Tài liệu Nghiên cứu sự khác biệt về kết cục lâm sàng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC KHOA NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC KHOA NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI Ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA ) Mã số: 87 20 107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN VĂN TÂN TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Người thực hiện NGUYỄN QUỐC KHOA . . MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Khái niệm về người cao tuổi và rất cao tuổi..................................................4 1.2. Tình hình dân số người cao tuổi hiện nay trên thế giới và Việt Nam ...........4 1.3. Tình hình mắc bệnh mạch vành của người rất cao tuổi hiện nay ..................5 1.4. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở người rất cao tuổi ..................................5 1.5. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ................................................................5 1.6. Tiên lượng của người rất cao tuổi được can thiệp động mạch vành qua da ....21 1.7. Suy yếu và bệnh tim mạch ở người rất cao tuổi ..........................................22 1.8. Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài .......................................................24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................33 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................33 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................33 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................................42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................43 3.1. Tình trạng chung của 2 chiến lược điều trị ..................................................43 3.2. Mối liên quan quan lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục lâm sàng giữa 2 chiến lược điều trị CTMVQD và nội khoa bảo tồn (NKBT) ................................54 3.3. Mối liên quan giữa suy yếu và kết cục lâm sàng .........................................64 3.4. Mối liên quan giữa suy yếu với các yếu tố liên quan ..................................68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................70 4.1. Mối liên quan giữa 2 nhóm điều trị CTMVQD và nội khoa bảo tồn ..........70 4.2. Mối liên quan giữa suy yếu với kết cục lâm sàng .......................................86 4.3. Hạn chế của nghiên cứu...............................................................................89 . . KẾT LUẬN ..............................................................................................................90 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................92 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT PHỤ LỤC MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN . . DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt Tiếng Việt CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành HCVC Hội chứng vành cấp NCT Người cao tuổi NKBT Nội khoa bảo tồn NMCT Nhồi máu cơ tim TSH Tiêu sợi huyết Tiếng Anh ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association – Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ. ECG Electrocardiography – Điện tâm đồ ESC European Society of Cardiology – Hội Tim Châu Âu LAD Left anterior descending – Động mạch xuống trước trái LCx Left circumflex artery – Động mạch mũ trái LM Left main – Thân chung động mạch vành trái LVEF Ejection fraction – Phân suất tống máu thất trái RCA Right coronary artery – Động mạch vành phải TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction – Cách đánh giá mức độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI WHF World Heart Federation – Liên đoàn Tim Thế giới WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi..........................................................7 Bảng 1.2. Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp* [96] ...........9 Bảng 3.1. Đặc tính đối tượng nghiên cứu (n=275) ...................................................43 Bảng 3.2. Biểu hiện lâm sàng (n = 275)....................................................................44 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh – các yếu tố nguy cơ (n = 275) ...........................................45 Bảng 3.4. Các bệnh kèm theo (n = 275)....................................................................45 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện (n = 275) .............................................46 Bảng 3.6. Kết quả điện tâm đồ (n= 275) ...................................................................46 Bảng 3.7. Kết quả siêu âm tim & X-quang tim phổi (n = 275) ................................47 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm ...................................................................................47 Bảng 3.9. Các thuốc uống dùng trong nhập viện và xuất viện .................................49 Bảng 3.10. Chụp mạch vành (n = 275) .....................................................................50 Bảng 3.11. Kết quả chụp mạch vành (n = 159).........................................................50 Bảng 3.12. Động mạch vành tổn thương (n = 159) ..................................................51 Bảng 3.13. Chiến lược điều trị (n = 275) ..................................................................51 Bảng 3.14. Can thiệp mạch vành qua da (n = 142) ...................................................52 Bảng 3.15. Đánh giá suy yếu ....................................................................................53 Bảng 3.16. Kết cục nội viện ......................................................................................53 Bảng 3.17. Kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ..................................................54 Bảng 3.18. Đặc tính đối tượng nghiên cứu ...............................................................54 Bảng 3.19. Yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền căn bệnh lý ............................................55 Bảng 3.20. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện..........................................................56 Bảng 3.21. Phân suất tống máu thất trái (LVEF) ......................................................56 Bảng 3.22. Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và công thức máu lúc nhập viện .......57 Bảng 3.23. Thang điểm nguy cơ TIMI .....................................................................57 Bảng 3.24. Thang điểm nguy cơ GRACE.................................................................59 Bảng 3.25 Bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp ..............................................................59 . . Bảng 3.26. Bệnh kèm theo ........................................................................................60 Bảng 3.27. Thuốc uống dùng trong quá trình nằm viện (N=275).............................60 Bảng 3.28. Thuốc uống dùng lúc xuất viện (n = 239) ..............................................61 Bảng 3.29. Tình trạng suy yếu ..................................................................................62 Bảng 3.30. Mô hình đa biến của các yếu tố liên quan với phương pháp điều trị .....62 Bảng 3.31. Kết cục lâm sàng nội viện.......................................................................62 Bảng 3.32. Kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ..................................................63 Bảng 3.33. Tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 6 tháng .............64 Bảng 3.34. Suy yếu và kết cục lâm sàng nội viện (N=275) ......................................64 Bảng 3.35. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng nội viện (n = 172) ........................65 Bảng 3.36. Suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ................................66 Bảng 3.37. Tiên lượng tử vong mọi nguyên nhân 6 tháng với suy yếu ....................66 Bảng 3.38. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng (n = 172)....67 Bảng 3.39. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng (n = 172)....67 Bảng 3.40. Mối liên quan giữa tình trạng suy yếu với các yếu tố liên quan……….68 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Sơ đồ 1.1 Khuyến cáo của ACC/AHA 2013 trong điều trị NMCT ST chênh lên ....14 Sơ đồ 1.2 Khuyến cáo của ESC 2015 điều trị HCVC không ST chênh lên .............16 Sơ đồ 2.1. Lược đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................36 Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................43 Biểu đồ 3.2. Phân bố ngày điều trị của đối tượng nghiên cứu ..................................44 Biểu đồ 3.3. Điểm TIMI trên bệnh nhân bị NMCT cấp không ST chênh lên ..........48 Biểu đồ 3.4. Điểm TIMI trên bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên .....................48 Biểu đồ 3.5. Điểm GRACE của đối tượng nghiên cứu .............................................49 Biểu đồ 3.6. Điểm TIMI theo chiến lược điều trị ở bệnh nhân .................................58 Biểu đồ 3.7. Điểm TIMI theo chiến lược điều trị ở bệnh nhân .................................58 NMCT cấp ST chênh lên...........................................................................................58 Biểu đồ 3.8. Điểm GRACE theo chiến lược điều trị ................................................59 Biểu đồ 3.9. Tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 6 tháng ...........64 Biểu đồ 3.10. Tiên lượng tử vong mọi nguyên nhân 6 tháng với suy yếu ................66 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người cao tuổi (NCT). Nó cũng là nguyên nhân chính gây nên tử vong và tàn tật ở người rất cao tuổi (trên 80 tuổi) với tỷ lệ khoảng 50% [21], [71]. NCT và rất cao tuổi hiện chiếm một tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp (HCVC) [20]. Tuổi thọ của dân số thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng tăng. Điều này sẽ dẫn tới tỷ lệ người rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) ngày càng tăng trong tương lai. Tuổi là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng kết cục bệnh nhân bị HCVC. Do đó, người rất cao tuổi được xem như là nhóm đối tượng nguy cơ cao trong hội chứng vành cấp bởi tuổi cao và những bệnh lý đi kèm [42]. Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong do HCVC đã giảm bởi những tiến bộ mới trong điều trị, như là can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD), thuốc mới. Tái tưới máu mạch vành bằng phương pháp can thiệp qua da đã được chứng minh làm cải thiện tiên lượng sống còn cũng như các biến cố tim mạch nặng trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, phần lớn những bằng chứng lợi ích này chủ yếu trên nhóm bệnh nhân không quá cao tuổi (trung bình 65 tuổi) bởi hầu hết các nghiên cứu lâm sàng chính đã không bao gồm hoặc bao gồm rất ít nhóm bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi (trên 80 tuổi) [67]. Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim Hoa Kỳ, những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp phải được điều trị nội khoa tối ưu và đánh giá cho chiến lược điều trị tái tưới máu xâm lấn như là can thiệp động mạch vành qua da. Chiến lược điều trị này giống nhau cho NCT và không cao tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế, những bệnh nhân rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp lại ít được điều trị nội khoa tích cực và tái tưới máu xâm lấn theo các hướng dẫn trên như nhóm bệnh nhân trẻ hơn vì tình trạng bệnh lý đi kèm cũng như bằng chứng về lợi ích còn tương đối ít và mức độ chứng cứ còn chưa đủ mạnh [25], [74], [80]. . . 2 Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về kết cục lâm sàng của những bệnh nhân 80 tuổi trở lên bị NMCT cấp được và không được CTMVQD, thực hiện bởi Katsuro Kashima vào năm 2010 tại Nhật Bản. Nghiên cứu gồm 77 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm là CTMVQD (n = 32) và điều trị nội khoa bảo tồn (n = 45). Kết quả cho thấy, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong bệnh viện và trong thời gian theo dõi 3 năm ở nhóm được can thiệp mạch vành qua da thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần [60]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả của điều trị CTMVQD ở nhóm bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị NMCT cấp. Kết quả các nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân này thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, thường nhập viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, nhiều bệnh nội khoa phối hợp, sang thương mạch vành thường nhiều nhánh, vôi hóa, ngoằn ngoèo hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Mặc dù vậy, tỷ lệ thành công về thủ thuật can thiệp, các biến chứng cũng như kết quả ngắn hạn trong 30 ngày đầu của CTMVQD tương đối khả quan so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn [2], [3], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này được thực hiện đơn trung tâm, số lượng bệnh nhân không nhiều và thời gian theo dõi các kết cục lâm sàng ngắn (30 ngày). Cho tới thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các chiến lược điều trị khác nhau ở bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của suy yếu lên các kết cục tim mạch ở người rất cao tuổi bị NMCT cấp chưa được biết rõ. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá sự khác biệt về kết cục lâm sàng tại thời điểm sáu tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân rất cao tuổi với những mục tiêu sau: . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng) tại thời điểm sáu tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi). 2. Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu với các biến cố tim mạch nặng trên bệnh nhân rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về người cao tuổi và rất cao tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên Hiệp Quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được xem như là NCT; còn ở các quốc gia phát triển, từ 65 tuổi trở lên mới được gọi là NCT. Tại Việt Nam pháp lệnh số 23/2000/PL-UBTVQH10, ngày 28/4/2000, người cao tuổi theo quy định của Pháp lệnh này là công dân nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên. Luật Người cao tuổi đã quy định trách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của người cao tuổi [6]. Tuy nhiên, định nghĩa về NCT thì có sự khác nhau trong một số các nghiên cứu về tim mạch; và cho tới hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận về điều này. Trong bệnh cảnh HCVC, theo hướng dẫn của AHA/ACC 2014 và nghiên cứu TRIANA thì những người từ 75 tuổi trở lên được xem làm “người cao tuổi” (“older adult”, very old) [25], [33]. Trong một nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên bệnh nhân rất cao tuổi năm 2015, tác giả xem những người từ 60 tới 79 tuổi là người cao tuổi (elderly) và từ 80 tuổi trở lên là rất cao tuổi (very elderly, octogenarian) [87]. 1.2. Tình hình dân số người cao tuổi hiện nay trên thế giới và Việt Nam Theo một báo cáo năm 2015 của Cục dân số Hoa Kỳ thì dân số trên toàn thế giới đang già hóa một cách nhanh chóng. Năm 2012, khi dân số toàn cầu là 7 tỉ người thì số người từ 65 tuổi trở lên là 562 triệu người (chiếm khoảng 8%). Ba năm sau đó, nhóm người này tăng thêm 55 triệu người (chiếm khoảng 8,5%). Dự đoán vào năm 2025 dân số từ 65 tuổi trở lên là 236 triệu người và tới năm 2050 là khoảng 1,6 tỉ người. Số người từ 80 tuổi trở lên (rất cao tuổi) năm 2015 là 126 triệu người và ước đoán tới năm 2050 là 447 triệu người. Tốc độ già hóa dân số đang diễn ra nhanh hơn ở các nước Châu Á và Mỹ Latinh [98]. Tại Việt Nam, năm 1989, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5% và năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người Cao tuổi thì tỷ lệ này có thể chiếm 16,8% vào năm 2029 [7]. . . 5 1.3. Tình hình mắc bệnh mạch vành của người rất cao tuổi hiện nay Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và bệnh mạch vành cũng là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất của người cao tuổi. Hiện tại số người từ 80 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ tăng khoảng 160.000 người mỗi năm và dự đoán rằng con số này sẽ tăng gấp 5 lần vào năm 2040. Số bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi mắc bệnh mạch vành mỗi năm đang gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn cầu và chiếm một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp. Tại Hoa Kỳ, người ta cũng ước tính rằng có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp mỗi năm với vởi tỷ lệ 63% là người ≥ 65 tuổi và 37% ở người ≥ 75 tuổi. Tỷ lệ tử vong do NMCT lần lượt là 85% và 60% ở những người ≥ 65 tuổi và ≥ 75 tuổi [53], [64]. 1.4. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở người rất cao tuổi So với đặc điểm tổn thương mạch vành của những người dưới 80 tuổi, thì những người từ 80 tuổi trở lên được CTMVQD có tổn thương vôi hóa, bệnh mạch vành nhiều nhánh và tổn thương thân chung mạch vành trái nhiều hơn. Các đặc điểm sang thương này rất phức tạp làm giảm tỷ lệ thành công của CTMVQD hơn. Ngoài ra, phân suất tống máu của thất trái thấp, mà cũng thường gặp ở người cao tuổi, góp phần ảnh hưởng đến tiên lượng cho người bệnh [2], [82]. Cùng với sự tiến bộ trong việc cải tiến các trang thiết bị, thuốc mới và kinh nghiệm trong CTMVQD, ngày càng có nhiều bệnh nhân rất cao tuổi được CTMVQD. 1.5. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp 1.5.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh NMCT cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của sự thiếu máu cục bộ cơ tim, được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh mạch vành đó [1]. Người ta nhận thấy hẹp ĐMV với mức độ cao tạo ra dòng chảy chậm trong động mạch vành thì ít khi thúc đẩy hình thành NMCT cấp do có sự hình thành bàng hệ theo thời gian. Ngược lại, NMCT cấp xảy ra khi huyết khối trong ĐMV phát triển nhanh chóng tại một vị trí mạch máu bị tổn thương. Những tổn thương mạch máu này được gây ra hoặc được làm thuận lợi bởi . . 6 những tác nhân như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao… Phần lớn các trường hợp NMCT cấp xảy ra khi mảng xơ vữa mạch máu bị nứt, loét hoặc vỡ dẫn tới sự bộc lộ các thành phần lớp dưới nội mạc như collagen và xuất huyết trong mảng xơ vữa, đồng thời hình thành lớp tiểu cầu bao phủ bề mặt mảng xơ vữa bị tổn thương. Cùng với lớp tiểu cầu này, các chất khác như collagen, adenosine diphosphate, epinephrine, serotonin… cùng thúc đẩy sự hoạt hóa tiểu cầu và co mạch chỗ tổn thương. Hậu quả là các tiểu cầu, hồng cầu dính lại qua lưới fibrin, tạo cục máu đông tại chỗ. Khi cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn toàn lòng ĐMV thì gây ra NMCT cấp có ST chênh lên, trừ khi vùng cơ tim này có tuần hoàn bàng hệ nuôi dưỡng tốt. Nếu cục máu đông không gây bít tắc hoàn toàn lòng ĐMV thì gây ra NMCT cấp không ST chênh lên hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định [17], [22]. 1.5.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở người rất cao tuổi  Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp [8], [25], [74], [97] Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp dành riêng cho người rất cao tuổi. Thay vào đó, chẩn đoán NMCT cấp trên người rất cao tuổi vẫn áp dụng các tiêu chuẩn như trong dân số không cao tuổi. Theo tiêu chuẩn kinh điển của Tổ chức Y tế Thế giới, chẩn đoán xác định NMCT cấp ST chênh lên khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài trên 30 phút; (2) ST chênh lên ≥ 1mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥ 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trước ngực và/hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện; (3) Men tim tăng có động học. NMCT cấp không ST chênh lên được xác định khi bệnh nhân bị hội chứng mạch mạch vành cấp có tăng mem tim (CK-MB hoặc Troponin) và điện tâm đồ không có ST chênh lên kéo dài. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của tim có độ nhạy và chuyên biệt cao và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương hoặc hoại tử vùng cơ tim có diện tích rất nhỏ nên năm 2007 Liên hiệp các tổ chức chuyên môn – Ủy ban liên kết Hội Tim Châu Âu/Trường môn Tim và Hội Tim Hoa Kỳ/Liên đoàn Tim Thế giới/Tổ chức Y tế Thế giới (ESC/AHA/ACC/WHF/WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới (bảng 1.1 và phụ lục 1). . . 7 Bảng 1.1. Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây Chẩn đoán NMCT cấp mới, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn: 1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (ST chênh lên hay chênh xuống) d. Có bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận động vùng mới 2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp  Đặc điểm lâm sàng của người rất cao tuổi bị NMCT cấp Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp trên người rất cao tuổi, mà chủ yếu là ở người cao tuổi. Biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp ở người cao tuổi có nhiều đặc điểm khác biệt so với người trẻ tuổi. Ở người cao tuổi, thường có nhiều bệnh lý đi kèm, như là: bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, rối loạn tiêu hóa cũng như những bệnh lý về cơ xương khớp. Tình trạng này làm cho biểu hiện lâm sàng của người cao tuổi bị NMCT cấp thường không điển hình. Trong những giờ đầu của