc điều trị suy giảm trí nhớ lần lượt ra đời. Mô hình sàng lọc đầu tiên phải kể đến là nghiên cứu các chất có tác dụng ức chế hoạt tính enzym acetylcholinesterase. Đây là mô hình đơn giản, dễ làm và ít tốn kém. Về nguyên tắc có thể định lượng acetylcholin (ACh) và acetylcholinesterase (AChE) thông qua trung gian enzym cholin oxidase xúc tác các phản ứng. ACh sẽ bị enzym AChE chuyển thành cholin, sau đó nó bị cholin oxidase oxy hóa chuyển thành betain và H2O2. Dưới sự xúc tác của horseradish peroxidase (HRP), H2O2 phản ứng với thuốc thử 10-cetyl-3,7-dihydroxyphenoxazine tạo chất có màu hồng. Đo cường độ huỳnh quang ở 563 nm. Cường độ huỳnh quang của 10-cetyl-3,7-dihydroxyphenoxazine tỷ lệ thuận với nồng độ ACh và AChE. Từ đó có thể định lượng được nồng độ ACh và hoạt tính của AChE [15]. Hoặc có thể đánh giá khả năng ức chế hoạt tính của enzym AChE ex vivo theo nguyên tắc của Ellman và cộng sự [26]: cơ chất acetylthiocholin iodid (ATCI) bị thủy phân bởi AChE tạo thành thiocholin và acid acetic. Thiocholin thu được cho phản ứng với thuốc thử Ellman (DTNB) tạo ra accid 5-thio-2-nitro benzoic (RS) có màu vàng, có độ hấp thụ cực đại ở bước sóng 412 nm. Chuột sẽ bị giết và tách vùng vỏ não để tiến hành định lượng hoạt tính enzym AChE theo phương pháp của tác giả Ellman và cộng sự [26]. Có thể đánh giá khả năng ức chế hoạt tính của AChE in vitro với nguyên tắc tiến hành theo phương pháp của Ellman và cộng sự [26] nhưng sử dụng AChE có sẵn [5], [36], [15], [56]. Hệ thống tế bào, như các dòng tế bào thần kinh (NG 108-15) hoặc tế bào thần kinh vỏ não được nuôi cấy nguyên phát cũng được sử dụng để đánh giá thuốc điều trị Alzheimer, bằng cách gây độc các tế bào này bởi protein beta-amyloid hoặc glutamat, sử dụng mẫu nghiên cứu để bảo vệ tế bào thần kinh đó, định lượng lượng tế bào sống sót [34], [31], [32], [62]. Thuốc điều trị Alzheimer sẽ được sử dụng để ngăn chặn hoặc làm giảm bớt độc tính của protein beta-amyloid hoặc glutamat trên tế bào thần kinh NG 108-15 nuôi cấy, có khả năng phục hồi tổn thương hoặc làm tăng khả năng sống sót của tế bào thần kinh. Trên mô hình động vật, người ta sử dụng một số loại chuột chuyển gen mang bệnh Alzheimer như chuột Tg2576, PSAPP (hiện nay đang được sử dụng trên thế giới). Nghiên cứu trên mô hình động vật chuyển gen mang bệnh ở người là cần thiết để hiểu rõ về cơ chế phân tử và thúc đẩy nghiên cứu tiền lâm sàng. Bệnh Alzheimer đã được gây trên mô hình chuột chuyển gen thế hệ đầu tiên (Tg), trên chuột chuyển gen này có sự biểu hiện quá mức của protein có liên quan đến bệnh Alzheimer có tính chất gia đình, hoặc sử dụng mô hình chuột chuyển gen thế hệ thứ 2 là APP mang đột biến protein tiền thân amyloid (APP), hoặc đột biến cả APP và presenilin (PS). Các chủng 11