Tài liệu Nghiên cứu siêu âm và cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá gan nhiễm mỡ.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ G tế hi g [1]. B h ý g i tg d r g y g dẫ u, á ế vi huyể h á, ặ ê qu i t u. The 2017 h ghi r khô g d r H gt ht h: phải ghép g . B h iê qu khá g i su i v hg hg 25.24 d r uv ặt tr g kh ả g 90 v xơ g , thậ h khá phổ iế v h Vi t Nam, H Kỳ (ALF) hữ g g ời u v viê g hi v 5 ầu [2]. B h phầ ơ hồ, ó thể tiế triể ủ dâ số ớ khô g ó tri u ế viê g hi g ó xu h ớ g g y g h h hó g trở th h ại, ặ g tă g trê thế giới ũ g ột vấ ề i tở á gt h ộ g ồ g ớ g phát triể , vì vậy ó ả h h ở g ớ tới sự phát triể ki h tế xã hội. B h g y tâ ủ á huyê kh ờ g. Nhiều ph ơ g pháp hẩ tr g ghiê ứu v thự h h â Mô phâ h họ i tg Tuy hiê hi ấ h tiêu h á, g á g ề xuất ứ g d g s g với tiêu h khô g d r á g hi ứu, vì ây ó thể gây t i iế v kết quả ó thể s i d ấ , ó thể g hi . sử d g th ờ g quy tr g s g ũ g h tr g ghiê thế ằ g á ph ơ g pháp khô g xâ ơ giả , h h xá . u ơ thuầ với viê ph ơ g pháp g thu hút ật, ội tiết, ái thá hi tiêu huẩ v g ể hẩ ây khô g phải thự h h â , h u g th g , tă g guy ơ tử v g. GNM rõ r t, phổ iế ở uộ số g hi sự qu hất h gan hi ế 100 khô g d r dâ số t g và hặt hẽ với hội hứ g ứu thố g kê ủ Tổ hứ g hi hứ g h ặ tri u hứ g rất ạ di h d é phì. H i trạ g thái phổ iế hi ghiê >5 h ý tại g , ặ u gây r ả h h ở g t ơ g ứ g kh ả g 30 Kỳ, hiế xơ hó g t y gặp ở khá hiều iết GNM ó u ặ g; hi h huyể hó d dù g thuố , rối ế GNM khô g d r ă h gh (GNM) ỗi ấy ột thủ thuật xâ ẫu. Vi ể á h giá hi ự họ th y g iều 2 g uố ủ á khá khám thă h lâm sàng. Chẩ khô g xâ ấ á hì h ả h hg hi . Tr ph ơ g pháp á h giá ơ giả , ó ộ hậy ộ hi ó thể ủ g h g v ph thuộ v ứ ộ hi thể the dõi dọ , khô g ph ơ g pháp h hủ qu hi g hỉ g ời h g ó ộ h h xá từ th y thế h si h thiết g r g ó, siêu âm là ht h ứ . Cắt ớp vi t h g gây hi xạ nên không áp d g rộ g rãi tr g lâm sàng. Cộ g h ở g từ sở thự h h trê thế giới ã dầ áp d g ộ g sự h ởg ph ơ g pháp thă [3]. Nă ối t ơ g qu v khô g xâ h ấn. Một số ơ g GNM trê ộ gh ở g 2016 tá giả g ời Ấ Độ R st gi v hặt hẽ (r = 0,871) giữ h g g ằ g ph ơ g pháp ộ g h ở g từ Dual-E h với si h thiết g ộ hậy 0,97 và ộ ặ hi u 0,92 [4]. Nhiều ghiê êu r sự t ơ g qu hặt hẽ giữ si h thiết gan [5]. Cộ g h ở g từ h h ứu khá g GNM trê g tỷ g có ới ây ũ g ộ g h ở g từ với ó hiều ph ơ g pháp kỹ thuật á h giá khá h u tr g ó ó kỹ thuật sử d Dual Echo (In-Out Ph se) ph ơ g pháp kỹ thuật ơ giả d sử d g h g h ộ h h xá Đá h giá tì h trạ g thiết h tiê gv ởg trê CHT ò giá ứ thự hi ộ hi ứ không xâ ấ . ộ hi tr g g iều tr . Tại Vi t N h á rất qu ghiê g huỗi xu g trọ g v ứu á h giá hi ó h ặ rất t t i i u ói ế . Vì vậy ể góp phầ ởg tr g hiế hă ầ só v á h iều tr , chúng tôi ề t i: “Nghiên cứu siêu âm và cộng hƣởng từ định lƣợng trong đánh giá gan nhiễm mỡ” với h i tiêu s u: 1. Đặc điểm cộng hưởng