Tài liệu Nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU PHÚ THI NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62270124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học 1. PGS.TS. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHÔI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi là ngƣời thực hiện chính. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Châu Phú Thi . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị kén khí phổi ................................................ 4 1.2. Sự hình thành kén khí phổi ........................................................................ 5 1.3. Phân loại kén khí phổi ................................................................................ 8 1.4. Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi............................................................... 12 1.5. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật bệnh kén khí phổi .............. 20 1.6. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật bệnh kén khí phổi ......................... 23 1.7. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi............. 30 1.8. Tình hình nghiên cứu hiện nay trong phẫu thuật điều trị kén khí phổi ... 33 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 38 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 57 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 58 3.1. Triệu chứng khởi phát và các tuyến nhận bệnh ....................................... 58 3.2. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 59 3.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 60 . . 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 62 3.5. Chỉ định phẫu thuật, phƣơng pháp phẫu thuật và các đặc điểm kén khí trong phẫu thuật ........................................................................................ 66 3.6. Các đặc điểm sau khi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật .......................... 69 3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................ 75 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 78 4.1. Xây dựng hƣớng chẩn đoán và xử trí ....................................................... 78 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật xử trí kén khí phổi ...................................... 89 4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công điều trị ngoại khoa kén khí phổi............................................................................................. 102 KẾT LUẬN .................................................................................................. 107 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 109 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Một số hình ảnh trong nghiên cứu 2. Mẫu thu thập số liệu 3. Bản chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu 4. Bản cung cấp thông tin về nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu 5. Phụ lục các bảng 6. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu 7. Chấp thuận của Hội đồng Y đức . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện toán CLS Cận lâm sàng CNHH Chức năng hô hấp DL Dẫn lƣu HP Hậu phẫu KK Kén khí KMĐM Khí máu động mạch KPT Khí phế thũng LS Lâm sàng MP Màng phổi PT Phẫu thuật TD Theo dõi TH Trƣờng hợp TKMP Tràn khí màng phổi TP Tiền phẫu TS Tiền sử . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết Tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS British Thoracic Society Hội lồng ngực Anh quốc COPD CT Scan FEV1 FVC Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease Computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở ra gắng sức 1st second trong 1 giây đầu tiên Forced Volume Capacity Dung tích thở gắng sức Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh GOLD mMRC VC Obstructive Lung Disease modified Medical phổi tắc nghẽn mãn tính Research Hội đồng nghiên cứu y khoa Council Dyspnea Scale sừa đổi Vital Capacity Dung tích sống . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ....................... 13 Bảng 1.2. Phân độ chỉ số FEV1 theo ATS ...................................................... 19 Bảng 1.3. Phân độ phân áp oxy trong máu động mạch................................... 20 Bảng 3.1. Triệu chứng khởi phát..................................................................... 58 Bảng 3.2. Các tuyến nhận bệnh....................................................................... 59 Bảng 3.3. Đặc điểm tuổi, giới, địa chỉ ............................................................ 59 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh ................................................................................... 60 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61 Bảng 3.6. Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc ................................................... 62 Bảng 3.7. Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực ........................................... 63 Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thông khí ....................................................... 64 Bảng 3.9. Đặc điểm khí máu động mạch ........................................................ 65 Bảng 3.10. Chỉ định phẫu thuật....................................................................... 66 Bảng 3.11. Phƣơng pháp phẫu thuật ............................................................... 67 Bảng 3.12. Đặc điểm kén khí trong phẫu thuật............................................... 67 Bảng 3.13. Khả năng chẩn đoán vị trí kén khí của CT ngực .......................... 69 Bảng 3.14. Đặc điểm hậu phẫu của 2 nhóm bệnh lý....................................... 69 Bảng 3.15. So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật ................................... 70 Bảng 3.16. So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc và sau phẫu thuật .... 71 Bảng 3.17. Chức năng hô hấp sau phẫu thuật khi tái khám ............................ 72 Bảng 3.18. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 73 Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 74 Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.. 75 . . Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .... 77 Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu ...................................... 80 Bảng 4.2. So sánh điểm khó thở trong nhóm nghiên cứu ............................... 84 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các chỉ định phẫu thuật với các tác giả ...................... 92 Bảng 4.4. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả ..................................... 93 Bảng 4.5. So sánh những yếu tố liên quan với các tác giả............................ 104 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 4.1. So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua các năm tại bệnh viện Chợ Rẫy..................................................................... 95 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các tuyến nhận bệnh ............................................................ 39 Sơ đồ 2.2: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu ............. 40 Sơ đồ 2.3: Chẩn đoán và xử trí các trƣờng hợp kén khí vào phòng khám ..... 41 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Mô tả bulla và bleb............................................................................ 3 Hình 1.2. Kén khí loại 1 .................................................................................... 