NMCT, người cao tuổi thường ít than phiền về biểu hiện nặng ngực, tức ngực mà thay vào đó là họ thường thấy khó thở, mệt mỏi, vã mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, tiền ngất, ngất. Những thay đổi về tri giác có thể gặp ở 20% bệnh nhân trên 85 tuổi bị NMCT cấp. Một số nghiên cứu cho thấy 75% bệnh nhân trên 85 tuổi bị NMCT không than phiền về triệu chứng nặng ngực, đau ngực trong giai đoạn cấp. Thậm chí, khi họ có biểu hiện đau ngực thì tính chất cũng không điển hình cho cơn đau ngực kiểu mạch vành. Những triệu chứng này cũng ít liên quan đến gắng sức mà thường được thúc đẩy bởi tình trạng nhiễm trùng hay mất nước [30], [54]. . . 8 Thêm vào đó, người cao tuổi cũng có tình trạng NMCT “im lặng” hay không nhận biết khi so với người trẻ. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ NMCT không ghi nhận tăng từ 25% ở nam, 31% ở nữ trong độ tuổi 55–64 lên đến 32% và 46% ở những người trên 85 tuổi. Một điều quan trọng là, dữ liệu từ nghiên cứu Framingham và các nguồn khác điều cho thấy tỷ lệ sống còn lâu dài sau NMCT không ghi nhận được tương đương với những trường hợp NMCT ghi nhận được. Tất cả những biểu hiện này làm cho thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng cho tới khi nhập viện của người cao tuổi cao hơn một cách có ý nghĩa so với người trẻ, do đó ảnh hưởng đáng kể đến chiến lược điều trị tái tưới máu và tiên lượng bệnh cả ngắn và dài hạn [55]. Các dấu hiệu khám lâm sàng liên quan đến NMCT cấp thường không đặc hiệu và có thể bao gồm gallop T3 hoặc T4, âm thổi mới của hở van 2 lá cấp hoặc các dấu hiệu sung huyết phổi, ứ trệ tuần hoàn như ran ở phổi hoặc tĩnh mạch cổ nổi [89].  Đặc điểm cận lâm sàng của người rất cao tuổi bị NMCT cấp  Điện tâm đồ Hình ảnh điện tâm đồ (ECG) kinh điển của NMCT cấp bao gồm đoạn ST chênh lên ít nhất 1-2mm ở ≥ 2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng phân bố của nhánh ĐMV thủ phạm và sau đó là sóng T đảo và sóng Q bệnh lý xuất hiện (bảng 1.2 và phụ lục 2) [55], [96]. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, điện tâm đồ ban đầu thường không được hoặc khó chẩn đoán do có bệnh lý về hệ thống dẫn truyền trước đó (ví dụ như blốc nhánh trái trước đó), đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, NMCT cũ hay phì đại thất trái, phình vách thất, các bất thường chuyển hóa hay tác dụng phụ của thuốc và tần suất cao của NMCT cấp không ST chênh lên. . . 9 Bảng 1.2. Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp* [96] Biểu hiện Các đặc điểm ST chênh lên ST chênh lên mới trên điểm J ở 2 chuyển đạo kề nhau với các điểm cắt: ≥ 0,1 mV ở tất cả các chuyển đạo ngoại biên trừ ở chuyển đạo V2-V3 thì điểm cắt là: ≥ 0,2 mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25 ở nam < 40 tuổi, hoặc ≥ 0,15 mV ở nữ. ST chênh xuống và ST chênh xuống mới dạng nằm ngang hoặc dốc (downthay đổi sóng T sloping) ≥ 0,05 mV ở 2 chuyển đạo kề nhau và/hoặc sóng T đảo ≥ 0,1 mV ở 2 chuyển đạo kề nhau với sóng R nổi trội hoặc tỷ lệ R/S > 1. * Trong trường hợp không có phì đại thất trái và blốc nhánh trái Sự xuất hiện của blốc nhánh trái thường thấy ở người cao tuổi hơn người trẻ. Trong một nghiên cứu sổ bộ năm 2004 về NMCT ở Hoa Kỳ cho thấy trong những bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên thì đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ xuất hiện ở 96,3% bệnh nhân < 65 tuổi và chỉ có ở 69,9% bệnh nhân ≥ 85 tuổi. Ngược lại, blốc nhánh trái xảy ra chỉ 5% bệnh nhân < 65 tuổi nhưng chiếm tới 33,8% những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ≥ 85 tuổi [81]. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có blốc nhánh trái (phụ lục 3) [38].  Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Với những trường hợp NMCT yên lặng cũng như điện tâm đồ khó chẩn đoán, các dấu ấn sinh học có vai trò chủ yếu để giúp chẩn đoán hay loại trừ NMCT. Các dấu ấn sinh học kinh điển như Myoglobin, Creatine Kinase, CK-MB, AST và LDH không chuyên biệt cho tim. Do đó, từ đầu thập kỷ 90, với sự ứng dụng các dấu ấn sinh học mới, như là Troponin I hoặc Troponin T-protein cấu trúc tế bào cơ tim và gần đây là Troponin T có độ nhạy cao (Troponin T-hs) đã giúp gia tăng độ nhạy cũng như độ chuyên biệt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Thông thường các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp như CK-MB, Troponin T và I dùng để đánh giá ban đầu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT cấp và thường được làm lại mỗi 3 giờ sau đó. Troponin T và I không những giúp phát hiện sớm sự . . 