từ định lượng trong đánh giá gan nhiễm mỡ. 2. Đánh giá mối liên quan giữa siêu âm và cộng hưởng từ định trong gan nhiễm mỡ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH GAN NHIỄM MỠ 1.1.1. Định nghĩa GNM u h gh hu ọt sự t h ũy ủ triglycerid trong bào t ơ g ủ tế h ạ qu sát duới k h hiể vi thấy hiều h [1]. Đây h h khô g d r Ga h p khá Tr gan vu t quá 5 tiêu huẩ ô 5 hất é trọ g u số tế h họ ủ g hi u phát hi ghi tử thi ủ tr g kh ả g hữ g guời kh e ọt phầ ó kh ả g 14 ỗi 100 g trig y erid, 64 id é tự d . Tr trọ g u gg hi , u g ủ g , tr g ó h ọt ử g ch nha ) h ạ i r vesi u r (rất hiều hạt ), tùy thuọ v hi sự hi di ( ối với tie phát ghép ủ g từ ủ ứ ó thể ở dạ g tiế ứ ọ tru g ì h ế hiều h ọ ặ g), thì ó h v tỷ hữ g á g ứ trọ g u 30 ối ie h ọ hi g ủ g , tr g ó thể hiế ế á trig y erid. Chất é ứ h ằ ( ối với ẩy ghép g , với hữ g á ứ h thấy tỷ h gh hu ó ọ tru g ì h) v 60 thiếu h t hứ ghép thấp h thấp. ớ xu g qu h h ặ g, u g ì h h ester , v 14 g hất é nh. Trong vi số g sót ủ ó số. G r vesi u r ( hữ g hạt di hất é ủ á truờ g trig y erid (TG), ph sph ipid, 8 ọ g tr g tế g á hạt ạ h tử v g d t i ạ . ọt v i truờ g h p thì ph sph ipid hiế thuờ g hứ kh ả g 5 gam ipid h tế hứ u. nhu g tr g 50 g ủ g , h th ái h á g hầu hết á truờ g h p, hất é ứ ọ g hủ yếu á hủ yếu s với vi ng ấy 4 1.1.2. Sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ. Có rất hiều guyê hế s u g ế sự t h t gây r g gồ vậ 90 hế ộ ă gi u g t hất ó 4 ơ trig y eride) tr g á tế hứ h ặ tă g sự phâ phối hiều thì hầu hết á huyể d ới dạ g hy TG, 5 , h [5]. g . S u khi ă thứ ă ều hi ất th ờ g ( hủ yếu hi Thứ hất: D ă hâ gây r g i r ph sph ipid, 3 là ApoproteinB) [6]. Vì vậy hy id é vậ huyể ế ó tr g thứ (CM). CM ột ip pr tei Ch ester , 2 i r id é pr tei ( hủ yếu hủ yếu trig y eride iê ạ ruột, rồi và Cholesterol. Chy v i r hấp thu qu ạ h huyết, qu ố g gự v ạ h d ới ò ể tới ủ e zy e ip pr tei g y er . Cá id é g áy ủ tế tuầ h ạ hg ởh p v á ô ip se, trig y erid h h hó g v ut h á ạ h ử v t h . Tại ây d ới tá d g thủy phâ th h id é v ô ể tái tổ g v tế g h p th h trig y eride [7]. Ng i r g , hú g ột phầ u h h tr g ipid từ thứ ă v áu d ới dạ g trự tiếp t h id é tự d ạ h ử khô g th ể tới gia vào chylomycron. Thứ 2: D sự tổ g h p tr g ty ạp thể ủ tế id é h ặ giả . Cả h i quá trì h quá trì h et y ều xy hó ê tă g sự tổ g h p triglycerid [8]. Thứ 3: Quá trì h sả xuất trig y erid r kh i tế ứ hế. g suy yếu h ặ 5 Thứ 4: D sự phâ phối quá tải C r hấp thu v hydr t ế g . C r ơ thể ể u g ấp ă g dạ g g y ge . Sự phâ phối quá tải C r hydr t gv ột phầ dự trữ d ới hydr t sẽ tă g A ety CoA vì vậy gây tă g trig y erid. Sơ đồ 1.1: Trình bày tổng quát các yếu tố liên quan cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ. (Nguồn: Sheila Sherlock, James Dooly, “Nutritional and metabolic liver diseases in Diseases of the liver and biliary system”, 