9 Hình 1.3. Kén khí loại 2 .................................................................................... 9 Hình 1.4. Kén khí loại 3 .................................................................................. 10 Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành ................................................ 10 Hình 1.6. Nhiều kén khí và phần phổi bên dƣới ............................................. 11 Hình 1.7. Kén khí trên Xquang phổi thƣờng .................................................. 14 Hình 1.8. Kén khí nhiễm trùng ....................................................................... 15 Hình 1.9. Kén khí trên chụp cắt lớp điện toán ngực ....................................... 16 Hình 1.10. Kẹp cắt kén khí bằng stapler ......................................................... 27 Hình 2.1. Hình tƣ thế phẫu thuật ..................................................................... 46 Hình 2.2. Các vị trí đặt Trocar ........................................................................ 47 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Kén khí phổi là những khoảng chứa khí khu trú nằm ở bề mặt hoặc bên trong nhu mô phổi, có kích thƣớc trên 1cm đƣờng kính và có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên phổi. Kén khí phổi là sự thay đổi phế nang với phần nhu mô phổi bình thƣờng hoặc với tình trạng khí phế thũng [24],[47],[52]. Bệnh lý kén khí phổi thƣờng đƣợc mô tả với hai loại: Kén khí phổi tiên phát (primary bullous disease) và kén khí phổi khí phế thũng (bullous emphysema). Trong đó, kén khí tiên phát hay gặp ở ngƣời bệnh trẻ tuổi, thể trạng cao gầy; kén khí khí phế thũng thƣờng gặp ở những ngƣời bệnh lớn tuổi có tiền sử bệnh phổi mạn tính. Thế nhƣng, những mô tả về biểu hiện lâm sàng còn có nhiều đặc điểm khác nhau trong các nghiên cứu [15],[50],[77]. Ngƣời bệnh kén khí phổi đến bệnh viện với nhiều bệnh cảnh khác nhau, có thể đƣợc phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe, hoặc khi có những triệu chứng nhƣ đau ngực, khó thở do kén khí phát triển kích thƣớc gây ảnh hƣởng chức năng hô hấp, hay kén khí có biến chứng nhƣ kén khí nhiễm trùng, chảy máu trong kén, vỡ kén khí… [31],[35],[51]. Chẩn đoán bệnh lý kén khí phổi không thể chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng mà còn cần dựa trên các kết quả hình ảnh học nhƣ X quang phổi hay chụp cắt lớp điện toán ngực, trong đó giá trị chẩn đoán xác định và vai trò của chụp cắt lớp điện toán ngực đang đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu với những kết quả khác nhau [3],[61],[78],[82]. Vì vậy, cần có những phƣơng hƣớng chẩn đoán và xử trí bệnh kén khí phổi phù hợp và chính xác cho những bệnh cảnh của ngƣời bệnh kén khí phổi. Ngày nay, trên thế giới đã có nhiều phƣơng pháp điều trị bệnh lý kén khí phổi, trong đó các phƣơng pháp nội khoa đang có nhiều tiến bộ với những can thiệp qua nội soi phế quản hay phƣơng pháp điều trị với alpha 1 . . antitrypsin hoặc việc điều trị bằng tế bào gốc… Tuy nhiên khi kén khí có biến chứng nhƣ kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi, kén khí nhiễm trùng… lại cần có sự can thiệp của các phƣơng pháp ngoại khoa nhƣ cắt kén khí, cắt phân thùy phổi...[32],[128]. Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa đã mang lại cho ngƣời bệnh kén khí phổi những kết quả khả quan, đặc biệt trong các trƣờng hợp kén khí có biến chứng, thế nhƣng kết quả điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ chỉ định phẫu thuật, phƣơng hƣớng điều trị, nhóm bệnh điều trị… và những yếu tố liên quan khác trong từng loại bệnh kén khí [37],[56],[70]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán cũng nhƣ điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có những nghiên cứu phƣơng hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho các bệnh cảnh của hai loại kén khí, cũng nhƣ đánh giá về kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý kén khí phổi, vì vậy câu hỏi đƣợc đặt ra trong giai đoạn hiện nay cho chúng ta là: “Bệnh lý kén khí phổi cần xử trí ngoại khoa được chẩn đoán ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ?”