10 tổn thương cơ tim trong NMCT cấp mà còn cho phép phân loại nguy cơ ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng, Troponin cũng có thể tăng ở người cao tuổi do những bệnh lý mạn tính đi kèm (suy tim, suy thận). Khoảng 20% những người trên 70 tuổi trong cộng đồng có ngưỡng giá trị Troponin I hằng định > 99% bách phân vị trên. Do đó, trong thực hành lâm sàng, bác sĩ phải thận trọng đánh giá sự tăng Troponin ở người cao tuổi là do NMCT cấp hay là do những tình trạng bệnh lý khác đi kèm. Sự kết hợp bệnh cảnh lâm sàng, các cận lâm sàng khác bên cạnh Troponin giúp giảm thiểu tình trạng chẩn đoán quá mức cũng như bỏ sót NMCT cấp ở người cao tuổi [23]. Đặc điểm sinh hóa của một số dấu ấn sịnh học trong chẩn đoán NMCT cấp (phụ lục 4) [46]. 1.5.3. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi và rất cao tuổi Bệnh cảnh chung Xử trí ban đầu của bệnh nhân cao tuổi bị hội chứng mạch vành cấp cần phải biết rõ nguy cơ liên quan đến bệnh tật. Theo khuyến cáo của AHA/ACC/ESC, chiến lược điều trị nên được cá thể hóa, phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật đi kèm, tình trạng nhận thức và kỳ vọng sống. Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay đổi được nhưng bác sĩ cần quan tâm, đánh giá kỹ các tình trạng suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh thận mạn, suy yếu, mất chức năng, rối loạn nhận thức. Sự suy giảm khả năng dự trữ các cơ quan, thay đổi tình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng, lựa chọn chiến lược điều trị, tiên lượng và hồi phục của bệnh nhân. Như đã biết “suy yếu” (frailty) được mô tả là tình trạng suy giảm khả năng dự trữ sinh lý và sức mạnh cơ. Do đó, cần phân biệt suy yếu với tình trạng bệnh lý tim mạch, mất chức năng hay bệnh phối hợp. Có khoảng 6,9% người trên 65 tuổi bị suy yếu; lứa tuổi 75-79 là 9,5% và 80-84 tuổi là 16,3% và tình trạng này chiếm tới 25% ở người trên 85 tuổi. Với bệnh cảnh đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn… thì người suy yếu cao tuổi sẽ bị rối loạn hệ thống viêm, làm tăng các chất . . 11 chỉ điểm như CRP, IL-6. Tất cả những chất này làm tăng nguy cơ bị hội chứng mạch vành cấp và những kết cục bất lợi. Cũng cần chú ý những tình trạng khác làm tăng nguy cơ cho người cao tuổi như là khả năng hoạt động được đánh giá qua các hoạt động hằng ngày, dự trữ sinh lý (suy yếu), tình trạng dinh dưỡng (albumin, sụt cân), chức năng (sức cơ và mức độ hoạt động). Những vấn đề khác như điều kiện xã hội, khả năng nhận thức, tâm lý, giảm thị giác hay thính lực làm họ ít giao tiếp với cộng đồng và trở nên cô đơn hơn. Do đó, bên cạnh những bệnh cảnh lâm sàng cần phải chú ý đánh giá các tình trạng đi kèm kể trên ở bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi để có chiến lược điều trị phù hợp theo các khuyến cáo hiện hành nhưng cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp: o Sàng lọc, phân tầng nguy cơ bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu o Giảm đau o Giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxy cho cơ tim o Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp…  Điều trị tái tưới máu Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Can thiệp mạch vành qua da so với điều trị tiêu sợi huyết (TSH) Can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PPCI – Primary Percutaneous Coronay Intervention) đã được chứng minh làm giảm tử suất và bệnh suất so với điều trị TSH hoặc nội khoa đơn thuần [31]. Những bệnh nhân rất cao tuổi khi bị NMCT cấp ST chênh lên thường nhiều khả năng bị chống chỉ định với điều trị tái tưới máu bằng TSH. Nhiều bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên nhập viện trễ với triệu chứng không điển hình, có nhiều nguy cơ tử vong do các biến chứng rối loạn nhịp và biến chứng cơ học sau NMCT. Hơn 50% bệnh nhân rất cao tuổi bị suy tim tâm trương hay tâm thu sau NMCT cấp ST chênh lên [20]. Tác giả Bueno H và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở, đa trung tâm so sánh giữa điều trị CTMVQD tiên phát với TSH ở những bệnh nhân .