10th edition. Blackwell science 1997, 427 - 434) [12] 1.1.3. Nguyên nhân của gan nhiễm mỡ [9] * R hiều ( u: guyê ô g > 30 gam/ngày, ph ều gây r GNM v h p, vẫ d hâ th ờ g gặp hất, 90 âu d i sẽ ó hữ g g hiều r khô g k p, h hâ , nh hi g tr thừ sẽ t h trữ tr g hiều tr ờ g khô g thuộ u [10]. Khi ơ thể sả si h quá hiều g u ữ > 20 gam/ngày trong 5 – 10 ă ) ế xơ g ắ g g ời uố g r g á tế hó sử h ặ huyể hó g v gây ê 6 g hi guyê . Mặ dù vậy, hế ộ ă gi u hất é hâ ủ tì h trạ g * Béo phì: Đây ph ơ g Tây tr ớ g phát triể N hi y ó tă g trọ g guyê hâ gây GNM th ờ g gặp ở á g ây giờ é phì ũ g h Vi t N , tỷ > 20 hú g. dâ ờ g khô g gv tă g trọ g ủ tă g ề khá g I su i thuộ I su i : Đây tă g TG s át tă g áu tr g hữ g tr ờ g h p g gi tă g ở á g ơ thể v é phì, g i v i trò ủ hứ g huyể hó . Kiể hẳ y [11]. ây, h * Đái thá ũ g h ờ g y sẽ thể ái thá ờ g ó v i trò ề thời sự hi áu tốt v dù g thuố giả guy ơ g ớ é phì ở Vi t é phì ở ây ò áu, vấ ớ hi y hội ể hạ ipid . ờng: Có nhiều loại thuốc có thể * Do thuốc hoặc sự sử d ng quá nhiều gây r GNM h Aspirin, Steroids, Tamoxifen hay Tetracycline, Amiodaron, Methotrexat. Corticoide (prednisolon, dexamethason), amiodaron là một thuốc chống loạn nh p, methotrexate một thuốc ức chế mi n d h dù g tr g iều tr u g th , estr ge tổng h p th ờng dùng trong ngừa thai. Hoặc do sử d ng ờng quá nhiều, ă quá hiều ờng hoặ ă quá hiều tinh bột ũ g gây r GNM d tă g tổng h p axit béo từ hi * GNM ở ph the với v g d ứ tái phát hữ g ầ -M g quá ờng phân ở gan. ữ ó th i: th ờ g xảy r 3 thá g uối ủ th i kỳ, kè ật. B h th ờ g giả s u khi si h 2 – 4 tuầ v g th i s u. * GNM tr g viê * Ngoài ra, ò t g ạ virus C gi i ột số guyê áu - Ge e di truyề - Sút cân quá nhanh ạ ầu. hâ th ờ g gặp khá h : ó thể 7 - Tá d g ph ủ ột số ại thuố h Aspiri , Ster ids, T xife hay Tetracycline, Amiodaron, Methotrexat. 1.1.4. Phân loại gan nhiễm mỡ hi GNM *G hi Nhó g , dẫ hó y khô g iê qu ế d thừ Viê g *G tới r u g á tổ hứ tr g g hiế h hâ thuộ g hi d r hứ d r giả u. Uố g r hứ ó guy ơ *G ột iế ếu sử d xếp v g ủ g . ạt ế ột hâ thự sự khô g ứ ộ hất tri u hứ g sớ hất ủ h, g t ă gg . Kiê g r ủ u giúp ạ sẽ khô g ò gr giả hi u quá hiều v iê t v dẫ ế suy tì h trạ g hi . Một thì h viê hg u ý quan hi tiế triể th h xơ g . hi ấp t h tr g quá trì h hứ g hiế gặp v ó thể gây guy hiể Cá tri u hứ g xuất hi - Buồ trọ g u quá hiều sẽ gây tổ th ơ g g g . S u 6 tuầ , g ủ u. ă g huyể hó trọ g ở ây huyể hó ủ g . B h hâ y, guyê Trong nhóm này, gan hi g ạ u [7]. hó tr g g với suy giả d rối trê 10 khô g d r u. Khi ó thể i kè u. tr hi Với hữ g phải d r [6]. khô g d r y khi tỉ ê v 3 hó ô v ô iê t - Đ u vù g hạ s ờ phải g th i: G hi ấp ế t h ạ g ủ th i ph . ở 3 thá g uối th i kỳ, gồ : 8 - Vàng da - Cả thấy khó h u khắp ơ thể Ph ữ g th i sẽ sớ . Đ phầ kiể á tri u hứ g sẽ giả tr s g ọ , dự phò g v iều tr từ dầ s u khi si h v khô g ể ại hậu