. Vì những lý do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hƣớng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi” với những mục tiêu cụ thể: 1. Xây dựng hướng chẩn đoán ở các bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi được xử trí ngoại khoa. 2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa kén khí phổi. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công trong can thiệp ngoại khoa kén khí phổi. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh lý kén khí phổi thƣờng biểu hiện trên lâm sàng với các dạng: Kén khí hay bóng khí (bulla), bóng khí nhỏ (bleb), và nang khí hoặc túi khí (cyst) [7],[18],[20],[47],[82]. Bóng khí nhỏ (blebs) là những bóng khí nhỏ nằm trong hoặc tiếp giáp màng phổi tạng, có đƣờng kính nhỏ hơn 10-20 mm, vách bóng khí dƣới 1mm. Thƣờng nằm ở vùng đỉnh phổi, dễ vỡ gây tràn khí màng phổi. Kén khí hay bóng khí (bulla) là những khoảng không khí cuối cùng của tiểu phế quản tận nằm dƣới màng phổi tạng hoặc trong nhu mô phổi, có đƣờng kính lớn hơn 10-20 mm, vách kén khí mỏng dƣới 1mm. Nang hay túi khí (cyst) là những khoảng chứa khí to hơn, với vách dày hơn trên 4mm, thƣờng do bẩm sinh, nhiễm trùng hay chấn thƣơng. Hình 1.1. Mô tả bulla và bleb “Nguồn: Fernando J.M, 2015” [47] . . 1.1. LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI Trong những năm đầu của thế kỷ 20, Kaufman (1904) là một trong những ngƣời đầu tiên đã mô tả về bệnh lý kén khí phổi. Đến năm 1928 1931, Eloesser L đã nghiên cứu về những bệnh lý nang phổi bẩm sinh và bệnh án chi tiết lần đầu tiên đã đƣợc Nelson trình bày năm 1932. Cùng với những phát triển của nền ngoại khoa, những phƣơng pháp phẫu thuật điều trị kén khí phổi đã đƣợc nghiên cứu nhƣ Brown AL (1942), Head JR (1949). Cho đến năm 1945 Gross và Levis đã tiến hành cắt thùy phổi lần đầu tiên để điều trị kén khí phổi. Trong quá trình theo dõi các ngƣời bệnh sau phẫu thuật điều trị kén khí, ảnh hƣởng của bệnh lý đến chức năng hô hấp và kết quả phẫu thuật ngày càng đƣợc quan tâm, năm 1955 Dornhorst AC đã chứng minh cho thấy sự suy giảm hô hấp trong những ngƣời bệnh bị kén khí phổi. Chụp hình (X quang) lồng ngực với cắt lớp điện toán ra đời, đã đóng góp vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và lựa chọn ngƣời bệnh kén khí phổi để tiến hành phẫu thuật. Báo cáo của Sverzellati N cho thấy năm 1986 Watanabe, Morgan MDL, Alan D.L Sihoe (năm 2000) đã có những nghiên cứu về vai trò của chụp hình cắt lớp điện toán lồng ngực trong điều trị kén khí phổi [118]. Trong thập niên 90, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng cho phẫu thuật ngày càng mở rộng. Trong bài viết của Nguyễn Ngọc Bích, Fernando J.M đã tổng kết năm 1993, Daniel T.M báo cáo về phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị kén khí phổi, thành công trong điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi đƣợc khẳng định thêm trong báo cáo năm 1995 của Hillerdal G [1],[39],[47]. Tại Việt Nam, cũng đã có những nghiên cứu về bệnh lý kén khí phổi, vào năm 1999, Phạm Thọ Tuấn Anh có nghiên cứu về phẫu thuật những . . trƣờng hợp kén khí phổi không gây tràn khí màng phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó, vào năm 2002, tại bệnh viện Trƣng Vƣơng thành phố Hồ Chí Minh đã có báo cáo 13 trƣờng hợp cắt kén khí bằng phẫu thuật nội soi [14]. Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam ngày càng rộng rãi, đến năm 2008, Nguyễn Hoài Nam có nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [9]. Năm 2010, Đỗ Kim Quế có nghiên cứu điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi [13]. Tác giả Nguyễn Công Minh đã có báo cáo tổng kết 10 năm điều trị ngoại khoa kén khí phổi vào năm 2010 [7]. 1.2. SỰ HÌNH THÀNH KÉN KHÍ PHỔI Kén khí phổi hình thành do tác động của hai cơ chế, đó là cản trở, tắc đƣờng dẫn khí và suy giảm trong cấu trúc của phế quản làm biến đổi đƣờng dẫn khí. Hai cơ chế này tác động riêng rẽ hay phối hợp với nhau. 1.2.1. Cản tắc đƣờng dẫn khí Cản trở gây tắc hẹp đƣờng dẫn khí có ba mức độ: Tắc nghẽn mức độ 1: Thông khí chỉ bị cản trở nhẹ, không khí vẫn lƣu thông đƣợc hai chiều, chiều vào phế nang và chiều từ phế nang ra. Loại tắc nghẽn này không hình thành kén khí phổi. Tắc nghẽn mức độ 2: Chỗ tắc nghẽn có tác dụng nhƣ van một chiều, không khí chỉ đi đƣợc một chiều từ ngoài vào trong phế nang. Trong thì hít vào không khí qua đƣờng dẫn khí nhờ có lực hít vào, vào đƣợc đến các tiểu phế quản, phế nang. Thì thở ra chỉ có ít hoặc không có không khí thoát ra từ phế nang. Loại tắc nghẽn này do có chèn ép từ bên ngoài (nhƣ khối u, hạch viêm…) hoặc do các nguyên nhân bên trong (nhƣ viêm phù nề niêm mạc, . . chất xuất tiết, hoặc do phế quản co thắt…). Chính sự tắc nghẽn này tạo nên sự hình thành kén khí phổi [11],[116]. Tắc nghẽn mức độ 3: Khí vào hay ra đều bị cản trở, loại tắc nghẽn này gây ra xẹp phổi không hình thành kén khí phổi. 1.2.2. Suy giảm cấu trúc phế quản làm biến đổi đƣờng dẫn khí Các mô chun là khung đỡ của phế quản khi có sự thiếu alpha-1antitrypsin (glycoprotein do gan sản xuất) sẽ bị suy yếu. Bình thƣờng trong máu hàm lƣợng alpha-1-antitrypsin đảm bảo một nồng độ nhất định. Khi có khuyết tật gen, hàm lƣợng enzym này trong máu sẽ rất thấp, các men tiêu đạm (protease) do bạch cầu và vi khuẩn sản xuất ra có tác dụng tiêu hủy vách phế nang, không có men này đối kháng, cấu trúc của phế quản sẽ bị suy giảm, giảm sức đàn hồi vách phế nang sẽ bị tổn thƣơng. Mặt khác, sự hủy hoại nhu mô phổi tổn thƣơng vách phế nang lại gây ra sự tắc nghẽn đƣờng dẫn khí, giảm lƣu lƣợng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế. Đó là: Làm giảm sức kéo căng tròn đƣờng dẫn khí của nhu mô phổi vốn có khả năng làm tăng đƣờng kính đƣờng dẫn khí. Làm giảm lực đàn hồi vốn là sự quyết định áp lực đẩy luồn khí đi về phía miệng đƣờng dẫn khí. Nhƣ vậy, khi nhu mô phổi bị phá hủy, dẫn đến giảm đƣờng kính ống dẫn khí, giảm lƣu lƣợng thở ra gắng sức, đó là sự biến đổi của đƣờng dẫn khí, bao gồm sự phù nề, tích tụ của proteoglycan và collagen đã làm gia tăng lớp mô dƣới niêm mạc gây co thắt ống dẫn khí. Từ những cơ chế nêu trên ta thấy kén khí phổi đƣợc hình thành, lúc đầu là việc vỡ các phế nang ở ranh giới màng phổi hình thành những khoảng chứa khí bất thƣờng nhƣ những "hạt đậu" dọc theo biên giới của phổi, sau đó chúng phát triển rộng ra nhƣ dạng "bong bóng xà phòng", và cuối cùng những . . khoảng chứa khí bất thƣờng đó tiến triển lớn dần và hình thành một hay nhiều kén khí phổi [2] [18],[81],[127]. 1.2.3. Các yếu tố thuận lợi hình thành kén khí phổi Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến việc hình thành kén khí phổi - Viêm phế quản mạn tính Viêm phế quản mạn tính là yếu tố kích thích thƣờng xuyên làm thoái hoá, biến dạng phế quản, làm sung huyết, tăng tiết dịch nhầy phế quản gây tắc, hẹp phế quản, giảm khả năng tự bảo vệ của phế quản đối với nhiễm khuẩn. Mặt khác, nhiễm khuẩn, bội nhiễm lại gây nên tình trạng viêm nặng hơn, tạo thành một vòng luẩn quẩn từ đó gây ra việc hủy hoại phế nang và hình thành kén khí phổi. - Hút thuốc lá Khi hút thuốc, tổ chức tế bào và cấu trúc đƣờng dẫn