quả về s u. Bảng 1.1. Tóm tắt phân loại các nhóm bệnh GNM [8]. Bệnh Bệnh GNM không do rƣợu (*) Bệnh GNM do các nguyên nhân khác gây nên. 1. GNM khô g d r Phân nhóm u. • Nhi ơ thuầ • Nhi v viê g * B h GNM d r * B h GNM d thuố tiểu thùy h u [7]. • Viê r GNM khô g d ạ • Viê h (F0- F1) GNM khô g d xơ hó : Xơ hó r u ó ý gh (≥ F2) h ặ tiế triể (≥ F3, ắ • Viê u sớ : khô g xơ hó h ặ xơ hó kè * GNM iê qu ế virus viêm gan B, C (genotype 3) 2. Viê GNM khô g d r gi i u. GNM khô g d r ầu) u-Xơ • B h hi • Viê sắ tố sắt g tự •B hở g ô i • B h Wi s • Te ó/giả ô et ip pr tei d khô g áu • Thiểu ă g tuyế yê , thiểu ă g tuyế giáp gan (F4) 3. U g th * Cá tr ờ g h p khá : iểu mô tế bào gan • Thiếu ă , di h d t h g ờ g ạ h • S i sót ẩm sinh về chuyển hóa (B nh Wolman: thiếu h t lysosomal acid lipase). 9 (*) GNM khô g d r u hg guyê phát v yếu tố guy ơ về huyể h á/ á th h phầ GNM khô g d r u ũ g ó thể iê qu ủ hội hứ g huyể h á. h thứ phát. L u ý rằ g guyê phát v thứ phát ó thể tồ tại ồ g thời ở từ g khô g d r uv d r với á h hâ . GNM u ó thể tồ tại ồ g thời ở hữ g ối t yếu tố guy ơ về huyể hó v thói que uố g r h GNM u trê giới hạ g ó á t àn. 1.1.5. Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ. GNM d t h t Nh g vi khô g viê t ht từ khô g viê ( hi ó thể dẫ v sự hì h th h á gố tự d khô g kiể hu tế ôg suy g . Tỷ xảy r h v suy g g hiế g xơ h á tế tế g , 50 g 4 dẫ (chuỗi phả ứ g ế tổ th ơ g á ạ ế xơ g , uối guy ơ á t h hó (HCC) ũ g ó thể gặp [9]. iế khô g d r hi s át ế viê Kupffer), tiế triể xơ hó dẫ gi i Quá trì h di hi á tế ơ thuầ ) ó thể hồi ph . ủ hg u ơ thuầ viê g hi dẫ tới xơ g , tỷ hi khô g d r ó tới 25 ó thể tiế tiể th h viê tiế triể tới xơ h á tế xơ g u: Từ g g , 15 ó thể tiế triể th h u g th [10] [11], [12]. 1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gan nhiễm mỡ 1.1.6.1. Lâm sàng: Ng ời b gan nhi m m hầu h khô g ó tri u chứng. Chỉ một vài b nh nhân cảm thấy hơi t m i v suy h c, hoặc có cảm giác tứ hơi tức ở vùng hạ s ờn phải. Do vậy b h th ờ g cờ sau một xét nghi áu th ờng quy (thấy làm siêu âm gan, ch p CT hoặc CHT gan. Chẩ c phát hi n một cách tình e g á tă g), h ặc sau khi hă hắn phải bằng sinh thiết gan, mô b nh học gan cho thấy nhi m m gan. Vì vậy, ể phát hi n 10 sớm, nên siêu âm tầm soát b nh 3 tháng một lần. Những tr ờng h p gan nhi m m khô g kè viê g th ờng có một gi i tính 10- 15 ă , còn ở nhữ g g ời ó kè triể th h xơ g tr g ù g thời gi Về lâm sàng gan nhi m m + Gi i viê g , ó ến 25% sẽ tiến ó. hi 3 gi i ạn: ạn 1: m chiếm 5-10% trọ g ng gan. Lâ tri u chứng, sinh thiết gan thấy có trên 50% sô tr g ạn lâm sàng lành s g h ó ng tế bào gan có các hạt t ơ g. + Gi i t hơ ạn 2: M chiếm 10-30% trọ g ì h th ờng, e g ng gan. Lâm sàng thấy gan tă g, g ời m t m i. Sinh thiết gan thấy nhi m m tế bào gan, có các vùng nhu mô gan viêm (xâm nhập nhiều tế bào viêm). Đây gi i + Gi i viê g ạn viêm gan nhi m m . ạn 3: M chiếm 30% trọ g v xơ g , e g tă g, có vàng da, xuất huyết. Sinh thiết g ơ g g .Đây gi i ạn nặng u tức vùng gan, g ời m t m i, có thể ó viê v xơ g . Hình 1.1. Tiến triển c a gan nhiễm mỡ do rượu và kh ng do rượu 11 1.1.6.2. Cận lâm sàng Tr g hg hi xét ghi th ờ g gặp tă g, GGT tă g, TG, Ch ester , g u se áu tă g, ALT tă g, AST id Uri tă g…. Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu Bình thƣờng (mmol/l) Lipoprotein CT 4,37 ± 0,41 ≥ 5,2 TG 1,68 ± 0,22 ≥ 1,7 LDL-C 2,45 ≥ 2,57 HDL-C 1,61 ± 0,11 ≤ 1,03 Huyết áp tâ h ặ Rối loạn (mmol/l) thu ≥ 130 Hg h ặ huyết áp tâ iều tr tă g huyết áp hẩ á tr ớ tr ơ g ≥ 85 Hg, ó. 1.1.6.2.1. Giải phẫu bệnh. * Đại thể: Sự t h t hất é th ờ g t ả tr g t Khi hất é t h t hiều ó thể g ầu x h hạt, di ắt ó hiều ó g á h tr ộ g , ôi khi khu trú. t , ặ g hơ ì h th ờ g, ề ặt ó r [13]. * Vi thể: Tình trạ g g hạt , số hi g tế Tuỳ the k h th ớ hạt h i thể g hi + Dạ g hạt t ( g d ới k h hiể vi qu g họ hi >5 trê vi tr ờ g hạt t v g hi r vesi u r): tổ g số tế g trê hi á hố v ột vi tr ờ g. hi th h hạt. ại th ờ g gặp. Tế g hứ hữ g túi ớ k h th ớ > 25 m. + Dạng hạt nh (vesicular): Tế bào gan chứa nhiều không bào m có k h th ớc 3 - 5 m. 12 Si h thiết g huẩ v g ể phâ giải phẫu ộ GNM, phâ nguyên nhân khác, phâ i tg i tg . Bằ g á h á h giá hi h từ tr ớ ế y hi hi i khô g d r ơ thuầ v viê ô họ , g ời t ó thể phâ ó khả ă g tiế triể xơ hó h y viê g tiêu u với á g hi i t giữ viê gan hi không có ph ơ g pháp xâ ấ , ó thể gây khả ă g tiế triể xơ hó [13], [14]. Mặ dù r á h ặ iế vậy h hứ g (gây tổ th ơ g g , hảy ó thể ỗi ấy h hâ g si h thiết g ẫu. Thự hi ghi gờ g áu, thậ si h thiết g hi vẫ h ó thể tử v g), giải phẫu h trê ỗi ột hủ ề gây tr h ãi tr g thự h h h g g y, v rõ r g khô g phải ột xét ghi h ột ô g s g ọ v khô g thể dù g ể the dõi dọ khi á h giá quá trì h iều tr Hình 1.2. Hình ảnh vi thể gan bình thường bên trên và vi thể gan nhiễm mỡ (Nguồn: Kristina M. Utzschneider: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 91(12):4753-4761) Sinh thiết phâ ộg + Độ 0 (< 6% số tế hi g + Độ 1 (6 – 33% số tế số tế hứ g + Độ 2 (34 – 65% số tế + Độ 3 (≥ 66 trong tế á hạt hứ g g ): khô g hi á hạt hứ hứ : á hạt á hạt ): nhi ): nhi ): nhi . h . vừ . ặ g. ể 13 1.1.6.2.2. Các xét nghiệm và yếu tố liên quan đến bệnh gan nhiễm mỡ. * Hội hứ g huyể h á với hg hi The Tổ hứ y tế Thế giới v Liê ó hỉ số vò g vò g g ≥ 80 g g ời Vi t N B h tiểu :N ờ g Quố tế gồ ó vò g g ≥ 90 , ữ ó v t hất 2 tr g số á yếu tố s u: (1) Trigly erid h : áu ≥ 150 g/d (> 1.7 /L) h ặ ã iều tr thể ất th ờ g ipid. (2) HDL-C < 1,03 thể h /L ( ) v 1,29 /L ( ữ) h ặ ã iều tr ất th ờ g ipid. (3) Huyết áp ≥ 130/85 (4) Tă g G u Hg h ặ ã iều tr se áu khi ói > 5,6 i Lipid huyết áp. /Lh ặ ã hẩ á T2DM. * Xét ghi Cholesterol, TG, LDL-Ch ester * Xét ghi hứ áu ể xe sự gi tă g ủ th h phầ : h ặ xét ghi ă gg h tỷ ip -protein A; pr thr i giả , i iru i áu th ờ g tă g ả trự tiếp v giá tiếp. * Xét ghi gặp men gan: Tr g hg hi xét ghi th ờ g ALT tă g, AST tă g, GGT tă g. * Tì khá g thể khá g virus B, C tr g viê * Cá ộ xét ghi hẩ á GNM khá g ạ . h : [14], [15], [16] - Chỉ số NAFLD -FLS) (non- alcoholic fatty liver disease - fatty liver score) - Chỉ số FLI (Fatty liver index), hỉ số LAP ( ipid u u ti pr du t) - Chỉ số HIS (Hep ti ste t sis i dex) 1.1.6.2.3. Siêu âm Tr á g ể xá g thự h h â hi s g, siêu â . Siêu â h hất é tr g g khô g ph ơ g pháp phổ iế i vì giới hạ vố ột ô g ó ủ ể hẩ hì h ả h ầy ủ ó ph thuộ v 14 g ời làm. Ng i r , ó ó ộ h h xá hạ tr g tr ờ g h p g hi ứ h h xá h p ý tr g vi ặ g với ộ hạy phát hi á h hâ khô g ắ hế ở hữ g g ời é phì h ặ ộ h . Siêu â g hi á kh ả g 90 hg Cố h i kiểu siêu â ó thể u g ấp ộ từ v ứ ộ tru g ì h ế ộ ặ hi u kh ả g 95 h ạ t h ồ g thời [17], [18]. á h giá g hi B-Mode và FibroScan. a. Siêu âm B-Mode: Có á dạ g hì h thái GNM về dạ g iể hì h th ờ g thấy khô g iể hì h khu trú g ột phầ g g ặt siêu â hi t hi h ặ t ốt h h s u: G hi ó ồ g hất; á dạ g khá khô g ồ g hất, g hi [19]. * GNM lan toả: Hì h ả h siêu â ôg suy giả g tă g â ử só g â ó â ứ á h giả hê h g hâ hi ồ g hất hiế ộ t ơ g ứ g với ủ á há h ử t ôg ì h th ờ g. Nhu ộ tă g â ủ th h t h há h ử giả hâ ộ hu hì h tă g â i, d s với ơ h ô thậ , hờ ó siêu â ô ạ h ó hú g khó thấy h ở g ại vi. T ơ g tự, d ộ hê h s với hu ứ t hv hu g ôg tă g ại tă g ộ d d g phát hi . G hi khô g ều d hi t th h hơ s với hu h k h th ớ hơ , hất t khô g ồ g hất iểu hi hữ g vù g g hi hiều xe hữ g á ẫ tă g hữ g vù g g t. GNM â hi dạ g iể hì h th ờ g thấy, iểu hi kè â g v ộ hút â t ả the phâ ại ủ H ge -A sert (1986) dự trê gi tă g hi GNM th h 3 ứ ộ (hình 1.3) [20]: ộ hồi 15 (a) (b) (c) (d) Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm đánh giá các mức độ GNM ở những bệnh nhân được khám tại BV ĐHYHN. Hình ảnh (a). Hình ảnh gan bình thường; (b), (c), (d): Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I, II và III. + Độ 1 ( h ): tă g h vá h t h ạ h ử tr g g ộ hồi â t ộ hồi â ờ sát ờ gt h ạ h ử tr g g phầ x ạ h tr gg ô, gi tă g v v + Độ 3 ( ặ g): gi tă g ộ hồi â , tă g (khô g qu hu ứ hút â h , ò thấy rõ. + Độ 2 (trung bình): L ă g hì thấy ờ á t h t ủ g v ơh ộ hút â h giả . ạ h ộ hút â dù ã tă g TGC tối ơh ê khả ở phầ x ), khô g thấy rõ h. * GNM khu trú: -G hi gi h rới với hu vẫ ó á ấu trú khu trú rộ g là ô tă g â ó h v khô g ó dấu hi u khối với ờ g , vù g y ạ h i xuyê qu ột vù g g khô g hi è ép h ặ è ẩy. 16 -G hi Tr ờ g h p khu trú h y khó phâ ó thể thấy ột h ặ hiều ốt tă g â . i t với á tổ th ơ g u tă g â áu h y u g th g . Chẩ á xá h ầ dự v khá siêu â hất u t ơ g phả , D pp er, CLVT h ặ CHT. Đôi khi g hi t ó thể th y ổi t ơ g phả â ột số tổ th ơ g h tr g tr ờ g h p ó ốt trê g số u tă g â xá h u áu trở th