khí ở ngoại vi và trung tâm đều bị thay đổi. Đó là do bị viêm nhiễm và xơ hoá, các tế bào đài bị dị sản và tắc nghẽn trong lòng, từ đó làm tập trung các neutrophil sản sinh ra các protease làm hủy hoại nhu mô phổi, tình trạng này càng nặng nếu hút thuốc càng nhiều [30],[40],[49],[85]. Nhiều nghiên cứu đã nêu lên mối quan hệ với hút thuốc lá là ho, tăng xuất tiết phế quản, tăng kháng lực đƣờng thở và giảm khả năng trao đổi khí với tình trạng bệnh lý kén khí phổi [49],[89]. - Ô nhiễm môi trƣờng Vùng thành thị thƣờng bị ô nhiễm nặng và ảnh hƣởng nặng đến tình trạng sức khoẻ về tim và phổi. Tuy nhiên ảnh hƣởng của ô nhiễm môi trƣờng không nặng bằng thuốc lá. - Nhiễm trùng đƣờng hô hấp Nhƣ nhiễm lao hoặc nhiễm siêu vi có khả năng ảnh hƣởng đến bệnh lý. . . - Bệnh bụi phổi Thƣờng gặp nhất là bệnh silic làm tổn thƣơng rách vỡ phế nang, chít hẹp phế quản. Lâu dần các tổn thƣơng này gây nên tình trạng hình thành kén khí phổi. Bụi than cũng có thể gây tổn thƣơng phổi, phế quản. - Hen phế quản Trong hen phế quản bị co thắt, chít hẹp, phù nề, tăng xuất tiết, phế nang bị căng phồng. Những biến đổi này lâu dần có thể hình thành kén khí phổi [10],[15]. - Thiếu Alpha - 1- antitrypsin Thiếu Alpha - 1- antitrypsin là do một khuyết tật di truyền bởi một gen của nhiễm sắc thể sinh dƣỡng theo kiểu lặn. Ảnh hƣởng của nó đã đƣợc nêu trong cơ chế bệnh sinh đã nói trên [73],[127]. 1.3. PHÂN LOẠI KÉN KHÍ PHỔI Có nhiều cách phân loại kén khí phổi: Phân loại theo kiểu tiên phát, thứ phát ; phân loại theo các dạng hình thái của kén khí ; phân loại dựa vào tổn thƣơng khí phế thũng của phần phổi dƣới kén khí và phân loại theo ngoại khoa. Phân loại theo cách nào thì cơ sở của sự phân loại cũng dựa trên sự biến đổi về giải phẫu. 1.3.1. Phân loại theo tiên phát, thứ phát Phân loại theo kiểu này giúp ta hình dung đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, khả năng điều trị, tiên lƣợng bệnh… nhƣng thực tế lâm sàng rất khó phân biệt, vì để phân biệt chính xác cần dựa trên nhiều xét nghiệm nhƣ đo nồng độ anpha-1-antitrypsin… kết hợp hình ảnh mô học của kén khí. 1.3.2. Phân loại theo hình thái kén khí Nhiều tác giả nhƣ Berkel V, Conlly, Fernando J Martinez phân loại theo Ried, một nhà giải phẫu bệnh, phân chia thành 3 loại kén khí: [25],[39],[47]. . . - Kén khí loại 1: Vị trí thƣờng ở đỉnh thùy trên phổi hoặc rìa thùy giữa hoặc thùy lƣỡi. Kén khí có cổ hẹp và thƣờng chỉ chứa khí, không có các dấu tích của phế nang hoặc mạch máu. Về đại thể, có hình dạng nhƣ một cái nấm, kén khí có kích thƣớc thay đổi, thƣờng hình cầu và phồng lên khỏi màng phổi tạng, đôi khi kén khí to làm đè ép nhu mô phổi kế cận gây xẹp phần phổi kế cận một cách thụ động và có thể đƣợc thấy qua X quang. Hình 1.2. Kén khí loại 1 (Nguồn: http://www.e-sciencecentral.org/upload/kjtcs/thumb/kjtcv-49-080f1.gif) - Kén khí loại 2: Ở nông nhƣng có cổ rộng. Vị trí thay đổi nhƣng thƣờng ở rìa trƣớc của thùy trên hay thùy giữa. Về vi thể, kén khí có chứa mạch máu, và những dải nhu mô phổi bị phá hủy một phần. Hình 1.3. Kén khí loại 2 (Nguồn: http://www.ctsnet.org/sites/default/files/graphics/experts/Thoracic) . . 0 - Kén khí loại 3: Nằm sâu trong nhu phổi, nhƣng cấu tạo tƣơng tự loại 2, nó cũng chứa những dải nhu mô khí phế thũng và mạch máu còn nguyên vẹn, vị trí ở thùy trên hoặc thùy dƣới của phổi. Hình 1.4. Kén khí loại 3 “Nguồn: http://www.ctsnet.org/article/giant-bullous-emphysema” 1.3.3. Phân loại dựa trên các tổn thƣơng khí phế thũng của phần phổi dƣới kén [122] Tác giả Tiziano de Giacomo, trong báo cáo của mình cũng đã phân chia kén khí phổi thành bốn nhóm: Nhóm I: kén khí lớn đơn độc với phần phổi bên dƣới kén khí bình thƣờng Hình 1.5. Kén khí đơn độc và phần phổi lành “Nguồn từ: http://www.ctsnet.org/doc/6761” .