h khối giả h ó thể dự v G siêu â hi t th h “ ả ” g với iểu hi â hì h ả h ốt giả ạ h. Cá t h á ó thể tô trọ g ạ h ủ há h từ t h ạ h ạ h y ờ g ồ g â . Chẩ ột số vù g hu hấp, ê giải th h â á vù g ủ vù g g ôg hi h trê y khô g phải ạ h v phải h ặ t h áu ủ tại s á tạ ử (phâ ật (phâ thùy IV – V), h ặ phâ thùy I, giải th h ởi hữ g iế ật. D ột t ơ g phả , CLVT h ặ CHT. gi ờ g túi . Sự tô trọ g thể h ặ , h, th ờ g thấy ở vù g tiếp giáp hỗ phâ thùy IV), vù g giả hi â hi ủ á t h á vù g ạ h sá g ổi giải phẫu t h á ạ h túi ề g há h ử ật, thậ ó h từ t h y khô g hứ d y khô g hi g . b. Siêu âm gan đàn hồi FibroScan: Fi r S ộ xơ g ột ph ơ g pháp siêu â ột á h h ới, ó khả ă g á h giá g ằ g á h ộ ứ g ủ g (Liver Stiff ess Me sure e t: LSM), ồ g thời ũ g ó khả ă g á h giá ộ hi dự trê “thô g số giả â kiể Parameter: CAP) ằ g á h t h t á từ t ứ g [21]. FibroScan ó khả ă g ủ g với á u iể s át” (C tr hi u siêu â ồ g thời ổi ật s u: khô g xâ ứ ứ g ed Atte u ti tr g phép ộ xơ hó v ấ (khô g gây ộ hi u h h 17 h t ơ g nhân), nhanh chóng, chính xác (gầ ơ g si h thiết g ) v giá th h rẻ. Hình 1.4. Hình ảnh SonoElastography. (Nguồn: Singh D. và cộng sự, “Imaging of non-alcoholic fatty liver disease…”,2013). (a) gan bình thường với giá trị độ cứng trung bình của gan béo 7.0 kilopascal. (b) lớp 1 cho thấy giảm giá trị độ cứng trung bình xuống còn 6,1 kilopascal. Tuy hiê , vi ằ g Fi r S ó á yếu tố gây hi u (viê g g ó thể gặp khó khă khi h ạt ộ g, ứ h hâ ật, khối u g , tắ ghẽ d suy ti , é phì…). 1.1.6.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Ưu iể : Ch p ắt ớp vi t h khô g ả qu g á khô g xâ qu tr rất rõ giữ g á tế Nh trẻ e g ấ ơ giả , hi u quả ể hẩ ộ giả hu á GNM vì ó sự t ơ g ô g v g t h t g . iể : ủ ph ơ g pháp v the dõi dọ , hạ ó hi tỷ trọ g ủ kỹ thuật hẩ sắt h y hi hi hế á h giá ở thuố . xạ: khô g thự hi ứ với ộ GNM h , ả h h ở g ếu 18 Hình 1.5. Hình ảnh CLVT mô tả 2 bệnh nhân được chụp tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Hình A. Gan bình thường: Tỷ trọng nhu mô gan cao hơn lách. Hình B. Gan nhiễm mỡ: Tỷ trọng nhu mô gan suy giảm thấp hơn lách. Tr g tr ờ g h p g trọ g g t hi , hì h ả h trê CLVT h thấy giả h ặ khu trú. G khối u vì ó khô g ó tă g si h thuộ v HU) thấp hơ g ô á h, th h phầ dự trê á h giá á giá tr suy giả i t với ô hu ô ơ v H u sfie d (HU), v ph ô. Khi giá tr suy giả hiều s với gan. [26], [27], có khu trú ó thể phâ ạ h. Đá h giá CLVT về hi gan s với hu hi tỷ hất é (tứ là kh ả g 100 ề , GNM làm suy giả ối iê h tuyế t h giữ ứ tỷ trọ g nhu mô ộ ắ g ọ g v giả tỷ trọ g. 1.2. CỘNG HƢỞNG TỪ ĐỊNH LƢỢNG GAN NHIỄM MỠ. 1.2.1. Giới thiệu. Ch p ộ g h ở g từ (CHT) thứ á i hi iều tr v phó g xạ, ặ h gg iều ầ thiết giúp á i t hữu h hơ ó ó thể á h giá áp ứ g iều tr . CHT ó thể phát hi ả với số g ự hi h vì vậy nó i h â ột ph ơ g s g ó ph ơ g ặp i ặp ại hiều ầ sự t h t ô g ể trong gan ngay hì h ả h tối hất ể 19 phát hi ũ g h h g ộ g h ở g từ ể phát hi trong gan. Độ hạy v ô họ xá hậ 90% và 87,1 - 91% [18], [22]. Độ hạy v g [23]: với g g0–5 (95% CI: 64 - 92%) v 90 g , ớ t h ộ hạy v hất é tr g si h thiết g (95 h ặ hg tiề ẩ . Tất ả á t 90 76,7% - 76 ghiê 82 CI: 73 - 97%) và g , ộ hạy (95 h sự hi t g 10 - 20 (95 g 30 – 33 ộ ặ hi u thự hi ầ CI: 81, 95 ). Với g 95% (95% CI: 83 - 99 ). Với g phâ t h riê g i t (> 5 ) ộ ặ hi u ớ tính ể phát hi ộ ặ hi u ầ (95% CI: 84 - 100 ) v hi ộ ặ hi u ủ 97 CI: 50 - 91%). Không có di ủ sắt, gi i ứu thự hi ở ạ xơ hó ờ g ộ từ tr ờ g 1,5 Tes (T). Hi y, trê thế giới ã ó hiều vi d g ph ơ g pháp CHT Echo [3], [24], [25]. Cá pháp h h h g ằ g CHT gg hi gg ghiê ghiê hi ứu ằ g huỗi xu g Du g á g hi hẩ á t ơ g qu uố th y thế dầ ph ơ g ph ơ g pháp khô g xâ ằ g si h thiết ã hẩ i hặt hẽ với si h thiết g . Nă 2010, tá giả Lee v ủ hì h ả h IP/OP trê hạy, ộ ặ hi u v AUC với g 0.77; 0.87 và 0.883. Với g r ối iê qu 2012, tá giả Q yyu v hất é tr g si h thiết 0.91; 0.94 và 0,995. Kết quả từ ộ g sự rất phù h p với kết quả ghiê ó [18]. Nă ó hi u hỉ h T2*, ộ hất é tr g si h thiết g g hơ 30 t huỗi xu g Dual- ò số g s với si h thiết g g hơ 5 g , ộ hạy, ộ ặ hi u v AUC ầ tr ớ h tiêu huẩ v g tr g [18]. Đối với hì h ả h IP / OP huỗi xu g Du -E h Lee v vi ứu ô g ố với giá tr Echo và CHT phổ tr g 161 g ời hiế g t ấ v . Có hữ g ô g trì h ghiê ộ g sự ã á h giá ộ h h xá ầ ứu v thự h h áp ứu từ phâ t h tổ g h p ộ g sự (AJR 198, March 2012) hặt hẽ giữ hì h ả h CHT h g ằ g huỗi xu g 20 Du e h với si h thiết g R st gy v r ây hất, ă 2016, ộ g sự (Indian Journal of Radiology and Imaging 2016) ũ g ối t ơ g qu xu g Du với r = 0,9 [26]. Gầ hặt hẽ giữ hì h ả h CHT e h với si h thiết g h g ằ g huỗi r = 0,871 với ộ hậy, ộ ặ hi u ầ t là 0,97 và 0,95 [4]. 1.2.2. Phƣơng pháp cộng hƣởng từ đánh giá gan nhiễm mỡ. Có ph ơ g pháp á h giá g ph ơ g pháp x á hi trê ộ g h ở g từ ằ g huỗi xu g FATSAT, ph ơ g pháp sử d g huỗi xung Dual-E h v ph ơ g pháp * Ph ơ g pháp x á phâ số ậ ộ pr t ủ g d ới d , h ặ u tuyế th ê hất é . ằ g huỗi xu g FATSAT: s sá h hì h ả h trên FATSAT với hì h ả h khô g FATSAT. Ph ơ g pháp ại thể ( gồ phú ạ ) khô g phải g thậ ) v d y hỉ á h giá vi thể (tr g tế ả h h ở g ởi ộ ồ g hất từ tr ờ g t sử d g. * Ph ơ g pháp sử d g huỗi xu g Du -Echo: Chất é v góp phầ v t hi u qu d h huyể h á họ h sát thấy ở g ủ pr t g hất é thô g qu [28]. Tr g á kỹ thuật CHT h g là: CHT họ trê ộ g h ở g từ, sự khá tr g hất é v ớ gg hi ọ tầ số, CHT dự v ều i t về h phép phát hi á kỹ thuật ộ g h ở g từ khá h ớ ó sự hê h h u [27], ph ơ g pháp h h á họ , v CHT phổ [29]. * Ph ơ g pháp Dual-E h h u 2,3 tr h phâ số ậ ộ pr t g ó hiều thời gi hậ t s) v phải dù g thê phầ g g , kết quả h h xá hơ ề h khá ủ hất é : thự hất giố g hi u (TE1, TE2, TE3… á h ó thuật t á ể h g kỹ thuật phứ tạp, t sử d g. g